Załącznik nr 1 do Regulaminu Funduszu PRELIMINARZ PRZYCHÓDOW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH na...rok PLAN I WYNIK FINANSOWY ZFŚS ZA ROK:... (rachunek bieżący ZFŚS - stan na 31.12 201...r.) II PRZYCHODY FUNDUSZU W ROKU BIEŻĄCYM:... 1) Odpisy: a) odpis na nauczycieli czynnych zawodowo:... b) odpis na pracowników administracji i obsługi:... c) odpis na emerytów i rencistów:... 2) Odsetki od środków zgromadzonych na rachunku bankowym:... 3) Odsetki od udzielonych pożyczek:... 4) Inne ( np. darowizny)... III ŚRODKI DO DYSPOZYCJI W ROKU BIEŻĄCYM:... IV WYDATKI Z FUNDUSZU W ROKU BIEŻĄCYM:... 1) Dofinansowanie do wypoczynku pracowników i ich rodzin:... a) świadczenia urlopowe dla nauczycieli:... b) dofinansowanie wypoczynku zorganizowanego we własnym zakresie:... c) dofinansowanie wypoczynku dzieci:... 2) Pomoc rzeczowa i finansowa z tytułu sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej:... 3) Pomoc finansowa lub rzeczowa w związku ze zwiększonymi wydatkami:... 4) Zapomogi w przypadku indywidualnych zdarzeń losowych, klęsk żywiołowych, śmierci:... 5) Paczki dla dzieci:. 6) Dofinansowanie działalności kulturalno-oświatowej i sportowo-rekreacyjnej:... 7) Pożyczki na cele mieszkaniowe:... V WYNIK FINANSOWY NA KONIEC BIEŻĄCEGO ROKU:... VI USTALENIA DODATKOWE DO PRELIMINARZA: 1) Rezerwa na wydatki przyszłych okresów:...
W razie potrzeby ( w trakcie roku ) mogą nastąpić przesunięcia wydatków w poszczególnych pozycjach planu po uprzednim uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi. Plan dochodów i wydatków ZFŚS został uzgodniony z zakładowymi organizacjami związkowymi w dniu......... Za zakładowe organizacje związkowe Dyrektor Szkoły
... (imię i nazwisko)... (dokładny adres)... (stanowisko) Załącznik nr 2 do Regulaminu Funduszu..., dn....201...r. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok...**** Informuje, że w skład mojej rodziny, poza mną wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS/jestem osobą samotną*: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Uwagi ** Część I: Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody brutto mojej rodziny wyniosły: Załączniki***: 1................................... 2................................... 3................................... Łączny dochód brutto:... Liczba osób w rodzinie:... Średni miesięczny dochód brutto na 1 osobę w rodzinie:... Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 Kodeksu Karnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)...
Część II: Oświadczam, iż średni miesięczny dochód brutto mojej rodziny za rok poprzedni na 1 osobę w rodzinie przekracza kwotę 200% minimalnego wynagrodzenia Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 Kodeksu Karnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Pouczenie: *) niepotrzebne skreślić **) czy dziecko powyżej 18 roku życia jest na utrzymaniu rodziców (uczy się, studiuje) jeśli tak to należy dostarczyć zaświadczenie ze szkoły lub uczelni ***) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach pracownika i współmałżonka za rok poprzedni, zaświadczenia o dochodach zwolnionych z podatku (np. alimenty, stypendia i inne) ****) uprawniony wg swojego wyboru wypełnia część I lub II. Uprawniony w przypadku wypełnienia części II otrzyma dofinansowanie dla najwyższej grupy dochodowej.
