ISSN 1429-7930 Nr 15, 2004

ISSN 1429-7930 Nr 15, 2004

ULTRASONOGRAFIA Nr 15, 2004 ISSN 1429-7930 Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8 tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina Sekretarze Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Bo ena Góraj ( ódê) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Tomasz Pertyƒski ( ódê) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) Dr n. med. Janina Aleszewicz-Baranowska (Gdaƒsk) Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Dr n. med. Jan Ma czak (Tarnów) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr n. med. Ma gorzta Serafin-Król (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) amanie, sk ad i elektroniczne opracowanie zdj ç: Marta Kawecka, Joanna arnowiecka POLIGRAFIA S.A. Druk: POLIGRAFIA S.A. 25-528 Kielce, ul. Zagnaƒska 61 tel. (041) 34 06 300, fax (041) 34 06 301 ISSN 1429-7930 Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Chopina 3a, 22-400 ZamoÊç tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 639 20 41 e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, WeszliÊmy z nadziejà w 2004 rok. Z nadziejà, która naturalnie towarzyszy ka demu nowemu wydarzeniu, którego nie mamy podstaw posàdzaç, e b dzie niedobrze. T nadziej zawieramy w standardowych, popularnych yczeniach: szcz Êliwego Nowego Roku, samych pomyêlno- Êci. Do siego roku. Redakcja ULTRASONOGRAFII poza tymi z pewno- Êcià szczerymi acz standardowymi yczeniami, chcia aby yczyç wszystkim swoim Czytelnikom w 2004 roku pogody ducha, dobrych inspiracji i pomys ów, aby byç wi cej i mieç wi cej, z akcentem na stron duchowà i intelektualnà. Niech 2004 rok b dzie dla Paƒstwa rokiem dobrego zdrowia, rokiem pozytywnej aktywnoêci we wszystkich dzia aniach zawodowych i osobistych. SpecjaliÊci od numerologii uwa ajà, e zestawienie cyfr parzystych w numeracji roku 2004 dobrze rokuje i jest pozytywnà konstelacjà. Niech tak b dzie i niech tak si dzieje w 2004 roku. Rok 2004 zaczà si niestety rozczarowaniem, napi ciami i poczuciem bezsilnoêci w zwiàzku z propozycjami Narodowego Funduszu Zdrowia op at za us ugi lecznicze i diagnostyczne. Wszyscy mamy niedobre odczucie, e zaproponowano nam dzielenie i uczestnictwo w biedzie przeznaczonej na s u b zdrowia. Stajemy przed pytaniami i moralnymi wyborami jak t bied dzieliç i jak si w niej realizowaç, chcàc byç uczciwym jako stan lekarski i z niej si utrzymaç. JeÊli mamy byç uczciwymi to chyba nale y zrobiç jedno. Otwarcie i w aênie uczciwie informowaç naszych podopiecznych o mo liwoêciach finansowych zapewnienia im opieki zdrowotnej. Jest zjawiskiem groênym fakt, e zapis w ustawie zasadniczej o zagwarantowaniu przez paƒstwo bezp atnej opieki zdrowotnej jest ustawowà fikcjà. Musimy o tym g oêno mówiç i informowaç i nie wyra aç zgody, aby w tej fikcji uczestniczyç. W niniejszym numerze ULTRASONOGRAFII chcemy zapoczàtkowaç Êrodowiskowà dyskusj, której pierwszà ods onà by okràg y stó w trakcie Sympozjum w dniu 18 stycznia 2004 roku nt. "NowoÊci w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku" poêwi cony przygotowaniu dla Narodowego Funduszu Zdrowia raportu polskiego Êrodowiska ultrasonograficznego, dotyczàcego op at za badania usg, które muszà byç gwarantowane przez ten Fundusz w roku 2005. Zach camy poszczególne osoby i grupy lekarskie do aktywnego uczestnictwa w tej dyskusji. Efektem koƒcowym tej dyskusji i jej podsumowaniem b dzie raport polskich Êrodowisk ultrasonograficznych dyskutowany i uchwalony w trakcie obrad VII Naukowego Zjazdu PTU w Kielcach, 3-6 czerwca 2004 roku. Chcemy w tym raporcie przedstawiç opini Êrodowiska, zaproponowaç uczciwe rozwiàzania i stanowisko odnoênie finansowania diagnostyki obrazowej w tym badaƒ usg wg zasady przyj tej w czasie IV Zjazdu Naukowego PTU w Lublinie w 1998 roku - nic o nas bez nas. Chcemy byç uczciwi wobec w adzy, ale w takim samym stopniu uczciwi w stosunku do naszych podopiecznych i samych siebie. Wyra amy nadziej na aktywnà wspó prac z naszymi Czytelnikami. Zapraszamy do Êrodowiskowej dyskusji podpowiadajàc, e nieobecni nie majà racji. W imieniu Redakcji ULTRASONOGRAFII Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 15, 2004 3

Spis treêci ULTRASONOGRAFIA NR 15 Post py w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku 1. Ultrasonografia pediatryczna Andrzej Marciƒski...10 2. Post py w ultrasonografii noworodka Ewa Helwich...12 3. Post py w zakresie echokardiografii p odowej - analiza Êródpiersia górnego p odu Maria Respondek-Liberska...14 4. Usg w ginekologii i po o nictwie Jacek Suzin, Grzegorz Surkont...17 5. Post py w ultrasonografii naczyƒ Grzegorz Ma ek...20 6. Echokardiografia roku 2004 Jerzy Adamus...21 7. Post py w echokardiografii pediatrycznej Bo ena Werner...23 8. Post py w ultrasonografii narzàdu ruchu Ma gorzata Serafin-Król...25 9. Ultrasonografia zabiegowa Ireneusz W. Gierbliƒski...27 10. Usg w laryngologii i w z ów ch onnych po o onych powierzchownie Ewa J. Bia ek, Piotr Zajkowski...29 11. Post py w sonomammografii Wies aw Jakubowski...31 12. Ultrasonografia 3D i 4D Kazimierz Szopiƒski...33 13. Endosonografia przewodu pokarmowego: Endosonografia trójwymiarowa odbytnicy i kana u odbytu Iwona Sudo -Szopiƒska, Marcin Polkowski...35 14. Endosonografia przewodu pokarmowego: Zabiegi pod kontrolà ultrasonografii endoskopowej Marcin Polkowski, Iwona Sudo -Szopiƒska...38 15. Post py w ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych (UÂK) Wies aw Jakubowski...40 Prace oryginalne 1. Ultrasonografia duplex Doppler w rozpoznawaniu zakrzepicy y szyjnych Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie o, Anna Szymaƒska, Maciej Szajner, Ma gorzata Szczerbo-Trojanowska...41 2. W asne doêwiadczenia z obrazowaniem usg pow ok brzusznych Cz Êç 1. Zmiany nieprzepuklinowe Andrzej Smereczyƒski, Alina Der gowska, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska-kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król...46 3. W asne doêwiadczenia z obrazowaniem usg pow ok brzusznych Cz Êç 2. Przepukliny pow ok brzusznych Andrzej Smereczyƒski, Alina Der gowska, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska-kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król...51 Prace poglàdowe 1. Kontrasty w echokardiografii - przeglàd i perspektywy rozwoju metody Leszek Markuszewski, Pawe Miczek, Grzegorz Piotrowski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor...56 2. Krezki jelit obrazowane sonograficznie Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska-kawecka...65 3. Sonoelastografia - nowe mo liwoêci diagnostyczne Maciej J drzejczyk...70 4 Ultrasonografia nr 15, 2004

