Koszty świadczeń medycznych określonych w Załączniku 2 do niniejszej oferty. BASIC PLUS OPTIMAL 1. Ubezpieczenie indywidualne 69 zł 99 zł

Transkrypt

1 Warszawa, r OFERT A SPECJALNA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA M EDI-CARE Niniejsza oferta została złożona w oparciu o Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia MEDI-CARE zatwierdzone uchwałą nr 128/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia roku stanowiące Załącznik nr 1 do niniejszej oferty wraz z postanowieniami odmiennymi i dodatkowymi do niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, określonymi w Załączniku nr 2 do niniejszej oferty. Ubezpieczyciel: InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22 KRS: Sąd Rejonowy dla M.St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy; NIP: , Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: ,00 PLN Zakres ubezpieczenia: Koszty świadczeń medycznych określonych w Załączniku 2 do niniejszej oferty Składka: Lp. OPIS Składka miesięczna w zł Wariant Wariant BASIC PLUS OPTIMAL 1. Ubezpieczenie indywidualne 69 zł 99 zł 2. ubezpieczenie w formie rodzinnej dla dwóch osób*: - Ubezpieczony i jego współmałżonek/partner lub 131 zł 188 zł Ubezpieczony i jego dziecko 3. ubezpieczenie w formie rodzinnej* - Ubezpieczony, jego współmałżonek/partner oraz ich dzieci 173 zł 248 zł * ubezpieczenie zawierane na rzecz Ubezpieczonego, jego współmałżonka lub partnera oraz dzieci Ubezpieczonego, zgodnie z definicją partnera i dziecka określonymi w 2 pkt.7 i 24 OWU MEDI-CARE 1. Niniejszej oferty nie można łączyć z innymi ofertami promocyjnymi. 2. Szczegółowych informacji w zakresie niniejszej oferty udziela Agent Centrum Medyczne Enel-Med S.A. 3. Warunki niniejszej oferty mają zastosowanie do umów zawieranych w okresie od r do r. Załączniki do oferty: Załącznik nr 1 - Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Medi-Care, Załącznik nr 2 - Postanowienia dodatkowe i odmienne od OWU Medi-Care.

2 Załącznik nr 2 do oferty specjalnej Medi-Care z dnia r. Postanowienia dodatkowe i odmienne od zawartych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Kosztów Leczenia MEDI-CARE zatwierdzonych uchwałą nr 128/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia r. 1) W 2 OWU kosztów leczenia MEDI-CARE dodaje się pkt. 46, o następującym brzmieniu: 1 2 pkt. 46: Udział własny część wartości kosztów świadczeń medycznych nieobjętych odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, wyrażona kwotowo i określona w Załączniku nr 1 do OWU. 2) W 4 ust. 2. OWU kosztów leczenia MEDI-CARE dodaje się pkt. 6 i 7, o następującym brzmieniu: 4 ust. 2: Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, umowa ubezpieczenia może zostać zawarta w wariancie: 6) BASIC PLUS- obejmującym koszty świadczeń medycznych pomniejszone o udział własny Ubezpieczonego określone w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU 7) OPTIMAL - obejmującym koszty świadczeń medycznych pomniejszone o udział własny Ubezpieczonego określone w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU 3) W 4 OWU kosztów leczenia MEDI-CARE dodaje się ust. 7, o następującym brzmieniu: 4 ust. 7: Umowa ubezpieczenia może być zawarta w wariancie BASIC PLUS i OPTIMAL z zastosowaniem udziału własnego za odpowiednio zmniejszoną składkę. 4) 7 ust. 1. OWU kosztów leczenia MEDI-CARE otrzymuje następujące brzmienie: 7 ust. 1: Górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela, w ubezpieczeniu kosztów świadczeń medycznych, o którym mowa w 4 ust.1 pkt. 1) stanowią koszty świadczeń medycznych, określone w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU w wysokości określonej w cenniku usług Partnera Medycznego dostępnego w placówkach medycznych i na stronie pomniejszone o udział własny ubezpieczonego, o którym mowa w 2 pkt ) W 12 ust. 2. OWU kosztów leczenia MEDI-CARE dodaje się pkt. 9, o następującym brzmieniu: 12 ust. 2: Wysokość podstawowej składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników oceny ryzyka, a w szczególności: 9) zastosowanego udziału własnego ubezpieczonego, o którym mowa w 2 pkt ) 19 OWU kosztów leczenia MEDI-CARE otrzymuje następujące brzmienie: Świadczenia medyczne, o których mowa w 4 ust.1 pkt. 1), udzielane są wyłącznie Ubezpieczonemu za pośrednictwem Partnera Medycznego zgodnie z Załącznikiem nr 1 do niniejszych OWU. 2. Koszty świadczeń medycznych, o których mowa w 4 ust.1 pkt. 1), pokrywane są bezpośrednio na konto Partnera Medycznego z zastrzeżeniem ust Koszty świadczeń medycznych pokrywane na konto Partnera Medycznego uwzględniają udział własny Ubezpieczonego w wysokości ustalonej w umowie ubezpieczenia. Ustalenie wysokości świadczenia następuje na podstawie warunków umowy o współpracy i ustalonych zasad wynagradzania Partnera Medycznego jednak wysokość pokrywanych kosztów udzielonego świadczenia nie przekracza kosztów określonych w cenniku usług, o którym mowa w 7 ust. 1.

