Grzybniak kropidlakowy zatoki szczękowej

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 11, 805-812 2006 Polish Stomatological Association http://www.czas.stomat.net Grzybniak kropidlakowy zatoki szczękowej Aspergilloma of the maxillary sinus Agata Bednarczyk, Danuta Samolczyk-Wanyura, Paweł Głębowski, Piotr Piekarczyk Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo Szczękowo Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii, IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Streszczenie Wprowadzenie: zakażenia grzybicze stanowią jednostkę chorobową o znacznej różnorodności objawów, przebiegów i możliwości terapeutycznych. Wraz z rosnącą liczbą chorych z zaburzeniami odporności w wyniku stosowanej immunosupresji lub przewlekłej chemioterapii obserwowany jest wzrost liczby zakażeń grzybiczych, w tym grzybiczych zapaleń zatok obocznych nosa. Cel pracy: opisano doświadczenia własne w rozpoznawaniu i leczeniu grzybniaka zatoki Materiał i metody: w latach 1999 2005 leczono 34 chorych (25 kobiet i 9 mężczyzn) w wieku 18-59 lat z powodu kropidlakowego jednostronnego zapalenia zatoki szczękowej związanego z wcześniejszym leczeniem endodontycznym górnych zębów trzonowych i przedtrzonowych. Postępowaniem z wyboru było leczenie chirurgiczne zaś podstawą rozpoznania badanie histopatologiczne i mykologiczne materiału pooperacyjnego. Wyniki: w grupie leczonych osób nie rozpoznano infekcji o charakterze inwazyjnym z niszczeniem tkanek i naciekaniem grzyba w obrębie tkanek miękkich. Nie zaobserwowano żadnych powikłań ani zgonów. Dodatkowego leczenia farmakologicznego wymagało 11 chorych. U żadnego z 34 pacjentów pozostających pod kontrolą ambulatoryjną nie stwierdzono nawrotu grzybiczego zapalenia zatoki Podsumowanie: występowanie grzybniaka zatoki szczękowej jest w większości przypadków związane z leczeniem endodontycznym zębów i następowym zdeponowaniem materiału wypełniającego w świetle zatoki Summary Introduction: Fungal infections are a pathology manifesting a variety of symptoms, processes, and offering various therapeutic courses. The increasing number of patients with immunodeficiency disorders due to immunosuppressant therapy or extended chemotherapy result in a significant number of fungal infections including fungal sinusitis. Aim of the study: To describe own experience in diagnosis and treatment of maxillary sinusal mycetoma. Material and method: Between 1999 and 2005, 34 patients (25 women and 9 men), aged 18-59 years were treated due to unilateral maxillary sinus aspergillosis related to prior endodontic treatment of maxillary molars and premolars. Surgical treatment was the procedure of choice while the diagnosis was based on histopathological and mycological examination of postoperative samples. Results: None of the treated patients had an invasive fungal infection resulting in tissue damage and fungal infiltration of the soft tissues. No complications or fatalities were observed. Eleven patients required additional antifungal treatment. In none of the cases recurrence was reported. Conclusion: The prevalence of the maxillary sinus mycetoma is mostly associated with endodontic treatment and subsequent placement of the sealing material in the lumen of the maxillary sinus. HASŁA INDEKSOWE: zatoka szczękowa, grzybniak, leczenie kanałowe KEYWORDS: maxillary sinus, mycetoma, endodontic treatment 805