Spis treêci Prace kazuistyczne 1. CCAM typ I zdiagnozowany w 24 tygodniu cià y z obserwacjà pediatrycznà dziecka do 3 roku ycia - opis przypadku. El bieta Kasprzak, Maria Respondek-Liberska, Krzysztof Szaflik, Jan Wilczyƒski, Barbara Kamer, Jacek Moll, Krystyna Kocemba, El bieta Maƒko, Janusz Gadzinowski... 73 2. Problemy diagnostyczne w heterotaksji - opis przypadku Maciej Aleksander Karolczak, Wojciech Màdry, Leszek B c...76 3. Przypadek izolowanego braku cz Êci koniuszkowej prawej komory u dziecka z kana em przedsionkowo-komorowym Maciej Aleksander Karolczak, Wojciech Màdry, Leszek B c...80 Wczoraj, dziê i jutro diagnostyki medycznej w Zak adzie Ultradêwi ków IPPT PAN Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne...83 Streszczenie pracy doktorskiej 1. Ocena skutecznoêci ultrasonografii ze Êrodkiem kontrastowym (sonocystografii mikcyjnej) w diagnostyce odp ywów p cherzowo-moczowodowych u dzieci. Jaros aw Màdzik...90 Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów 1. Guzy nadnerczy: ró nicowanie technikà tomografii komputerowej z zastosowaniem metody analizy histogramu Bae KT, Fuangtharnthip P, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP Radiology 2003, 228: 735-742. Opracowanie: Rafa Z. S apa...99 2. Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne guza Warthina w Êliniance przyusznej Jinna Kim, Eun-Kyung Kim, Cheong Soo Park, Yoon-Seok Choi, Young Ho Kim, Eun Chang Choi Journal of Clinical Ultrasound 2004, 32:78-81 Opracowanie: E.J. Bia ek...100 3. DoÊwiadczenia z pourazowym badaniem usg jamy brzusznej przeprowadzonym u 313 pacjentów pediatrycznych Michalle Soundack, Monica Epelman, Roni Maor, Lili Hayari, Gideon Shoshani, Asnat Heyman-reiss, Moshe Michaelson, Diana Gaitini, Journal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (32): p.53-61. Opracowanie: M. J drzejczyk...102 Sprawozdanie ze sta u naukowego w Oddziale Radiologii Szpitala w Busto Arsizio (Varese) E.J. Bia ek...104 Sprawozdanie z Sympozjum "NowoÊci w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku" W. Jakubowski...106 List do Redakcji Stanis aw Dorenda...107 List do Redakcji Wies aw Jakubowski...108 Zagraniczne Kongresy USG 2004-2005...110 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII...112 Ultrasonografia nr 15, 2004 5

Content list ULTRASONOGRAPHY 15 Progress in ultrasonography in the begining of the year 2004th 1. Pediatric ultrasound Andrzej Marciƒski...10 2. Progress in neonatal ultrasound Ewa Helwich...12 3. Progress in fetal echocardiography- analisys of fetal superior mediastinum Maria Respondek-Liberska...14 4. Ultrasound in ginecology and obstetrics Jacek Suzin, Grzegorz Surkont...17 5. Progress in vessels ultrasound Grzegorz Ma ek...20 6. Echocardiography 2004 Jerzy Adamus...21 7. Progress in pediatric echocardiography Bo ena Werner...23 8. Progress in orthopaedics ultrasound Ma gorzata Serafin-Król...25 9. Intraoperative ultrasonography Ireneusz W.Gierbliƒski...27 10. Laryngologic and lymphatic notes ultrasound Ewa J. Bia ek, Piotr Zajkowski...29 11. Progress in sonomammography Wies aw Jakubowski...31 12. Ultrasonography 3D and 4D Kazimierz Szopiƒski...33 13. Endosonography of gastro-intestinal tract : 3D endosonography of rectum and anal canal Iwona Sudo -Szopiƒska, Marcin Polkowski...35 14. Endosonography of gastro-intestinal tract : Surgical procedures under control of endosonography Marcin Polkowski, Iwona Sudo -Szopiƒska...38 15. Advances in ultrasound contrast agents Wies aw Jakubowski...40 Original papers 1. Duplex Doppler ultrasound in diagnosis of jugular vein thrombosis Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie o, Anna Szymaƒska, Maciej Szajner, Ma gorzata Szczerbo-Trojanowska...41 2. Own experiences with US imaging of the abdominal tegument. Part 1. Nonhernial changes Andrzej Smereczyƒski, Alina Der gowska, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska-kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król...46 3. Own experiences with US imaging of the abdominal tegument. Part 2. Abdominal wall hernias Andrzej Smereczyƒski, Alina Der gowska, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska-kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król...51 Review papers 1. Conrast echocardiography - review and future directions in progress Leszek Markuszewski, Pawe Miczek, Grzegorz Piotrowski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor...56 2. Sonographic imaging of the intestinal mesenteries Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska-kawecka...65 3. Sonoelastography - new diagnostic potentiality Maciej J drzejczyk...70 6 Ultrasonografia nr 15, 2004

Content list Casuistic Works 1. CCAM type I diagnosed in 24 th gestiational week with follow up of a child till 3 years of age - case history El bieta Kasprzak, Maria Respondek-Liberska, Krzysztof Szaflik, Jan Wilczyƒski, Barbara Kamer, Jacek Moll, Krystyna Kocemba, El bieta Maƒko, Janusz Gadzinowski... 73 2. Diagnostic problems in heterotaxy syndrome - case report Maciej Aleksander Karolczak, Wojciech Màdry, Leszek B c...76 3. Isolated right ventricle apical atresia coexistent with atrioventricular septal defect - case report Maciej Aleksander Karolczak, Wojciech Màdry, Leszek B c...80 Yesterday, today and tomorrow of Diagnostic Medical Ultrasound in Ultrasonics Laboratory of the Institute of Fundamental Technological Research Polish Academy of Sciences Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne...83 Summarie of doctors thesis 1. Ultrasonography with contrast medium (voiding sonocystography) in vesico-ureteral reflux diagnosis in children - accuracy assessment. Jaros aw Màdzik...90 Summaries, reviews of books, articles 1. Adrenal Masses: CT Characterization with Histogram Analysis Method Bae KT, Fuangtharnthip P, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP Radiology 2003, 228: 735-742. Rafa Z. S apa...99 2. Characteristic sonographic findings of Warthin's tumor in the parotid gland Jinna Kim, Eun-Kyung Kim, Cheong Soo Park, Yoon-Seok Choi, Young Ho Kim, Eun Chang Choi Journal of Clinical Ultrasound 2004, 32:78-81 E.J.Bia ek...100 3. Experience with Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) in 313 Pediatric Patients Michalle Soundack, Monica Epelman, Roni Maor, Lili Hayari, Gideon Shoshani, Asnat Heyman-reiss, Moshe Michaelson, Diana Gaitini, Journal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (32): p.53-61. M. J drzejczyk...102 Report from the Clinical Attachment in the Department of Radiology, Hospital in Busto Arsizio (Varese) Ewa J. Bia ek...104 Report from Symposium - "News in ultrasonography in the beginning of the year 2004th" W. Jakubowski...106 A letter to editor Stanis aw Dorenda...107 A letter to editor Wies aw Jakubowski...108 International USG Congress 2004-2005...110 Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY...112 Ultrasonografia nr 15, 2004 7

Post py w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku Redakcja ULTRASONOGRAFII zwróci a si na poczàtku 2004 roku do grona Ekspertów i Autorytetów polskiej ultrasonografii z proêbà o Ich ocen i komentarz dotyczàcy nowo- Êci i post pów w poszczególnych diagnostycznych zastosowaniach badaƒ usg. Wi kszoêç zaproszonych Ekspertów odpowiedzia a na zaproszenie Redakcji ULTRASONOGRAFII, a Ich wypowiedzi drukujemy w formie ni ej zaprezentowanej. W imieniu Redakcji ULTRASONOGRAFII bardzo serdecznie dzi kuj Ekspertom za opracowanie swoich ocen i wypowiedzi. Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 15, 2004 9