3 4. Świadczenie w przypadku pobytu w szpitalu, o którym mowa w 4 ust.1 pkt. 2 wypłacane jest Ubezpieczonemu. 5. Świadczenia assistance, o których mowa w 4 ust.1 pkt. 3, udzielane są wyłącznie Ubezpieczonemu za pośrednictwem Centrum Assistance zgodnie z Załącznikiem nr 2 do niniejszych OWU. 7) W Załączniku nr 1 do OWU MEDI-CARE, dodaje się 1 określający świadczenia medyczne dla wariantu BASIC PLUS i OPTIMAL, szczegółowo określone w Załączniku nr 1 do niniejszych postanowień dodatkowych i odmiennych. Załącznik nr 1 do postanowień dodatkowych i odmiennych Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia MEDI-CARE zatwierdzonych uchwałą nr 128/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia r KATALOG ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH Lp. Świadczenia medyczne 1 PIERWSZA LINIA MEDYCZNA usługa umożliwiająca Ubezpieczonemu uzyskanie informacji medycznych, w tym o możliwości skorzystania z usług medycznych (numer telefonu podany jest na karcie identyfikacyjnej), SILVER BASIC SILVER Wariant ubezpieczenia GOLD GOLD PLUS GOLD PRESTIGE (wariant dostępny na terenie Warszawy TAK TAK TAK TAK TAK Hospitalizacja: Hospitalizacja 1 doba NIE NIE NIE NIE TAK Opieka pooperacyjna w dniu zabiegu NIE NIE NIE NIE TAK 1 Wariant ubezpieczenia Lp. Świadczenia medyczne BASIC PLUS (wysokość udziału własnego) OPTIMAL (wysokość udziału własnego) 1 PIERWSZA LINIA MEDYCZNA (usługa umożliwiająca Ubezpieczonemu uzyskanie informacji medycznych, w tym o możliwości skorzystania z usług medycznych (numer telefonu podany jest na karcie identyfikacyjnej), 2 KONSULTACJE LEKARZY SPECJALISTÓW 2.1 alergolog NIE TAK (15 zł) 2.2 alergolog dziecięcy NIE TAK (15 zł) 2.3 chirurg ogólny TAK (15 zł) TAK (15 zł) TAK TAK

4 2.4 chirurg naczyniowy NIE TAK (15 zł) 2.5 dermatolog TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.6 dermatolog dziecięcy TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.7 endokrynolog NIE TAK (15 zł) 2.8 gastrolog NIE TAK (15 zł) 2.9 ginekolog TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.10 internista TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.11 kardiolog TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.12 laryngolog TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.13 laryngolog dziecięcy TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.14 lekarz medycyny rodzinnej TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.15 neurolog NIE TAK (15 zł) 2.16 okulista TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.17 okulista dziecięcy TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.18 ortopeda NIE TAK (15 zł) 2.19 ortopeda dziecięcy NIE TAK (15 zł) 2.20 pediatra TAK (15 zł) TAK (15 zł) 2.21 urolog NIE TAK (15 zł) 3 PODSTAWOWE TESTY DIAGNOSTYCZNE wykonane ze wskazań medycznych na podstawie skierowania od lekarza Partnera Medycznego 3.1 BADANIA LABORATORYJNE: hematologia i badania układu krzepnięcia: Morfologia z rozmazem automatycznym TAK TAK Morfologia z rozmazem ręcznym TAK TAK Odczyn Biernackiego TAK TAK Oznaczanie odsetka retikulocytów TAK TAK Płytki krwi TAK TAK Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) TAK TAK Czas trombinowy (TT) w osoczu TAK TAK Czas protrombinowy (PT) / wskaźnik Quicka, INR TAK TAK Fibrynogen TAK TAK Ilościowe oznaczenie antytrombiny III TAK TAK badania moczu i kału: Badanie ogólne moczu TAK TAK Białko w dobowej zbiórce moczu TAK TAK Białko w moczu TAK TAK Glukoza w moczu TAK TAK Liczba Addisa TAK TAK Badanie kału w kierunku pasożytów (jedno oznacz.) NIE TAK Lamblie w kale metodą enzymatyczną ELISA NIE TAK Wykrywanie krwi utajonej w kale (met. immunochemiczną) TAK TAK Badanie ogólne kału TAK TAK badania biochemiczne: Albumina w surowicy TAK TAK Amylaza w surowicy TAK TAK Amylaza w moczu TAK TAK ASO (test ilościowy) TAK TAK Białko całkowite TAK TAK Białko C-reaktywne (CRP) - ilościowe TAK TAK Bilirubina całkowita w surowicy TAK TAK Bilirubina pośrednia w surowicy TAK TAK