A. Bednarczyk i in. Czas. Stomatol., Wstęp Organizm ludzki jest rezerwuarem wielorakich mikroorganizmów spełniających rolę saprofitów. W obrębie błony śluzowej jamy ustnej, gardła, nosa oraz zatok obocznych występują różne rodzaje grzybów. Grzyby z rodzaju Aspergillus są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Ich rezerwuarem są rozkładające się szczątki pochodzenia roślinnego. U zdrowego człowieka bytują często na błonie śluzowej jamy ustnej i górnego odcinka dróg oddechowych, nie wywołując zmian chorobotwórczych. W sprzyjających warunkach mogą spowodować infekcje grzybicze w obrębie układu oddechowego, między innymi zapalenie zatoki Najczęściej izolowane u chorych rodzaje to Aspergillus fumigatus i Aspergillus flavus (4, 6, 9, 16, 21). Liczba zakażeń grzybiczych jest coraz większa, co jest związane z rosnącą liczbą pacjentów z upośledzoną odpornością w przebiegu chorób autoimmunologicznych, przyjmujących immunosupresję po przeszczepieniu narządów, w trakcie lub po chemioterapii, a także u ludzi zakażonych wirusem zespołu upośledzenia odporności. Infekcje grzybicze mogą dotyczyć również osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym. Najczęściej spotykaną formą zakażenia grzybiczego jest kropidlakowe zapalenie płuc. Wyodrębniono następujące formy kropidlakowego zapalenia płuc: o przebiegu inwazyjnym z zajęciem wielu narządów, o przebiegu łagodnym z wytwarzaniem grzybniaka i alergiczną aspergillozą oskrzelowo-płucną (4, 6, 9, 14, 19). Opisano także inne postacie zakażeń grzybiczych: zapalenie kropidlakowe kości, wsierdzia, gałki ocznej, ucha, skóry, układu moczowego (21). Grzybica zatok obocznych nosa występuje w dwóch postaciach: inwazyjnej i nieinwazyjnej (4, 6, 19). Postacie inwazyjne rozpoznawane są u osób otrzymujących immunosupresję lub w przebiegu chorób upośledzających odporność. Charakteryzują się obecnością grzyba w tkankach, który rozpoznawany jest w badaniu histopatologicznym (6, 7). Najcięższą wysoce śmiertelną postacią grzybiczego zapalenia zatok jest postać piorunująca, polegająca na ostrym zapaleniu tkanek miękkich z ich martwicą i szerzeniem się choroby drogą naczyń krwionośnych. Opisane w piśmiennictwie przypadki dotyczą chorych leczonych z powodu nowotworów, szczególnie białaczek, w których infekcja grzybicza ma charakter gwałtowny, objawia się bólami głowy, niedrożnością przewodów nosowych, podwyższoną temperaturą ciała. Stan chorego pogarsza się w szybkim tempie i często mimo wdrożenia właściwego leczenia przeciwgrzybiczego chory ginie (20, 22). Postać inwazyjna o charakterze przewlekłym przebiega z niszczeniem tkanek, również kości, a więc istnieje możliwość szerzenia się patologii do oczodołu i wnętrza czaszki. Postęp choroby trwa miesiącami, a objawy takie jak: bóle głowy promieniujące do skroni, upośledzenie drożności nosa, częste krwawienia z nosa, uczucie nieprzyjemnego zapachu są często słabo nasilone (9, 19, 21). W piśmiennictwie są doniesienia o aspergilozie zatok obocznych nosa o charakterze inwazyjnym przewlekłym, szczególnie często występujące w rejonach pustynnych o gorącym klimacie, na przykład w Arabii Saudyjskiej lub w Sudanie. W tych regionach obserwowane jest wysokie stężenie zarodników we wdychanym powietrzu (4, 6, 7, 9). U osób ogólnie zdrowych infekcja może przybrać postać grzybniaka rozwijającego się we wnętrzu zatoki szczękowej bez naciekania błony śluzowej. Cechą charakterystyczną tej postaci jest ograniczenie zapalenia do jednej 806