Ultrasonografia pediatryczna Prof. dr hab. Andrzej Marciƒski Kierownik Zak adu Radiologii Pediatrycznej, Akademia Medyczna, Warszawa Mo na by przyjàç, e miarà post pu w medycynie sà wyniki tysi cy prac poznawczych publikowanych corocznie, bàdê przedstawianych na zjazdach licznych towarzystw naukowych. Krytycy tego poglàdu wo ajà jednak, e sà to informacje ma o przydatne, niezdatne do wykorzystania w codziennej praktyce przez wi kszoêç lekarzy. Proponuj wi c abyêmy spojrzeli, na tzw. ostatnie osiàgni cia ultrasonografii pediatrycznej z praktycznego punktu widzenia. Na niektóre nale a oby zwróciç szczególnà uwag, a mo e nawet bezzw ocznie wprowadziç do naszej palety diagnostycznej. Niestety, za o ona z góry granica 13 425 znaków (ze spacjami) dla tego doniesienia pozwoli na omówienie tylko nielicznych z nich. Choroby przewodu pokarmowego W ÊwiadomoÊci wielu lekarzy pediatrów ultrasonografia pozostaje wartoêciowà metodà dla wykrycia odp ywu o àdkowo - prze ykowego. Jednak wybór optymalnego sposobu dla jego rozpoznania ciàgle pozostaje problemem otwartym. W ostatnim raporcie Pó nocno Amerykaƒskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dzieci cej stwierdzono jednoznacznie, e najwi kszà przydatnoêcià diagnostycznà odznacza si 24-godzinna rejestracja ph w prze yku. Dopuszczono mo liwoêç wykonywania kontrastowych badaƒ rentgenowskich prze yku, z uwagi na istniejàcà niekiedy koniecznoêç wykrycia wad wrodzonych po àczenia prze ykowo- o àdkowego. Niestety, nie znaleziono dowodów na to, aby uznaç za wiarygodnà diagnostyk ultrasonograficznà refluksu prze ykowo- o àdkowego. Autorzy raportu uznali wr cz, e brak jest jakichkolwiek wiarygodnych opinii na temat roli i znaczenia diagnostyki usg u chorych z podejrzeniem refluksu o àdkowo-prze ykowego. Dopuszczono natomiast mo liwoêç ultrasonograficznej oceny opró niania o àdka (H. Gomez-Reims) u dzieci z chorobà refluksowà. Ciàgle niezakoƒczonym pozostaje spór na temat badaƒ obrazowych u dzieci z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. Zwolennicy TK spierajà si ze zwolennikami usg, która z tych metod winna byç stosowna w codziennej praktyce. W ubieg ym roku pojawi a si niezmiernie wartoêciowa praca, wnoszàca nowe spojrzenie na ten "odwieczny problem". Prospektywne badania, przeprowadzone u 600 dzieci w Szpitalu Karolinska w Sztokholmie (S. Kaiser i wsp.) wykaza y, e badania TK winny byç stosowane dopiero po badaniach usg i to u tych dzieci, u których badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie pozwoli o na ustalenie w aêciwego rozpoznania. Istnieje jeszcze jedna metoda, pozwalajàca na uwidocznienie wyrostka robaczkowego bez stosowania TK w przypadkach tzw. non conclusive ultrasound. Jest nià oczywiêcie tomografia rezonansu magnetycznego (MR), która w wybranych przypadkach wydaje si wykazywaç podobnà przydatnoêç jak tomografia komputerowa. Opublikowano jak dotàd rezultaty zaledwie kilku badaƒ, ale dà enie do ograniczenia stopnia napromieniowania populacji dzieci cej w nast pstwie badaƒ obrazowych winno zaowocowaç w przysz oêci coraz wi kszym udzia em usg i MR w tym algorytmie diagnostycznym. Nale a oby jednak, moim zdaniem, uznaç za s usznà zasad obowiàzujàcà w wi kszoêci oêrodków europejskich, w lapidarny sposób wyra onà przez J. Puylareta z Hagi: "Ultrasonography of the acute abdomen is not a lost art, it is a future sthetoscope". Dowodem na to, e nawet w oêrodkach amerykaƒskich mo liwa jest zmiana dotychczasowych algorytmów diagnostycznych sà wyniki analizy przydatnoêci usg u dzieci z t pymi urazami jamy brzusznej (A.M. Brown i wsp. - Cincinnati) Analiza wyników badaƒ obrazowych u 2 693 pacjentów wykaza a, e dzi ki wprowadzeniu usg jako metody monitorujàcej pacjentów po urazie jamy brzusznej mo na by o ograniczyç wykonywanie badaƒ TK tylko do tych przypadków, w których uraz powodowa istotne uszkodzenie narzàdów wewn trznych, wykrywane w badaniu usg, lub te, co jest cechà charakterystycznà dla szpitali amerykaƒskich, gdy badanie usg nie by o dost pne (sic!). Choroby uk adu moczowego Sonocystografia, badanie usg uk adu moczowego w poszukiwaniu wstecznych odp ywów p cherzowo moczowodowych, przed i po uprzednim podaniu do p cherza ultrasonograficznego Êrodka kontrastowego, jest ju badaniem, które zyska o szerokà akceptacj w wielu oêrodkach. Analiza opublikowanych dotàd prac z tego zakresu wykaza a (K. Darge-Wuerzburg), e liczàc od po- owy lat dziewi çdziesiàtych przedstawiono wyniki ponad 5 000 sonocystografii, wykonanych u dzieci w poszukiwaniu wstecznego odp ywu p cherzowo - moczowodowego. Tak e i w naszym kraju pojawi y si ju pierwsze doniesienia oceniajàce zastosowanie Levovistu do diagnostyki wstecznych odp ywów p cherzowo-moczowodowych (J. Màdzik - Warszawa). Przedstawione wyniki jednoznacznie wskazujà, e w u wi kszoêci dzieci badanych z powodu zaka enia uk adu moczowego sonocystografia 10 Ultrasonografia nr 15, 2004

Ultrasonografia pediatryczna stanie si substytutem rentgenowskiej cystouretrografii mikcyjnej. Kolejne badania K. Darge i wsp., prekursorów tej metody, wykaza y, e u 449 dzieci badanych z powodu zaka enia uk adu moczowego, wykonujàc sonocystografi osiàgni to istotne zmniejszenie cz stoêci wykonywania cystouretrografii mikcyjnej o ponad 50%. Prostà konsekwencjà tego faktu jest mniejsze napromienienie badanej populacji dzieci. Jednà z wad sonocystografii by a jak dotàd niemo noêç oceny cewki moczowej. W ubieg ym roku A. Maté i wsp. z Koruny wprowadzili badanie przezkroczowe cewki moczowej jako drugi etap sonocystografii. W grupie 350 zbadanych dzieci obu p ci poni ej 4 roku ycia, u bez ma a 95% badanych uzyskano zadowalajàcy obraz cewki moczowej, konkludujàc, e badanie przezkroczowe uzupe nia istotnie klasycznà ju dziê sonocystografi mikcyjnà. WÊród ostatnich dokonaƒ ultrasonografii wymieniç nale y pojawienie si pierwszych klinicznych ocen trójwymiarowej ultrasonografii (3D US) uk adu moczowego u dzieci, przedstawionych przez zespó z Grazu - M. Ricabona i wsp. Zdaniem autorów, dzi ki tej metodzie mo na oceniç obj toêç warstwy mià szowej nerek i stopieƒ poszerzenia uk adów kielichowo miedniczkowych (podobnie jak w urografii rentgenowskiej bàdê MR). Daje ona tak e mo liwoêç oceny stanu p cherza moczowego, w sposób porównywalny do cystoskopii. Pomimo licznych jeszcze niedogodnoêci, wraz z rozpowszechnieniem i udoskonaleniem samej techniki badawczej, nale y si spodziewaç dalszego zmniejszenia stopnia inwazyjnoêci diagnostyki uk adu moczowego. Dysfunkcja p cherza moczowego stanowi jak dotàd jeden z trudniejszych problemów nefrologii i urologii dzieci cej. Ocena czynnoêci p cherza moczowego opiera si z regu y na inwazyjnych badaniach urodynamicznych. Zespó z Belo Horizonte (M.F. Tereza i wsp.), przeprowadzi u 63 dzieci analiz wyników badaƒ urodynamicznych w zestawieniu z tzw. ultrasonografià dynamicznà p cherza moczowego (ocena pojemnoêci p cherza, zalegania po mikcji, niekontrolowanej czynnoêci mi Ênia wypieracza p cherza i cz stoêci wyst powania epizodów popuszczania moczu). Wykazano, e tak zmodyfikowane badanie ultrasonograficzne p cherza moczowego jest wystarczajàco czu à metodà dla rozpoznania jego dysfunkcji. Choroby oêrodkowego uk adu nerwowego Rozpoznanie "Êmierci mózgowej" jest bardzo trudnym zadaniem, opierajàcym si na wynikach wielu badaƒ, z których izotopowa ocena przep ywu Êródmózgowego (angiografia izotopowa 99 Tc) nale y do tzw. z otych standardów. P.V. Castano i wsp. z Madrytu wykazali, e brak przep ywu mózgowego wykazaç mo na ze 100% zgodno- Êcià zarówno na podstawie tzw. angiografii izotopowej jak i przezczaszkowej metody dopplerowskiej, oceniajàcej przep yw krwi w t tnicach szyjnej i mózgowej Êrodkowej. Nie nale y zapominaç o niezmiernie obiecujàcych wynikach badaƒ usg rdzenia kr gowego. Znana ju od wielu lat technika diagnostyczna, stosowana nie tylko u noworodków, ale tak e i u niemowlàt rozwin a si ju w takim stopniu (J.A. Hughes - Londyn), e u dzieci ze spina bifida oculta uznawana jest jako tzw. badanie pierwszego rzutu. Rozpoznanie rdzenia zakotwiczonego winno si opieraç przede wszystkim na badaniu usg, wykazujàcym ponad 90% zgodnoêç wyników w porównaniu z MR. Na koniec wreszcie wspomn jedynie o interesujàcej próbie wprowadzenia diagnostyki usg do oceny stanów pourazowych koêci czaszki. Zespó hiszpaƒski E. Gallardo i wsp., wykaza, e zastosowanie g owicy wysokocz stotliwoêciowej 10-12 MHz pozwala na rozpoznanie z amania koêci pokrywy czaszki tak e i u tych dzieci (poni- ej 2 r. ycia), u których wyniki TK lub przeglàdowe zdj. czaszki przynosi y wynik negatywny lub, co najmniej wàtpliwy. C.B.D.D. Ultrasonografia nr 15, 2004 11

