Kraków, dn. 30 stycznia 2015 r. Zapytanie ofertowe (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) W związku z realizacją przez Wyższą Szkołę Europejską im. ks. Józefa Tischnera projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach priorytetu IV, działania 4.3, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zapraszamy do złożenia oferty na: Przeprowadzenie zajęć wraz z przygotowaniem pakietu materiałów dydaktycznych na szkolenia organizowane w ramach projektu Kształcenie z perspektywą II zgodnie z poniższą tematyką: Tytuł szkolenia Wykorzystanie multimediów w tworzeniu lekcji w programie Adobe Production Premium Pozyskiwanie obiektów multimedialnych i ich obróbka w programie Adobe Production Premium Adobe in Design wybrane elementy programu np. e-booki, publikacje interaktywne Łączna liczba godzin Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych na poszczególne szkolenia (minimum jedno szkolenie). Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert łącznych przez kilku wykonawców. W takim wypadku ponoszą oni solidarną odpowiedzialność za wykonanie przedmiotu zamówienia. 80000000-4 Usługi edukacyjne i szkoleniowe 80430000-7 Usługi edukacji osób dorosłych na poziomie akademickim 80300000-7 Usługi szkolnictwa wyższego 80570000-0 Usługi szkolenia w dziedzinie rozwoju osobistego 80500000-9 Usługi szkoleniowe 80521000-2 Usługi opracowywania programów szkoleniowych I. Informacje ogólne 1. Zamawiający: Wyższa Szkoła Europejska im. ks. Józefa Tischnera ul. Westerplatte 11 31-033 Kraków tel.: 12 683 24 60 fax: 12 683 24 66 strona internetowa: www.wse.krakow.pl 2. Postępowanie na zamówienie usługi prowadzone jest zgodnie z zasadami konkurencyjności w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki II. Opis przedmiotu zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest: Przeprowadzenie zajęć wraz z przygotowaniem pakietu materiałów dydaktycznych na szkolenia:
Tytuł szkolenia Łączna liczba godzin Planowany termin szkolenia Planowana liczba uczestników Wykorzystanie multimediów w tworzeniu lekcji w programie Adobe Production Premium 22.02, 01.03.2015 max osób Pozyskiwanie obiektów multimedialnych i ich obróbka w programie Adobe Production Premium 27.02, 06.03, 13.03. 2015 max osób Adobe in Design wybrane elementy programu np. e-booki, publikacje interaktywne 15.03, 22.03.2015 max osób W/w szkolenia realizowane będą w ramach projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach priorytetu IV, działania 4.3, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, według specyfikacji stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego III. Szczegółowy opis zamówienia. Szczegółowe informacje na temat przeprowadzenia poszczególnych szkoleń znajdują się w specyfikacji warunków zamówienia stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego. IV. Termin wykonania zamówienia: Od daty podpisania umowy i zgodnie z harmonogram szkoleń, który został podany w specyfikacji przedmiotu zamówienia stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego. V. Warunki udziału w postępowaniu: O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają poniższe warunki: 1) Akceptują treść zapytania bez zastrzeżeń złożenie oferty jest uważane za akceptację treści zapytania. 2) Posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, w tym: prowadzą działalność gospodarczą w zakresie objętym zamówieniem (dotyczy Wykonawców prowadzących działalność gospodarczą). Warunkiem spełnienia wymagania określonego w pkt. 2 jest dostarczenie dokumentu: odpis z KRS/zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej. 3) Posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj. posiadają: a. wykształcenie wyższe b. doświadczenie dydaktyczne: prowadzenie zajęć na szkoleniach i/lub studiach podyplomowych i/lub studiów I i II stopnia (minimum 50 godzin dydaktycznych) opracowanie programów szkoleń i/lub studiów podyplomowych i/lub I i II stopnia (minimum 2 autorskie programy nauczania) i/lub opracowanie materiałów dydaktycznych (minimum 2 autorskie materiały dydaktyczne) Powyższy warunek Wykonawca powinien udokumentować w CV oraz dołączyć kopie odpowiednich dokumentów potwierdzających wykształcenie wyższe i kwalifikacje 4) Znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 5) Oferent jest podmiotem niepowiązanym z Zamawiającym w sposób osobowy lub kapitałowy. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się w szczególności: uczestniczenie w spółce jako wspólnik lub tworzenie z ECC Sp. z o.o. spółki cywilnej lub spółki osobowej; posiadanie co najmniej 10 % udziałów w ECC Sp. z o.o.; pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli (niniejszy warunek będzie weryfikowany na podstawie przedłożonych przez Oferenta oświadczeń będących załącznikiem nr 4 i 5 do niniejszego zapytania ofertowego). 6) Oświadczają, że znany jest im Regulamin wyboru wykonawcy zgodnie z zasadą konkurencyjności oraz zasadą efektywnego zarządzania finansami w ramach projektu zamieszczony na stronie http://www.wse.krakow.pl/pl/studia/studia-podyplomowe/kierunki-specjalistyczne/ksztalcenie-z-perspektywaii/pobierz W razie ubiegania się o udzielenie zamówienia przez podmiot nie będący osobą fizyczną, podmiot ten powinien dysponować osobami (osobą) spełniającymi (spełniającą) wymogi opisane w pkt. 3 niniejszego ustępu, oraz dołączyć CV tej osoby, wraz z upoważnieniem (osoby) do przetwarzania danych osobowych. Zamawiający dokona oceny spełnienia przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu na podstawie żądanych dokumentów (pkt. 2 i 3), zgodnie z formułą spełnia-nie spełnia. VI. VII. Opis sposobu przygotowania oferty 1. Oferta powinna zostać przygotowana zgodnie z załącznikiem nr 2 (Formularz ofertowy) do niniejszego zapytania. Do oferty należy załączyć: CV zgodnie z załącznikiem nr 3 (wraz z wykazem informacji określonych w rozdziale V pkt. 3), Koncepcję szkolenia zgodnie z załącznikiem 4, Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku powiązania z beneficjentem i założycielem beneficjenta (załącznik numer 5), odpis z KRS/zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej (dotyczy osób lub podmiotów prowadzących działalność gospodarcza). 2. Ceny należy wyrazić w PLN, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 3. Rozliczenia między Zamawiającym, a Wykonawcą będą prowadzone w PLN. Miejsce, termin i sposób składania ofert. 1. Ofertę należy dostarczyć do siedziby Zamawiającego w terminie do dnia 13 lutego 2015 r. 2. Ofertę należy dostarczyć w jednej z wymienionych poniżej form: pisemnej na adres siedziby Uczelni: Wyższa Szkoła Europejska im. ks. Józefa Tischnera ul. Filipa 25, 31-150 Kraków w zamkniętej kopercie z dopiskiem Przeprowadzenie zajęć wraz z przygotowaniem pakietu materiałów dydaktycznych na szkolenia organizowane w ramach projektu Kształcenie z perspektywą II; e-mailem: mmarzecka@wse.krakow.pl; faksem pod numer 12 683-24-66 3. Zamawiający może przedłużyć termin składania ofert. O przedłużeniu terminu składania ofert Zamawiający niezwłocznie powiadamia wszystkich Wykonawców. 4. Wykonawca może, przed upływem terminu przesyłania ofert, zmienić lub wycofać ofertę. 5. W toku badania i oceny ofert Zamawiający może zażądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. VIII. Ocena ofert 1. Ocena ofert składa się z dwóch etapów: a. Etap 1 - Zamawiający dokonuje oceny spełnienia przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu. b. Etap 2 - W przypadku złożenia ofert przez więcej niż jednego Wykonawcę, spełniającego warunki udziału w postępowaniu, Zamawiający dokona oceny ważnych ofert na podstawie poniżej przedstawionych kryteriów oceny: Kryterium I: Cena 40%, Kryterium II: Jakość 60%. 2. Ocena ofert będzie przeprowadzona osobno dla każdego Szkolenia. 3. Ocena spełnienia przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu Etap 1, dokonywana jest na podstawie CV osoby składającej ofertę, zgodnie z formułą spełnia nie spełnia. 4. Ocena ofert w ramach Etapu 2 dokonywana jest na podstawie osiągniętej liczby punktów wyliczonych w oparciu o następujące kryteria i ustaloną punktację do 100 pkt. (100 pkt. = 100% - oferta najkorzystniejsza): a. Punkty za kryterium Cena (maksymalnie 40) zostaną obliczone według następującego wzoru: (Cena oferty najtańszej/cena oferty badanej) x 40 = liczba punktów b. Punkty za kryterium Jakość (maksymalnie 60) przyznane zostaną na podstawie:
