Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakażenia wywoływane ywane przez grzyby, prątki, chlamydie, mykoplazmy i riketsje mgr Katarzyna Piskorska Rodzaj Mycobacterium Proste lub lekko zakrzywione pałeczki Nieruchome Bardzo wolny wzrost (od 2 do 60 dni) Bezwzględne tlenowce Unikalna budowa ściany komórkowej- duża zawartość lipidów - do 60% suchej masy Barwienie metodą Ziehl- Neelsena: 1. Preparat utrwalony zalać roztworem fuksyny karbolowej 2. Ogrzewanie preparatu w płomieniu palnika do trzeciej pary, przez ok. 2-3 minuty 3. Ostudzić zlać barwnik i spłukać wodą 4. Odbarwić kwaśnym alkoholem i spłukać wodą 5. Dobarwić rozcieńczonym błękitem metylenowym przez 1-2 minuty, następnie spłukać wodą 6. Wysuszyć i obserwować pod obiektywem immersyjnym powiększenie x1000 http://en.wikipedia.org/wiki/file:mycobacterium_tuberculosis_ziehl-neelsen_stain_640.jpg Rodzaj Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis complex WYWOŁUJĄ GRUŹLICE Gatunki powodujące gruźlice ludzi: -M. tuberculosis subsp. tuberculosis -M. bovis subsp. bovis -M. africanum -M. bovis BCG M.leprae Mycobacterium other than tuberculosis-mott WYWOŁUJĄ MIKOBAKTERIOZY Gatunki chorobotwórcze dla ludzi: M. avium subsp. avium M. intracellulare M. chelonae M. fortuitum M. ulcerans Gruźlica Najczęściej występuje odmiana płucna Odmiana poza płucna dotyczy: opłucnej, węzłów chłonnych, układu pokarmowego, moczowo-płciowego, opon mózgowo-rdzeniowych, kości i stawów Odmiana prosówkowa- rozsiew prątków po organizmie za pomocą krwi, w konsekwencji zaatakowanie wszystkich narządów Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub pyłową Pęcherzyki płucne Namnożenie w makrofagach Węzły chłonne i inne tkanki organizmu
Zachorowalność Grupy o najwyższym ryzyku zachorowania: Pacjenci z upośledzonym układem immunologicznym Osoby nadużywające alkoholu lub narkotyków Osoby bezdomne Pracownicy służby zdrowia Objawy Gruźlicy Mało charakterystyczne dolegliwości: kaszel utrzymujący się co najmniej 3 tygodnie odkrztuszanie plwociny brak apetytu i utrata wagi ciała nocne poty stany podgorączkowe osłabienie i łatwe męczenie się duszność i/lub ból w klatce piersiowej krwioplucie Diagnoza kliniczna na podstawie: Zdjęcia RTG Dodatni wynik testu skórnego Wykrycie prątków w preparacie lub w posiewie Wykrywanie prątków 1. Preparat bezpośredni z próbki plwociny barwiony metodą Ziehl-Neelsena 2. Próba tuberkulinowa 3. Testy biochemiczne 4. Wyhodowanie bakterii w laboratorium oraz oznaczenie lekooporności 5. Metody molekularne- The Xpert MTB/RIF- wynik w przeciągu 90 min http://www.wydzialszczepien.pl/ Próba tuberkulinowa 0,1 ml tuberkuliny (oczyszczona pochodna białkowa, ang. PPD) wstrzyknięta podskórnie wynik odczytywany po 72 h- mierzenie średnicy stwardnienia za pomocą linijki: 0-5 mm - to odczyn jest ujemny powyżej 6 mm - odczyn jest dodatni powyżej 15 mm - odczyn wzmożony, stanowiący wskazanie do dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia profilaktycznego Wady próby tuberkulinowej jako testu wykrywającego: -Osoby zaszczepione oraz te które w przeszłości chorowały na gruźlicę wykazują dodatnią próbę tuberkulinową -Rozmiar nacieku zależy od czasu jaki upłynął od zakażenia lub szczepienia, wieku osoby -Osoby z niedoborem układu odpornościowego (np. AIDS) mogą nie reagować na próbę, nawet jeśli chorują na gruźlicę DODATNIA PRÓBA NIE JEST JEDNOZNACZNYM DOWODEM NA CZYNNE ZAKAŻENIE http://www.finddiagnostics.org/programs/tb/find_activities/automated_naat.html http://www.wydzialszczepien.pl/33-w-szczepionka-bcg-przeciw-gruzlicy.html