Załącznik nr 3 do Regulaminu Funduszu... (imię i nazwisko)...... (stanowisko)..., dn....201...r. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania wypoczynku z ZFŚS ("wczasów pod gruszą ) Niniejszym zwracam się o dofinansowanie wypoczynku niezorganizowanego - wczasów pod gruszą" dla siebie tj...., który odbył się w terminie od...... Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 201... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Decyzja o przyznaniu świadczenia: *)Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie... *)Nie przyznano dofinansowanie do wypoczynku... (podać powód)...... (miejscowość, data) (podpis pracodawcy) Objaśnienie do wniosku: *) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 do Regulaminu Funduszu... (imię i nazwisko)...... (stanowisko)..., dn....201...r. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania wypoczynku zorganizowanego dla dzieci Niniejszym zwracam się o dofinansowanie wypoczynku zorganizowanego w formie: 1) kolonii (*) 2) zimowiska (*) 3) obozu (*) 4) zielonej szkoły (*) dla: Data Miejsce Miejsce Forma Lp. Imię i nazwisko i miejsce nauki Termin i adres wypoczynku urodzenia dziecka wypoczynku 1. Koszt wypoczynku 2. Załącznik: 1.. (dokument potwierdzający w/w wypoczynek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Decyzja o przyznaniu świadczenia: *)Przyznano dofinansowanie do wypoczynku w kwocie... *)Nie przyznano dofinansowanie do wypoczynku... (podać powód)...... (miejscowość, data) (podpis pracodawcy) Objaśnienie do wniosku: *) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 do Regulaminu Funduszu... (imię i nazwisko)...... (charakter uprawnienia)..., dn....20...r. WNIOSEK o przyznanie świadczenia socjalnego w postaci losowej zapomogi pieniężnej z ZFŚS Wnoszę o przyznanie mi zgodnie z Regulaminem ZFŚS świadczenia w formie losowej zapomogi pieniężnej. Uzasadnienie wniosku:......... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody)... Decyzja o przyznaniu świadczenia: *)Przyznano świadczenie socjalne w kwocie... *)Nie przyznano świadczenia socjalnego... (podać powód)......... (miejscowość, data) (podpis pracodawcy) Objaśnienie do wniosku: *) niepotrzebne skreślić
... Załącznik Nr 6 do Regulaminu Funduszu (imię i nazwisko)...... (charakter uprawnienia) WNIOSEK o przyznanie świadczenia socjalnego w formie rzeczowej lub pieniężnej z ZFŚS Wnoszę o przyznanie mi zgodnie z Regulaminem ZFŚS następującego świadczenia w formie rzeczowej lub pieniężnej. Uzasadnienie wniosku:......... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany*:... (w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody)... Decyzja o przyznaniu świadczenia: *)Przyznano świadczenie socjalne w kwocie... *)Nie przyznano świadczenia socjalnego... (podać powód)......... (miejscowość, data) (podpis pracodawcy) Objaśnienie do wniosku: *) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 7 do Regulaminu Funduszu... (imię i nazwisko)...... (charakter uprawnienia)..., dn....201...r. WNIOSEK o przyznanie pożyczki na cele mieszkaniowe Proszę o przyznanie mi pożyczki na cele mieszkaniowe w postaci: budowy albo zakupu domu lub mieszkania*/, wniesienia kaucji mieszkaniowej*/, remontu lub modernizacji domu albo mieszkania* z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. W wysokości:. zł (słownie:. ) na okres: miesięcy. Informuję, że uzyskałem (am) zgodę na poręczenie spłaty pożyczki przez następującą osobę: Lp. Nazwisko i imię Charakter uprawnienia Uwagi Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach i członka mojej rodziny w 20... roku nie zaszły istotne zmiany*/, zaszły następujące zmiany...(w przypadku istotnych zmian podać aktualny dochód) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu jego rozpatrzenia zgodnie z ustawą o ZFŚS oraz o związkach zawodowych (ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Decyzja o przyznaniu świadczenia:... *)Przyznano pożyczkę w kwocie... *)Nie przyznano pożyczki... (podać powód)...... (miejscowość, data) (podpis pracodawcy)
