WYKONAWCA: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OFERTA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 DOM POMOCY SPOŁECZNEJ Borówek BIELAWY OFERTA Odpowiadając na zaproszenie z dnia r., oznaczone: DPS.X , do składania ofert na zamówienie publiczne dotyczące dostaw odzieży i obuwia roboczego dla Domu Pomocy Społecznej Borówek im. K. Bochenek oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w pkt 3 zaproszenia do składania ofert za kwoty: L.p. Asortyment Ilości Jednostka miary Cena jednostkowa netto w zł Podatek VAT w zł Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto 1. Kurtka robocza ocieplana 6 sztuka 2. Koszula flanelowa 9 sztuka 3. Ubranie robocze w tym bluza + ogrodniczki 7 kpl.; bluza + spodnie do pasa 4 kpl.; 4. Buty gumowofilcowe męskie 5. Buty robocze męskie 11 komplet 1 para 2 para ŁĄCZNA WARTOŚĆ OFERTY

2 słownie: Termin płatności:...dni. Oświadczenie Wykonawcy Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami dostawy określonymi w zaproszeniu i przyjmuje je bez zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie przepisów art. 24 ust 1pkt i ust. 5 pkt.1-8 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1579). 3. Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1579). Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję: Strona internetowa Wykonawcy :... Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:... Numer telefonu:... Numer faksu: (miejscowość), dnia.r,. (podpis osób uprawnionych do składania świadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r.. (podpis osób uprawnionych do składania świadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki)

3 Dom Pomocy społecznej Borówek Bielawy Załącznik nr 2... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej ustawą), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawy odzieży i obuwia roboczego ; DPS.X oświadczam że: spełniam warunki udziału w postępowaniu. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

4 Dom Pomocy społecznej Borówek Bielawy Załącznik nr OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej ustawą), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawy odzieży i obuwia roboczego ; DPS.X oświadczam że: nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy. nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 ustawy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy podjąłem następujące środki naprawcze: (miejscowość), dnia. r.

5 Dom Pomocy społecznej Borówek Bielawy Załącznik nr OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 1634) Dotyczy postępowania pn.: Dostawy odzieży i obuwia roboczego ; DPS.X Niniejszym oświadczam, że należę/ nie należę (niepotrzebne skreślić) do tej samej grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu. Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: W załączeniu przedstawiam/nie przedstawiam (niepotrzebne skreślić) dowody (dokumenty bądź informacje) potwierdzające, że powiązania z innymi Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

6 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.