Szczepionka BCG żywa szczepionka bakteryjna prątka bydlęcego- M. bovis BCG- Bacillus Calmette-Guérin Metodą szczepienną stosowaną w Polsce jest metoda Mantaux. Polega ona na podaniu jednej dawki preparatu niezależnie od wieku, w wielkości 0,05 mg/0,1 ml śródskórnie w zewnętrzną, górną część lewego ramienia Wg kalendarza szczepień: Szczepienie obowiązkowe Wykonywane w 1 dobie życia, lub jeżeli istnieją przeciwskazania do szczepienia najpóźniej do 15 roku życia Leczenie Lekami pierwszego rzutu stosowanymi w terapii są m. in.: Streptomycyna, Izoniazyd, Etambutol, Rifampicyna Pirazynamid Obserwuje się 2 typy oporności M. tuberculosis: - typu MDR- oporność na leki pierwszego rzutu - typu XDR- oporność na leki pierwszego rzutu oraz dodatkowe http://www.wydzialszczepien.pl/33-w-szczepionka-bcg-przeciw-gruzlicy.html Gruźlica jest obecnie w pełni wyleczalna Warunkiem osiągnięcia takiego sukcesu jest: przyjmowanie jednocześnie wszystkich leków p/prątkowych zalecanych przez lekarza przyjmowanie leków w dawkach oraz rytmie zalecanym przez lekarza przyjmowanie leków tak długo, jak zalecił lekarz, najczęściej przez 6 m- cy leki p/prątkowe chory powinien przyjmować w obecności pielęgniarki, wolontariusza Nie stosowanie się do tych zaleceń powoduje powstawanie szczepów opornych Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa, ul Płocka 26 Od 1993 jest ośrodkiem referencyjnym WHO w dziedzinie gruźlicy Mykobakteriozy Powodowane przez MOTT Występują rzadziej niż gruźlica Częstość chorób jest zależna od położenia geograficznego kraju Dotyczą zwykle osób: Z predyspozycjami, cierpiącymi na inne przewlekłe schorzenia np. pylica płuc, Wykonujących zawody związane z hodowlą zwierząt bądź glebą Mających zaburzone funkcje układu immunologicznego W zależności od gatunku prątków mogą mieć różny obraz kliniczny: - M. avium, M. intracellulare- atakują głównie układ oddechowy- klinicznie nie do odróżnienia od gruźlicy - M. marinum, M. fortuitum infekcje skóry i tkanki podskórnej oraz infekcje związane z ranami kłutymi - M. bovis oportunistyczne infekcje u osób z niedoborami immunologicznymi
Podział MOTT Prątki MOTT zostały podzielone ze względu na tempo wzrostu oraz zdolność do produkcji pigmentu (Klasyfikacja Runyona): Wolno rosnące fotochromogeny (produkcja pigmentu tylko podczas ekspozycji na światło) np. M. kansaii, M. marinum Wolno rosnące skotochromogeny (produkcja pigmentu podczas ekspozycji na światło jak i w ciemności) np. M. gordonae Wolno rosnące prątki niefotochromogenne (nie produkujące barwnika) np. M. avium, M. intracellulare Prątki szybko rosnące np. M. chelonae, M. abscessus Mycobacterium leprae Prątek trądu Choroba obecnie praktycznie