UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 32 tel. 42 3 44 00, fax 42 3 4 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 00000020, NIP 2-02-3-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 8 282 PLN Zdrowie & Harmonia Podstawowa Opieka Ambulatoryjna SWU UNIQA wz. 9 Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - podstawowa opieka ambulatoryjna, mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Zdrowie & Harmonia - ubezpieczenie zdrowotne, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Art. Definicje Użytym w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia, poniższe zaś określenia oznaczają: Leczenie ambulatoryjne - leczenie Ubezpieczonego, które nie wymaga pobytu w Szpitalu, obejmujące w szczególności badania diagnostyczne, konsultacje lekarskie; Art. 2 Co jest objęte ubezpieczeniem?. W ramach podstawowej opieki ambulatoryjnej UNIQA TU S.A. pokrywa: a) koszty ambulatoryjnych porad medycznych oraz leczenia ambulatoryjnego świadczonego przez lekarzy specjalistów. Ubezpieczeniem nie są objęte domowe wizyty lekarskie, b) koszty ambulatoryjnie przeprowadzonych badań laboratoryjnych i diagnostycznych, pod warunkiem, że badania te zostały zlecone przez lekarza specjalistę, c) koszty szczepienia przeciwko grypie sezonowej - jeden raz w roku kalendarzowym. 2. Rodzaje oraz wysokość Świadczeń zdrowotnych określone są w wykazie świadczeń zdrowotnych - podstawowa opieka ambulatoryjna, stanowiącym załącznik do niniejszych szczególnych warunków ubezpieczenia. Art. 3 Co należy zrobić w celu otrzymania świadczenia?. Świadczenia zdrowotne udzielane Ubezpieczonemu w placówkach Partnera Medycznego UNIQA TU S.A.: a) Ubezpieczony, który chce skorzystać ze Świadczeń zdrowotnych objętych ubezpieczeniem w placówce Partnera Medycznego umawia się na wizytę za pośrednictwem Infolinii UNIQA, której numer znajduje się na Karcie ubezpieczenia. Infolinia UNIQA organizuje Ubezpieczonemu możliwość skorzystania ze Świadczeń zdrowotnych ustalając rodzaj świadczenia, dzień oraz godzinę wizyty w wybranej placówce Partnera Medycznego, b) warunkiem uzyskania świadczenia w placówce Partnera Medycznego jest okazanie Karty ubezpieczenia wraz z dokumentem tożsamości, c) koszty Świadczeń zdrowotnych udzielanych przez placówki Partnera Medycznego rozliczane są bezpośrednio między UNIQA TU S.A. a tymi placówkami. 2. Świadczenia zdrowotne udzielane Ubezpieczonemu w innych placówkach medycznych: a) Ubezpieczony ma również możliwość skorzystania ze Świadczeń zdrowotnych innych placówek medycznych lub lekarzy posiadających prawo do wykonywania zawodu w Polsce. UNIQA TU S.A. zapewnia zwrot kosztów udzielonych Świadczeń zdrowotnych do wysokości określonej w wykazie świadczeń zdrowotnych, b) w przypadku określonym w pkt 2 lit. a) Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć UNIQA TU S.A. oryginały rachunków wraz z wypełnionym formularzem zgłoszenia roszczenia. Rachunek powinien zawierać: datę, pieczęć placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia rachunku, imię i nazwisko Ubezpieczonego, adres, datę oraz nazwę udzielonego świadczenia wraz z cenami jednostkowymi. Art. 4 Postanowienia końcowe Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - podstawowa opieka ambulatoryjna, zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r., wchodzą w życie z dniem 23 listopada 202 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 listopada 202 r. Załącznik do szczególnych warunków ubezpieczenia - podstawowa opieka ambulatoryjna Załącznik do szczególnych warunków ubezpieczenia - podstawowa opieka ambulatoryjna został zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Wykaz świadczeń zdrowotnych - podstawowa opieka ambulatoryjna Rodzaj świadczenia Konsultacje lekarskie - specjalistów z zakresu POZ specjalista medycyny rodzinnej Internista Badania laboratoryjne Wartość świadczenia w PLN (refundacja rachunku) Kwota refundacji dla każdego świadczenia w przypadku skorzystania przez Ubezpieczonego z placówki z poza wykazu Partnera Medycznego UNIQA TU S.A., zwracana na podstawie imiennego rachunku. Pediatra Albuminy Aminotransferaza alaninowa (AlaT lub GOT) Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT lub GPT) AST Amylaza/Diastaza we krwi Antystreptolizyna O (ASO) Białko c-reaktywne (CRP) Białko w surowicy krwi Bilirubina całkowita Bilirubina bezpośrednia Cholesterol całkowity Cholesterol HDL Cholesterol LDL Czas krwawienia i krzepnięcia Czas protrombinowy (PT) z INR (wskaźnik Quicka) Czas trombinowy (TT) Elektrolity w surowicy krwi - Na, K, Cl - każdy Fosfataza kwaśna (ACP) Fosfataza zasadowa (AP lub ALP) Gammaglutamylotranspeptydaza GGTP Glukoza - oznaczenie poziomu w surowicy krwi Kał - badanie na krew utajoną Kał - badanie na pasożyty Kał - badanie ogólne Kaolinowo-kefalinowy czas krzepnięcia (APTT) Kinaza kreatynowa (CPK) Kreatynina Kwas moczowy z krwi Lipidogram - cholesterol całkowity i frakcje (HDL, LDL) oraz trójglicerydy Mocz - badanie ogólne z osadem Mocz na posiew z antybiogramem (grzyby lub bakterie) Morfologia krwi - płytki i rozmaz Morfologia krwi - rozmaz ręczny Odczyn lateksowy (RF) Odczyn opadania krwinek czerwonych OB 50 50 50 0 8 8 2 0 0 8 9 2 4 8 8 0 0 2 4 0 3 5
...cd Wykaz świadczeń zdrowotnych - podstawowa opieka ambulatoryjna Rodzaj świadczenia Posiew kału z antybiogramem Retikulocyty - liczone z rozmazu krwi Trójglicerydy (TG) VDRL Wymaz z gardła - posiew z antybiogramem (grzyby lub bakterie) Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej w projekcji PA i L USG jamy brzusznej EKG spoczynkowe z opisem Szczepienia Szczepienie przeciwko grypie sezonowej (łacznie z kosztami szczepionki) Wartość świadczenia w PLN (refundacja rachunku) 22 5 5 49 20 2 Kwota refundacji dla każdego świadczenia w przypadku skorzystania przez Ubezpieczonego z placówki z poza wykazu Partnera Medycznego UNIQA TU S.A., zwracana na podstawie imiennego rachunku.