Post py w ultrasonografii noworodka Prof. dr hab. Ewa Helwich Kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytut Matki i Dziecka Ultrasonografia jest jednym z podstawowych narz dzi diagnostycznych w klinice noworodka, a jej znaczenie jest szczególnie istotne w ocenie pacjentów leczonych w oddzia ach intensywnej terapii. Ogromny post p dokonujàcy si w perinatologii daje mo liwoêç prze ycia coraz mniej dojrza ym noworodkom, ale warunkiem ich prze ycia jest stosowanie wielu inwazyjnych metod leczniczych. Badania usg sà bezpieczne, mogà byç powtarzane i wykonywane przy stanowisku intensywnej terapii bez koniecznoêci transportu noworodka i od àczenia go od aparatury-respiratorów, kardiomonitorów, pulsoksymetrów, wlewów donaczyniowych itp. Dzi ki temu uzyskujemy mo liwoêç monitorowania obrazowego procesu adaptacji do Êrodowiska tak bardzo odmiennego od naturalnego Êrodowiska wewnàtrzmacicznego i Êledzenia ewentualnych powik aƒ leczenia. Wydaje si, e najwi kszy post p w diagnostyce ultrasonograficznej noworodka dotyczy: q identyfikacji wad (w tym niewielkich anomalii, ale potencjalnie niebezpiecznych w dalszym rozwoju, gdyby zosta y przeoczone) q oceny patologii OUN, szczególnie cz stych u noworodków urodzonych przedwczeênie i zagra ajàcych ich dalszemu rozwojowi q oceny przep ywów naczyniowych Wi kszoêç powa nych, zagra ajàcych yciu wad rozwojowych OUN, serca, przewodu pokarmowego i nerek powinna byç rozpoznawana w trakcie rutynowej diagnostyki usg w cià y. Nowe metody prezentacji trójwymiarowej pozwalajà bardzo dok adnie zdefiniowaç istniejàce nieprawid owoêci i ustaliç ewentualne wskazania do rozszerzenia diagnostyki celem uzyskania precyzyjnego rozpoznania wady lub zespo u genetycznego. Jednak e nawet niewielkie i izolowane anomalie (np. niewielkie poszerzenie uk adu komorowego mózgu, niewielkie poszerzenie miedniczek nerkowych) stwierdzane u p odu lub noworodka powinny byç rejestrowane i przekazywane do wiadomoêci lekarza przejmujàcego nadzór nad dalszym rozwojem dziecka. W pierwszym przypadku tà nieprawid owoêcià rozwojowà mo e byç umiarkowane opóênienie rozwoju (szczególnie dotyczy to funkcji poznawczych). W drugim przypadku mo e to byç sygna em istnienia odp ywów p cherzowo-moczowodowych i zagra ajàcego post pujàcego uszkodzenia nerek, mimo braku uchwytnych objawów klinicznych. Post p w rozumieniu przedstawionych powy ej faktów przez lekarzy pierwszego kontaktu (pediatrów, lekarzy rodzinnych) dobrze s u y planowaniu ambulatoryjnej opieki d ugofalowej nad ma- ym dzieckiem. Nowe standardy diagnostyki neuroobrazowej noworodka Amerykaƒskiej Akademii Neurologii (patrz "Ultrasonografia" nr 13) obejmujà najnowsze dane dotyczàce grupy ryzyka wczesnych zmian w populacji noworodków, klasyfikacji stwierdzonych zmian, wiarygodnoêci oceny ultrasonograficznej wczesnych uszkodzeƒ mózgu, kalendarza badaƒ usg i ich znaczenia rokowniczego. Najwi ksza wartoêç badaƒ ultrasonograficznych mózgu noworodka przez ciemiàczko polega na mo liwoêci ró nicowania najcz stszych uszkodzeƒ mózgu, co ma znaczenie nie tylko w planowaniu bie àcego post powania. Ta zdolnoêç do sta ego ró nicowania jest niezb dna dla rozwoju rozumienia czynników ryzyka i patogenezy, które sà ró ne dla ró nych typów uszkodzeƒ. O ile czynniki ryzyka i patogeneza krwawieƒ dokomorowych u noworodków zosta y dobrze poznane, o tyle etiologia uszkodzenia oko okomorowej istoty bia ej jest mniej jasna. Rola tych uszkodzeƒ roênie, bo jest to obszar mózgu w fazie intensywnego rozwoju, szczególnie podatny na zmiany u najmniej dojrza ych przy urodzeniu noworodków, których prze ywalnoêç wzrasta. Zwiàzek uszkodzeƒ istoty bia ej mózgu z mózgowym pora eniem dzieci cym nie budzi dziê wàtpliwoêci-50% dzieci z tym schorzeniem to by e wczeêniaki. Istniejà dwa najcz stsze typy uszkodzeƒ istoty bia ej mózgu noworodków: q oko okomorowy zawa krwotoczny (periventricular venous infarction-phvi) q leukomalacja oko okomorowa (periventricular leukomalacia-pvl) Patogenez PVL tradycyjnie odnosi si do hipotensji, która powoduje ogniskowe niedokrwienie. Jednak e w badaniach klinicznych nie uda o si skorelowaç incydentów hipotensji i niestabilnoêci hemodynamicznej w okresie noworodkowym z PVL. Wzrasta natomiast liczba dowodów przemawiajàcych za rolà cytokin (mediatorów obecnych w procesie infekcji wewnàtrzmacicznej) jako czynników neurotoksycznych. Jakà rol pe ni usg w procesie badaƒ nad przyczynami uszkodzeƒ oko okomorowej istoty bia ej mózgu p odów i noworodków? Post p w klasyfikacji tych uszkodzeƒ (ostatnio ustalono 4-stopniowà klasyfikacj nasilenia zmian PVL) dobrze s u y lepszej ich korelacji z hipotetycznymi czynnikami ryzyka. Mo na mieç nadziej, e bardziej precyzyjne ró nicowanie obrazu usg (dzi ki post powi techniki i uzyskaniem wy szej rozdzielnoêci obrazu) zaowocuje poznaniem czynników neuroprotekcyjnych, zmniejszajàcych cz stoêç wyst powania mózgowego pora enia dzieci cego. 12 Ultrasonografia nr 15, 2004