doświadczenie dydaktyczne - max 40 pkt. (na podstawie CV) ocena koncepcji szkolenia max 20 pkt. 5. Wskazane wyżej wartości punktowe podane są jako wartości maksymalne. Podczas oceny ofert Zamawiający dokona wyceny poszczególnych ofert proporcjonalnie do ich zsumowanych wartości za poszczególne kryteria oceny ofert (oferta o najwyższej łącznej ilości punktów zostanie rekomendowana do wyłonienia przez Zamawiającego). 6. Końcową ocenę oferty będzie stanowić zsumowana liczba punktów przyznana przez Zamawiającego za poszczególne kryteria. 7. Najwyższą ocenę otrzyma oferent spełniający warunki udziału w postępowaniu, który uzyska łącznie najwyższy procent po zsumowaniu kryteriów oceny oferty: Jakości i Ceny IX. Informacje dotyczące wyboru oferty 1. O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający zawiadomi niezwłocznie wszystkie osoby, które przesłały oferty. 2. Zamawiającemu przysługuje prawo zamknięcia trybu niniejszego zapytania bez wybrania którejkolwiek z ofert. X. Przesłanki odrzucenia oferty Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli: 1. Jej treść nie będzie odpowiadać treści zapytania ofertowego. 2. Zostanie złożona po terminie składania ofert. 3. Będzie nieważna na podstawie odrębnych przepisów. 4. Informacje (i oświadczenia) złożone przez Wykonawcę w złożonej ofercie (w tym w CV) będą nieprawdziwe. 5. Wykonawca nie dostarczy dokumentów, o których mowa w rozdziale V niniejszego zapytania. XI. Unieważnienie postępowania Zamawiający unieważni postępowanie, w szczególności gdy: cena najkorzystniejszej oferty przewyższy kwotę, którą Zamawiający może przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia lub postępowanie obarczone jest wadą uniemożliwiającą zawarcie ważnej umowy. XII. Informacje dodatkowe 1. Zamawiający dopuszcza możliwość zwiększenia zamówienia do wysokości 50% wartości zamówienia określonej w umowie z Wykonawcą. 2. Szczegółowe zasady współpracy zostaną określone w umowie, o treści przedstawionej przez Zamawiającego, którą Wykonawca zobowiązuje się podpisać w terminie do 5 dni roboczych od dnia wyłonienia jego oferty. 3. Zamawiający nabędzie autorskie prawa majątkowe oraz wszelkie upoważnienia do wykonywania praw zależnych od osób, którymi Wykonawca będzie posługiwać się przy realizacji niniejszej umowy a także uzyska od Wykonawcy nieodwołalne zezwolenie na wykonywanie zależnych praw autorskich oraz na wprowadzenie zmian do opracowanych materiałów dydaktycznych bez konieczności ich uzgadniania z osobą lub osobami, którym mogłyby przysługiwać autorskie prawa osobiste. 4. Stworzone przez Wykonawcę dzieło nie będzie naruszało praw wyłącznych osób trzecich (autorskie prawa majątkowe). Wszelką odpowiedzialność za ewentualne naruszenie praw wyłącznych osób trzecich będzie ponosił Wykonawca, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą. 5. Z dniem zapłaty wynagrodzenia przez Zamawiającego Wykonawca przeniesie na Zamawiającego majątkowe prawa autorskie na następujących polach eksploatacji: a. utrwalenie na dowolnym nośniku danych (sporządzenie egzemplarza, który mógłby służyć publikacji) b. digitalizacja, c. wprowadzenie do pamięci komputera, d. sporządzenie wydruku komputerowego, e. zwielokrotnienie poprzez druk lub nagranie na nośniku magnetycznym lub optycznym, f. nieodpłatne wypożyczenie lub udostępnienie zwielokrotnionych egzemplarzy, g. wprowadzanie w całości lub w części do sieci komputerowej Internet w sposób umożliwiający transmisję odbiorczą przez zainteresowanego użytkownika łącznie z utrwalaniem przez tego użytkownika w pamięci RAM, h. w oryginalnej (polskiej) wersji językowej i w tłumaczeniu na języki obce, wraz z prawem do dokonywania opracowań, przemontowań i zmian układu, na terytorium Polski oraz poza jej granicami a także upoważnia Zamawiającego do wykonywania zależnego prawa autorskiego.