2006, LIX, 11 Grzybniak kropidlakowy zatoki zatoki szczękowej, która wypełniona jest masami grzybiczymi (1, 3, 4, 7, 10). Inną postacią kropidlakowego zapalenia zatok obocznych nosa jest grzybicze zapalenie alergiczne w którym rozwojowi mas grzybiczych w obrębie zatoki lub zatok towarzyszy reakcja alergiczna na patogen. Trudność leczenia tej formy zapalenia polega na przetrwaniu reakcji alergicznej organizmu, mimo całkowitego chirurgicznego usunięcia grzybni ze światła zatoki Opisywane są częste wznowy tej postaci zapalenia. Grzybicze zapalenie zatok obocznych nosa rozwijające się na podłożu alergii współistnieje często z nieżytem i polipami błony śluzowej jamy nosowej. Obserwuje się wzrost poziomu immunoglobulin IgE przeciw kropidlakowi w surowicy krwi (5, 6, 13, 14, 15, 18). Rozpoznanie grzybiczego zapalenia zatoki szczękowej oparte jest na wywiadzie, badaniu klinicznym i ocenie badań dodatkowych. W diagnostyce różnicowej stosowane są badania radiologiczne: zdjęcia pantomograficzne, rtg zatok obocznych nosa w projekcji Watersa, tomografia komputerowa, a także endoskopia jamy nosowej. Podstawowe znaczenie ma jednak badanie mykologiczne popłuczyn z zatoki i badanie histologiczne pobranego ze światła zatoki materiału (9, 11, 13, 18, 19, 21). W obrazie radiologicznym obserwuje się całkowite zacienienie zatoki z częstym występowaniem cienia charakterystycznego dla ciała obcego. Stammberger tłumaczył występowanie cienia ciała obcego współistnieniem wraz z grzybnią kropidlaka soli fosforanów wapnia, co daje charakterystyczny obraz radiologiczny zarówno w TK jak i na rentgenogramach konwencjonalnych (10, 19, 23). Histologicznie masa grzybniaka składa się ze splątanego mycelium, zarówno z martwych jak i żywych elementów, fibryny, śluzu, z rozłożonych elementów krwinek, nabłonka i mas bezpostaciowych (17, 23). Leczenie przewlekłych form grzybiczej infekcji zatok obocznych nosa wymaga postępowania chirurgicznego z całkowitym usunięciem grzybni. Konieczny jest zatem bardzo dobry wgląd do zatoki szczękowej i możliwość manipulacji we wszystkich jej zachyłkach. Dostęp przez nos jest opisywany jako niewystarczający (3, 19). Polecany jest zatem dostęp przez przednią ścianę zatoki szczękowej, z wykonaniem wystarczającego wglądu do wnętrza zatoki. W przypadku alergicznego grzybiczego zapalenia zatoki szczękowej leczenie chirurgiczne może wymagać uzupełnienia w postaci podania sterydów miejscowo lub/i ogólnie. Ponadto stosowane jest leczenie polegające na podawaniu leków przeciwgrzybiczych wg mykogramu. Pomimo coraz bardziej obiecujących rezultatów skojarzonego leczenia zachowawczego i chirurgicznego częstość nawrotów choroby sięga 88%. Jak podają Kuhn i Javer pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją przynajmniej 3 lata (12). Leczenie przeciwgrzybicze jest szczególnie wskazane w przypadkach występowania nacieku grzybiczego w tkankach miękkich, potwierdzonego rozpoznaniem histopatologicznym lub obecnością grzyba w popłuczynach pobranych z zatoki (4, 6). Materiał i metody W latach 1999-2005 do Kliniki Chirurgii Czaszkowo Szczękowo Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii zgłosiło się 34 chorych, u których rozpoznano zapalenie kropidlakowe zatoki szczękowej na podstawie opracowanych przez de Shazo i wsp. (4) kryteriów diagnostycznych (tab. I). Wśród nich było 9 mężczyzn i 25 kobiet w wieku od 18 do 59 lat. W wywiadzie pacjenci zgłaszali dolegliwości 807

A. Bednarczyk i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I. Rozpoznanie grzybniaka wg de Shazo (4) Częściowe lub całkowite zacienienie jednej i więcej zatok obocznych nosa z/ bez obecności kalcyfikacji w rtg przeglądowym zatok lub w TK Obecność gęstej śluzowo ropnej wydzieliny w zatoce Gęste i zwarte konglomeraty grzybni leżące ale nie związane z błoną śluzową zatoki Zapalenie błony śluzowej o różnych stopniach zaawansowania Brak naciekania błony śluzowej, naczyń krwionośnych i kości bólowe twarzy ograniczone do policzka oraz okolicy podoczodołowej lub rozlane i promieniujące do skroni i oczodołu. Dolegliwościom bólowym towarzyszyło uczucie pełności policzka, jednostronna niedrożność przewodu nosowego, często z okresowym wyciekiem treści