REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY



Podobne dokumenty
REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJI WŁĄCZ SIĘ

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA

REGULAMIN Fundacji "Nasze Zdrowie" w sprawie zasad przyznawania pomocy w sprawach indywidualnych leczenia zaćmy. I. Postanowienia ogólne

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

Świadczenia pieniężne

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY SPOŁECZNEJ FUNDACJI UKRYTE MARZENIA. 1 Postanowienia ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Warszawa, dnia 24 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/376/18 RADY POWIATU MIŃSKIEGO. z dnia 18 października 2018 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XLIX/382/17 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Suścu

Zasady przyznawania zapomóg z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Zasady wspólne

Lublin, dnia 18 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 1122/XLII/2014 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku.

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku.

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSKUJĄCY (OSOBA PEŁNOLETNIA) NUMER TELEFONU ADRES NR PESEL OSOBA, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY - BENEFICJENT IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA:

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

Świadczenia z pomocy społecznej

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W PYSZNICY ZA ROK 2008

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

PROGRAM Wyprawka szkolna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelisko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

REGULAMIN FUNDACJI SZLACHETNY GEST

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

Zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z 12 marca 2004 roku (tekst jednolity Dz.U. z 2013r. poz.182 z późn. zm.)

Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA W SZCZECINIE ul. Marii Skłodowskiej Curie Szczecin

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

Adres zamieszkania ucznia

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy..

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lublin

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

W N I O S E K. Do Dyrektora

REGULAMIN przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Rzeczenica

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Gdańsk, dnia 19 lutego 2015 r. Poz. 532 UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY RZECZENICA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Transkrypt:

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY 1

Spis treści 1... 3 Postanowienia ogólne... 3 2... 4 Obowiązki osób i rodzin ubiegających się o pomoc ChSCh... 4 3... 5 Zakres przedmiotowy pomocy... 5 4... 5 Procedura udzielania pomocy materialnej i rzeczowej... 5 5... 6 Postanowienia końcowe... 6 2

1 Postanowienia ogólne 1. Chrześcijańska Służba Charytatywna, zwana dalej ChSCh została powołana w celu: 1. Prowadzenia działań z zakresu pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób. 2. Organizowania pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych konfliktów zbrojnych oraz wojem w kraju i za granicą. 2. ChSCh realizuje ww. cele poprzez prowadzenie projektu Bądź Solidarny w Potrzebie, który reguluje opracowany niniejszy Regulamin na podstawie Statutu ChSCh oraz ustawy o pomocy społecznej z dnia 12.03.2004r. (Dz. U. z 2009r. Nr 175 poz. 1362 z późn. zm.). 3. Pomocy udziela się beneficjentom, na zasadach określonych w 2, z powodu m. in.: 1. Niepełnosprawności. 2. Długotrwałej lub ciężkiej choroby. 3. Zdarzeń losowych i sytuacji kryzysowych. 4. Klęski żywiołowej lub ekologicznej. 4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, ChSCh może udzielać pomocy beneficjentom z przyczyn niewymienionych w ust. 3. 5. Występowanie jednej z okoliczności określonych w ust. 3, równocześnie ze spełnieniem kryterium dochodowego, upoważnia do ubiegania się o pomoc w ChSCh. 6. Prawo do ubiegania się o pomoc pieniężną lub rzeczową przysługuje osobom i rodzinom, których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego w wysokości netto 50% płacy minimalnej ogłaszanej przez MPiPS na rok złożenia wniosku. W przypadku osoby samotnej pozostającej na rencie lub emeryturze, dochód nie może przekraczać 80% płacy minimalnej ogłaszanej przez MPiPS na rok złożenia wniosku. 7. Za dochód, wymieniony w ust. 6, uznaje się sumę wszystkich miesięcznych przychodów netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. 8. Za osoby samotne pozostające na rencie lub emeryturze uważa się takie, które samotnie prowadzą gospodarstwo domowe i nie mają możliwości otrzymaniem wsparcia od osób zobowiązanych wobec nich alimentacyjnie. 3