XIII. Załączniki Załącznik nr 1 - Specyfikacja przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 - Formularz ofertowy Załącznik nr 3 Wytyczne odnośnie przygotowania CV Załącznik nr 4 Koncepcja szkolenia Załącznik nr 5 - Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku powiązania z wykonawcą (uzupełnia Zamawiający) Załącznik nr 6 - Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku powiązania z beneficjentem i założycielem beneficjenta
Załącznik nr 1: Specyfikacja przedmiotu zamówienia Szkolenie nr 1. Wykorzystanie multimediów w tworzeniu lekcji w programie Adobe Production Premium - Poziom podstawowy Liczba godzin szkolenia: h dydaktyczne Przewidywana maksymalna liczba uczestników : osób Planowany termin szkolenia: 22.02 i 01.03.2015 r. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany terminu szkolenia w przypadku nie zebrania odpowiedniej liczby uczestników. Ewentualna zmiana terminu szkolenia zostanie wcześniej ustalona z Wykonawcą, z którym Zamawiający podpisze umowę o świadczeniu usług szkoleniowych Szkolenie nr 2. Pozyskiwanie obiektów multimedialnych i ich obróbka w programie Adobe Production Premium - Poziom podstawowy Liczba godzin szkolenia: h dydaktyczne Przewidywana maksymalna liczba uczestników : osób Planowany termin szkolenia: 27.02, 06.03, 13.03. 2015 r. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany terminu szkolenia w przypadku nie zebrania odpowiedniej liczby uczestników. Ewentualna zmiana terminu szkolenia zostanie wcześniej ustalona z Wykonawcą, z którym Zamawiający podpisze umowę o świadczeniu usług szkoleniowych Szkolenie nr 3. Adobe in Design wybrane elementy programu np. e-booki, publikacje interaktywne - Poziom podstawowy Liczba godzin szkolenia: h dydaktyczne Przewidywana maksymalna liczba uczestników : osób Planowany termin szkolenia: 15.03, 22.03.2015 r. Z Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany terminu szkolenia w przypadku nie zebrania odpowiedniej liczby uczestników. Ewentualna zmiana terminu szkolenia zostanie wcześniej ustalona z Wykonawcą, z którym Zamawiający podpisze umowę o świadczeniu usług szkoleniowych Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2: Formularz ofertowy Miejscowość, data FORMULARZ OFERTOWY Przeprowadzenie zajęć wraz z przygotowaniem pakietu materiałów dydaktycznych na szkolenia organizowane w ramach projektu Kształcenie z perspektywą II zgodnie z poniższą tematyką: Szkolenie nr 1: Wykorzystanie multimediów w tworzeniu lekcji w programie Adobe Production Premium Szkolenie nr 2: Pozyskiwanie obiektów multimedialnych i ich obróbka w programie Adobe Production Premium Szkolenie nr 3: Adobe in Design wybrane elementy programu np. e-booki, publikacje interaktywne Oferent, który zaoferuje więcej niż 1 szkolenie jest gotów wykonać zamówienie także w przypadku, gdy zostanie wybrane tylko 1 szkolenie z przedstawionej oferty. (dalej Zapytanie Ofertowe ) składam ofertę na wykonanie powyższego zamówienia: Dane Wykonawcy/ów: Nazwa Oferenta: Adres Oferenta (wraz z kodem): tel.: fax.: e-mail: REGON: NIP: Do: Wyższa Szkoła Europejska im. ks. Józefa Tischnera 31-033 Kraków, ul. Westerplatte 11 Oferuję/my wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w ww. Zapytaniu Ofertowym: Szkolenie Wykorzystanie multimediów w tworzeniu lekcji w programie Adobe Production Premium Pozyskiwanie obiektów multimedialnych i ich obróbka w programie Adobe Production Premium Adobe in Design wybrane elementy programu np. e- booki, publikacje interaktywne Łączna liczba godzin Stawka za 1 h/zajęć brutto (stawka powinna uwzględniać przeprowadzenie zajęć oraz przygotowanie pakietu materiałów dydaktycznych na szkolenie).. (słownie.).. (słownie.).. (słownie.)
