WNIOSEK APLIKACYJNY DO FUNDUSZU WYMIANY KULTURALNEJ W RAMACH MECHANIZMU FINANSOWEGO EOG ORAZ NORWESKIEGO MECHANIZMU FINANSOWEGO Wpłynięcie wniosku w wersji papierowej do MKiDN pieczątka Wpłynięcie wniosku w wersji elektronicznej do MKiDN pieczątka Decyzja MKiDN: 1. Data decyzji:... 2. Kwota grantu:... 3. Kwota zaliczki / I transza:... 1. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE 1.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy w języku polskim 1.2. Pełna nazwa Wnioskodawcy w języku angielskim 1.3. Tytuł projektu w języku polskim 1.4. Tytuł projektu w języku angielskim 1.5. Obszar tematyczny, którego dotyczy projekt (lista rozwijana) - muzyka i sztuki sceniczne - dziedzictwo kulturowe - sztuki plastyczne i wizualne - literatura i archiwa 1.6. Typ projektu (lista rozwijana) organizacja wystaw artystycznych, spektakli, koncertów i innych wydarzeń artystycznych; udział twórców i artystów w międzynarodowych wydarzeniach artystycznych; wspieranie współpracy oraz wymiana artystów w zakresie m.in. sztuk plastycznych, sztuk scenicznych, muzyki, fotografii, literatury i innych; wspieranie współpracy szkół artystycznych i uczelni artystycznych; współpraca ekspertów w dziedzinie nowoczesnych technik konserwatorskich, dokumentacji, ochrony, konserwacji i promocji dziedzictwa kulturowego, zwalczania nielegalnego wywozu i wwozu oraz handlu skarbami kultury; współpraca międzyinstytucjonalna instytucji kultury i archiwów, inne, jakie?... 1
1.7. Streszczenie projektu w jęz. angielskim max. 300 słów 1.8. Źródło informacji o moŝliwości pozyskania dofinansowania (lista rozwijana) - ogłoszenie - media - internet - broszura/ulotka - seminarium/konferencja - znajomi - inni wnioskodawcy - informacja ustna - nie pamiętam - inne, jakie?... 2. WNIOSKODAWCA 2.1. Forma prawna (lista rozwijana) - osoba prawna - osoba fizyczna W PRZYPADKU OSOBY PRAWNEJ 2.2. Osoba prawna realizująca projekt (lista rozwijana) - jednostka samorządu terytorialnego - związek jednostek samorządu terytorialnego - publiczna instytucja kultury - publiczna szkoła artystyczna - publiczna uczelnia artystyczna - archiwum państwowe - organizacja pozarządowa ze sfery kultury 2.3. Adres siedziby głównej 2.3.1. Ulica, numer 2.3.2. Kod pocztowy 2.3.3. Miejscowość 2.3.4. Województwo 2.3.5. Kraj 2.3.6. Telefon 2.3.7. Faks 2.3.8. E-mail 2
2.3.9. Strona internetowa (jeśli istnieje) 2.3.10. Numer w rejestrze (np. KRS, kod jst wg GUS) 2.3.11. NIP 2.3.12. REGON (jeśli istnieje) 2.4. Przedstawiciel(e) prawny(i) Nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy. Dane wymienionych osób muszą być zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym. Imię i nazwisko Stanowisko 2.5. Osoba do kontaktu wskazana przez Wnioskodawcę 2.5.1. Imię i nazwisko 2.5.2. Stanowisko 2.5.3. Telefon stacjonarny 2.5.4. Telefon komórkowy 2.5.5. Faks 2.5.6. E-mail 2.6. Adres do korespondencji 2.6.1. Ulica, numer 2.6.2. Kod pocztowy 2.6.3. Miejscowość 2.6.4. Kraj 2.7. Opis działalności Wnioskodawcy (m.in. liczba osób zatrudnionych na stałe, źródła finansowania organizacji) max. 200 słów 3
2.7.1 Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji projektów o charakterze kulturalnym - w tym doświadczenie w realizacji projektów programów europejskich Lp. Tytuł projektu 1. 2. 3. 4. Źródło dofinansowania Wartość projektu Poziom dofinansowania Okres realizacji W PRZYPADKU OSOBY FIZYCZNEJ 2.2. Dane Wnioskodawcy 2.2.1. Imię i nazwisko 2.2.2. Ulica, numer 2.2.3. Kod pocztowy 2.2.4. Miejscowość 2.2.5. Województwo 2.2.6. Kraj 2.2.7. Telefon 2.2.8. Faks 2.2.9. E-mail 2.2.10. Strona internetowa (jeśli istnieje) 2.2.11. NIP 2.3. Przedstawiciel(e) prawny(i) jednostki kierującej Nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu jednostki kierującej Wnioskodawcę. Dane wymienionych osób muszą być zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym. UWAGA: W przypadku gdy Wnioskodawcą jest osoba fizyczna, osobą upowaŝnioną do podpisania wniosku i umowy oraz odpowiedzialną pod względem prawnym i finansowym jest uprawniony przedstawiciel jednostki kierującej. Imię i nazwisko Stanowisko Nazwa jednostki kierującej 4
