_przegląd piśmiennictwa Analiza miejscowych zmian rozrostowych u osób leczonych implantologicznie A review of treatment for localized hyperplastic lesions around dental Autorzy_ Lidia Gefrerer, Wojciech Popowski, Jan Nikodem Perek i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Przeprowadzono przegląd literatury w celu określenia przebiegu klinicznego oraz metod leczenia zlokalizowanych zmian rozrostowych wokół implantów stomatologicznych. Do analizy włączono wszystkie znalezione publikacje oraz przypadek własny. Wg dostępnego piśmiennictwa, najczęściej występującą zmianą rozrostową wokół implantów jest obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy. Jednakże mała liczba publikacji nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących najlepszej metody leczenia tego typu powikłania. Summary: We performed a literature review to deine the clinical course and methods of treatment for localized hyperplastic lesions around dental. The analysis included all found publications as well as our own case. Based on the limited literature we concluded that the most frequent localized hyperplastic lesion around dental is peripheral giant cell granuloma. However a small number of publications does not allow to draw irm conclusions regarding the best way to treat this type of complication. Słowa kluczowe: implanty zębowe, zlokalizowana zmiana rozrostowa, obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, ziarniniak ropotwórczy. Key words: dental, localized hyperplasic lesion, peripheral giant cell granuloma, pyogenic granuloma. _Dynamiczny rozwój implantologii pozwalający na anatomiczne, czynnościowe i estetyczne odtworzenie braków zębowych, oprócz niepodważalnych zalet, niesie ze sobą również ryzyko pojawienia się nowych, do tej pory mało poznanych powikłań. Zlokalizowane zmiany rozrostowe należą do bardzo rzadko spotykanych powikłań leczenia implantologicznego. Do tej pory opisano zaledwie 15 przypadków tego typu zmian w okolicy wszczepów. Do grupy zlokalizowanych zmian rozrostowych zalicza się ziarniniaki ropotwórcze (PG), obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (PGCG) oraz grupę hiperplazji włóknistych. 1,2 Powszechnie uważa się, że zlokalizowane zmiany rozrostowe mają pochodzenie łącznotkankowe, wywodzą się z tkanek przyzębia: ozębnej, warstwy łącznotkankowej dziąsła i okostnej. Jeśli występują w obrębie uzębionego wyrostka, pozostają w ścisłym związku z uzębieniem, natomiast u pacjentów bezzębnych rozwój zlokalizowanej zmiany rozrostowej możliwy jest dzięki elementom komórkowym przyzębia obecnym w dziąśle. 3 W ich etiologii brane są pod uwagę czynniki hormonalne, urazowe, zakaźne. 4 _Cel pracy Celem pracy jest analiza występowania zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąsła w okolicy implantów zębowych z uwzględnieniem prawdopodobnych czynników etiologicznych, zastosowanego leczenia oraz jego wyników. _Materiały i metody Dokonano analizy piśmiennictwa z lat 2000-2014 na podstawie przeglądu 2 baz (Medline PubMed, EMBASE), używając jako słowa kluczowe: implanty zębowe, zlokalizowana zmiana rozrostowa, obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, ziarniniak ropotwórczy. Zidentyikowano 15 publikacji dotyczących występowania zlokalizowanych zmian rozrostowych przy implantach. Wszystkie artykuły stanowiły opisy przypadków klinicznych. Najwcześniejsze doniesienia na temat ziarniniaków w okolicy implantów dentystycznych pochodzą z 2003 r., najnowsze z 2013 r. (Tab. 1). Z uwagi na rzadkie występowanie tej patologii, do analizy włączono wszystkie znalezione publikacje (15 przypadków klinicznych) oraz przy- 36
_przegląd piśmiennictwa Advanced Mentoring and Clinical Program Laser Dentistry May 5-9, 2015, a total of 5 days in Campinas (São Paulo), Brazil Take your skills to the next level by practicing hands-on live surgery on patients at the São Leopoldo Mandic University with 100 hours of learning. Learn from the Masters of Endodontics: Access our online learning platform: hours of premium video training and live webinars. Collaborate with peers and faculty on your cases. Registration information: May 5-9, 2015 a total of 5 days in Campinas (São Paulo), Brazil Session fee: $ 3,550 (you can decide at any time to complete the entire Clinical Program and take the remaining sessions) Details on www.tribunecme.com contact us at tel.: +49-341-484-74134 email: request@tribunecme.com Collaborate on your cases and access hours of premium video training and live webinars São Leopoldo Mandic you will receive a certificate from the University of São Leopoldo Mandic C.E. 33 CREDITS Tribune Group GmbH is the ADA CERP provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. Tribune Group GmbH i is designated as an Approved PACE Program Provider by the Academy of General Dentistry. The formal continuing dental education programs of this program provider are accepted by AGD for Fellowship, Mastership, and membership maintenance credit. Approval does not imply acceptance by a state or provincial board of dentistry or AGD endorsement. 37