Oświadczam, że: 1) Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2) Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj. posiadam: a. wykształcenie wyższe b. doświadczenie dydaktyczne: prowadzenie zajęć na studiach podyplomowych i/lub I i II stopnia i/lub na szkoleniach (minimum 50 godzin dydaktycznych) opracowanie programów szkoleń i/lub studiów podyplomowych i/lub I i II stopnia (minimum 2 autorskie programy nauczania) i/lub opracowanie materiałów dydaktycznych (minimum 2 autorskie materiały dydaktyczne)... (podpis) Załączniki do oferty: CV Koncepcja szkolenia Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku powiązania z Beneficjentem i założycielem Beneficjenta Dokumenty poświadczające prowadzenie działalności gospodarczej (dotyczy tylko osób lub podmiotów prowadzących działalność gospodarczą)
Załącznik nr 3: Wytyczne odnośnie przygotowania CV Zamawiający rekomenduje przygotowanie CV wg poniższego wzoru. Złożone CV powinno zawierać upoważnienie osoby, której dotyczy, do przetwarzania jej danych osobowych (o treści załączonej do niniejszego wzoru). 1. Dane osobowe Imię i nazwisko Adres Tel. kontaktowy E-mail Wzór CV 2. Wykształcenie Daty Nazwa, tytuł uzyskanych kwalifikacji Podstawowe dziedziny kształcenia Nazwa instytucji edukacyjnej/szkoleniowej 3. Doświadczenie dydaktyczne Prowadzenie zajęć na szkoleniach i/lub studiach podyplomowych i/lub I i II stopnia (minimum 50 godzin dydaktycznych) l.p. Daty Temat zajęć wraz z podaniem ich rodzaju (szkolenia, studia podyplomowe, studia I i II stopnia) Liczba godzin dydaktycznych (minimum 50h) Nazwa pracodawcy/ zleceniodawcy Ogólna liczba godzin doświadczenia dydaktycznego (przeprowadzonych zajęć) Opracowanie programów szkoleń i/lub studiów podyplomowych i/lub I i II stopnia (minimum 2 autorskie programy nauczania) l.p. Daty Nazwa programu wraz z podaniem rodzaju (program Liczba godzin programu Nazwa pracodawcy/
szkolenia, studiów podyplomowych, studiów I i II stopnia) zleceniodawcy 1. 2. 3. 4. 5. Ogólna liczba opracowanych programów autorskich Opracowanie materiałów dydaktycznych (minimum 2 autorskie materiały dydaktyczne) 1. 2. 3. l.p. Daty Tytuł materiału dydaktycznego wraz z podaniem rodzaju (np. kurs e-learning, case study, artykuł, wykład multimedialny) Liczba godzin materiału lub objętość (np. 5 stron A4, czcionka Times New Roman 12 pkt. odstęp 1,5 wiersza) Nazwa pracodawcy/ zleceniodawcy Ogólna liczba opracowanych autorskich materiałów dydaktycznych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w ofercie, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyłonienia Wykonawcy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Załącznik nr 4: Koncepcja szkolenia Oferent jest zobowiązany do przedstawienia koncepcji szkolenia. Koncepcja powinna zawierać minimum: 1. Opis grupy docelowej. 2. Podział godzin na poszczególne zakresy/moduły tematyczne. 3. Krótki opis przykładowych ćwiczeń prowadzonych na zajęciach 4. Wykaz niezbędnego sprzętu (np. flipchart, rzutnik itp.)
Załącznik nr 5: Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku powiązania z beneficjentem i założycielem beneficjenta. (Miejscowość i data) O Ś W I A D C Z E N I E O NIEPOZOSTAWANIU W STOSUNKU POWIĄZANIA Z BENEFICJENTEM I ZAŁOŻYCIELEM BENEFICJENTA Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym nr. seria, oświadczam w imieniu x, iż nie łączy mnie z Beneficjentem, ani osobami wykonującymi w imieniu Beneficjenta czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy w postępowaniu dotyczącym, ani z ECC Sp. z o.o. założycielem Beneficjenta, powiązanie polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik lub tworzeniu z ECC Sp. z o.o. spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów w ECC Sp. z o.o.; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (podpis)
Załącznik nr 6: Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku powiązania z wykonawcą (uzupełnia Zamawiający). (Miejscowość i data) O Ś W I A D C Z E N I E O NIEPOZOSTAWANIU W STOSUNKU POWIĄZANIA Z WYKONAWCĄ (wypełnia Zamawiający) Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym nr. seria oświadczam, iż nie łączy mnie z wykonawcą (firma wykonawcy), powiązanie polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (podpis)