wyeliminowana w Europie Zakażenie drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt Brak możliwości hodowli w warunkach laboratoryjnych, jedynym zwierzęciem wrażliwym na zakażenie jest pancernik Diagnostyka oparta na badaniu mikroskopowym zeskrobin lub bioptatów skórnych/śluzówkowych barwionych metodą Ziehl-Neelsena Dwie postaci kliniczne: - Tuberkuloidalna łagodniejszy przebieg, występowanie na skórze odbarwionych plam - Guzowata- postępującą z guzowatymi zmianami w skórze i zajęciem nerwów obwodowych (zaburzenia czucia) Chlamydie Rodzaj Chlamydia oraz Chlamydophila Nieruchliwe ziarenkowce Bezwględne wewnątrzkomórkowe pasożyty Hodowla tylko w żywych komórkach Rezerwuar- ptaki oraz człowiek Komórki występują w postaci dwóch form: Ciałka podstawowego- forma zakaźna, niezdolna do podziałów, odporna na czynniki środowiskowe Ciałko siateczkowate- intensywny metabolizm, zdolność do podziału, niezakaźne http://www.profimedia.si/picture/electron-micrograph-ofchlamydia-pneumoniae-bacteria-in/0005942927/ Gatunki chorobotwórcze dla ludzi Chlamydophila pneumoniae Atypowe zapalenie płuc i oskrzeli przenoszone drogą kropelkową Brak rezerwuaru zwierzęcego Chlamydophila psittaci Powoduje zoonozę- ornitozę (zapalenie płuc - papuzica) Zakażenie drogą kropelkową lub przez uszkodzoną skórę Chlamydia trachomatis obejmuje 2 biotypy: TRIC powodujący: jaglicę, zapalenie płuc u niemowląt, zapalenia spojówek, zapalenia śluzowo-ropne szyjki macicy, nierzeżączkowe i porzeżączkowe zapalenie cewki moczowej LGV wywołujący ziarniniak weneryczny choroba przenoszona drogą płciową, charakteryzuje się występowaniem na skórze zewnętrznych narządów płciowych zmian grudkowo-pęcherzykowatych i owrzodzeń http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3322049/
Diagnostyka Izolacja patogenów w hodowlach komórkowych Badanie mikroskopowe wymazów fluorescencja bezpośrednia Metody immunoenzymatyczne Metody molekularne PCR Testy serologiczne nieskuteczne w przypadku C. trachomatis ze względu na powierzchniowy charakter zmian Riketsje Pasożyty ssaków oraz stawonogów Zakażenie następuje poprzez ukąszenie lub wtarcie w uszkodzoną skórę odchodów stawonogów Brak wzrostu na podłożach sztucznych Gram ujemne, polimorficzne Rozwijają się tylko wewnątrz komórek gospodarza Objawy zakażenia: Gorączka, bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, wysypka Wywołują riketsjozy, zakażenia uogólnione dotyczące: płuc, nerek, wątroby, śledziony oraz OUN Wyróżniamy: grupa duru wysypkowego (Rickettsia prowazekii) grupa gorączek plamistych (Rickettsia rickettsii) http://en.wikipedia.org/wiki/rickettsia_rickettsii Rodzaj Mycoplasma Brak ściany komórkowej Na pożywkach stałych kolonie wyglądem przypominają sadzone jajo Ruch pełzający Gram - Komensale jamy ustnej, górnych dróg oddechowych, dróg moczowopłciowych Powodują zakażenia w obrębie układu oddechowego oraz moczowopłciowego Zakażenia dróg oddechowych Mycoplasma pneumoniae Bezwględnie chorobotwórcza: Zapalenia: oskrzeli oskrzelików gardła krtani śródmiąższowe atypowe zapalenie płuc Przenoszona drogą kropelkową Nieswoiste wczesne objawy zakażenia podobne do grypy http://www.mycoplasma.uab.edu/methodologies.html
