Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Kwestionariusz Kwalifikacyjny uczestników projektu,, Start w Przedsiębiorczość w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Priorytet VI- Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Biuro projektu : Powiat Ełcki Starostwo Powiatowe w Ełku 19-300 Ełk, ul. Piłsudskiego 4 Kwestionariusz Kwalifikacyjny należy złożyć w wyznaczonym terminie osobiście lub pocztą tradycyjną Nr wniosku Data wpływu Podpis osoby przyjmującej do użytku wewnętrznego
Dane personalne 1. Nazwisko i imiona 2. Data i miejsce urodzenia 3. Adres zameldowania /powiat/ 5. Ulica, nr domu/nr lokalu 6. Kod pocztowy 7. Poczta 8. Gmina wiejska miejska 9. Adres do korespondencji (jeśli inny niż zameldowania) 11. Telefon domowy i numer kierunkowy 12. Telefon komórkowy 13. Adres e-mail 14. Numer i seria dowodu osobistego 15. PESEL _ 16. NIP _- _- - 17. Stan cywilny 18. Wykształcenie /proszę określić profil szkoły/ 19. Zawód oraz przebieg zatrudnienia 20. Ostatnie miejsce pracy 20. Status kandydata Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zakreślić. 21. Imię i nazwisko współmałżonka i miejsce zatrudnienia lub rodzaj prowadzonej działalności osoba w wieku do 18-24 lata osoba w wieku powyżej 50 lat osoba bezrobotna osoba długotrwale bezrobotna osoba z terenów wiejskich osoba nieaktywna zawodowo ** osoba niepełnosprawna kobieta powracające na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem bądź wychowaniem dziecka inne: jakie. ** osoby niepracujące, nie zarejestrowane jako bezrobotne,
Informacje dotyczące planowanej działalności 1. Forma prawna działalności Produkcja Handel Usług Inne 2. Określenie przedmiotu wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności. 3. Planowana działalność gospodarcza, krótki opis. 4. Planowane miejsce prowadzenia działalności /opis usytuowania/. 5. Planowane zatrudnienie. Czy działalność może być prowadzona jednoosobowo? 6. Wyszczególnienie głównych kategorii usług/produktów/towarów oferowanych w ramach planowanej działalności. 7. Opis głównych konkurentów na lokalnym rynku. 8. Opis rynku zbytu usług /produktów, towarów/ oferowanych w ramach planowanej działalności. 9. Planowane zakupy niezbędne do uruchomienia działalności.
10. Proszę podać szacunkową wielkość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej. 1.Środki finansowe własne---------------------------------. PLN 2.Środki z dotacji PLN 3.Łącznie środki własne....pln i środki z dotacji 11. Proszę opisać zasoby związane z planowaną działalnością, którymi Pan/Pani obecnie dysponuje /środki finansowe, lokal/maszyny/ urządzenia itp./ które w połączeniu z dotacją umożliwią rozpoczęcie działalności gospodarczej 12. Jakie są mocne i słabe strony przedsięwzięcia. 13. Proszę opisać posiadane (doświadczenie, wykształcenie, uprawnienia) przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej. Poniżej podano wykaz załączników, które należy obowiązkowo dołączyć do kwestionariusza kwalifikacyjnego /wzory załączników znajdują się na końcu pliku/
1. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe Dołączone 2. Oświadczenie o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. 3. Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy i pokrewieństwie z Beneficjentem(Projektodawcą). 4. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5. Wzór oświadczenia o nie posiadaniu zarejestrowanej działalności gospodarczej oraz nie pozostawaniu w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia dokumentów rekrutacyjnych, wspólnikiem lub komplementariuszem 6. Wzór oświadczenia o zapoznaniu się z regulaminem 7. Wzór oświadczenia o nieotrzymaniu pomocy de minimis 8. Wzór oświadczenia o braku zdolności do samodzielnego finansowania własnej działalności gospodarczej 9. Wzór oświadczenia o nieuczestniczeniu w innym projekcie 10. Oświadczenie o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej na terenie powiatu ełckiego, gołdapskiego lub oleckiego 11. Oświadczenie o niedokonaniu zmiany statusu na rynku pracy 12. Kopia dowodu osobistego poświadczona za zgodność z oryginałem. 13. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadane doświadczenie i kwalifikacje np: świadectwa szkolne, świadectwa pracy, certyfikaty, ukończone szkolenie i inne 14 Zaświadczenie z powiatowego urzędu pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej (długotrwale bezrobotnej)lub poszukującej pracy jeśli dotyczy 15.Kserokopia zaświadczenia o posiadaniu orzeczenia o stopniu niepełnosprawności UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych Miejscowość, data Imię i nazwisko Podpis (czytelny)