W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Podobne dokumenty
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

Część A: Informacje o Wnioskodawcy

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie...

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

... Data wpływu kompletnego wniosku

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

PCPR/ T/W/

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

1. Pełna nazwa podmiotu.

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87)

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza Busko - Zdrój. tel.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ...

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

część A: Informacje o Wnioskodawcy

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Data wpływu do PCPR...

Pieczątka Wnioskodawcy Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR).. WNIOSEK

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel: kierunkowy: tel.: Nr faxu:

Data wpływu do PCPR..

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych

Data wpływu do PCPR. Numer sprawy PCPR.8213/SKRT/ WNIOSEK

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku...

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

WNIOSEK. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna)

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Nr sprawy: DRS Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Transkrypt:

Nr sprawy: Wypełnia PCPR/ / /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...... - Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr Nr tel. : Osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy: Nr faxu: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis: podpis: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty) Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...etatów...etatów...% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym : do lat 18: powyżej lat 18: razem:

Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr Czy konta Wnioskodawca bankowego: jest płatnikiem VAT Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Nr konta bankowego Tak: Nie: Charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 2

Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON; Samorząd Powiatowy w tym na rzecz: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) Załączono do wniosku tak/nie 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku 1) 6. Potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 2) 7. Informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku 3) 1) W przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą. 2) W przypadku, gdy wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej. 3) W przypadku, gdy wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej. Uzupełniono Data tak/nie uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis: 3

Część B : Informacje o przedmiocie wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa sprzętu rehabilitacyjnego/ Przewidywany koszt zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny: 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) c) 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: zł. kwota słownie:...... Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 4

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Przewidywane efekty: Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 2. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 3. Inne dokumenty: a) b) c) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie /wypełnia PCPR/ Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis: 5

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać: Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia.... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 6

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Preliminarz sprzętu rehabilitacyjnego Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia PCPR/ Razem:... /podpis i pieczęć wnioskodawcy/ 7

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... /pieczęć PCPR/ Opinia do wniosku nr... Nazwa wnioskodawcy Przedmiot wniosku Kwota wnioskowana słownie: Nr decyzji Opisowa część opinii (w tym uzasadnienie) Podpisy Komisji: kwota przyznana :... zł słownie:...... złotych... /pieczęć i podpis/ 8