9. Odrębne kryterium dochodowe stosuje się w przypadku wystąpienia w rodzinie niepełnosprawności lub choroby, których leczenie pociąga za sobą koszty znacznie przekraczające możliwości finansowe gospodarstwa domowego. 2 Obowiązki osób i rodzin ubiegających się o pomoc ChSCh 1. Rodziny i osoby, starające się o pomoc finansową lub rzeczową, zobowiązane są do współpracy z ChSCh w zakresie złożenia odpowiedniej dokumentacji potwierdzającej sytuację życiową rodziny. 2. Sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby lub rodziny ChSCh ustala i weryfikuje na podstawie następujących dokumentów: 1. Pisemnej prośby o udzielenie pomocy z opisem zaistniałej sytuacji. 2. Zaświadczeń lekarskich, potwierdzających występowanie choroby lub niepełnosprawności, z zaleceniem udzielania wsparcia i wyszczególnieniem zakresu udzielenia pomocy. 3. Zaświadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej, zwanego dalej OPS, o sytuacji materialno- bytowej osoby lub rodziny oraz oświadczenie woli zezwalające OPS na udostępnienie ChSCh informacji i dokumentacji wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez OPS (wzór w załączniku nr 1). 4. Kserokopie decyzji organów przyznających świadczenia pieniężne. 5. Zaświadczenia lekarskiego z publicznej placówki służby zdrowia z informacją o konieczności skierowania członka rodziny do leczenia poza granicami Polski. 6. Zgody na przetwarzanie przez ChSCh danych osobowych. 7. Kserokopie dokumentów potwierdzających ponoszone koszty stałe, tj. rachunki za prąd, gaz, czynsz itp. 8. Kserokopie dokumentów potwierdzające przychody, tj. zaświadczenia o dochodach, decyzje rentowe lub emerytalne i in. 3. Świadome wprowadzenie w błąd ChSCh lub zatajenie istotnych faktów, w tym w szczególności wskazanych w 2 ust.2, a także w 1 ust. 6 skutkuje natychmiastowym wstrzymaniem i koniecznością zwrotu udzielonej pomocy. 4

3 Zakres przedmiotowy pomocy 1. ChSCh przyznaje pomoc w następujących formach: 1. Pomoc pieniężna. 2. Pomoc rzeczowa. 2. Udzielenie pomocy przez ChSCh może być uwarunkowane nawiązaniem współpracy we wskazanej przez ChSCh formie. 4 Procedura udzielania pomocy materialnej i rzeczowej 1. Osoba występująca o pomoc wysyła listem poleconym z dopiskiem: POMOC na adres korespondencyjny Chrześcijańskiej Służby Charytatywnej (adres: ul. Grabiszyńska 240/22, 53-235 Wrocław) swoją pisemną prośbę (z podaniem swoich pełnych danych kontaktowych: adres zamieszkania, numer telefonu oraz o ile jest w posiadaniu - adres mailowy). 2. Osoba występująca o pomoc w wysłanym piśmie zwraca się do ChSCh o pomoc, określając jej zakres i dołączając dokumenty określone w 2 ust.2. 3. Osoba występująca o pomoc dokumenty określone w 2 ust.2 może przekazać do ChSCh również za pośrednictwem lokalnej filii ChSCh, która przesyła je listem poleconym z dopiskiem: POMOC do ChSCh na wyżej wskazany adres, przy jednoczesnym przesłaniu ich skanów na aktualny adres mailowy ChSCh i adres pomoc@chsch.pl 4. Koordynator projektu Bądź Solidarny w Potrzebie zwany dalej koordynatorem, jest osobą odpowiedzialna za weryfikację próśb o pomoc kierowanych do ChSCh. 5. Koordynator jest zobowiązany do potwierdzenia odbioru maila z załączonymi skanami dokumentów (wysłanego na adres mailowy: pomoc@chsch.pl) w ciągu 2 dni roboczych oraz do zakończenia weryfikacji prośby w ciągu 14 dni od daty dostarczenia wymaganych dokumentów. 6. Weryfikacja próśb osób występujących o pomoc polega m.in. na zapoznaniu się z przysłaną dokumentacją oraz na konsultacji z pracownikiem OPS, połączonej z ewentualną wizją lokalną przeprowadzoną przez ChSCh. 7. W przypadku, kiedy przesłana dokumentacja jest niepełna lub niewystarczająca do wydania decyzji, osoba występująca o wsparcie jest zobowiązana do niezwłocznego uzupełnienia dokumentacji. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku ChSCh w odpowiedzi na przedstawioną prośbę, wydaje decyzję odmowną. 5

