Implantoprotetyczne odtworzenie brakującego zęba 21 opis przypadku Implantoprosthetic restoration of missing 21 case study Autor _ Paweł Fràczak Streszczenie: W niniejszej pracy opisano etapy wykonania rekonstrukcji implantoprotetycznej brakujàcego siekacza przyêrodkowego lewego u 23-letniego pacjenta z rozpoznaniem: Majewski gr I, Eichner gr A2, Galasiƒskia-Landsberger szcz ka kl II. Summary: In this study author describes stages of implantoprosthetic reconstruction of missing left mesial incisor in 23 year old patient with diagnosis: Majewski gr I, Eichner gr A2, Galasiƒska-Landsberger maxilla class II. Słowa kluczowe: wszczepy dentystyczne, leczenie implantoprotetyczne, uzupełnienie protetyczne. Key words: dental implants, implantoprosthetic treatment, prosthetics restoration. Ryc. 1a Ryc. 1a-c_CT okolic z ba 21 przed zabiegiem jego usuni cia. _Braki zębowe powodują zaburzenia zwarcia i estetyki. W efekcie zaburzeniu ulega cała harmonia układu stomatognatycznego, dlatego bezwzględnie konieczne jest ich uzupełnienie. Braki można uzupełnić klasycznymi protezami stałymi, lecz wiąże się to z oszlifowaniem zębów okalających lukę, często zupełnie zdrowych. Alternatywą jest leczenie implantoprotetyczne. Wykorzystanie implantów do odtworzenia brakujących zębów daje możliwości nieosiągalne konwencjonalnymi metodami protetycznymi. Wskazania do implantacji wynikają z indywidualnych uwarunkowań klinicznych, w tym głównie celów protetycznych wartości nadrzędnej, z równoczesnym uwzględnieniem oczekiwań pacjenta. Metoda jest sprawdzona, wszczepy dentystyczne obecnie charakteryzują się ok. 98% przeżywalnością. Techniki i metody wykonania suprastruktury implantoprotetycznej opierają się w większości na koncepcjach zapożyczonych z protetyki tradycyjnej. Ryc. 1b Ryc. 1c 26 implants
Ryc. 2a Ryc. 3a Ryc. 2b Ryc. 3b Ryc. 2c Ryc. 3c _Przypadek kliniczny Ok. 14 miesięcy przed zgłoszeniem się do mojego gabinetu, u pacjenta przeprowadzono zabieg operacyjnego usunięcia zęba 21. Jako uzupełnienie tymczasowe wykonano protezę akrylową. Docelowo zaproponowano pacjentowi uzupełnienie braku 21 mostem PROCERA 11 0 22, z uwagi na niedobór tkanek twardych i miękkich, jaki powstał po zabiegu (położenie 21 przedstawiono na rycinach 1a-c) oraz relatywnie szybką możliwość uzupełnienia braku klasycznym mostem. Wspomniano też o leczeniu implantologicznym. Pacjent wybrał drugi wariant i został skierowany do mojej praktyki celem określenia możliwości wykonania takiego leczenia. Przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. Nie stwierdzono ogólnych przeciwwskazań do leczenia implantologicznego. Dokładna analiza stanu miejscowego, modeli i zdjęć wykazała, że możliwe jest wykonanie rekonstrukcji implantoprotetycznej 21. Niedostatek tkanek miękkich i twardych tej okolicy uznano za możliwy do odtworzenia w stopniu, który zapewniałby optymalny rezultat, uwzględniając zarówno oczekiwania pacjenta co do estetyki przyszłego uzupełnienia, jak i przebiegu leczenia. _Planowanie leczenia Zaplanowano leczenie etapowe i podzielono je nastepująco: I. Rekonstrukcja tkanek miękkich okolicy 21 przeszczepem łącznotkankowym z podniebienia twardego pacjenta. II. Rekonstrukcja tkanek twardych. III. Implantacja 21. IV. Wykonanie docelowej suprastruktury implantoprotetycznej (z ewewentualnym kształtowaniem dziąsła). Pacjent zaakceptował plan i metodykę działania. Ryc. 2a-c_ àcznik ZrO 2 in situ, uwag zwraca bardzo dobry profil tkanek w obu wymiarach. Ryc. 3a-c_Implantokorona bezpoêrednio po zało eniu stan zadowalajàcy, choç brakuje brodawki dziàsłowej w okolicy 21/22. implants 27
Ryc. 4a Ryc. 4a-d_Stan kliniczny po 3 latach od zakoƒczenia leczenia bardzo dobry profil tkanek mi kkich w obu wymiarach, obecnoêç brodawki okolicy 21/22, dobry rezultat (Ryc. 4c). _Przebieg leczenia W etapie I z podniebienia (okolice 24/26) pobrano przeszczep łącznotkankowy (zgodnie z procedurą). Powstały ubytek w podniebieniu uzupełniono materiałem JasonFleece. Następnie w okolicy 21 rozwarstwiono tkanki miękkie (tzw. split thickness flap) i wszyto przeszczep (wg Tarnow D, Stappert Ch). W II etapie, ok. 4 miesięcy po wykonaniu rekonstrukcji tkanek miękkich, wykonano zabieg augumentacji okolic 21 (zgodnie z obowiązującymi standardami). Zastosowano materiały Maxresorb + JasonMembrane. Po ok. 7 miesiącach po zabiegu osadzono implant SEMADOS 3.25x13 zgodnie z protokołem chirurgicznym (etap III). W etapie IV (ok. 6 miesięcy od poprzedniego zabiegu) implant odsłonięto, dokręcono śrubę gojącą i dostosowano uzupełnienie tymczasowe. Po ok. 2 tygodniach od chwili odsłonięcia implantu wykonano wyciski metodą otwartą (transfery pick-up, masa Express XT w systemie Pentamix). Procedura rejestracji i przeniesienia zwarcia przebiegała rutynowo wykorzystano artykulator Stratos 200 i łuk twarzowy Ivoclar-Vivadent. Pamiętając o oczekiwaniach pacjenta w zakresie estetyki uzupełnienia, zaplanowano pracę cementowaną korona PROCERA na łączniku indywidualnym z tlenku cyrkonu. Gotową pracę poddano symulacji okluzyjnej w artykulatorze Stratoss 200. Kontrola w warunkach klinicznych wykazała, że uzyskano poprawne kontakty zwarciowe. Implantokoronę osadzono na Temp-Bond. Śrubę łącznika uprzednio dokręcono z zalecanym przez producenta momentem obrotowym, a głowę śruby łącznika protetycznego zabezpieczono Coltoso- Ryc. 4b Ryc. 4c 28 implants Ryc. 4d
Wiesław Królikowski Prezes Zarządu Halina Królikowska Wiceprezes Zarządu, Denon Dental Rozwiązania dla wymagających Plus Państwa technologiczna przewaga: www.dental.pl
_Podsumowanie Ryc. 4e Na optymalną estetykę rekonstrukcji implantoprotetycznej mają wpływ nie tylko umiejętności protetyka i współpracującego z nim technika dentystycznego. Bardzo ważne jest właściwe wprowadzenie implantu względem zębów sąsiednich oraz wyrostka zębodołowego ma to ogromne znaczenie w uzyskaniu optymalnego wyniku leczenia. Lekarz osadzający implanty powinien mieć dużą wiedzę o leczeniu protetycznym albo ściśle współpracować z innym lekarzem wykonującym w późniejszym etapie uzupełnienie protetyczne i posiadającym taką wiedzę. Leczenie należy dokładnie przemyśleć i zaplanować, uwzględnić możliwości lekarza i zespołu. Gdy istnieją wątpliwości, należy bez wahania zwrócić się o pomoc do doświadczonego kolegi, aby później uniknąć niepotrzebnych komplikacji i stresów._ PiÊmiennictwo Ryc. 4f Ryc. 4e, f_opg po 3 latach od zakoƒczenia leczenia stan tkanek twardych okolicy 21/22. 30 implants lem. Pacjent zaakceptował estetykę wykonanego uzupełnienia protetycznego (Ryc. 2 i 3). Rutynowym kontrolom poddawany był co 6 miesięcy. Stan kliniczny po 3 latach po zakończeniu leczenia ilustrują ryciny 4a-d. Kontrolne zdjęcie OPG (Ryc. 4e, f) pokazuje bardzo dobrą przebudowę przeszczepu kostnego praktycznie nie widać różnicy w strukturze kości). _Wnioski W przypadku deficytu tkanek miękkich i twardych należy pamiętać o postępowaniu etapowym szybciej nie zawsze znaczy lepiej. System implantologiczny SEMADOS dysponuje wystarczającymi możliwościami i można go wykorzystywać z powodzeniem w podobnych przypadkach klinicznych. Preparat Maxresorb, JasonMembrane, JasonFleece w procedurach augumentacji i rekonstrukcji tkanek miękkich to interesująca alternatywa dla innych dostępnych na rynku materiałów. Suprastruktury pełnoceramiczne odznaczają się bardzo dobrą estetyką i warto polecać je pacjentom, zwłaszcza w tzw. odcinku estetycznym. 1. Stappert CF, Tarnow DP, Tan JH, Chu SJ. Proximal contact areas of the maxillary anterior dentition. Int J Perio Rest Dent. 2010; 30(5): 471-7. 2. Chu JS, Tarnow DP, Tan JH, Stappert CF. Papilla height to crown length proportions in the maxillary anterior dentition. Int J Periodont Rest. 2009; 29(4): 385-93. 3. Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, Tarnow DP. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent. 2009;21(2): 113-20. 4. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert C, Stein J, Huerzeler MB. Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin Periodontol. 2008 Oct;35(10): 906-13. 5. Majewski S. Rekonstrukcje z bów uzupełnieniami stałymi WFRP, Kraków 2005. 6. Majewski S: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej Kraków 2000. 7. Kregzde M. A method of selecting the best implant prosthesis design option Int J Oral Maxillofac Implants 7, 251 1992. 8. Binon P.P. Implants and components Entering the new Millenium. Int.J. Oral Maxillofac. Implants 15,76 2000. 9. Koeck B, Wagner W et al. Implantologie. Urban&Partner 2004. 10. Brandt H. Wprowadzenie do Implantologii. Urban&Partner 1998. _autor implants Paweł Fràczak lekarz dentysta, specjalista protetyki stomatologicznej, prowadzi praktyk prywatnà w Warszawie. Z dr. Fràczakiem mo na si skontaktowaç, piszàc na adres: 02-765 Warszawa, Al.Wilanowska 105/40 lub e-mail: ortoimplant@gmail.com.