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 32 tel. 42 3 44 00, fax 42 3 4 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 00000020, NIP 2-02-3-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 8 282 PLN Zdrowie & Harmonia Specjalistyczna Opieka Ambulatoryjna SWU UNIQA wz. 2 Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - specjalistyczna opieka ambulatoryjna, mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Zdrowie & Harmonia - ubezpieczenie zdrowotne, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Art. Definicje Użytym w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia, poniższe zaś określenia oznaczają: Leczenie ambulatoryjne - leczenie Ubezpieczonego, które nie wymaga pobytu w Szpitalu, obejmujące w szczególności badania diagnostyczne, konsultacje lekarskie; Art. 2 Co jest objęte ubezpieczeniem?. W ramach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej UNIQA TU S.A. pokrywa: a) koszty ambulatoryjnych porad medycznych oraz leczenia ambulatoryjnego świadczonego przez wszystkich lekarzy specjalistów, b) koszty domowych wizyt lekarskich - 5 razy w Okresie ubezpieczenia - w nagłych przypadkach, gdy stan zdrowia Ubezpieczonego nie pozwala na przewiezienie go do lekarza; c) koszty ambulatoryjnie przeprowadzonych badań laboratoryjnych i diagnostycznych, pod warunkiem, że badania te zostały zlecone przez Lekarza specjalistę; d) inne świadczenia zdrowotne określone w wykazie świadczeń zdrowotnych - specjalistyczna opieka ambulatoryjna. 2. Rodzaje oraz wysokość Świadczeń zdrowotnych określone są w wykazie świadczeń zdrowotnych - specjalistyczna opieka ambulatoryjna, stanowiącym załącznik do niniejszych szczególnych warunków ubezpieczenia. Art. 3 Co należy zrobić w celu otrzymania świadczenia?. Świadczenia zdrowotne udzielane Ubezpieczonemu w placówkach Partnera Medycznego UNIQA TU S.A.: a) Ubezpieczony, który chce skorzystać ze Świadczeń zdrowotnych objętych ubezpieczeniem w placówce Partnera Medycznego umawia się na wizytę za pośrednictwem Infolinii UNIQA, której numer znajduje się na Karcie ubezpieczenia. Infolinia UNIQA organizuje Ubezpieczonemu możliwość skorzystania ze Świadczeń zdrowotnych ustalając rodzaj świadczenia, dzień oraz godzinę wizyty w wybranej placówce Partnera Medycznego, b) warunkiem uzyskania świadczenia w placówce Partnera Medycznego jest okazanie Karty ubezpieczenia wraz z dokumentem tożsamości, c) koszty Świadczeń zdrowotnych udzielanych przez placówki Partnera Medycznego rozliczane są bezpośrednio między UNIQA TU S.A. a tymi placówkami. 2. Świadczenia zdrowotne udzielane Ubezpieczonemu w innych placówkach medycznych: a) Ubezpieczony ma również możliwość skorzystania ze Świadczeń zdrowotnych innych placówek medycznych lub lekarzy posiadających prawo do wykonywania zawodu w Polsce. UNIQA TU S.A. zapewnia zwrot kosztów udzielonych Świadczeń zdrowotnych do wysokości określonej w wykazie świadczeń zdrowotnych, b) w przypadku określonym w pkt 2 lit. a) Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć UNIQA TU S.A. oryginały rachunków wraz z wypełnionym formularzem zgłoszenia roszczenia. Rachunek powinien zawierać: datę, pieczęć placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia rachunku, imię i nazwisko Ubezpieczonego, adres, datę oraz nazwę udzielonego świadczenia wraz z cenami jednostkowymi. Art. 4 Postanowienia końcowe Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - specjalistyczna opieka ambulatoryjna, zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r., wchodzą w życie z dniem 23 listopada 202 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 listopada 202 r. Załącznik do szczególnych warunków ubezpieczenia - specjalistyczna opieka ambulatoryjna Załącznik do szczególnych warunków ubezpieczenia - specjalistyczna opieka ambulatoryjna został zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia 23 listopada 202 r. Wykaz świadczeń zdrowotnych - specjalistyczna opieka ambulatoryjna Rodzaj świadczenia Konsultacje lekarskie specjalistów z zakresu Lekarze specjaliści z wyłączeniem POZ Wizyta domowa lekarza Badania laboratoryjne Antiglobulinowy BTA PTA anty HAV przeciwciała anty HBc - przeciwciała anty HBe - przeciwciała anty HBs - przeciwciała anty HCV - przeciwciała Antygen rakowopłodowy (CEA) Antytrombina III ilościowo (AT III) Badanie mikologiczne z