8. Wydatkowanie środków jest możliwe po dostarczeniu oryginalnej faktury lub rachunku dokumentującego zakup wydanych na osobę występującą o pomoc i jej adres zamieszkania. 9. O ile to możliwe, pomoc powinna być przekazywana bezpośrednio przez wolontariusza lub pracownika ChSCh, który powinien ten fakt udokumentować zdjęciami. 10. W przypadku podjęcia decyzji o refundacji lub przekazania przez ChSCh dopłaty do czynszu, ChSCh realizuje świadczenie w bezpośredniej komunikacji z administracją, odpowiedzialną za dany lokal. 11. Dla osób wymagających stałego wsparcia, w celu zwiększenia szans na skuteczne działanie wprowadza się obowiązek podpisania umowy pomiędzy ChSCh, a beneficjentem. 12. Filie ChSCh na swoim terenie mogą niezależnie od powyższej procedury, udzielać pomocy indywidualnym osobom ze swoich środków finansowych nie pochodzących z ChSCh. Pomoc taka może być udzielona jedynie po przeprowadzeniu przez filie ChSCh starannej weryfikacji sytuacji osoby starającej się o wsparcie. 5 Postanowienia końcowe 1. Weryfikacja sytuacji podopiecznych przeprowadzana jest co najmniej raz do roku. Jeśli koordynator uzna to za konieczne weryfikacja taka może być dokonana częściej niż raz do roku, ale nie częściej niż raz na kwartał. 2. ChSCh ma prawo odmówić udzielenia pomocy lub ją zawiesić, jeśli podopieczny nie umożliwia dokonania weryfikacji wiarygodności przedstawionej przez niego sytuacji, jak również w przypadku stwierdzenia nadużywania alkoholu lub zażywania środków odurzających. 3. ChSCh ma prawo odmówić udzielenia pomocy, jeśli starający się o pomoc odrzuca bez istotnej przyczyny propozycje zatrudnienia. 4. Do pomocy ze strony ChSCh z tytułu zdarzeń losowych i sytuacji kryzysowych uprawnione są tylko osoby, które uprzednio o taką pomoc zwróciły się do OPS oraz podjęły odpowiednie kroki prawne, celem uzyskania alimentów oraz innych możliwych w danej sytuacji środków (np. w przypadku posiadania niepełnosprawności, podjęcie próby uzyskania renty i stopnia niepełnosprawności) 5. Maksymalna wartość pomocy finansowej z tytułu zdarzeń losowych i sytuacji kryzysowych, udzielona przez ChSCh w ciągu 1 miesiąca, nie może przekroczyć 80% wysokości płacy minimalnej, ogłaszanej przez MPiPS na rok złożenia wniosku (nie dotyczy to sytuacji związanej z kosztami leczenia i rehabilitacji znacznie 6

przekraczającymi możliwości finansowe beneficjenta i jego najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym). 6. ChSCh ma prawo do nieuznania wybranych pozycji z faktury przedstawionej do opłacenia w ramach pomocy materialnej, jeśli uzna te pozycje za produkty inne, niż zaspokajające podstawowe potrzeby życiowe, w szczególności produkty alkoholowe i nikotynowe. 7. Od decyzji ChSCh nie przysługuje odwołanie. 8. W szczególnych przypadkach nieopisanych w Regulaminie, ChSCh zastrzega sobie prawo do udzielania pomocy na indywidualnie ustalonych zasadach. Zastosowanie poniższego ustępu możliwości jest jedynie za zgodą ChSCh. Zatwierdził w imieniu Zarządu Chrześcijańskiej Służby Charytatywnej: Piotr Nowacki dyrektor Chrześcijańskiej Służby Charytatywnej Uchwała Zarządu ChSCh nr 30/296/2012. z dnia 17 kwietnia 2012. 7

Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE WOLI Wyrażam zgodę na udostępnienie Chrześcijańskiej Służbie Charytatywnej wszelkich informacji oraz dokumentacji dotyczącej wywiadu środowiskowego, przeprowadzonego przez Ośrodek Pomocy Społecznej, dotyczącego mojej osoby. Imię Nazwisko PESEL Adres Data Podpis 8