Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych Deklaracja uczestnictwa w Programie Program realizowany na podstawie Uchwały nr XXXV/2333/05 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 17 marca 2005 r. w sprawie Programu Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych dwa plus trzy i jeszcze więcej (Biuletyn Urzędowy Rady Miejskiej Wrocławia Nr 4, poz. 41).
I OŚWIADCZENIA 1) Ja (imię i nazwisko) deklaruję chęć uczestniczenia mojej rodziny w Programie Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych dwa plus trzy i jeszcze więcej, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych niepełnoletnich dzieci wymienionych w części II pkt 2 w celach niezbędnych do jego realizacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą przy ul. Strzegomskiej 6, 53-611 Wrocław. Jednocześnie oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne, przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wrocław, dnia...... (podpis składającego oświadczenie) 2) Ponadto wyrażam zgodę na * : udział w badaniach socjologicznych realizowanych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej, nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego i niepełnoletnich dzieci wymienionych w części II pkt 2 do celów promocyjnych i sprawozdawczych Programu. Wrocław, dnia...... (podpis składającego oświadczenie) 3) Zobowiązuję się do uzupełnienia wniosku o oświadczenia od pełnoletnich członków mojej rodziny (załącznik nr 1), najpóźniej w dniu odbioru Karty, pod rygorem nie wydania Karty Rodzina Plus. Wrocław, dnia...... (podpis składającego oświadczenie)... (pieczęć i podpis pracownika CPSR) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) informuję, że administratorem Pani/Pana* danych osobowych jest: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej, z siedzibą przy ul. Strzegomskiej 6, 53-611 Wrocław. Dane są przetwarzane w celu realizacji Programu Pomocy dla Rodzim Wielodzietnych dwa plus trzy i jeszcze więcej przez MOPS i nie będą udostępniane odbiorcom danych, w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych. Administrator Danych Osobowych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej *Niepotrzebne skreślić. 2
II DANE OSOBOWE 1) Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych...... imię i nazwisko matki/opiekunki imię i nazwisko ojca/opiekuna... seria i nr dokumentu tożsamości... seria i nr dokumentu tożsamości Nr PESEL narodowość/pochodzenie etniczne Nr PESEL narodowość/pochodzenie etniczne... wykształcenie matki/opiekunki wykształcenie ojca/ opiekuna zawód wykonywany matki/ opiekunki zawód wykonywany ojca/opiekuna Czy pozostajecie Państwo (osoby wyżej wymienione) w związku? małżeńskim partnerskim nie dotyczy Adres zamieszkania ( ulica, nr lokalu, kod pocztowy):.. Tel.:. e-mail:... 2) Dane osobowe dzieci (w wieku do 24 lat pozostające na utrzymaniu): Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Nr PESEL 1............ 2............ 3............ 3
Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Nr PESEL 4............ 5............ 6............ 7............ 8............ 9............ 10............ 11............ 12............ 13............ 14............ III SYTUACJA ŻYCIOWA I POTRZEBY RODZINY 3. Z jakimi trudnościami spotyka się Pani/Pan na co dzień?: 3.1. finansowymi 3.2. brakiem pracy 3.3. w relacjach rodzinnych 3.4. wychowawczymi (np. złe oceny, wagary, agresja, zaburzenia odżywiania) 3.5. w nauce dzieci 3.6. z zapewnieniem małym dzieciom opieki 3.7. mieszkaniowymi 3.8. zdrowotnymi członków rodziny 3.9. uzależnieniami: - kto? i od czego?... - czy jest objęty/był objęty leczeniem? TAK/NIE 3.10. przemocą w rodzinie - czy jest niebieska karta? TAK/NIE 3.11. z innymi, jakimi?... 3.12. nie spotykam się z żadnymi trudnościami 4
4. Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan skorzystać z: 4.1. poradnictwa rodzinnego 4.2. poradnictwa psychologicznego 4.3. poradnictwa pedagogicznego 4.4. poradnictwa prawnego 4.5. poradnictwa socjalnego 4.6. poradnictwa dla osób bezrobotnych 4.7. warsztatów umiejętności wychowawczych 4.8. warsztatów asertywności 4.9. warsztatów z zakresu poszukiwania pracy 4.10. grup wsparcia, dla kogo?... 4.11. wsparcia asystenta rodzinnego 4.12. pomocy dzieciom w nauce kto i w jakich przedmiotach?....... 4.13. pomocy w rozwijaniu zainteresowań i uzdolnień dzieci jakie zainteresowania, uzdolnienia mają dzieci? 4.14. inne, jakie?... 4.15. nie dotyczy 5. Czy rodzina pozostaje na utrzymaniu: 5.1. jednego rodzica/opiekuna? 5.2. obojga rodziców/opiekunów? 6. Jaki jest miesięczny, przeciętny dochód netto na osobę w rodzinie: 6.1. 0 456 zł 6.2. 457 539 zł 6.3. 540 900 zł 6.4. 901 1500 zł 6.5. 1501 2000 zł 6.6. powyżej 2000 zł 7. Czy korzystają Państwo ze świadczeń z pomocy społecznej? 7.1. tak, z jakich?. 7.2. nie 5
8. Jaka jest powierzchnia lokalu, zajmowanego przez Pani/Pana rodzinę? m 2 9. Ile jest pokoi? 10. Kto oprócz Państwa zamieszkuje lokal mieszkalny? (proszę określić stopień pokrewieństwa).... 11. Czy w zajmowanym przez Pani/Pana rodzinę lokalu jest * : 11.1. WC 11.2. łazienka 11.3. bieżąca woda zimna 11.4. bieżąca ciepła woda 11.5. ogrzewanie, jakie?... 12. Czy zajmowany lokal jest lokalem: 12.1. komunalnym na kogo jest umowa najmu?... 12.2. socjalnym 12.3. spółdzielczym lokatorskim 12.4. spółdzielczym własnościowym 12.5. własnościowym 12.6. wynajmowanym 12.7. inne, jakie?... 13. Co Pani/Pana zdaniem poprawiłoby sytuację mieszkaniową rodziny? 13.1. uzyskanie lokalu mieszkalnego -socjalnego/do remontu/ inne... 13.2. zamiana mieszkania 13.3. oddłużenie mieszkania (zaległości za czynsz i media) 13.4. remont mieszkania z uwagi na zły stan techniczny (np. wilgoć, grzyb) 13.5. inne, co?... 13.6. nie dotyczy 14. Na jakie choroby cierpią członkowie rodziny?......... nie dotyczy 6
15. Czy wśród członków rodziny są osoby niepełnosprawne, posiadające orzeczenie o niepełnosprawności? 15.1. tak - kto? z jakiego powodu? jaki stopień/grupa?......... 15.2. nie 16. Czy ma Pani/Pan jakieś potrzeby związane z poprawą sytuacji zdrowotnej rodziny? 16.1. szczepienia, jakie?... 16.2. korekcja wad postawy u dzieci 16.3. turnusy rehabilitacyjne dla osób niepełnosprawnych 16.4. sprzęt rehabilitacyjny, ortopedyczny, korekcyjny co?.... 16.5. usługi opiekuńczo-pielęgnacyjne dla osób obłożnie chorych 16.6. inne, jakie?... 16.7. brak potrzeb Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych (art. 233kk) oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą, jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszej deklaracji.... Data i podpis 7