mykogramem Borelioza IgG Borelioza IgM CA- antygen raka jajnika CA5-3 antygen raka sutka CA-9-9 antygen raka przewodu pokarmowego Ceruloplazmina Chlamydia IgG Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Cu - stężenie w surowicy Cytologia ginekologicza Dehydrogeneza mleczanowa (LDH) Digoxyna poziom w surowicy Elektrolity Na, K, Mg, Ca, Cl, P w moczu - każdy Elektrolity Na, K, Mg, Ca, Cl, P w moczu z dobowej zbiórki - każdy Elektrolity w surowicy krwi Ca, Mg, P - każdy Estradiol (E2) Estriol (E3) Estriol wolny FE3 Fe całkowite Ferrytyna Fibrynogen Foliotropina FSH ft3 - stężenie ft4 - stężenie Globulina wiążąca tyroksynę TBG Wartość świadczenia w PLN (refundacja rachunku) Kwota refundacji dla każdego świadczenia w przypadku skorzystania przez Ubezpieczonego z placówki z poza wykazu Partnera Medycznego UNIQA TU S.A., zwracana na podstawie imiennego rachunku. 0 90 2 3 38 39 29 20 42 42 42 20 2 29 32 8 2 29
...cd Wykaz świadczeń zdrowotnych - specjalistyczna opieka ambulatoryjna Rodzaj świadczenia Glukoza - standardowa próba doustnego obciążenia - krzywa cukrowa (SGTT) Gonadotropina łożyskowa (HCG) krwi w układzie AB0 i Rh HAV - antygen HBe - antygen HBs - antygen Helicobacter pylori przeciwciała Hemoglobina glikozylowana (HbAC) IgA - całkowite IgE - całkowite IgG - całkowite IgG przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) IgM - całkowite IgM przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) Kał badanie na lamblie (metoda enzymatyczna) Kał badanie na nosicielstwo Katecholaminy Kortyzol Kreatynina dobowa zbiórka moczu Kwas foliowy Kwas wanilinomigdałowy z DZM VMA Kwaśna fosfataza sterczowa PAP Lipaza Luteotropina LH Marker nowotworu tarczycy (Tyreoglobulina) Metoksykatecholaminy w moczu Mikroalbuminuria w moczu (test ilościowy) Mikroalbuminuria w moczu (test jakościowy) Mocz białko z dobowej zbiórki Mocz ilościowe oznaczenie amylazy Mocz poziom kwasu moczowego Mocznik w moczu Mocznik w surowicy krwi Mononukleoza IgG (test ilościowy) Mononukleoza IgM (test ilościowy) Mononukleoza IgM (test jakościowy) Mononukleoza odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna (o. PBD) Odczyn Waalera Rosego Posiewy/wymazy z antybiogramem Progesteron Prolaktyna (PRL) Proteinogram Próba ciążowa (surowica krwi) Przeciwciała anty-hiv Przeciwciała przeciw Mycoplasmie Pneumoniae Przeciwciała przeciw opryszczce IgG Przeciwciała przeciw opryszczce IgM Przeciwciała przeciwjądrowe SLE Przeciwciała przeciwtarczycowe Różyczka przeciwciała (IgG, IgM) Swoisty antygen gruczołu krokowego (PSA) T3 stężenie T4 - stężenie Testosteron Toksoplazmoza przeciwciała (IgG, IgM) Tyreotropina (TSH) Wapń zjonizowany Witamina B2 stężenie w osoczu krwi Wolny antygen prostaty FPSA Żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC) Żelazo próba doustnego obciążenia (krzywa żelazowa) Wartość świadczenia w PLN (refundacja rachunku) 2 33 0 38 4 2 2 22 80 3 4 2 29 33 5 9 42 42 2 2 32 29 5 3 3 29 9 9 8 2 Rodzaj świadczenia AFP α-fetoproteina Badania diagnostyczne RTG nie wymienione w wykazie nr Badanie RTG z wlewem kontrastowym doodbytniczym Rezonans magnetyczny z kontrastem USG nie wymienione w wykazie nr z wyłączeniem 3D, 4D i USG genetycznego Doppler USG ortopedyczne Echo serca EKG wysiłkowe z opisem EEG Mammografia Spirometria Gastroskopia (bez znieczulenia) Kolonoskopia (bez znieczulenia) Pobranie materiału do analizy + badanie histopatologiczne Biopsja cienkoigłowa z oceną materiału Holter EKG Holter RR Sigmoidoskopia (bez znieczulenia) Rektoskopia (bez znieczulenia) Testy alergiczne płatkowe (0 szt w roku polisowym) Testy alergiczne prick-testy - panel pokarmowy Testy alergiczne prick-testy - panel wziewny Tomografia komputerowa z kontrastem Bronchoskopia Densytometria Audiometria Inne zabiegi medyczne (pielęgniarskie) Immunoterapia iniekcja odczulająca bez kosztu leku Iniekcja (podskórna, domięśniowa, dożylna) bez kosztu leku Zmiana opatruneku Kroplówka wkłucie dożylne z oprzyrządowaniem (bez kosztu leku) Szczepienie WZW typu B ( dawka łącznie z kosztami szczepionki) Wartość świadczenia w PLN (refundacja rachunku) 20 0 0 49 0 0 0 5 20 80 89 0 20 0 0 200 80 0 3 2 Kwota refundacji dla każdego świadczenia w przypadku skorzystania przez Ubezpieczonego z placówki z poza wykazu Partnera Medycznego UNIQA TU S.A., zwracana na podstawie imiennego rachunku.