Post py w ultrasonografii noworodka G ównym zastosowaniem ultrasonografii dopplerowskiej u noworodka jest badanie echokardiograficzne s u- àce ocenie prawid owoêci po àczeƒ jam serca i g ównych naczyƒ oraz przep ywu przez przewód t tniczy Botalla. Badanie przep ywów naczyniowych jest wa nà metodà oceny niedotlenienia oko oporodowego, obrz ku mózgu, dynamiki narastania poszerzenia komór mózgu (pokrwotocznego, pozapalnego, wrodzonego) i wad naczyniowych (np. t tniak y y Galena). Stosowana jest tak e w ocenie wp ywu leków i ró nych metod wentylacji na uk ad krà enia noworodka. Badanie przep ywu w t tnicy Êrodkowej mózgu jest uznane za standardowe u noworodków urodzonych o czasie z objawami oko oporodowej encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Wskaênik oporu wynoszàcy 0,5 lub mniej wià e si z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego w 2 roku ycia (czu oêç 82%, swoistoêç 89%). Wynik badania ma wi c znaczenie podwójne: potwierdza rozpoznanie, co pozwala na wdro enie odpowiedniego leczenia, ale tak e informuje o rokowaniu. Warto wspomnieç o przydatnoêci obrazu usg w ustalaniu pozycji koƒcówki cewników donaczyniowych. W rutynowej opiece nad noworodkami ze skrajnie ma à masà cia a stosuje si cewniki donaczyniowe, tzw. ECC (Epicutaneo cava catheter), zak adane przez naczynia obwodowe. Pozycja koƒcówki takiego cewnika jest wa na dla unikni cia potencjalnych powik aƒ i powinna znajdowaç si w yle g ównej górnej lub dolnej na zewnàtrz jam serca. Prezentacja czterojamowa usg pomaga w ustaleniu, czy po o enie koƒcówki cewnika jest bezpieczne. Jak wynika z przytoczonych danych, badania usg pe nià bardzo wa nà rol w diagnostyce noworodków hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii. PrzydatnoÊç bardziej zaawansowanych technik neuroobrazowania (obrazowanie technikà dyfuzyjnà i spektroskopii rezonansu magnetycznego) w tym procesie diagnostycznym nie zosta a dok adnie okreêlona. Wydaje si, e spektroskopia RM i obrazowanie technikà dyfuzyjnà RM mogà dostarczyç cennych informacji, okreêlajàcych czas uszkodzenia istoty bia ej w rozwijajàcym si mózgu noworodka. Konieczne sà badania porównujàce zmiany wykrywane w badaniach usg i RM u noworodków oraz korelujàce je z odleg à ocenà rozwoju psychoruchowego. Ultrasonografia nr 15, 2004 13

Post py w zakresie echokardiografii p odowej - analiza Êródpiersia górnego p odu Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska Kierownik Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego Kierownik Zak adu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki Zak ad Diagnostyki Obrazowej Katedry Radiologii Uniwersytetu Medycznego w odzi majkares@uni.lodz.pl Prenatalna diagnostyka kardiologiczna stanowi dzisiaj jeden z istotnych elementów prenatalnej diagnostyki obrazowej. Pierwsze doniesienia na ten temat pochodzà sprzed 20 laty, a mimo to nadal badanie serca p odu stanowi na ca ym Êwiecie pi t achillesowà dla wi kszoêci po o ników wykonujàcych badania przesiewowe ultrasonograficzne. Cz Êciowo jest to uzasadnione faktem i badanie serca p odu jest stosunkowo trudne: zajmuje du o czasu, wymaga dobrej znajomoêci wariantów budowy wad serca, wymaga doêwiadczenia i najnowszej technologii ultrasonograficznej. Dlatego badanie serca p odu odbywa si najcz Êciej dwuetapowo: przez po o nika wykonujàcego przesiewowe badanie p odu z uwzgl dnieniem serca p odu oraz po raz drugi w oêrodku referencyjnym przez odpowiednio wykszta conych echokardiografistów lub kardiologów p odowych. Podstawowe elementy badania serca p odu na etapie skriningu wymieniono w tabeli 1, a niniejsze omówienie b dzie w szczególnoêci dotyczy o stosunkowo nowego elementu badania serca p odu jakim jest ocena Êródpiersia górnego p odu (Ryc. 1, 2). Po raz pierwszy ten element badania zosta opisany w roku 1977 przez radiologa z Seoulu w Korei wykonujàcego badania kardiologiczne u p odu - Yoo SJ. Zwróci on uwag na podobieƒstwo obrazów sonograficznych u p odu z obrazami NMR u p odów i zauwa y, i obrazy te by y stosunkowo atwe do zinterpretowania przez wspó pracujàcych z nim po o ników. Badanie Êródpiersia górnego u p odu Yoo nazwa obrazem "3-naczyƒ". Obraz ten obejmuje przekrój przez: pieƒ g ówny t tnicy p ucnej, aort wst pujàcà oraz y g ównà górnà. Anomalie, które mo na dostrzec analizujàc obraz 3 naczyƒ dotyczà: nieprawid owej wielkoêci naczyƒ, nieprawid owego po o enia 3 naczyƒ, nieprawid owej ich liczby. Nieprawid owa wielkoêç naczyƒ wyst puje w wadach serca p odu zwiàzanych ze zw eniem zastawek lewego lub prawego serca, nieprawid owe ustawienie w linii prostej (alignment) 3 naczyƒ dotyczy zespo u Fallota lub podwójnego odejêcia naczyƒ z prawej komory. Nieprawid owe uporzàdkowanie (arrangement) wyst powa o w transpozycji du ych naczyƒ, podwójnym odejêciu naczyƒ z prawej komory oraz w atrezji t. p ucnej z ubytkiem przegrody m/komorowej. Dwa naczynia by y widoczne w przypadku Ryc. 1. Schemat skriningowego badania serca p odu - obraz 4 jam serca p odu oraz obraz 3 naczyƒ w Êródpiersiu górnym. Ryc. 2. Schemat Êrópiersia górnego: TP - t tnica p ucna, Ao - aorta, VCS - vena cava superior, Trachea - tachwica, Isthmus - cieêƒ aorty, DA - ductus arteriosus - przewód t tniczy oraz analogiczny obraz sonograficzny. 14 Ultrasonografia nr 15, 2004

Post py w zakresie echokardiografii p odowej - analiza Êródpiersia górnego p odu obecnoêci wspólnego pnia t tniczego. W przypadku obecnoêci "4 naczyƒ w Êródpiersiu górnym - stwierdzano obecnoêç przetrwa ej y y g ównej górnej lewej. Opracowano nomogramy dla oceny wielkoêci naczyƒ w Êródpiersiu górnym dla p odów 14-23 tygodnia cià y. Dok adna analiza anomalii Êródpiersia górnego p odu mo e doprowadziç do wykrycia nawet bardzo rzadkich anomalii u p odu jakimi sà: ring naczyniowy lub obustronny uk aorty lub prawostronny uk aorty. Nawet u niemowlaka czy dziecka diagnostyka tej anomalii jest bardzo trudna, a dzisiaj mo e ona mieç miejsce w najwczeêniejszym okresie ycia. Analiza Êrópiersia górnego p odu poza naczyniami pozwala dzisiaj tak e na wizualizacj grasicy u p odu (Ryc. 3), co jest szczególnie wa ne w wadach serca w których mo e wspó istnieç aplazja lub hipoplazja grasicy. W tych wadach serca konieczna jest dodatkowa diagnostyka cytogenetyczna ukierunkowa na poszukiwanie delecji 22q11.2, która to anomalia mo e si wiàzaç nie tylko z obecnoêcià strukturalnej wady serca ale tak e z opóênionym rozwojem psycho-ruchowym dziecka. p odu jest jednoznaczne z obecnoêcià z o onej wady serca p odu, wymagajàcej ustalenia dok adnych szczegó ów anatomicznych w oêrodku referencyjnym dla kardiologii p odu. Ryc. 4. Prawid owy obraz 3 naczyƒ w badaniu usg oraz MRI. Ryc. 5. Analiza obrazu 3 naczyƒ. Ryc. 3. Obraz prawid owego Êródpiersia p odu z dobrze widocznà grasicà. Badanie skriningowe p odu nie musi zawieraç elementów badania Dopplera i mo e si ograniczyç jedynie do dok adnej analizy obrazu w prezentacji 2D w czasie rzeczywistym. W gabinetach dysponujàcych technikà kolorowego Dopplera czy te w oêrodkach referencyjnych dla kardiologii p odu w ocenie Êródpiersia górnego poza prezentacjà 2D stosuje si tak e technik kolorowego Dopplera celem oceny kierunku przep ywu krwi przez du e naczynia. W warunkach prawid owych przep yw zarówno przez t. p ucnà jak i aort powinien byç równoleg y. W przypadku zarejestrowania przep ywu dwukierunkowego w tych naczyniach istnieje nie tylko dodatkowe potwierdzenie obecnoêci anomalii strukturalnej zaburzajàcej przep yw krwi, ale powstaje dodatkowa informacja i u danego noworodka po porodzie b dzie istnia o krà enie botalozale ne wymagajàce poda y prostaglandyn celem podtrzymywania dro noêci przewodu t tniczego i krà enia typu p odowego do czasu podj cia decyzji o sposobie i terminie zabiegu kardiochirurgicznego. Tak wi c stwierdzenie nieprawid owego dwukierunkowego przep ywu krwi w naczyniach górnego Êródpiersia Ryc. 6. Obraz 3 naczyƒ w technice kolorowego Dopplera. Na ryc. 4 i 5 przedstawiono obraz prawid owego Êródpiersia górnego u p odu oraz sposób analizy obrazu 3 naczyƒ p odu. Na ryc. 6 przedstawiono prawid owy obraz przep ywu krwi w naczyniach Êrópiersia za pomocà techniki kolorowego Dopplera, a ryciny 7 i 8 przedstawiajà przyk adowe anomalie. Ultrasonografia nr 15, 2004 15