2.4. Opis działalności Wnioskodawcy (osoby / osób fizycznych) zwłaszcza z ostatnich 2 lat (rozdzielnie) max. 200 słów 2.4.1. Doświadczenie Wnioskodawcy (osoby/osób fizycznych) w zakresie realizacji/uczestnictwa w projektach o charakterze kulturalnym - w tym doświadczenie w realizacji projektów programów europejskich Lp. Tytuł projektu Źródło dofinansowania Wartość projektu Poziom dofinansowania 1. 2. 3. 4. Okres realizacji 2.5. Dane dotyczące instytucji kierującej Wnioskodawcę (osobę/osoby fizyczne) UWAGA: W przypadku osoby /osób fizycznych jest to instytucja, z którą Operator podpisze umowę i na której konto zostaną przelane środki dofinansowania. 2.5.1. Jednostka kierująca - jednostka samorządu terytorialnego - związek jednostek samorządu terytorialnego - publiczna instytucja kultury - publiczna szkoła artystyczna - publiczna uczelnia artystyczna - archiwum państwowe 2.6. Pełna nazwa jednostki kierującej w języku polskim 2.7. Pełna nazwa jednostki kierującej w języku angielskim 2.8. Adres siedziby głównej jednostki kierującej 2.8.1. Ulica, numer 2.8.2. Kod pocztowy 2.8.3. Miejscowość 2.8.4. Województwo 2.8.5. Kraj 2.8.6. Telefon 2.8.7. Faks 2.8.8. E-mail 2.8.9. Strona internetowa (jeśli istnieje) 5
2.8.10. Numer w rejestrze (np. KRS, kod jst wg GUS) 2.8.11. NIP 2.8.12. REGON (jeśli istnieje) 2.9. Osoba do kontaktu wskazana przez Wnioskodawcę 2.9.1. Imię i nazwisko 2.9.2. Stanowisko 2.9.3. Telefon stacjonarny 2.9.4. Telefon komórkowy 2.9.5. Faks 2.9.6. E-mail 2.10. Adres do korespondencji 2.10.1. Ulica, numer 2.10.2. Kod pocztowy 2.10.3. Miejscowość 2.10.4. Kraj 2.11. Opis jednostki kierującej Wnioskodawcę (osobę/osoby fizyczne) - m.in. liczba osób zatrudnionych na stałe, źródła finansowania organizacji max. 200 słów 2.11.1. Doświadczenie jednostki kierującej w realizacji projektów o charakterze kulturalnym (w tym doświadczenie w realizacji projektów programów europejskich). Lp. Tytuł projektu 1. 2. 3. 4. Źródło dofinansowania Wartość projektu Poziom dofinansowania Okres realizacji 6
3. PARTNERSTWO 3.1. Liczba partnerów 3.2. Nazwa i adres partnera 3.3. Kraj pochodzenia partnera - Islandia - Liechtenstein - Norwegia - Polska - Inny, jaki? 3.4. Forma prawna (lista rozwijana) - osoba prawna - osoba fizyczna 3.4.1. Osoba prawna/jednostka kierująca osobę fizyczną (lista rozwijana) - jednostka samorządu terytorialnego - związek jednostek samorządu terytorialnego - publiczna instytucja kultury - publiczna szkoła artystyczna - publiczna uczelnia artystyczna - archiwum państwowe - organizacja pozarządowa ze sfery kultury 3.4.2. Obszary działalności Partnera 3.5. Rola (organizacyjna / merytoryczna / finansowa) Partnera/Partnerów w projekcie max. 300 słów 7
4. OPIS PROJEKTU 4.1. Szczegółowy opis projektu wraz z uzasadnieniem jego realizacji max. 800 słów 4.1.1. Informacje na temat artystów / specjalistów / ekspertów biorących udział w projekcie (zarówno ze strony polskiej jak i ze strony Partnera) max 300 słów 4.2. Harmonogram działań realizowanych w ramach projektu Czas realizacji Działanie Miejscowość / Kraj 4.3. Ramy czasowe planowana data rozpoczęcia planowana data zakończenia ilość miesięcy/tygodni 4.4. Zarządzanie projektem max. 200 słów 8
4.4.1 Ryzyko i zarządzanie ryzykiem Opis ryzyka Prawdopodobieństwo Niskie/średnie/wysokie Oddziaływanie Niskie/średnie/wysokie Plan zmniejszenia ryzyka 4.5. Promocja projektu max. 300 słów 4.6. Realizacja polityk horyzontalnych Aspekt horyzontalny ZrównowaŜony rozwój Równość szans kobiet i męŝczyzn Dobre zarządzanie Uwzględniono. W jaki sposób? Nie uwzględniono. Dlaczego? 9