z nosa lub uczuciem ściekania treści po tylnej ścianie gardła. Pięciu chorych skarżyło się na nawracające krwawienia z nosa. Często jako początek dolegliwości pacjenci podawali leczenie endodontyczne zęba. W dziewięciu przypadkach grzybica miała charakter asymptomatyczny, a rozpoznanie wstępne stawiano na podstawie rutynowo wykonywanego zdjęcia pantomograficznego. U wszystkich chorych zapalenie występowało jednostronnie i było związane z wykonanym wcześniej leczeniem endodontycznym zęba trzonowego lub przedtrzonowego w szczęce. Żaden z leczonych pacjentów nie był poddawany terapii immunomodulującej i nie zgłaszał w badaniu podmiotowym choroby upośledzającej układ odpornościowy. U wszystkich chorych wykonano zdjęcia pantomograficzne (ryc. 1) i zdjęcia celowane na zatoki oboczne nosa w projekcji Watersa (ryc. 2). W badaniach radiologicznych w świetle zatoki szczękowej widoczne było dobrze cieniujące ciało obce, najczęściej umiejscowione w zachyłku zębodołowym lub na ścianie donosowej w okolicy naturalnego ujścia. Zatoka szczękowa we wszystkich projekcjach wykazywała częściowe lub całkowite jednostronne zacienienie. W 9 przypadkach zgrubienie błony śluzowej dotyczyło obszaru, w którym znajdowało się ciało obce. U leczonych pacjentów na zdjęciu pantomograficznym widoczny był leczony endodontycznie ząb w szczęce w odcinku bocznym lub pacjenci w wywiadzie zgłaszali ekstrakcję zęba z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych twarzy i głowy po leczeniu endodontycznym. Wszystkich chorych leczono chirurgicznie w znieczuleniu ogólnym, a okolicę operowaną ostrzykiwano 2% lignokainą z noradrenaliną w stężeniu 1:200000. W przedniej ścianie zatoki szczękowej wykonywano otwór (ryc. 3). We wszystkich przypadkach stwierdzono masy grzybicze i polipowato rozrośniętą błonę śluzową ściśle wypełniającą nie tylko zachyłek zębodołowy ale również część lub całe światło zatoki Intra operationem nie stwierdzono niszczenia ścian kostnych zatoki U 23 chorych stwierdzono niedrożność naturalnego ujścia zatoki Rozrośniętą polipowato błonę śluzową wraz z masami grzybiczymi usuwano dokładnie (ryc. 4). Było to możliwe dzięki wizualizacji zachyłków zatoki za pomocą sztywnego endoskopu z optyką 30 stopni. U wszystkich cho- 808

2006, LIX, 11 Grzybniak kropidlakowy zatoki Ryc. 1. Rtg pantomograficzne z cieniem ciała obcego w świetle lewej zatoki Ząb 26 z widocznym przepełnieniem dystalnego policzkowego kanału korzeniowego. rych wykonano otwór pod małżowiną nosową dolną, przez którą na 48 godzin umieszczano cewnik Folleya. Pobrany materiał we wszystkich przypadkach przesyłano do badania histopatologicznego. U wszystkich chorych 14 dni po zabiegu pobrano popłuczyny z zatok szczękowych do badania mykologicznego. U 11 chorych stwierdzono obecność grzybni Aspergillus sp., wrażliwego na flukonazol. Chorzy otrzymali standardowe leczenie flukonazolem przez 6 tygodni w dawce 200mg. Po 14 dniach od zakończenia farmakoterapii flukonazolem ponownie pobierano popłuczyny z zatok szczękowych. U żadnego z chorych nie stwierdzono obecności grzybni. Wyniki Ryc. 2. Rtg zatok obocznych nosa w projekcji Watersa z cieniem ciała obcego w świetle zacienionej zatoki W okresie od 1999 do 2005r. leczono chirurgicznie 34 chorych. Nie zaobserwowano żadnych powikłań ani zgonów. W żadnym przy- 809