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA 90-520 Łódź, ul. Gdańska 32 tel. 42 3 44 00, fax 42 3 4 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 00000020, NIP 2-02- 3-58 Kapitał zakładowy i wpłacon y: 220 8 282 PLN Zdrowie & Harmonia Chirurgia jednego dnia SWU Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - chirurgia jednego dnia, mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Zdrowie & Harmonia - ubezpieczenie zdrowotne, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Użytym w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Art. 3 Postanowienia końcowe Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - chirurgia jednego dnia, zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 listopada 202 r. Art. Co jest objęte ubezpieczeniem?. W ramach chirurgii jednego dnia UNIQA TU S.A. wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w związku z wykonaniem, na zlecenie lekarza, zabiegu określonego w wykazie świadczeń - chirurgia jednego dnia. 2. Rodzaje oraz wysokość świadczeń określone są w wykazie świadczeń, stanowiącym załącznik do niniejszych szczególnych warunków ubezpieczenia. Art. 2 Co należy zrobić w celu otrzymania świadczenia?. Z tytułu umowy ubezpieczenia UNIQA TU S.A. zwraca koszty świadczeń zdrowotnych, zawartych w wykazie do wysokości kwot w nim określonych. 2. Niezwłocznie po zakończeniu leczenia Ubezpieczony obowiązany jest przedłożyć UNIQA TU S.A.: a) oryginał karty informacyjnej leczenia szpitalnego, jeżeli zabieg był wykonany w szpitalu, zawierający: imię i nazwisko Ubezpieczonego, adres, datę przyjęcia i wypisu ze szpitala, diagnozę, nazwy oraz daty udzielonych świadczeń zdrowotnych, imię i nazwisko lekarza prowadzącego i jego podpis, b) oryginał dokumentu potwierdzającego wykonanie zabiegu, jeżeli zabieg był wykonany w trakcie leczenia ambulatoryjnego, zawierający: imię i nazwisko Ubezpieczonego, adres, diagnozę, nazwy oraz daty udzielonych świadczeń zdrowotnych, imię i nazwisko lekarza prowadzącego i jego podpis, c) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia, d) inne wymagane przez UNIQA TU S.A. dokumenty. Załącznik do szczególnych warunków ubezpieczenia - chirurgia jednego dnia Załącznik do szczególnych warunków ubezpieczenia - chirurgia jednego dnia został zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia 23 listopada 202r. Wykaz świadczeń zdrowotnych - chirurgia jednego dnia Chirurgia jednego dnia Usunięcie żylaków podudzia Cholecystektomia laparaskopowa Wodniak jądra Przepuklina pachwinowa Migdałek gardłowy Gangliony Polipy nosa Wartość świadczenia 2 000 2 0 0 2 0 500 0 000 UNIQA wz. 24
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ Spó³ka Akcyjna 90-520 ódÿ, ul. Gdañska 32 tel. (42) 3 44 00, fax (42) 3 4 S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS 00000020 Zdrowie & Harmonia Wykaz operacji chirurgicznych Za³¹cznik do OWU Uk³ad nerwowy Trepanacja lub usuniêcie koœci czaszki, w tym odbarczenie przestrzeni wewn¹trzczaszkowej III 2 Rozleg³a resekcja tkanki mózgowej I 3 Wyciêcie zmiany tkanki mózgowej II 4 Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej II 5 Drena okolicy zmiany tkanki mózgowej II Wentrykulostomia II dotycz¹ca przestrzeni podpajêczynówkowej mózgu II 8 Wewn¹trzczaszkowe operacje na nerwach czaszkowych II 9 Zewn¹trzczaszkowe operacje na nerwach czaszkowych III 0 Usuniêcie zmiany ograniczonej opony mózgu/rekonstrukcja opony twardej II Drena przestrzeni zewn¹trz i podoponowej II 2 Czêœciowe usuniêcie rdzenia krêgowego I 3 korzenia nerwu rdzeniowego II 4 Zabiegi na nerwach obwodowych III 5 Sympatektomia szyjna III Uk³ad dokrewny oraz sutek Wyciêcie przysadki mózgowej I 2 Zniszczenie przysadki mózgowej II 3 szyszynki I 4 Wyciêcie tarczycy (operacja wola) IV 5 Ca³kowite wyciêcie tarczycy III Wyciêcie nieprawid³owo po³o onej tkanki tarczycy III Wyciêcie przytarczycy IV 8 Wyciêcie grasicy III 9 Wyciêcie nadnercza III 0 nieprawid³owo po³o onej tkanki nadnerczy III Radykalne wyciêcie sutka (z zawartoœci¹ do³u pachowego) II 2 Prosta mastektomia IV 3 Ca³kowita rekonstrukcja sutka IV 4 Naciêcie sutka/usuniêcie zmiany sutka V Oko Usuniêcie ga³ki ocznej III 2 Operacje oczodo³u III 3 Protezowanie ga³ki ocznej IV 4 Operacje dotycz¹ce powiek i/lub gruczo³u ³zowego IV 5 Operacje na miêœniach okoruchowych III Operacje spojówek V Operacje na rogówce i/lub twardówce IV 8 Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki z klamrowaniem II 9 Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki - fotokoagulacja (koagulacja laserowa) III 0 Zabiegi na têczówce i/lub ciele rzêskowym IV Zabiegi na soczewce (operacja zaæmy) III 2 cia³a szklistego III 3 jaskry III Ucho UNIQA wz. 0 Otwarcie wyrostka sutkowatego III 2 Zabiegi w obrêbie ucha zewnêtrznego V 3 Zabiegi w obrêbie ucha œrodkowego III 4 Zabiegi w obrêbie ucha wewnêtrznego III 5 Operacje œlimaka II Operacje aparatu przedsionkowego II