5 Bilirubina bezpośrednia w surowicy TAK TAK Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) TAK TAK Chlorki w surowicy TAK TAK Cholesterol całkowity TAK TAK Cholesterol HDL w surowicy TAK TAK Glukoza TAK TAK Glukoza - pomiar glukometrem TAK TAK Dehydrogenaza mleczanowa ( LDH ) TAK TAK Fosfataza kwaśna całkowita (ACP) TAK TAK Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) TAK TAK Fosfataza alkaliczna (ALP) TAK TAK Fosfor nieorganiczny w surowicy TAK TAK Fosforan nieorganiczny w moczu TAK TAK Fosfor nieorganiczny w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) TAK TAK Kinaza kreatynowa ( CK ) TAK TAK Kreatynina w surowicy TAK TAK Kreatynina w moczu TAK TAK Kreatynina w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Kwas moczowy w surowicy TAK TAK Kwas moczowy w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Lipaza TAK TAK Lipidogram ( CHOL, HDL, TG, LDL-wyl.) TAK TAK Magnez w surowicy TAK TAK Magnez w moczu TAK TAK Magnez w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Mocznik w surowicy TAK TAK Mocznik w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Czynnik reumatoidalny (RF) - ilość TAK TAK Odczyn Waaler - Rose TAK TAK Potas w surowicy TAK TAK Potas w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Rozdział elektrof. białek w sur. (Proteinogram) TAK TAK Sód w surowicy TAK TAK Sód w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Aminotransferaza asparaginianowa (AST) TAK TAK Aminotransferaza alaninowa (ALT) TAK TAK Triglicerydy TAK TAK Wapń całkowity w surowicy TAK TAK Wapń w moczu TAK TAK Wapń całkowity w moczu ze zbiórki dobowej TAK TAK Żelazo w surowicy TAK TAK badania serologiczne: WR - Serologia kiły RPR / (VDRL) NIE TAK badania bakteriologiczne: Posiew ilościowy Posiew izolacyjny 3.2 BADANIA RENTGENOWSKIE: TAK (tylko badanie bakteriologiczne moczu) TAK (tylko badanie bakteriologiczne moczu) Czaszki TAK (15 zł) TAK (15 zł) Klatki piersiowej TAK (15 zł) TAK (15 zł) Kończyn TAK (15 zł) TAK (15 zł)

6 Kręgosłupa TAK (15 zł) TAK (15 zł) Miednicy TAK (15 zł) TAK (15 zł) Odpowiednich stawów TAK (15 zł) TAK (15 zł) Przeglądowe jamy brzusznej TAK (15 zł) TAK (15 zł) Zatok obocznych nosa TAK (15 zł) TAK (15 zł) 3.3 BADANIA ULTRASONOGRAFICZNE: USG jamy brzusznej TAK (15 zł) TAK (15 zł) USG jąder NIE TAK (15 zł) USG narządów rodnych NIE TAK (15 zł) USG piersi NIE TAK (15 zł) USG prostaty (przez powłoki brzuszne) NIE TAK (15 zł) USG transvaginalne NIE TAK (15 zł) 4 SPECJALISTYCZNE TESTY DIAGNOSTYCZNE wykonane ze wskazań medycznych na podstawie skierowania od lekarza Partnera Medycznego 4.1 BADANIA LABORATORYJNE: badania immunologiczne: Immunoglobulina IgE w surowicy NIE TAK diagnostyka infekcji Antygen Hbe NIE TAK Antygen Hbs NIE TAK P/c anty HBs NIE TAK P/c anty HCV NIE TAK diagnostyka chorób tarczycy: Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji NIE TAK 4.2 INNE: Antybiogram NIE TAK (15 zł) Badania mykologiczne NIE TAK (15 zł) Cytologia TAK (15 zł) TAK (15 zł) 4.3 ALERGOLOGIA: Immunoterapia iniekcja odczulająca NIE TAK (15 zł) Testy skórne NIE TAK (15 zł) 4.4 BADANIA CZYNNOŚCIOWE: układu krążenia: EKG spoczynkowe wraz z opisem TAK (15 zł) TAK (15 zł) Echokardiografia z użyciem techniki Dopplera kolorowego NIE TAK (15 zł) Elektrokardiografia próba wysiłkowa NIE TAK (15 zł) 24 - godzinna rejestracja ekg (badanie Holtera) NIE TAK (15 zł) 24 - godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi NIE TAK (15 zł) narządu słuchu: Audiometria NIE TAK (15 zł) układu oddechowego: Spirometria NIE TAK (15 zł) 5.1 GABINET ZABIEGOWY: Iniekcja podskórna TAK TAK Iniekcja domięśniowa TAK TAK Iniekcja dożylna TAK TAK Usunięcie szwów TAK TAK Wykonanie szczepienia TAK TAK 6.2 SZCZEPIENIA: Przeciw grypie TAK TAK