A. Bednarczyk i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Grzybnia widoczna w otworze wykonanym w przedniej ścianie zatoki Ryc. 4. Masy grzybicze usunięte ze światła zatoki padku nie rozpoznano infekcji o charakterze inwazyjnym. Dodatkowego leczenia farmakologicznego wymagało 11 chorych. U żadnego z 34 pacjentów pozostających pod kontrolą ambulatoryjną nie stwierdzono nawrotu grzybiczego zapalenia zatoki Dyskusja Wraz z wzrastającą liczbą chorych przewlekle, z upośledzoną odpornością, wykonując diagnostykę różnicową patologii zapalnych w obrębie twarzowej części czaszki należy brać pod uwagę możliwość infekcji grzybiczej (3, 5, 8). Do pacjentów z upośledzoną odpornością zaliczają się przede wszystkim chorzy na cukrzycę, nowotwory złośliwe i chorzy przyjmujący immunosupresję po przeszczepieniu narządów. Szczególnie w różnicowaniu ostrego zapalenia zatok szczękowych należy brać pod uwagę zakażenie grzybicze, ponieważ grzybicza infekcja u osób z upośledzoną odpornością może mieć charakter piorunujący i prowadzący niekiedy nawet do śmierci chorego. Wczesne podjęcie właściwej terapii ma zatem fundamentalne znaczenie. Rozwój kropidlaka Aspergillus fumigatus jest możliwy z uwagi na obecność cynku w materiałach do uszczelniania i wypełniania kanałów korzeniowych. Ciało obce w zatoce szczękowej powoduje odczyn zapalny z upośledzeniem transportu śluzowo rzęskowego, co sprzyja rozwojowi zarodników. Ten mechanizm tłumaczy rozrost grzybni z zarodników obecnych we wdychanym powietrzu w jednej zatoce obocznej nosa (8, 14, 16). Rozwój kropidlaka jest możliwy również po wprowadzeniu infekcji z jamy ustnej do zatoki szczękowej podczas leczenia endodontycznego lub po ekstrakcji zęba powikłanej połączeniem ustno- -zatokowym (1, 17). Grzybniak występujący u pacjentów leczonych w Klinice Chirurgii Czaszkowo Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii był powiązany z leczeniem endodontycznym zęba bocznego w szczęce i przedostaniem materiału wypełniającego poza kanał zęba do światła zatoki Podobne korelacje pomiędzy rozwojem grzybni w zatoce i leczeniem kanałowym zęba zgłasza wielu autorów. Natomiast Odell i Perth (17) a także w rodzimym piśmiennictwie Bojar 810

2006, LIX, 11 Grzybniak kropidlakowy zatoki (2) na podstawie badań in vitro podważają rolę cynku zawartym w tlenku cynku z eugenolem. W wykonanych badaniach cynk w różnych stężeniach a także tlenek cynku wykazały właściwości hamujące rozwój grzyba. Odell sugeruje, że mechanizm rozwoju grzybni jest związany z mechanicznym wywołaniem stanu zapalnego w błonie śluzowej zatoki szczękowej lub poprzez wprowadzenie materiału zakażonego zarodnikami z powietrza. W grupie leczonych chorych nie rozpoznano infekcji o charakterze inwazyjnym z niszczeniem tkanek i naciekiem w obrębie tkanek miękkich. Proponujemy, aby w razie wątpliwości dotyczących rozległości infekcji grzybiczej i podejrzeniu o zajęcie sitowia, zatoki czołowej lub oczodołu rozszerzyć diagnostykę obrazową o TK lub/i MR. Podsumowanie 1. Występowanie grzybniaka zatoki szczękowej w zdecydowanej większości przypadków jest związane leczeniem endodontycznym oraz z przepełnieniem kanałów korzeniowych leczonego endodontycznie zęba i zdeponowaniem materiału wypełniającego w świetle zatoki 2. Niezbędna jest szczególna ostrożność przy leczeniu endodontycznym górnych zębów bocznych szczególnie u pacjentów z rozwiniętym zachyłkiem zębodołowym zatoki 3. Pacjenci po leczeniu chirurgicznym z powodu grzybiczej infekcji zatoki szczękowej powinni pozostawać pod stałą kontrolą ambulatoryjną, bez względu na przyjmowane uzupełniające leczenie farmakologiczne. Propozycja ta jest oparta na doświadczeniach własnych i innych autorów obserwujących wznowę u wysokiego odsetka leczonych chorych. Piśmiennictwo 1. Beck-Mannagetta J., Necek D.: Radiologic findings in aspergillosis of the maxillary sinus. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1986, 62, 345- -349. 2. Bojar W., Kobyłecki W., Zaręba T.: Działanie przeciwdrobnoustrojowe uszczelniaczy kanałowych ocena in vitro. Czas. Stomatol., 2002, LV, 11, 695-701. 