Zakażenia dróg moczowo-płciowych Czynniki etiologiczne: Mycoplasma genitalium Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) Zapalenia występujące w obrębie miednicy Mycoplasma hominis oraz Ureaplasma urealyticum Zapalenie pochwy oraz szyjki macicy Zapalenia jajników i jajowodów Posocznica poporodowa Zapalenia błon płodowych (poronienia i przedwczesne porody) Infekcje noworodków : Zakażenia wewnątrzmaciczne (zakażenia układu oddechowego oraz OUN) Nabywane w czasie porodu U mężczyzn: NGU Zapalenie gruczołu krokowego oraz górnych dróg płciowych Roślinopodobne Organizmy eukariotyczne Heterotroficzne Grzyby Brak chlorofilu = brak fotosyntezy Jednokomórkowe, wielokomórkowe, dimorficzne Rozprzestrzeniają się poprzez zarodniki W metodzie Grama barwią się jak bakterie G + biology.clc.uc.edu http://www.mycology.adelaide.edu.au/ jednokomórkowe Morfologia grzybów drożdże i drożdżopodobne: Saccharomyces sp., Candida sp., Cryptococcus sp., Geotrichum sp. rosną w postaci charakterystycznych pojedynczych komórek (blastospory). W procesie pączkowania mogą tworzyć strukturę nazywaną pseudogrzybnią wielokomórkowe pleśniowe: Mucor sp., Rhizopus sp., Aspergillus sp., Penicillium sp., dermatofity twory wielokomórkowe zbudowane ze strzępek rurkowatych komórek, które najczęściej są rozgałęzione. Masy strzępek tworzą grzybnię. Grzybnia może rozpościerać się na znacznej powierzchni dorastając nawet do kilkunastu metrów Grzyby dimorficzne w zależności od warunków otoczenia, mogą istnieć: w postaci drożdżakowej- jako patogeny lub pasożyty, które mogą znajdować się, np.: w ustroju człowieka lub w hodowlach inkubowanych w temperaturze 37 0 C w postaci grzybni- w warunkach naturalnych i w temperaturze poniżej 25 0 C http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/dimorphic_fungi
Sytematyka grzybów chorobotwórczych Dermatofity grzyby skóry Microsporum spp., Epidermophyton spp., Trichophyton spp. Drożdże i drożdżopodobne C. albicans, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, Saccharomyces cerevisiae, Geotrichum spp., Rhodotorula spp., Cryptococcus neoformans Pleśnie Mucor spp., Rhizopus spp., Absidia spp., Aspergillus spp., Penicillium spp., Fusarium spp. Grzyby wywołujące grzybice tropikalne Histoplazma spp. Blastomyces spp. i inne Grzyby jako flora fizjologiczna Grzyby z rodzaju Candida skóra - okolice wilgotne: fałdy skórne okolica około odbytnicza błony śluzowe: jama ustna noso-gardziel jelito grube pochwa Ryzyko zakażeń grzybiczych Choroby nowotworowe Biorcy narządów Urazy Zakażenie HIV Wcześniactwo Zabieg chirurgiczny Choroby krwi Cukrzyca Oparzenia Narkomania Antybiotykoterapia, kortykoterapia, chemioterapia, immunosupresja Podział zakażeń grzybiczych Pierwotne Wywołane przez typowe patogeny, które mogą zakażać i rozwijać się w tkankach ludzi zdrowych Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces spp. Wtórne Patogeny oportunistyczne - czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest niewydolność lub niedobór w układzie immunologicznym: Candida spp., Aspergillus spp., Mucor spp.