Uk³ad oddechowy Operacje nosa V 2 Operacje zatok IV 3 Wyciêcie gard³a I 4 naprawcza gard³a III 5 Wyciêcie krtani I Czêœciowe wyciêcie tchawicy I Plastyka tchawicy II 8 Protezowanie tchawicy metod¹ otwart¹ II 9 Tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej) V 0 Otwarta operacja ostrogi tchawicy IV Czêœciowe usuniêcie oskrzela IV 2 Przeszczep p³uca I 3 Wyciêcie p³uca (ca³ego lub fragmentu tkanki p³ucnej) I 4 odmy jamy op³ucnej V 5 œródpiersia metod¹ otwart¹ (nie obejmuje biopsji diagnostycznej) II Jama ustna Operacje warg V 2 Wyciêcie jêzyka III 3 Inne operacje na jêzyku V 4 Operacje podniebienia IV 5 Wyciêcie migda³ków V Usuniêcie zmiany z innej struktury jamy ustnej (z wy³¹czeniem zêbów) V Operacje œlinianek/przewodów œlinowych V 2 Górny odcinek przewodu pokarmowego Dolny odcinek przewodu pokarmowego Inne narz¹dy przewodu pokarmowego Wyciêcie prze³yku i o³¹dka I 2 Ca³kowite wyciêcie prze³yku I 3 Czêœciowe wyciêcie prze³yku II 4 Usuniêcie zmiany prze³yku metod¹ otwart¹ II 5 Zespolenie omijaj¹ce prze³yku I Operacje naprawcze prze³yku II Wytworzenie protezy prze³ykowej IV 8 ylaków prze³yku metod¹ otwart¹ II 9 Wprowadzenie endoprotezy prze³yku metod¹ otwart¹ II 0 naprawcza przepukliny przeponowej IV Operacje antyrefluksowe IV 2 Ca³kowite wyciêcie o³¹dka I 3 Czêœciowe wyciêcie o³¹dka II 4 Usuniêcie zmiany o³¹dka metod¹ otwart¹ IV 5 Zespolenie o³¹dkowo-dwunastnicze III Zespolenie o³¹dkowo-czcze III Gastrostomia V 8 Leczenie operacyjne choroby wrzodowej o³¹dka III 9 Pyloromyotomia (przeciêcie odÿwiernika) IV 20 Operacje na jelicie czczym lub/i krêtym III Wyciêcie wyrostka robaczkowego/uchy³ka Meckela ze wskazañ nag³ych V 2 Wyciêcie odbytnicy/odbytu bez sztucznego odbytu (stomii) II 3 Wyciêcie odbytnicy/odbytu z wytworzeniem sztucznego odbytu (stomii) I 4 Inne zabiegi na odbytnicy III 5 Inne operacje odbytu V Ca³kowite wyciêcie okrê nicy I Czêœciowe wyciêcie okrê nicy bez/z wytworzeniem sztucznego odbytu III Przeszczep w¹troby I 2 Czêœciowe wyciêcie w¹troby/usuniêcie zmiany w¹troby II 3 Naciêcie w¹troby V 4 Operacje pêcherzyka ó³ciowego IV 5 Operacje zewn¹trzw¹trobowych dróg ó³ciowych III Operacje wewn¹trzw¹trobowych dróg ó³ciowych I Ca³kowite wyciêcie trzustki/wyciêcie du ej czêœci trzustki (g³owa,trzon,ogon) I 8 Przeszczep trzustki I 9 Usuniêcie zmiany trzustki (miejscowe) III 0 trzustki z powodu ciê kiej postaci ostrego zapalenia trzustki I Ca³kowite wyciêcie œledziony IV
Serce Przeszczep p³uc i serca I 2 Operacje wymiany zastawek wskutek wad nabytych I 3 Plastyka zastawek I 4 Plastyka przedsionka serca I 5 Pomostowanie têtnic wieñcowych I Otwarta operacja uk³adu bodÿcoprzewodz¹cego serca I Wszczepianie systemu wspomagania serca (rozrusznik) IV 8 Wyciêcie osierdzia I 9 Inne operacje osierdzia III Naczynia têtnicze i ylne Operacje du ych naczyñ têtniczych i ylnych (m.in. aorty, têtnicy p³ucnej, têtnicy podobojczykowej) I 2 Wrodzone wady rozwojowe jam i po³¹czeñ sercowych i przegród serca I 3 Operacje du ych naczyñ: nerkowych, biodrowych, udowych, szyjnych - rekonstrukcje II 4 têtniaka têtnicy mózgu I 5 innej têtnicy IV y³y wrotnej lub ga³êzi y³y wrotnej I Wytworzenie zastawki y³y obwodowej III 8 ylaków koñczyny dolnej V 9 Amputacja koñczyny dolnej na pod³o u niedokrwienia III Skóra Przeszczep w obrêbie twarzy lub szyi III 2 Przeszczep w obrêbie innej okolicy III 3 Wprowadzenie ekspandera pod skórê IV Uk³ad moczowy Przeszczep nerki II 2 Ca³kowite wyciêcie nerki III 3 Czêœciowe wyciêcie nerki (usuniêcie zmiany nerki) III 4 Naciêcie nerki i drena okolicy nerki III 5 Operacje moczowodu III w zakresie ujœcia moczowodu IV Ca³kowite wyciêcie pêcherza moczowego I 8 Czêœciowe wyciêcie pêcherza moczowego II 9 Inne zabiegi na pêcherzu (plastyka ujœcia pêcherza) III 0 Operacyjne wytworzenie przetoki pêcherzowo-skórnej V Wyciêcie prostaty metod¹ otwart¹ III 2 Wyciêcie cewki moczowej II 3 Inne zabiegi na cewce moczowej IV 4 Powiêkszenie pêcherza III Narz¹dy p³ciowe mêskie Plastyka/usuniêcie moszny V 2 Obustronne wyciêcie j¹der IV 3 Ca³kowite, czêœciowe usuniêcie j¹dra V 4 Obustronne sprowadzenie j¹der III 5 Inne operacje j¹der/naj¹drzy V Operacje nasieniowodu, pêcherzyków nasiennych i/lub powrózka nasiennego V Ca³kowita/czêœciowa amputacja pr¹cia IV 8 napletka V eñski uk³ad rozrodczy Wyciêcie sromu IV 2 Inne operacje sromu V 3 Operacje pochwy V 4 Wyciêcie szyjki macicy V 5 Ca³kowite wyciêcie macicy III Ca³kowite, obustronne wyciêcie przydatków macicy IV Ca³kowite, jednostronne wyciêcie przydatków macicy IV 8 Operacje w obrêbie zatoki Douglasa V 9 Inne operacje przydatków IV 0 Czêœciowe wyciêcie jajnika V 3