_magazine padek własny. 5-17 Analizowano zebrane przypadki pod kątem typu histopatologicznego zlokalizowanej zmiany rozrostowej, czasu wystąpienia po implantacji, etiopatogenezy oraz sposobów i wyników leczenia. Z 16 zakwaliikowanych do analizy przypadków, w 12 rozpoznano obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe, a w pozostałych 4 ziarniniaki ropotwórcze (granuloma pyogenicum). Wszystkie opisane zmiany występowały w sąsiedztwie powszechnie stosowanych tytanowych implantów śródkostnych. Oba typy opisywanych ziarniniaków lokalizowały się najczęściej w odcinku bocznym żuchwy 69% (Ryc. 1). W każdym przypadku leczenie implantoprotetyczne było dwuetapowe. W jednym przypadku (przypadek własny) implanty zostały Tab. 1_Dotychczas opisane przypadki ograniczonych zmian rozrostowych towarzyszących implantom. Nr Autor Rozpoznanie histopapatologiczne wiek/ płeć Lokalizacja 1. Hirshberg 2003 PGCG 1 31/m 2. Hirshberg 2003 PGCG 69/m szczęka/odcinek Czas wystąpienia od implantacji kilka miesięcy Prawdopodobna przyczyna Zastosowane leczenie Wyniki leczenia nieznana wycięcie laserem, kiretaż 14 m-cy nieznana wycięcie laserem eksplantacja z powodu znacznego ubytku pionowego kości 3. Hirshberg 2003 PGCG 44/k 6 lat nieznana wycięcie skalpelem 4. Bischof 2004 PGCG 56/k 2 lata nieznana wycięcie skalpelem 5. Cloutier 2006 PGCG 21/m jednoczesne wycięcie 6 lat nieznana zmiany i eksplantacja eksplantacja 6. Hernandez 2009 PGCG 45/k 3 lata nieznana wycięcie skalpelem, kiretaż 7. Hernandez 2009 PGCG 36/k szczęka/ 2 lata nieznana wycięcie skalpelem, kiretaż 8. Hernandez 2009 PGCG 62/k 3 m-cy nieznana wycięcie skalpelem, kiretaż 9. Ozden 2009 PGCG 60/k wycięcie skalpelem nieprawidłowe uzupełnienie protetyczne 6 lat kiretaż, wymiana odbudowy protetycznej 10. Dojcinovic 2010 PG 2 32/m szczęka/ 11. Olmedo 2010 PGCG 64/k 12. Olmedo 2010 PG 75/k 13. Perelapses- -Diago 2012 PGCG 54/k szczęka/odcinek 14. Galindo-Moreno 2013 PGCG 74/m odcinek 15. Etoz 2013 PG 55/k 16 Przypadek własny PG 55/k 1 PGCG obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy. 2 PG ziarniniak ropotwórczy. 6 m-cy 12 lat 2 m-cy 2 lata nieznana nieprawidłowa śruba gojąca o zbyt dużej średnicy przeciążenie implantu, nieprawidłowa odbudowa protetyczna związana ze śrubą zamykającą wycięcie skalpelem, wymiana śruby gojącej wycięcie skalpelem, kiretaż wycięcie skalpelem, kiretaż wycięcie skalpelem, kiretaż, wygładzenie powierzchni implantu przy użyciu wiertła 6 lat nieznana wycięcie skalpelem, kiretaż 1 miesiąc nieznana wycięcie skalpelem, kiretaż eksplantacja 6 m-cy/1,5 roku nieznana wycięcie skalpelem, laserem C02 laser, wymiana odbudowy protetycznej 38
_magazine wszczepione w przeszczep kości z talerza biodrowego. W 15 przypadkach proces osteointegracji wszczepów przebiegał bez powikłań do momentu odsłonięcia implantów. W jednym z opisywanych przypadków (Olmedo, 2010) zmiana pojawiła się wcześniej 2 miesiące po implantacji w wyniku rozejścia się płata śluzówkowo-okostnowego nad implantem. Obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe zostały zdiagnozowane w 75% opisywanych przypadków. Występowały dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (Ryc. 2). Pojawiały się w czasie od 3 m-cy do 12 lat po implantacji (średnio po 4 latach), osiągały zazwyczaj 10-20 mm średnicy. Nie dawały dolegliwości bólowych, a wykrywane były zazwyczaj w trakcie kontrolnych badań stomatologicznych. W większości przypadków powodowały resorpcję kości w kształcie nieckowatego zagłębienia w okolicy implantów, jednak mimo to wszczepy nie wykazywały utraty stabilizacji. W 83% przypadków obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych nie udało się ustalić Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 1_Występowanie ziarniniaków w zależności od lokalizacji implantów w jamie ustnej. Ryc. 2_Rozkład występowania ziarniniaków w zależności od płci. Ryc. 3_Czas występowania zlokalizowanej zmiany rozrostowej od momentu implantacji. Ryc. 4_Wyniki leczenia zlokalizowanych zmian rozrostowych przy implantach. 39