Cechy grzybów istotne w chorobotwórczości Zarodniki = dużą rozsiewalność Termotolerancja Właściwości adhezyjne Właściwości alergizujące Wytwarzanie mykotoksyn (aflatoksyna) Zdolność wytwarzanie 2 różnych antygenowo form drożdżowej i strzępkowej Kandydoza skóry Obejmuje każdy obszar skóry o wzmożonej wilgotności Objawy kliniczne: rumień, pękanie lub maceracja skóry Czynniki etiologiczne : C.albicans C.glabrata Cryptococcus spp. Malassezia furfur http://www.autokosmetyki.pl/images/carplan/drobnoustroje.jpg http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/yeast-like_fungi/candida09.gif Kandydoza błon śluzowych Kandydoza jamy ustnej a) jamy ustnej na błonach śluzowych policzków i języka pojawiają się białe, silnie przylegające naloty, podobne do pleśniawek ostra rzekomobłoniasta - (pleśniawki) u osób chorych na HIV, na białaczkę, po leczeniu sterydami z powodu np. astmy ostra zanikowa - po antybiotykoterapii ostra zanikowa związana z noszeniem protez przewlekła rozrostowa - zajmuje wewnętrzną powierzchnię policzków b) przełyku u chorych na AIDS, po chemioterapii c) pochwy - (80% C. albicans, 50% C. glabrata) w cukrzycy, ciąży, stosowanie tamponów, dopasowana bielizna, niedobory immunologiczne charakter zapalny, powierzchniowy penetrują w głąb tkanek jamy ustnej następuje zmiana formy komórek grzyba z blastospory na mycelialną komórki przylegają do komórek nabłonka jamy ustnej wydzielane przez nie enzymy, glikoproteiny i metabolity hamują fagocytozę i odpowiedź ze strony układu immunologicznego Klinicznie wyróżniamy kilka typów kandydozy jamy ustnej http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/yeast-like_fungi/candida02.gif
Grzyby a położnictwo Grzybicze zakażenie pochwy i sromu (Vulvovaginal Candidiosis - VVC) dotyczą nawet 75% aktywnych seksualnie kobiet Szczyt zachorowań występuje między 16-30 r.ż. 75% kobiet przebyło grzybicze zapalenie pochwy min. raz w ciągu życia 5-55% populacji kobiet to bezobjawowe nosicielki grzybów Candida spp. 30% kobiet w ciąży choruje na kandydozę pochwy Przejściowe lub stałe nosicielstwo grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w pochwie szacuje się na 6-30% Zakażenia grzybicze w ginekologii i położnictwie U ciężarnych kolonizacja pochwy grzybami jest zjawiskiem powszechnym W I trymestrze występuje u ok. 10% W III trymestrze występuje u ok. 23-55% U 60-90% występują objawy Ciąża: steroidogenezy - depzytów glikogenu przylegania grzybów do śluzówki Immunosupresyjny wpływ na odporność komórkową: estrogenów, progesteronu, β HCG, somatotropiny łożyskowej Antykoncepcja hormonalna Podaż egzogennych steroidów Objawy: Kandydoza sromu, pochwy, cewki i pęcherza moczowego upławy, świąd, pieczenie bóle w okolicy sromu, w przedsionku pochwy, nasilające się w nocy treść pochwy obfita, gęsta, biała lub kremowa nadżerki w pochwie częste parcie na mocz oraz bóle podczas oddawania moczu zaczerwienie i obrzęk ujścia zewnętrznego cewki moczowej biały mocno przylegający nalot w okolicy ujścia cewki krwawienie z cewki po uciśnięciu Czynniki etiologiczne: C. albicans, C. tropicalis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. glabrata inne gatunki z rodzaju Candida Kandydoza pochwy w ciąży W przypadku zakażenia płynu owodniowego i zapalenia błon płodowych na tle grzybiczej infekcji pochwy Poronienie Poród przedwczesny Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Subkliniczne postacie zakażenia wewnątrzowodniowego wywołanego Candida spp. indukcja czynności skurczowej macicy Wrodzona grzybica noworodka u 6% noworodków matek zakażonych Candida spp. stwierdza się pleśniawki w j. ustnej (u noworodków zdrowych matek 0,8%)