Tkanki miêkkie Czêœciowe wyciêcie œciany klatki piersiowej II 2 Wyciêcie op³ucnej metod¹ otwart¹ II 3 naprawcza pêkniêtej przepony III 4 Wyciêcie zatoki w³osowej V 5 przepukliny pachwinowej, udowej, pêpkowej, brzusznej bez niedro noœci V przepukliny pachwinowej, udowej, pêpkowej, brzusznej z niedro noœci¹, bez resekcji jelita IV przepukliny pachwinowej, udowej, pêpkowej, brzusznej z niedro noœci¹, z resekcj¹ jelita III 8 Usuniêcie zmiany otrzewnej metod¹ otwart¹ IV 9 dotycz¹ca sieci lub/i krezki V 0 Operacje œciêgien IV Operacje miêœni V 2 Doszczêtne blokowe wyciêcie wêz³ów ch³onnych IV 3 przewodu limfatycznego II Koœci i stawy naprawcza czaszki II 2 Wyciêcie koœci twarzy IV 3 Nastawienie z³amania koœci twarzy metod¹ otwart¹ (nie obejmuje z³amania koœci nosa) IV 4 Wyciêcie uchwy III 5 Rekonstrukcja stawu skroniowo- uchwowego III odbarczaj¹ca krêgos³up szyjny, piersiowy, lêdÿwiowy II Inne operacje krêgos³upa III 8 Pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu krêgos³upa szyjnego II 9 Pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu krêgos³upa III 0 Korekcja deformacji krêgos³upa za pomoc¹ wszczepianych urz¹dzeñ mechanicznych II Odbarczenie/unieruchomienie z³amania krêgos³upa metod¹ otwart¹ III 2 Ca³kowita rekonstrukcja kciuka III 3 Ca³kowita rekonstrukcja przodostopia III 4 Ca³kowita rekonstrukcja ty³ostopia III 5 Operacyjne umieszczenie endoprotezy koœci III Ca³kowite/czêœciowe wyciêcie koœci IV 8 Otwarte, chirurgiczne z³amanie koœci IV 9 Nastawienia z³amania koœci ze stabilizacj¹ wewnêtrzn¹ lub zewnêtrzn¹ IV 20 Operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady koœci IV Endoprotezoplastyka stawów III 22 Usztywnienie (artrodeza) stawów innych ni wymienione powy ej IV 23 Operacyjne nastawienie urazowego zwichniêcia stawu V 24 Inne operacje dotycz¹ce struktur oko³ostawowych IV Ró ne Reimplantacja narz¹du II 2 Amputacja koñczyny górnej na wysokoœci ramienia III 3 Amputacja rêki na wysokoœci nadgarstka IV 4 Amputacja koñczyny dolnej na wysokoœci uda IV 5 Amputacja koñczyny dolnej na poziomie podudzia i stopy IV Amputacja palucha IV Amputacja palców V 8 Ca³kowita amputacja koñczyny z wy³uszczeniem w stawie I 4
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA 90-520 Łódź, ul. Gdańska 32 tel. 42 3 44 00, fax 42 3 4 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 00000020, NIP 2-02- 3-58 Kapitał zakładowy i wpłacon y: 220 8 282 PLN Zdrowie & Harmonia Świadczenie szpitalne SWU Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - świadczenie szpitalne, mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Zdrowie & Harmonia - ubezpieczenie zdrowotne, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Użytym w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Art. Co jest objęte ubezpieczeniem?. W ramach świadczenia szpitalnego UNIQA TU S.A. wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie dzienne za każdy dzień niezbędnego z medycznego punktu widzenia pobytu w szpitalu związanego z chorobą, nieszczęśliwym wypadkiem, ciążą oraz porodem. 2. UNIQA TU S.A. wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie szpitalne niezależnie od rzeczywiście powstałych kosztów leczenia. Art. 2 Jaki jest zakres terytorialny? Ochrona ubezpieczeniowa dotyczy Świadczeń zdrowotnych udzielanych na całym świecie. Art. 3 Jaka jest wysokość świadczenia szpitalnego?. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą, ciążą oraz porodem, UNIQA TU S.A. wypłaca świadczenie szpitalne w wysokości uzgodnionej w umowie ubezpieczenia. Art. 4 Co należy zrobić w celu otrzymania świadczenia?. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu należy, niezwłocznie po zakończeniu okresu leczenia szpitalnego, przedłożyć UNIQA TU S.A.: a) oryginał karty informacyjnej leczenia szpitalnego zawierający: imię i nazwisko Ubezpieczonego, PESEL, adres, datę przyjęcia i wypisu ze szpitala, diagnozę, nazwy oraz daty udzielonych świadczeń zdrowotnych, imię i nazwisko lekarza prowadzącego i jego podpis, b) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia, c) inne wymagane przez UNIQA TU S.A. dokumenty. 2. Na wniosek Ubezpieczonego, w trakcie leczenia szpitalnego, może nastąpić częściowa wypłata świadczenia po upływie 4 dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, pod warunkiem przedłożenia UNIQA TU S.A. wymaganych dokumentów, w szczególności: a) dokumentu potwierdzającego przyczynę i rozpoznanie choroby, sporządzonego przez lekarza prowadzącego, z podaniem przewidywanego okresu pobytu w szpitalu, b) wypełnionego formularza zgłoszenia roszczenia, c) innych wymaganych przez UNIQA TU S.A. dokumentów. Art. 5 Postanowienia końcowe Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - świadczenie szpitalne, zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 listopada 202 r. 2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, UNIQA TU S.A. wypłaca świadczenie szpitalne w podwójnej wysokości. Ubezpieczonemu wówczas przysługuje świadczenie szpitalne jeżeli nieszczęśliwy wypadek wystąpił w okresie odpowiedzialności UNIQA TU S.A. oraz, gdy leczenie skutków tego wypadku trwało nie dłużej niż 2 lata po jego wystąpieniu. W przeciwnym razie Ubezpieczonemu przysługuje świadczenie szpitalne zgodnie z pkt. UNIQA wz. 249
