HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 1 z 6 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU UMUNDUROWANIA I SPRZĘTU ZE ŚRODKÓW MSW i A I. DANE WNIOSKUJĄCEJ OSP 1. Nazwa OSP Reprezentowana przez: Lp. Imię Nazwisko Funkcja Podpis 1 PREZES 2 SKARBNIK Wnioskuje o dofinansowanie* w kwocie... (proszę o wpisanie kwoty) 2. Adres, telefon, fax Miejscowość, kod pocztowy Gmina Województwo E -mail Ulica nr Powiat Telefon (komórkowy) Fax 3. Numery identyfikacyjne (załączyć kserokopie dokumentów potwierdzających nadanie nw. numerów identyfikacyjnych) NIP REGON KRS Nr konta bankowego Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku....... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy Prezesa OSP oraz Skarbnika)
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 2 z 6 II. CHARAKTERYSTYKA WNIOSKUJĄCEJ OSP III. OPINIE O WNIOSKUJĄCEJ OSP 1.Opinia właściwego terytorialnie Prezydium Zarządu Oddziału Powiatowego ZOSP RP...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy) 2.Opinia właściwego terytorialnie Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 3 z 6 Załącznik nr 1.... dnia 2011r. /pieczęć OSP/ /Miejscowość/ Z A M Ó W I E N I E... / 2011 Sprzęt przeciwpożarowy: Lp. ASORTYMENT kwota dofinansowania do 1 szt. 1. Węże tłoczne W 52 jedn. miary 85 zł odc. 2. Węże tłoczne W 75 120 zł odc. 3. Rozdzielacz kulowy 400 zł szt. 4. Zbiornik wodny 400 zł szt. 5. Prądownica TURBO 400 zł szt. 6. Radiotelefon nasobny (przenośny) 800 zł szt. 7. Radiotelefon samochodowy z anteną 800 zł szt. 8. Pilarka do drewna 1100 zł szt. 9. Agregat prądotwórczy 1000 zł szt. Należność uregulujemy gotówką / przelewem* po otrzymaniu faktury. Ja niżej podpisany oświadczam, że wyrób jest uwzględniony na liście towarów przeznaczonych na cele ochrony przeciwpożarowej, do których stosuje się stawkę podatku od towarów i usług w wysokości 7 % zgodnie z USTAWĄ O PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG z dnia 11 marca 2004r.Dz.U.nr 54 poz.535 ust.2 zał. nr 3. Upoważniony do rozmów w sprawie zamówienia jest: Pan... tel dom/praca*.../... Nazwisko i imię nr.kierunk nr.telefonu...... /podpis i pieczęć skarbnika/ /podpis i pieczęć osoby upoważnionej/ * - niepotrzebne skreślić
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 4 z 6 Załącznik nr 2.... dnia 2011r. /pieczęć OSP/ /Miejscowość/ Z A M Ó W I E N I E... / 2011 1. MUNDUR strażaka : Gabardyna -. dofinansowanie 180 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 Sylwetka A pasa 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 Sylwetka B pasa 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 2. MUNDUR damski: Gabardyna -... dofinansowanie 180 zł / pasa/ bioder w cm cm 88/68/92 92/72/96 96/76/100 100/80/104 104/84/108 108/88/112 112/92/116 152 158
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 5 z 6 3. Komplet MDP -. dofinansowanie 110 zł UWAGA rozmiar pasa wyliczamy: Klatka 12 cm!!! w cm 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 146 152 158 4.Ubranie specjalne.... dofinansowanie 800 zł (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 5.Ubranie koszarowe 4 częściowe -... dofinansowanie 150 zł (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 6. Koszula biała kr. Rękaw OSP dofinansowanie 20 zł TABELA ROZMIARÓW KOSZUL kołnierzyka 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 6 z 6 7. Czapka rogatywka.. szt. dofinansowanie 35 zł OPIS zwykła Jeden galon Jeden galon,krzyżak Dwa galony, krzyżak głowy 54 55 56 57 58 59 60 61 62 8.Kurtka strażacka (NOWY MODEL) - szt. dofinansowanie 230 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 9.Kurtka MDP (czerwona ) - szt. dofinansowanie 100 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 10. Buty strażackie specjalne -. par. dofinansowanie 180 zł Rozmiar 26/6,5/40 26,5/7/41 27/ 8/42 27,5/8,5/42,5 28/9/43 28,5/10/44 29/10,5 /45 30/11,5/ 46 par 11. Buty gumowe -. par.. dofinansowanie 100 zł Rozmiar 40 41 42 43 44 45 46 par
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 7 z 6 12. Hełm (do akcji) -.. szt. dofinansowanie 200 zł 13. Hełm MDP -.. szt. dofinansowanie 30 zł 14. Pas z toporkiem MDP -.. szt. dofinansowanie 30 zł 15. Kominiarka -.. szt. dofinansowanie 30 zł Rozmiar M L XL : 16. Rękawice bojowe -.. szt. dofinansowanie 70 zł Rozmiar S(8) M(9) L(10) XL(11) : Należność uregulujemy gotówką / przelewem* po otrzymaniu faktury VAT. Dotacja przyznana, a nie zrealizowana w terminie zostanie przekazana dla innej jednostki OSP. Dotację można realizować do 30 września 2011 r.!!! Ja niżej podpisany oświadczam, że wyrób jest uwzględniony na liście towarów przeznaczonych na cele ochrony przeciwpożarowej, do których stosuje się stawkę podatku od towarów i usług w wysokości 7 % zgodnie z USTAWĄ O PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG z dnia 11 marca 2004r.Dz.U.nr 54 poz.535 ust.2 zał. nr 3. Upoważniony do rozmów w sprawie zamówienia jest: Pan... tel dom/praca*... /... Nazwisko i imię nr.kierunk nr.telefonu...... /podpis i pieczęć skarbnika/ /podpis i pieczęć osoby upoważnionej/