Kandydoza, a ciąża noworodki zakażenie okołoporodowe obejmuje zwykle zewnętrzne narządy płciowe, skórę i prawie zawsze jamę ustną ostry przebieg kliniczny (prawie 70%), rzadziej przewlekłe objawy: obrzęk zaczerwienienie drobne, bolesne ubytki nabłonka-nadżerki na powierzchni sromu i w przedsionku pochwy Aspergiloza postać alergiczna, oskrzelowo - płucna (astma) grzybniak kropidlakowy płuc (aspergiloma) - po przebytej gruźlicy aspergiloza zatok przynosowych (leki immunosupresyjne) Inwazyjna choroba - nierozpoznana u 35% pacjentów w momencie śmierci śmiertelność - 65% http://4.bp.blogspot.com Klątwa Tutenchamona Grobowce w Dolinie Królów w Luksorze Napis ostrzegawczy: kto naruszy spokój pochowanych faraonów, ten musi pożegnać się z życiem Zmarło 18 osób bezpośrednio lub pośrednio związanych z odkryciem grobowca Przeprowadzono gruntowne badania mumii, winowajcą zgonów okazał się: Aspergillus niger http://www.gronkowiec.pl/tutanchamon_s.jpg Cryptococcus neoformans Otoczkowe pączkujące drożdże Zakażenie następuje poprzez: Wdychanie drożdży w postaci aerozolu Poprzez skórną inokulację Kliniczne postaci grzybicy: Kryptokokowe zapalenie płuc Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Rozsiew krwiopochodny Kryptokokoza układu moczowo-płciowego Skórna kryptokokoza http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/98/luksor_pann.jpg/550px- Luksor_pann.jpg http://en.wikipedia.org/wiki/cryptococcus_neoformans
Diagnostyka zakażeń grzybiczych Schemat postępowania powania diagnostycznego Mikrobiologiczna (hodowla, bakterioskopia bezpośrednia) Serologiczna wykrywanie antygenów ELISA mannan Candida galaktomannan Aspergillus Obecność metabolitów D - arabinitol (Candida) D - mannitol (Aspergillus) Molekularna (wykrywanie DNA i RNA) PCR hodowla identyfikacja morfologiczna, biochemiczna badanie wrażliwości na antybiotyki podejrzenie o zakażenie grzybicze badanie mikroskopowe LECZENIE badanie potwierdzające serologiczne wykrywanie antygenów i przeciwciał obserwacja i kontrola Diagnostyka Barwienie metodą Grama fioletowe Gram dodatnie Preparat tuszowy na obecność otoczek Cryptococcus spp. Podłoże Sabourauda z chloramfenikolem i gentamycyną oraz bez antybiotyków inkubacja do 10 dni w temp. 30-35 O C IDENTYFIKACJA Agary selektywne - Podłoże chromogenne CHROMagar Testy biochemiczne (rozkład cukrów)-api ID 32 C automatyczny odczyt komputerowy Diagnostyka grzybów pleśniowych Preparat bezpośredni z materiału klinicznego w celu wykazania obecności strzępków grzyba, konidioforów, konidiów Izolacja przez hodowlę (makrohodowla) Obserwacja makrohodowli w celu oceny morfologii kolonii Aspergillus fumigatus kolonie filcowate, zielone Aspergillus flavus kolonie filcowate, żółte Aspergillus niger kolonie puszyste, czarne Mikrohodowla szkiełkowa (hodowla prowadzona na szkiełkach podstawowych w komorach wilgotnych) ocena elementów morfotycznych grzybów pleśniowych pozwalających na identyfikację (konidiofory, konidia) http://www.biomerieux-diagnostics.com http://drgtech.ru/drg_candida.htm
Lekowrażliwość E-test Metoda referencyjna, ilościowa MIC minimalne stężenie leku hamujące wzrost drobnoustroju http://www.mycology.adelaide.edu.au /gallery/yeast-like_fungi/candida35.gif Metody serologiczne Wykrywanie kompleksów antygen przeciwciało Wykrycie fazy zakażenia (ostre, przewlekłe, stan odporności) Porównanie miana przeciwciała z próbek pobranych w odstępach 2-4 tygodni http://www.ferato.com/wiki/index.php/test_de_elisa