3. Chobillon M. A., Jankowski R.: What are the advantages of the endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus aspergillomas? Rhinology, 2004, 42, 4, 230-235. 4. deshazo R. D., O Brien M., Chapin K., Soto-Aguilar M., Swain R., Lyons M., Bryars W. C. Jr., Alsip S.: Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J. Allergy Clin. Immunol., 1997, 99, 4, 475-485. 5. Dhiwakar M., Thakar A., Bahadur S., Sarkar C., Banerji U., Handa K. K., Chhabra S. K: Preoperative diagnosis of allergic fungal sinusitis. Laryngoscope, 2003, 113, 4, 688-694. 6. Eloy Ph., Bertrand B., Rombeaux Ph., Delos M., Trigaux J-P: Mycotic sinusitis. Acta Oto-rhino-laryngol. Belg., 1997, 51, 339-352. 7. Ferreiro J. A., Carlson B. A., Cody D. T. 3rd.: Paranasal sinus fungus balls. Head Neck, 1997, 19, 6, 481-486. 8. Giardino L., Pontieri F., Savoldi E., Tallarigo F.: Aspergillus mycetoma of the Maxillary Sinus Secondary to Overfilling of a Root Canal. J. Endod., 2006, 32, 7, 692-694. 9. Kopp W., Fotter R., Steiner H., Beaufort I., Stammberger H.: Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology, 1985, 156, 715-716. -10. Koszowski R., Raczkowska-Siostrzonek A.: Czy materiał endodontyczny wprowadzony do światła zatoki może sprzyjać rozwojowi grzybicy kropidlakowej zatok szczękowych? Czas. Stomatol., 2004, LVII, 12, 820-828. 11. Krennmair G., Lenglinger F., Muller Schelken H.: Computed tomography in the diagnosis of sinus aspergillosis. J. Craniomaxillofac. Surg., 1994, 22, 2, 120-125. 12. Khun F. A., Javer A. R.: Allergic fungal Rhinosinusitis. Arch Otol. Head Neck Surg., 1998, 124, 10, 1179-1180. 13. Kuhn F. A., Swain R. Jr.: Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 11, 1, 1-5. 14. Lewczuk P., Przylipiak J., Gruszewska 811

A. Bednarczyk i in. Czas. Stomatol., Lewczuk L., Grabowska S. Z.: Aspergilloza zatok przynosowych. Czas.Stomatol.,1996, XLIX, 1, 62-65. 15. Marple B. F.: Allergic fungal rhinosinusitis: current theories and management strategies. Laryngoscope, 2001, 111, 6, 1006-1019. 16. Mensi M., Salgarello S., Pinsi G., Piccioni M.: Mycetoma of the maxillary sinus: endodontic and microbiological correlations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2004, 98, 1, 119-123. 17. Odell E., Pertl C.: Zinc as growth factor for Aspergillus sp. And the antifungal effects of root canal sealants. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1995, 79, 1, 82-87. 18. Senocak D., Kaur A.: What s in a fungus ball? Report of a case with submucosal invasion and tissue eosinophilia. Ear Nose Throat J. 2004, 83, 10, 696-698. 19. Schubert M. S.: Allergic fungal sinusitis. Clin. Rev. Allergy Immunol., 2006, 30, 3, 205-216. 20. Stammberger H., Jakse R., Beaufort F.: Aspergillosis of the paranasal sinuses: x-ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1984, 93, 251-256. 21. Taxy J. B.: Paranasal fungal sinusitis: contributions of histopathology to diagnosis: a report of 60 cases and literature review. Am. J. Surg. Pathol., 2006, 30, 6, 713-720. 22. Thrasher R. D., Kingdom T. T.: Fungal infections of the head and neck: an update. Otolaryngol. Clin. North. Am., 2003, 36, 4, 577-594. 23. Willard C. C., Eusterman V. D., Massengil P. L.: Allergic fungal sinusitis: report of 3 cases and review of the literature. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.: 2003, 96, 5, 550-560. 23. Yoon J. H., Na D. G., Byun H. S., Koh Y. H.: Calcification in Chronic Maxillary Sinusitis: Comparison of CT Findings with Histopathologic Results. Am. J. Neuroradiol., 1999, 20, 571-574. Otrzymano: dnia 27.IX.2006 r. Adres: 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4 paw. 8. 812