_przegląd piśmiennictwa ich prawdopodobnej etiopatogenezy. W ponad połowie przypadków leczenie polegające na usunięciu PGCG, wykonaniu kiretażu oraz usunięciu prawdopodobnej przyczyny zakończyło się sukcesem terapeutycznym przy zachowaniu implantów. W pozostałych 5 przypadkach (42%) autorzy zdecydowali o konieczności usunięcia implantów z powodu częstych nawrotów obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego lub w celu doszczętnego wycięcia zmiany rozrostowej. Ziarniniaki ropotwórcze zostały zdiagnozowane w pozostałych 25% analizowanych przypadków. Występowały częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1), pojawiały się w czasie od 2 miesięcy do 1,5 roku po implantacji (Ryc. 3). W połowie przypadków nie udało się ustalić przyczyny powstania granuloma pyogenicum, a leczenie zakończyło się usunięciem implantów. W pozostałych przypadkach usunięcie przyczyny, a następnie wycięcie zmiany rozrostowej było wystarczające dla prawidłowego wygojenia tkanek (Ryc. 4). _Dyskusja Wszystkie typy zlokalizowanych zmian rozrostowych mają podobny obraz kliniczny występują jako uszypułowane, miękkie guzki koloru od żywoczerwonego do bordowego ze skłonnością do owrzodzeń na powierzchni oraz krwawienia na skutek nawet niewielkich urazów. Obraz histopatologiczny jest różny w zależności od typu. Ziarniniak ropotwórczy (granuloma pyogenicum) charakteryzuje się silnym rozrostem naczyń krwionośnych, naciekiem komórek zapalnych głównie neutroili, komórek plazmatycznych oraz limfocytów. Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, poza obecnością licznych komórek zapalnych i bogatego utkania naczyniowego, posiada w obrazie mikroskopowym charakterystyczne komórki wielojądrzaste. W przypadku odczynowych zmian rozrostowych nie stwierdza się metaplazji nowotworowej, natomiast wykazują one skłonność do nawrotów. 4 Uznaną metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie guza z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych i jednoczesnym wyłyżeczkowaniem podłoża. Ziarniniaki ropotwórcze (granuloma pyogenicum) są bardzo rzadko spotykane jako powikłanie leczenia implantologicznego. W dostępnym piśmiennictwie odnaleziono jedynie 3 takie przypadki. Klinicznie przypominają one inne ograniczone zmiany rozrostowe, radiologicznie w odróżnieniu od obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych, nie powodują resorpcji kości. Przypadek własny granuloma pyogenicum włączony do analizy klinicznie wykazuje podobieństwa do zlokalizowanych zmian rozrostowych przy implantach opisywanych w dostępnym piśmiennictwie. W związku z małą liczbą opisanych przypadków odczynowych zmian rozrostowych towarzyszących implantom, wyjaśnienie ich etiopatogenezy jest trudne. Wśród opisywanych w literaturze przypadków jedynie w 4 z nich autorzy mogli określić ewidentną przyczynę powstania odczynowych zmian rozrostowych. W pozostałych przypadkach nie ustalono przyczyny, a jedynie rozważano czynniki sprzyjające rozwojowi nadziąślaków. Wśród przypuszczalnych przyczyn, autorzy wymieniają zaniedbania higieniczne, dużą chropowatość powierzchni implantu, alergie na tytan, niedopasowane śruby gojące oraz nieprawidłowo wykonane lub zacementowane uzupełnienia protetyczne powodujące uraz tkanek miękkich. _Wnioski Przegląd publikacji wskazuje, że w różnicowaniu zmian patologicznych na dziąśle związanych z implantami śródkostnymi należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia zlokalizowanych zmian rozrostowych. Tego typu powikłania leczenia implantologicznego częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Najczęściej spotykaną zmianą rozrostową o charakterze odczynowym towarzyszącą implantom jest obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, który może powstać nawet do kilkunastu lat po zabiegu wszczepienia implantów. Ziarniniak zapalny (granuloma pyogenicum) jest wyjątkowo rzadko spotykaną zmianą występującą w przebiegu procesu gojenia tkanek miękkich wokół implantów i pojawia się zazwyczaj do kilku miesięcy po implantacji. Etiopatogeneza zlokalizowanych zmian rozrostowych wokół implantów jest trudna do ustalenia, a mała liczba publikacji nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących najlepszej metody leczenia tego typu powikłania._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy: 40