Maria Respondek-Liberska Zastosowanie analizy obrazu 3 naczyƒ Êródpiersia górnego powinno znacznie u atwiç interpretacj badania zarówno w po o niczym skriningowym badaniu usg jak i w oêrodku referencyjnym. Ryc. 7. Nieprawid owy obraz 3 naczyƒ p odu w krytycznej stenozie aortalnej. Ryc. 8. Nieprawid owy obraz 3 naczyƒ p odu w transpozycji du ych naczyƒ z hipoplastycznà zastawkà aortalnà. Tabela 1: Podstawowe elementy badania serca p odu na etapie badania skriningowego: Analiza po o enia serca: Ocena wielkoêci serca: Analiza obrazu 4 jam serca: Analiza drogi wyp ywu z prawej i lewej komory? Analiza Êródpiersia górnego w obr bie klatki piersiowej? po tej stronie co o àdek? po przeciwnej stronie w stosunku do o àdka? 1/3 klatki piersiowej czy wi ksze? czy mniejsze? symetria przedsionków? symetria komór? otwarty otwór owalny przegrody mi dzyprzedsionkowej? ciàg oêç przegrody mi dzykomorowej? symetryczne otwarcie zastawek przedsionkowo-komorowych? dwa naczynia obecne? skrzy owane? równoleg e? jedno naczynie? Tabela 2: Analiza Êródpiersia górnego u p odu: Obraz 3 naczyƒ w jednej linii podobnej wielkoêci? Nieprawid owa wielkoêç naczyƒ? Nieprawid owe (alignment - ustawienie w linii prostej) naczyƒ? Nieprawid owe (arrangement - uporzàdkowanie) naczyƒ? Obraz 2 naczyƒ (wspólny pieƒ t tniczy)? Obraz 4 naczyƒ (obecnoêç dodatkowej y y g ównej górnej lewej)? Grasica p odu - obecna? Brak? Hipoplastyczna? Obraz 3 naczyƒ znakowany kolorem: przep yw równoleg y? przep yw dwukierunkowy? Podzi kowania: Sk adam serdeczne podzi kowania Prof. Yoo z Uniwerystetu w Toronto oraz Prof. R. CHaoui z Uniwersytetu Charite w Berlinie za pomoc przy opracowaniu graficznym niniejszej publikacji 16 Ultrasonografia nr 15, 2004

Usg w ginekologii i po o nictwie Prof. dr. hab. med. Jacek Suzin Dyrektor Instytutu Ginekologii i Po o nictwa Uniwersytetu Medycznego w odzi Miejsce pracy: Instytut Ginekologii i Po o nictwa Uniwersytetu Medycznego w odzi Dr med. Grzegorz Surkont Adiunkt Miejsce pracy: Instytut Ginekologii i Po o nictwa Uniwersytetu Medycznego w odzi Badanie ultrasonograficzne jest wa nym, integralnym elementem wspó czesnej diagnostyki ginekologicznej i po o niczej. Charakteryzuje si coraz wy szà rozdzielczoêcià. Nowoczesna aparatura wyposa ona jest dodatkowo w mo liwoêci oceny przep ywów w naczyniach przy pomocy pulsacyjnego i kolorowego Dopplera oraz techniki power Doppler. I. Ginekologia Post p w diagnostyce ultrasonograficznej chorób narzàdu rodnego kobiet wynika mi dzy innymi z zastosowania g owicy przezpochwowej (TVS), co pozwala na znacznà popraw jakoêci obrazu. Dla okreêlenia przemian w tym zakresie stosuje si czasami okreêlenie "mikrosonografia". Obecnie prowadzone badania na Êwiecie po- Êwi cone sà przede wszystkim poszukiwaniu nowych zastosowaƒ badania ultrasonograficznego w onkologii ginekologicznej. A. Rak jajnika Nale y do najcz stszych przyczyn Êmierci z powodu nowotworu narzàdu rodnego. Wyraêne ró nice w prze ywalnoêci zale ne od stopnia zaawansowania stanowià wystarczajàcà przes ank do poszukiwania metod wczesnego wykrywania tej choroby. Bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie raka jajnika, poniewa w takim przypadku odpowiedê na leczenie jest bardzo dobra. W I stopniu zaawansowania 5 letnie prze ycie dotyczy od 80 do ponad 90% pacjentek. Z kolei wysoka umieralnoêç wêród kobiet z rozpoznanà chorobà (35% prze ywa 5 lat) wynika z faktu, i rozpoznanie stawiane jest zwykle w póênym okresie rozwoju. Ryzyko zachorowania na raka jajnika w ciàgu ycia kobiety wynosi 1,4% w generalnej populacji, wzrasta do 5% gdy w rodzinie chorowa a 1 osoba o I stopniu pokrewieƒstwa, wynosi 7% gdy u minimum 2 bliskich krewnych rozpoznano t chorob. Z tych powodów trwajà poszukiwania metod screeningowych raka jajnika, które znalaz yby zastosowanie zarówno w grupie wysokiego ryzyka, jak i w ca ej populacji. Spore nadzieje budzi TVS, jak i àczne stosowanie markera nowotworowego CA 125 i TVS. Wyst pujà ró nice zdaƒ pomi dzy autorami dotychczas przeprowadzonych badaƒ, czy lepsze wyniki daje wykonywanie w I etapie badania usg, czy te oznaczanie markera. Kolejnym badaniem mogàcym poprawiç efekty diagnostyczne jest obrazowanie 3D zarówno w B- mode, jak i z wykorzystaniem zjawiska kolorowego Dopplera i power Doppler. Bardzo obiecujàce mo liwoêci oceny morfologii jajnika i guzów przydatków stwarza obrazowanie powierzchni zmian (surface-rendered view), jak i jednoczesna ocena 3 przekrojów. Wed ug autorów z Uniwersytetu w Kentucky (Menon U., Jacobs J.), którzy przez 12 lat u 13 963 kobiet po 50 roku ycia wykonali 56 392 przezpochwowych badaƒ usg, metoda ta jest przydatna do wykrywania wczesnych postaci nowotworów z oêliwych jajnika. TVS oceniono jako szybkie i dobrze tolerowane badanie. Czu oêç usg oceniono na 81%, swoistoêç na 98,9%, pozytywnà wartoêç predykcyjnà na 9,4%, negatywnà wartoêç predykcyjnà na 99,97%. U 180 pacjentek, u których wykryto podejrzane zmiany, wykonano laparoskopi lub laparotomi. W tej grupie rozpoznano 17 przypadków raka jajnika w ró nym etapie zaawansowania klinicznego: I stopieƒ n=11, II-3, III-3. Obecnie na Êwiecie trwajà trzy badania majàce na celu stwierdzenie, czy screening ultrasonograficzny raka jajnika w ogólnej populacji, jak i w grupach wysokiego tyzyka, znajdzie zastosowanie. W Wielkiej Brytanii porównuje si efekty wykonywania CA 125 + TVS oraz TVS na tle pacjentek nie diagnozowanych. W USA the National Cancer Institute's Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening trial dotyczy porównania znaczenia corocznego badania poziomu CA 125 po àczonego z TVS w stosunku do kobiet poddanych standardowej opiece. WielooÊrodkowe badania europejskie porównujà efekty ultrasonograficznego screeningu dokonywanego 18 lub 36 miesi cy na tle kobiet nie poddanych takiemu screeningowi. Prawdopodobnà, lecz nie udowodnionà zaletà stosowania TVS do screeningu raka jajnika w grupach wysokiego ryzyka jest zmniejszenie umieralnoêci. Pomimo braku takich dowodów amerykaƒski Narodowy Instytut Zdrowia (NIH - National Institute of Health) zaleca oferowanie pacjentkom z grupy wysokiego ryzyka corocznego TVS a do urodzenia dzieci, gdy powinno byç zaproponowane profilaktyczne usuni cie jajników. W czasie porady kobiety powinny byç dok adnie poinformowane o potencjalnych wadach takiego screeningu np. stres zwiàzany z fa szywie nieprawid owym wynikiem badania czy ryzyko poddania si zabiegowi operacyjnemu z powodu nieistotnej patologii przydatków. Ultrasonografia nr 15, 2004 17