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA 90-520 Łódź, ul. Gdańska 32 tel. 42 3 44 00, fax 42 3 4 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 00000020, NIP 2-02- 3-58 Kapitał zakładowy i wpłacon y: 220 8 282 PLN Zdrowie & Harmonia Świadczenie operacyjne SWU Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - świadczenie operacyjne, mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Zdrowie & Harmonia - ubezpieczenie zdrowotne, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Użytym w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Art. Co jest objęte ubezpieczeniem?. UNIQA TU S.A. wypłaca świadczenie operacyjne, jeżeli podczas pobytu Ubezpieczonego w szpitalu poddany on został niezbędnej z medycznego punktu widzenia operacji chirurgicznej w następstwie choroby, nieszczęśliwego wypadku lub ciąży. 2. Przez operację chirurgiczną rozumie się inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym przez uprawnionego lekarza. mi nie są zabiegi przeprowadzone w celach diagnostycznych oraz cesarskie cięcie. 3. Rodzaje operacji określone są w wykazie operacji chirurgicznych UNIQA TU S.A., stanowiącym załącznik do niniejszych szczególnych warunków ubezpieczenia. Art. 4 Co należy zrobić w celu otrzymania świadczenia? Niezwłocznie po zakończeniu leczenia Ubezpieczony obowiązany jest przedłożyć UNIQA TU S.A.: a) oryginał karty informacyjnej leczenia szpitalnego, jeżeli zabieg był wykonany w szpitalu, zawierający: imię i nazwisko Ubezpieczonego, adres, datę przyjęcia i wypisu ze szpitala, diagnozę, nazwy oraz daty udzielonych świadczeń zdrowotnych, imię i nazwisko lekarza prowadzącego i jego podpis, b) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia, c) inne wymagane przez UNIQA TU S.A. dokumenty. Art. 5 Postanowienia końcowe Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - świadczenie operacyjne, zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r., wchodzą w życie z dniem 23 listopada 202 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 listopada 202 r. Art.2 Jaki jest zakres terytorialny? Ochrona ubezpieczeniowa dotyczy Świadczeń zdrowotnych udzielanych na całym świecie. Art. 3 Jaka jest wysokość świadczenia operacyjnego?. Wysokość świadczenia operacyjnego zależy od grupy, do której operacja została zakwalifikowana, zgodnie z wykazem operacji chirurgicznych UNIQA TU S.A. i wynosi: a) 3 000 zł w przypadku operacji chirurgicznej z grupy I, b) 2 0 zł w przypadku operacji chirurgicznej z grupy II, c) 800 zł w przypadku operacji chirurgicznej z grupy III, d) 200 zł w przypadku operacji chirurgicznej z grupy IV, e) 00 zł w przypadku operacji chirurgicznej z grupy V. 2. Jeżeli Ubezpieczony został poddany operacji chirurgicznej, wymagającej znieczulenia ogólnego i opieki anestezjologicznej, która nie została wymieniona w wykazie, to UNIQA TU S.A. dokonuje jej zakwalifikowania do odpowiedniej grupy, biorąc pod uwagę najbardziej zbliżoną do przeprowadzonej. 3. Jeżeli podczas jednego pobytu w szpitalu Ubezpieczony poddany został więcej niż jednej operacji, to UNIQA TU S.A. wypłaca jedno świadczenie odpowiadające operacji, za którą przysługuje najwyższe świadczenie. 4. UNIQA TU S.A. wypłaca świadczenie za kolejną operację, jeżeli została ona przeprowadzona podczas kolejnego pobytu w szpitalu, a przerwa pomiędzy pobytami, podczas których przeprowadzono operacje, wynosiła co najmniej dni. UNIQA wz. 24
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA 90-520 Łódź, ul. Gdańska 32 tel. 42 3 44 00, fax 42 3 4 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 00000020, NIP 2-02- 3-58 Kapitał zakładowy i wpłacon y: 220 8 282 PLN Zdrowie & Harmonia Koszty leczenia podczas pobytu za granicą SWU UNIQA wz. 248 Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - koszty leczenia podczas pobytu za granicą, mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Zdrowie & Harmonia - ubezpieczenie zdrowotne, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. Użytym w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Art. Co jest objęte ubezpieczeniem? W ramach kosztów leczenia podczas pobytu za granicą UNIQA TU S.A. pokrywa: a) koszty leczenia niezbędne do eliminacji bezpośredniego zagrożenia życia lub utraty zdrowia Ubezpieczonego spowodowanego: - nieszczęśliwym wypadkiem, - nagłym zachorowaniem, - nagłym zaostrzeniem choroby przewlekłej, - nagłymi, niespodziewanymi powikłaniami ciąży, - porodem, który nastąpił co najmniej dwa miesiące przed planowanym terminem, b) koszty niezbędnej, doraźnej pomocy dentystycznej, której celem jest usunięcie Ÿródła bólu. Art. 2 Do jakiej wysokości pokrywane są koszty leczenia?. Koszty leczenia pokrywane są do wysokości następujących limitów: a) koszty stacjonarnego leczenia szpitalnego włącznie z transportem z miejsca zachorowania lub wypadku