Załącznik nr 8 do Regulaminu Funduszu UMOWA w sprawie pożyczki na cele mieszkaniowe zawarta w dniu... 20... roku pomiędzy Dyrektorem... -... (nazwa i adres jednostki) (imię i nazwisko dyrektora) zwanym dalej Pożyczkodawcą, a..., zam. w... (imię i nazwisko wnioskodawcy) uprawnionym do korzystania ze świadczeń zakładowego funduszu świadczeń socjalnych na podstawie... (wpisać charakter uprawnienia) zwanym dalej Pożyczkobiorcą. 1 Na podstawie decyzji z dnia...20...roku Pożyczkodawca przyznaje Pożyczkobiorcy ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych pożyczkę na cele mieszkaniowe:... w wysokości...zł (wpisać cel mieszkaniowy) (słownie złotych...) Pożyczka podlega oprocentowaniu w wysokości 2 % w stosunku rocznym. 2 Udzielona pożyczka podlega spłacie w... ratach miesięcznych po...zł, słownie złotych... każda. Rozpoczęcie spłaty następuje dnia... 20...r, (tj. pobory z miesiąca:... 20...r), a zakończenie spłaty pożyczki nastąpi dnia... 20...r, (tj. pobory z miesiąca:... 20...r). Ostatnia... rata będzie spłacona z należnymi odsetkami 3 Pożyczkobiorca upoważnia Pożyczkodawcę do potrącania należnych rat spłaty pożyczki zgodnie z 2 umowy z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę bądź świadczeń z tytułu niezdolności do pracy z tytułu choroby. 4 W uzasadnionych przypadkach Pożyczkobiorca może wystąpić z wnioskiem o czasowe zawieszenie spłaty pożyczki bądź o rozłożenie spłaty pozostałej do spłacenia części pożyczki na większą liczbę rat. Łączny okres spłaty pożyczki i zawieszenia spłat, a także wydłużony okres spłaty zwiększonej liczby rat nie może przekroczyć... lat. 5
W szczególnych uzasadnionych przypadkach pożyczkobiorca może wystąpić z wnioskiem o umorzenie spłaty części pożyczki. 6 Pozostająca do spłacenia część pożyczki staje się natychmiast wymagana w przypadku : 1) wygaśnięcia stosunku pracy, 2) rozwiązania stosunku pracy bez wypowiedzenia z winy pracownika, 3) wykorzystania pożyczki na cel inny niż określony w umowie. 7 Zmiana warunków określonych w umowie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8 W sprawach nieuregulowanych umową stosuje się postanowienia regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych oraz przepisy kodeksu cywilnego. 9 Pożyczkobiorca oświadcza, że znane mu są postanowienia regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. 10 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepis Kodeksu Cywilnego. 11 Umowę sporządza się w trzech egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron oraz jednym dla komórki odpowiedzialnej za naliczanie wysokości wynagrodzenia....... (podpis Pożyczkobiorcy) (podpis i pieczęć imienna Pożyczkodawcy) Poręczenie spłaty W razie nieuregulowania należności we właściwym terminie przez Pożyczkobiorcę, wyrażam zgodę, jako solidarny współodpowiedzialny, na pokrycie pozostałej do spłacenia kwoty pożyczki z mojego wynagrodzenia za pracę lub świadczeń z tytułu niezdolności do pracy....zam. w... (imię i nazwisko poręczyciela) dow. os. serii...nr...wydany przez......, dn....20...r.... (podpis poręczyciela) Stwierdzam własnoręczność podpisów pożyczkobiorcy i poręczyciela... (data, pieczątka imienna i podpis dyrektora jednostki)
Załącznik nr 9* do Regulaminu ZFŚS Kryteria przyznawania świadczeń indywidualnych z funduszu socjalnego pracownicy, emeryci, renciści SYTUACJA MATERIALNA Dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wartość świadczenia do 50% x 500%y 51% x 400% y 100% x 101% x 300% y 150% x 151% 200% y 200% 201% 100% y 250% Powyżej 80% y 250% KRYTERIA ROŻNICOWANIA ŚWIADCZEŃ SYTUACJA ŻYCIOWA SYTUACJA RODZINNA Łączna wartość świadczenia Osoba prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe W gospodarstwie domowym pozostaje osoba niepełnosprawna Osoba samotnie wychowująca dziecko Rodzina wielodzietna powyżej 2 dzieci 100% y 200% y 100% y 100% y Kryteria przyznawania świadczeń indywidualnych z funduszu socjalnego dzieci SYTUACJA MATERIALNA Dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wartość świadczenia do 50% x 500%y 51% x 100% x 400% y 101% x 150% x 300% y 151% 200% 200% y 201% 250% 100% y Powyżej 250% 80% y Kryteria rozliczania udziału pracowników, emerytów i rencistów w imprezie kulturalnooświatowej lub integracyjnej Granice dochodów % udział w świadczeniu do 100% x 100% 101% 150% x 90% 151% 200% x 80% Powyżej 200% x 70% x średni dochód na osobę w gospodarstwie domowym dla osób ubiegających się o świadczenie z ZFŚS wyliczony na podstawie dochodu wszystkich uprawnionych, y wartość najniższego świadczenia *- załącznik Nr 3 obowiązuje w roku 2013 i będzie ustalany corocznie.