Jacek Suzin, Grzegorz Surkont Znalezienie metod dok adnej diagnostyki przedoperacyjnej nabiera szczególnego znaczenia w czasach, gdy klinicysta cz sto stoi przed mo liwoêcià wyboru operacji laparoskopowej lub klasycznej tj. drogà laparotomii. Ostatnio prezentowane wyniki badaƒ wskazujà na coraz lepsze mo liwoêci rozró niania zmian agodnych i z oêliwych. Kurjak wykorzystuje do tego celu obrazowanie 3D po àczone z trójwymiarowà ocenà unaczynienia z wykorzystaniem power Doppler. B. Rak endometrium Jednà z najcz stszych przyczyn wizyt kobiet u ginekologa sà nieprawid owe krwawienia z dróg rodnych, zarówno w okresie pre-, jak i postmenopauzy, bez wzgl du na to czy pacjentka stosuje hormonalne leczenie zast pcze, czy te nie. Podstawowym sposobem diagnozowania w takich przypadkach pozostaje y eczkowanie jamy macicy i/lub histeroskopia. Sà to metody drogie, inwazyjne, wymagajàce znieczulenia i zwykle hospitalizacji. JednoczeÊnie ze wzgl du na cz ste wykonywanie badaƒ inwazyjnych w zwiàzku z nieprawid owymi krwawieniami i s abà korelacjà tego objawu z rakiem endometrium, próbuje si wykorzystywaç TVS do wst pnej selekcji pacjentek. U 5-15% kobiet z nieprawid owym krwawieniem z dróg rodnych wyst puje rak endometrium. JednoczeÊnie badania wykonane na licznych grupach pacjentek z nieprawid owymi krwawieniami po menopauzie (na przyk ad the Nordic Trial, the Italian Multicenter Trial) wykaza y, e szerokoêç endometrium 4 mm wyklucza raka endometrium i koreluje w wysokim stopniu z atrofià b ony Êluzowej jamy macicy. Ryzyko stwierdzenia patologii w tych przypadkach zwi ksza si wraz ze wzrostem szerokoêci endometrium w TVS. Wed ug niektórych autorów u 80% kobiet z nieprawid owymi krwawieniami i z szerokoêcià endometrium powy ej 5 mm wyst puje patologia w obr bie jamy macicy, nierzadko o charakterze ogniskowym. Badanie usg po àczone z histerosonografià (SIS - saline infusion sonography) jest przydatne w doborze w aêciwej metody inwazyjnego diagnozowania: ambulatoryjnej biopsji podciênieniowej, y eczkowania jamy macicy lub histeroskopii. SIS polega na podaniu kilku ml soli fizjologicznej przez 2mm cewnik za o ony do jamy macicy i wykonanie badania usg. Za o enie cewnika, jak i podanie "kontrastu" nie wymaga znieczulenia ani hospitalizacji. W oko o 10% przypadków wykonanie SIS nie jest mo liwe ze wzgl du na zaroêni cie kana u szyjki. Zastosowanie mapowania przy pomocy kolorowego Dopplera i power Doppler byç mo e pozwoli na dalsze zmniejszenie cz sto- Êci wykonywania badaƒ inwazyjnych bez negatywnego wp ywu na wskaêniki wykrywalnoêci raka endometrium. Wed ug obecnego stanu wiedzy w przypadku pojawienia si nieprawid owych krwawieƒ z dróg rodnych po raz pierwszy, po wykluczeniu obecnoêci zmian na tarczy szyjki macicy, wskazane jest dokonanie oceny ultrasonograficznej przy pomocy TVS. U kobiet miesiàczkujàcych, b dàcych w okresie premenopauzy bàdê stosujàcych sekwencyjne lub cykliczne hormonalne leczenie zast pcze badanie wykonujemy pomi dzy 4 a 6 dniem cyklu. U kobiet po menopauzie, bez wzgl du na to czy stosujà ciàg à terapi estrogenowo-progestagenowà czy te nie badanie wykonujemy w dowolnym momencie. Gdy szerokoêç 2 warstw endometrium nie przekracza 4 mm mo emy zrezygnowaç z inwazyjnej diagnostyki. Jest to mo liwe pod warunkiem posiadania odpowiednich umiej tnoêci oceny ultrasonograficznego obrazowania narzàdów miednicy mniejszej oraz odpowiedniego sprz tu (TVS-g owica przezpochwowa!). Nale y pami taç, e badania wykaza y du à przydatnoêç TVS do wykluczania patologii endometrium, gdy badanie wykonywane jest przez doêwiadczonych ultrasonografistów, niskà gdy wykonywana jest przez osoby mniej doêwiadczone. Konieczne jest uzyskanie dobrego uwidocznienia jamy macicy na ca ym przebiegu we wszystkich przekrojach (trójwymiarowoêç jamy macicy!). W przypadku powtarzajàcych si krwawieƒ, pomimo prawid owego obrazu usg, nale y wykonaç diagnostyk inwazyjnà. Wynika to m.in. z mo liwoêci wyst powania zmian w obr bie kana u szyjki macicy. Prawdopodobne jest, e w przysz oêci w niektórych sytuacjach poszerzenie badania o trójwymiarowe obrazowanie podniesie czu oêç i swoistoêç ultrasonograficznej oceny zawartoêci jamy macicy. Dok adne okreêlanie obj toêci mo e dostarczaç dodatkowych informacji o procesach chorobowych w obr bie endometrium. Uwidocznienie 3 przekrojów na 1 obrazie daje mo liwoêç dok adnej analizy nieregularnoêci w obr bie b ony Êluzowej jamy macicy. Wydaje si, e 3D i 4D usg pozwoli na dok adnà ocen g bokoêci naciekania nowotworowego Êciany macicy. Rak b ony Êluzowej macicy jest obecnie jednym z najcz Êciej spotykanych nowotworów z oêliwych narzàdów p ciowych u kobiet w Polsce. Wskaêniki zachorowalnoêci, a tak e umieralnoêci w naszym kraju wykazujà sta à tendencj wzrostowà. JednoczeÊnie krzywa zgonów z powodu tego nowotworu wzrasta szybciej ni liczba nowych zachorowaƒ. Istniejà powa ne przes anki wskazujàce na mo liwoêç dalszego sta ego podnoszenia si wskaêników zachorowalnoêci i umieralnoêci kobiet w nadchodzàcych latach w Polsce u coraz m odszych pacjentek. Z tych wzgl dów coraz wi kszà uwag poêwi ca si poszukiwaniu metod screeningu w grupach zwi kszonego ryzyka. Badanie usg budzi w tym zakresie spore nadzieje. C. Uroginekologia i proktologia Nowym, bardzo obiecujàcym polem zastosowania oceny ultrasonograficznej w ginekologii, jest ocena 2D i 3D struktur przepony moczowo-p ciowej w celu lepszego poznania mechanizmów jej dzia ania, jak i diagnostyki uszkodzeƒ. D. Podsumowanie Do dnia dzisiejszego optymalne wykorzystanie TVS w ocenie narzàdu jamy macicy nie zosta o do koƒca okre- Êlone. Prawdopodobnie w przysz oêci znajdzie znacznie szersze zastosowanie w ginekologii, uroginekologii i proktologii. Na obecnym etapie wiedzy wykorzystanie badania usg do wykrywania raka jajnika i endometrium wydaje si byç obiecujàce. Istotnym problemem w dniu dzisiejszym jest wzrost iloêci niepotrzebnie inwazyjnych badaƒ oraz koszty screeningu. Na razie nie mo na powiedzieç czy takie post powanie ma pozytywny wp yw na efekty leczenia. Nie jest jasne czy ewentualny screening w obr bie jajnika mia by obejmowaç grupy wysokiego ryzyka czy populacj kobiet od okreêlonego wieku. W ciàgu ostatnich lat cz stoêç wykonywania ultrasonograficznej oceny miednicy mniejszej znacznie wzros a. Jest to wynik coraz lepszej dost pnoêci aparatury, jak 18 Ultrasonografia nr 15, 2004