5. BUDśET PROJEKTU 5.1. Informacje ogólne Całkowita wartość projektu (w PLN) Koszty kwalifikowalne Kwota (PLN) % Wnioskowana kwota dofinansowania z FWK Środki własne Finansowe Rzeczowe Ewentualny przychód generowany przez projekt Całkowita wartość kosztów kwalifikowalnych 100% Całkowita wartość kosztów niekwalifikowalnych Proszę wskazać źródło pochodzenia środków własnych finansowych: 5.2. Zaliczka Kwota wnioskowanej zaliczki Procent w stosunku do kwoty współfinansowania z FWK Uzasadnienie do przyznania zaliczki: 5.3. VAT MoŜliwość odzyskania podatku VAT tak/nie w zł. Kwota VAT moŝliwa do odzyskania Kwota VAT niemoŝliwa do odzyskania Uwagi: 10
6. CELE I WSKAŹNIKI 6.1. Cele projektu max. 150 słów 6.2. Wskaźniki realizacji projektu (zgodnie ze szczegółowym opisem projektu) * * * * * Wskaźnik (lista rozwijana) Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa * wybór automatyczny spośród poniŝszych wskaźników: - Liczba wydarzeń kulturalnych w ramach realizowanego projektu - Liczba artystów zaangaŝowanych w realizację projektu - Liczba specjalistów z danej dziedziny zaangaŝowanych pośrednio w projekt - Liczba osób (poza artystami i specjalistami) zaangaŝowanych w realizację projektu - Liczba instytucji współpracujących z wnioskodawcą w realizacji projektu - Liczba partnerów współpracujących z wnioskodawcą w realizacji projektu - Liczba imprez towarzyszących w ramach projektu - Liczba uczestników imprez i wydarzeń kulturalnych - Liczba partnerów medialnych - Nakład materiałów promocyjnych - Inne, jakie? 11
7. ZAŁĄCZNIKI Dla osoby prawnej: Lp. Tytuł Dotyczy Nie dotyczy I. Dokumenty o charakterze prawnym: 1. Dokument potwierdzający osobowość prawną Wnioskodawcy x 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis x 3. List intencyjny (lub umowa o partnerstwie) x 4. Pełnomocnictwo 5. Statut (dla organizacji pozarządowych) II. Dokumenty o charakterze finansowym: 1. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków niezbędnych do x zapewnienia wymaganego współfinansowania projektu 2. Dokument potwierdzający wkład własny do projektu x 3. Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatni rok x 4. Szczegółowy budŝet x 5. Harmonogram rzeczowo-finansowy x Dla osoby fizycznej: Lp. Tytuł Dotyczy Nie dotyczy I. Dokumenty o charakterze prawnym: 1. Dokument potwierdzający osobowość prawną jednostki kierującej x Wnioskodawcę 2. Oświadczenie jednostki kierującej Wnioskodawcę o otrzymanej pomocy x de minimis 3. List intencyjny (lub umowa o partnerstwie) x 4. Pełnomocnictwo II. Dokumenty o charakterze finansowym: 1. Oświadczenie jednostki kierującej Wnioskodawcę o posiadaniu środków x niezbędnych do zapewnienia wymaganego współfinansowania projektu 2. Dokument potwierdzający wkład własny do projektu x 3. Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatni rok x 4. Szczegółowy budŝet x 5. Harmonogram rzeczowo-finansowy x 12
8. OŚWIADCZENIA Oświadczam, Ŝe instytucja/organizacja ma stabilne i wystarczające źródła finansowania, pozwalające na prowadzenie działalności w całym okresie trwania projektu i wyłoŝenia odpowiednich koniecznych środków. Oświadczam, Ŝe dysponuję odpowiednim zapleczem technicznym oraz niezbędnym zasobem kadrowym posiadającym wiedzę, umiejętności i doświadczenie zapewniającymi prawidłowa realizację projektu. Oświadczam, Ŝe organizacja, której jestem przedstawicielem nie zalega z naleŝnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS. Oświadczam, Ŝe Ŝaden z urzędujących członków organu zarządzającego nie został prawomocnie skazany za przestępstwa wymienione w art. 24 p. 1 p. 4-8 PZP. Oświadczam, iŝ wszyscy partnerzy projektu spełniają zasady kwalifikowalności określone w programie. Oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych (w tym danych osobowych) związanych z projektem. Oświadczam, iŝ przedkładany projekt nie otrzymał dofinansowania ze środków MFEOG i NMF, środków europejskich czy budŝetu państwa. Oświadczam, iŝ w razie otrzymania dotacji na wspomniany projekt zrezygnuję z ewentualnego wsparcia w ramach FWK. Imię i nazwisko Stanowisko Podpis Pieczątka... (data i pieczęć instytucji) 13