do szpitala - 50.000 zł, b) koszty leczenia ambulatoryjnego łącznie z lekami i transportem z miejsca zachorowania lub wypadku do miejsca leczenia - 0.000 zł, c) koszty leczenia dentystycznego mającego na celu zlikwidowanie Ÿródła bólu - 500 zł, d) koszty podróży w obie strony bliskiej osoby Ubezpieczonego (w przypadku lotu koszty przelotu klasą turystyczną), jeśli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu trwa dłużej niż 5 dni lub, gdy Ubezpieczony zgodnie z opinią lekarską nie jest zdolny do samodzielnego odbycia podróży do miejsca zamieszkania - 5.000 zł, e) koszty uzasadnionego z medycznego punktu widzenia transportu Ubezpieczonego do szpitala w Polsce lub do miejsca stałego zamieszkania w Polsce, o ile lekarz prowadzący wydał opinię, iż pobyt Ubezpieczonego w szpitalu za granicą może przekroczyć 5 dni lub, że Ubezpieczony nie jest zdolny do samodzielnego odbycia podróży - zorganizowanego przez UNIQA TU S.A. - 50.000 zł, - w pozostałych przypadkach - 0.000 zł, f) koszty przewiezienia zwłok do Polski, łącznie z kosztami zakupu trumny metalowej, bądÿ pochówku za granicą - zorganizowanego przez UNIQA TU S.A. - 50.000 zł, - w pozostałych przypadkach - 0.000 zł, g) koszty akcji ratowniczej, tj. koszty poszukiwania Ubezpieczonego w górach lub na morzu przez wyspecjalizowane w tym celu jednostki ratownicze oraz udzielenie mu doraźnej pomocy medycznej, włącznie z kosztami przewiezienia Ubezpieczonego do najbliższego szpitala - 20.000 zł. 2. Górną granicą odpowiedzialności UNIQA TU S.A. w rocznym okresie ubezpieczeniowym z tytułu wszystkich podanych wyżej kosztów jest kwota 50.000 zł. 3. UNIQA TU S.A. udziela ochrony ubezpieczeniowej na całym świecie poza granicami Polski. Ochrona rozpoczyna się każdorazowo w momencie wyjazdu Ubezpieczonego poza granice Polski, a kończy w momencie powrotu do Polski, jednak nie później niż z upływem dnia pobytu za granicą, chyba, że wcześniej upłynie okres ubezpieczenia oznaczony w polisie. 4. W stosunku do Ubezpieczonych nie posiadających miejsca stałego zamieszkania na terenie Polski lub posiadających obywatelstwo inne niż polskie, ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje zdarzeń określonych w pkt., które miały miejsce w Polsce oraz w kraju ich stałego zamieszkania lub w kraju, którego Ubezpieczony jest obywatelem. 5. Jeżeli w ostatnim dniu ochrony ubezpieczeniowej lub w dniu pobytu za granicą trwa stacjonarne leczenie Ubezpieczonego i z przyczyn medycznych nie może on zostać przewieziony do Polski, odpowiedzialność UNIQA TU S.A. przedłuża się aż do wyczerpania sumy ubezpieczenia, o której mowa w pkt. 2. Art. 3 Co należy zrobić w celu otrzymania świadczenia?. UNIQA TU S.A. zwraca objęte ubezpieczeniem koszty leczenia za granicą osobie, która je poniosła lub bezpośrednio placówce udzielającej Ubezpieczonemu pomocy. 2. Ubezpieczony zobowiązany jest, niezwłocznie po powrocie do kraju, przedłożyć UNIQA TU S.A.: a) oryginały rachunków za leczenie, jeżeli Ubezpieczony opłacił koszty leczenia we własnym zakresie, zawierające: imię i nazwisko Ubezpieczonego, datę urodzenia, adres, diagnozę, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, czas leczenia, nazwy przepisanych leków oraz potwierdzenie zapłaty należności za leczenie.w przypadku leczenia dentystycznego dowody te winny dodatkowo zawierać oznaczenie leczonych zębów, b) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia, c) inne wymagane przez UNIQA TU S.A. dokumenty. 3. Koszty leczenia określone w walutach obcych wypłaca się w złotych, wg średniego kursu NBP z dnia ustalenia wysokości świadczenia, za wyjątkiem kosztów zwracanych bezpośrednio za granicę placówce udzielającej pomocy Ubezpieczonemu. Art. 4 Jakie zdarzenia są wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej? Poza wyłączeniami wymienionymi w OWU, UNIQA TU S.A. nie pokrywa kosztów leczenia w przypadku: a) leczenia przekraczającego zakres niezbędny do przywrócenia stanu zdrowia Ubezpieczonemu, umożliwiającego mu powrót do kraju, b) leczenia chorób przewlekłych, poza kosztami leczenia nagłych zaostrzeń tych chorób, c) gdy leczenie dotyczy zdarzeń ubezpieczeniowych, co do których, w momencie wyjazdu za granicę, Ubezpieczony wiedział lub przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć, że istnieją przeciwwskazania lekarskie do odbycia podróży, d) leczenia chorób, których leczenie za granicą było jedynym lub jednym z powodów wyjazdu, e) szczepień profilaktycznych, f) przerywania ciąży, badań w okresie ciąży oraz porodów za wyjątkiem tych porodów, które nastąpiły co najmniej na dwa miesiące przed planowanym terminem, Art. 5 Postanowienia końcowe Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia - koszty leczenia podczas pobytu za granicą, zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 22/202 z dnia listopada 202 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 listopada 202 r.