Usg w ginekologii i po o nictwie i cz stego wykonywania badania bez ewidentnych wskazaƒ. Oceny dokonujà nierzadko osoby z ma ym doêwiadczeniem. Daje to podstawy do sàdzenia, e niejedno badanie TVS we wspó czesnej ginekologii jest niskiej jako- Êci. Korzystanie z g owic przezpochwowych pozwala na uzyskiwanie bardzo dok adnych obrazów, co owocuje wykrywaniem licznych ma ych zmian bez znaczenia klinicznego. Nale y pami taç, e brak odpowiedniego przygotowania osób wykonujàcych badanie usg powoduje wzrost cz stoêci dzia aƒ inwazyjnych bez zwi kszenia wykrywalnoêci raka narzàdu rodnego u kobiet. JednoczeÊnie naszym zdaniem odpowiednio wyszkolony personel, je eli posiada na takie post powanie odpowiednie Êrodki, mo- e znacznie szerzej wykorzystywaç badanie TVS ni dotychczas. Natomiast ostro ni byêmy byli przed zach caniem stosowania badania usg do oceny miednicy mniejszej szeroko przez mniej wykwalifikowany personel, jak i przez specjalistów innych specjalnoêci ni ginekologia. II. Po o nictwo A. P ód Badania w zakresie nowych zastosowaƒ badania usg u p odu idà w dwóch kierunkach: poprawy wykrywalnoêci wad genetycznych i optymalizacji nadzoru p odów z grup wysokiego ryzyka. Z obrazowaniem 3D i 4D wià e si du- e nadzieje. Jednak w dniu dzisiejszym nie ma praktycznych podstaw do klinicznego stosowania przestrzennego obrazowania p odu i macicy. Ocena przeziernoêci karkowej (NT - nuchal translucency) dokonana pomi dzy 10 a 14 tygodniem trwania cià y pozwala na wykrycie ponad 95% przypadków zespo u Downa przy 5% odsetku wyników fa szywie dodatnich. Obecnie w celu poprawy tych efektów próbuje si àczyç badanie usg z ocenà biochemicznà krwi matki. Bada si st enie: podjednostki beta HCG oraz bia ka PPAP-A (pregnancy-associated plasma protein-a). Trwajà poszukiwania kolejnych ultrasonograficznych markerów wad genetycznych mo liwych do wykrycia w I trymestrze trwania cià y. Du e nadzieje wià e si z badaniem obecnoêci oraz rozmiarów koêci nosa, które mo na dokonywaç od 10 hbd. bez wyd u ania czasu trwania badania. Opanowanie tej umiej tnoêci jest mo liwe po wykonaniu 40-120 badaƒ. Intensywne badania w zakresie zagro enia p odu dotyczà obecnie przede wszystkim wewnàtrzmacicznego zaburzenia wzrastania p odu. Hipotrofia jest jednà z podstawowych przyczyn umieralnoêci oko oporodowej. JednoczeÊnie wiele p odów definiowanych jako ma e (SGA - small for gestational age) nie jest zagro ona. Analiza przep ywu krwi w coraz wi kszej liczbie naczyƒ p odu oraz àczenie tych oznaczeƒ z parametrami biofizycznej oceny p odu daje nadziej na lepszà selekcj dzieci wymagajàcych wewnàtrzmacicznego wzmo onego nadzoru, jak i na optymalizacj momentu zakoƒczenia cià wysokiego ryzyka. B. Ci arna Utrzymywanie si podwójnego wci cia ("double notch") w t tnicach macicznych w 20 i 24 tygodniu stanowi istotny element wykrywania cià obarczonych zwi kszonym ryzykiem wystàpienia nadciênienia t tniczego indukowanego cià à i wewnàtrzmacicznego zahamowania wzrostu p odu. Przysz oêç powinna przynieêç okreêlenie skutecznych metod leczniczych pozwalajàcych na unikni cie tych powik aƒ cià y. WczeÊniactwo jest nadal podstawowà przyczynà umieralnoêci noworodków. Pomimo ró nych dzia aƒ diagnostyczno-leczniczych nie udaje si obni yç odsetka wcze- Êniactwa. Pewne nadzieje wià e si z ultrasonograficznà ocenà szyjki macicy. Przysz oêç powinna przynieêç odpowiedê na pytania: u kogo i kiedy nale y dokonywaç badania usg szyjki macicy oraz jakie parametry oceniaç. C. Podsumowanie Ultrasonograficzna ocena cià y stanowi w dniu dzisiejszym niepodwa alny element nowoczesnego po o nictwa. Nowe kierunki badaƒ powinny poszerzyç mo liwoêci diagnostyczno-terapeutyczne p odów i ich matek. Ultrasonografia nr 15, 2004 19

Post py w ultrasonografii naczyƒ Dr n. med. Grzegorz Ma ek Adiunkt Instytut Gruêlicy i Chorób P uc Z wielu innowacji i usprawnieƒ zwiàzanych z technicznà stronà badania dopplerowskiego wybra em do krótkiego przedstawienia trzy. Pierwsza innowacja pozwala na usprawnienie pracy. Firma Phillips wprowadzi a techniczne udogodnienie o nazwie iscan intelligent optimisation. Opcja ta automatycznie dobiera parametry zapisu widma. Odcià a to badajàcego od regulacji skali pr dkoêci i wzmocnienia i pozwala wi cej uwagi poêwi ciç badaniu. Efektem jest zapis widma zawsze dobrany optymalnie pod kàtem czytelnoêci i mo liwoêci dokonania pomiarów. Dwie innowacje wprowadzi a Firma Toshiba. Vascular Recognition Imaging. Metoda ta pozwala na ocen perfuzji i unaczynienia w tym samym czasie. Stosuje si tu niskie wartoêci MI co daje, e podany kontrast nie jest w pe ni niszczony i w efekcie mamy prac w czasie rzeczywistym. Zastosowanie Dopplera pozwala na ocen pr dkoêci i kierunku przemieszczania mikrop cherzyków, tak jak to si dzieje w Dopplerze kolorowym. Analiza ruchu p cherzyków i ich koncentracji pozwala na ocen unaczynienia i jest kodowana na zielono. Advanced Dynamic Flow. Opcja ta opiera si o wykorzystanie szerokopasmowego Dopplera, a jej zaletà jest poprawa rozdzielczoêci przestrzennej i czu oêci badania dopplerowskiego. 20 Ultrasonografia nr 15, 2004