Od redakcji Bartosz Łoza W obronie Paula Schrebera Zvi Lothane Randomizowane, całościowe badania kliniczne neuroleptyków atypowych: CATIE, CUtLASS1, EUFEST Sławomir Murawiec, Bartosz Łoza Opcje farmakoterapii zaburzeń funkcji poznawczych Tomasz Sobów Internacje osób cierpiących na zaburzenia psychotyczne spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych Rafał Wójcik, Anna Nawara, Bartosz Łoza Ustąpienie chronicznych objawów wytwórczych schizofrenii paranoidalnej w trakcie leczenia ziprasidonem analiza przypadku Marek Krzystanek, Anna Strzałkowska, Ewa Krzystanek, Irena Krupka-Matuszczyk 3 4 5 6 7 Redaktor naczelny/editor-in-chief Prof. WUM dr hab. n. med. Bartosz Łoza Redaktor prowadzący/managing Editor Dr Maja Polikowska Redakcja/Editor Dr Jonathan Britmann Dr Anna Mosiołek Dr Iwona Patejuk-Mazurek Rada Redakcyjna/Editorial Board: Prof. Andrzej Czernikiewicz (Przewodniczący/Chairman) Prof. Aleksander Araszkiewicz Prof. Dov R. Aleksandrowicz Prof. Andrzej Bogucki Prof. Teofan Domżał Prof. Dominika Dudek Prof. Jan Kochanowski Prof. Jerzy Landowski Prof. Henry Zvi Lothane Prof. Joanna Meder Prof. Tadeusz Nasierowski Prof. Małgorzata Rzewuska Prof. Jerzy Samochowiec Prof. Adam Stępień Adres Redakcji Klinika Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 05-80 Pruszków, ul. Partyzantów /4 tel. (0) 758 60 05 fax (0) 758 75 70 www.tworki.eu Kontakt i przesyłanie prac neuropsychiatria@mededu.pl Wydawca Medical Education Sp. z o.o. 0-01 Warszawa, ul. Opaczewska 60D Dyrektor zarządzający Andrzej Kowalczyk, andrzej.kowalczyk@mededu.pl Product manager Wiola Banaszek, wiola.banaszek@mededu.pl Redakcja i korekta Joanna Królikowska, Marcin Kuźma Redakcja techniczna/projekt graficzny Artur Weber Publikacja ukazuje się we współpracy z partnerem edukacyjnym 1
Od redakcji Drodzy Czytelnicy, kiedy rozpoczynacie lekturę najnowszego numeru Neuropsychiatrii, zaczyna się nowy, jeszcze wspanialszy, 010 rok. Niech więc dotrze ten egzemplarz jako prezent od redakcji, z tą kolorową nadzieją, która zapowiada nadchodzący, w co wierzymy, czas realizacji Waszych marzeń. Chcemy być intrygującym pismem, byście Wy mogli być kreatywnymi Czytelnikami. Dziękujemy. Istniejemy tylko dzięki Wam. Bartosz Łoza redaktor naczelny Neuropsychiatrii
W obronie Paula Schrebera In defense of Paul Schreber Zvi Lothane Mount Sinai School of Medicine, New York Zvi Lothane Profesor psychiatrii, psychoanalityk Amerykańskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego, historyk, filozof i erudyta. Jego prace stanowią w wielu kwestiach definitywną rewizję poglądów Freuda i szeregu innych prekursorów psychoanalizy. Analiza przypadku Daniela Paula Schrebera przekracza pozostałe tego typu opracowania. Zaczyna się tam, gdzie kończą się inne. Hobby: lektura ( każdego dnia muszę coś czytać ) i utwory Szopena, najlepiej w wykonaniu Artura Rubinsteina. Mam wrażenie, że w moim przyszłym życiu jakaś wielka i wspaniała satysfakcja czeka w zapasie dla mnie... ta wielka sława będzie związana z moim imieniem, pomimo że tysiące ludzi zostało dużo lepiej wyposażonych umysłowo. Daniel Paul Schreber WSTĘP OD REDAKCJI Daniel Paul Schreber (5.07.184 14.04.1911) był niemieckim sędzią, odnoszącym sukcesy i cieszącym się powszechnym uznaniem, aż do momentu, gdy w wieku 51 lat ujawniły się u niego powtórnie zaburzenia nastroju. Historycznie, zostało zaproponowanych kilka wykluczających się lub uzupełniających rozpoznań: paranoja (Weber), dementia paranoides i parafrenia (Freud), affective disorder (Lipton), psychoza lęku (Angst-Psychose, Peters), psychoza depresyjna (Lothane). Pierwszy, umiarkowany (nerwicowy), i drugi, ciężki (psychotyczny) (1893 190), epizod depresji Schrebera opisane są w książce Schrebera (Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken 1903, Pamiętniki nerwowo chorego 006, a poprawnie przetłumaczone: Myśli nerwowo chorego). Tom Schrebera stał się jedną z najbardziej wpływowych książek w dziejach psychiatrii i psychoanalizy dzięki recenzjom w czasopismach psychiatrycznych, monografii Junga o schizofrenii oraz interpretacji Zygmunta Freuda (1911). Następnie koncepcje Freuda były wspierane lub kwestionowane przez licznych badaczy, z których najwięksi polemiści to między innymi Eugen Bleuler, Carl G. Jung, Melanie Klein, Ida Macalpine, Jacques Lacan, William G. Niederland, Morton Schatzman, Roberto Calasso, Gilles Deleuze, Harald Schultz-Hencke, Félix Guattari, Arnold Zweig i jego naśladowca Elias Canetti i wreszcie Zvi Lothane. W ten sposób Paul Schreber stał się jedną z najważniejszych ikon naszej kultury. Słowa kluczowe: Schreber, Freud, Lothane, psychoanaliza INTRODUCTION FROM THE EDITOR Daniel Paul Schreber (5 July 184 14 April 1911) was a successful and highly respected German judge until he became ill for the second time at age 51. Historically, many congruent or contradictory diagnoses were proposed: paranoia (Weber), dementia paranoides and paraphrenia (Freud), affective disorder (Lipton), anxiety psychosis (Angst-Psychose, Peters), and depressive psychosis (Lothane). The first, moderate (neurotic) (1884 1885) and the second, severe (psychotic) (1893 190) episodes of Schreber s depression are described in Schreber s book (Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken 1903, mistranslated as Memoirs of My Nervous Illness, but correctly translated as Great Thoughts of a Nervous Patient). Schreber s volume became one of the most influential books in the history of psychiatry and psychoanalysis, thanks to its interpretation by Sigmund Freud (1911). Subsequently, Freud s ideas were confirmed or contested by a number of theorists, most notable, among others, being Eugen Bleuler, Carl G. Jung, Melanie Klein, Ida Macalpine, Jacques Lacan, William G. Niederland, Morton Schatzman, Roberto Calasso, Gilles Deleuze, Harald Schultz-Hencke, Félix Guattari, Arnold Zweig and his imitator Elias Canetti, and finally Zvi Lothane. In this way, Paul Schreber became one of the most important icons of our culture. Key words: Schreber, Freud, Lothane, psychoanalysis 3
Randomizowane, całościowe badania kliniczne neuroleptyków atypowych: CATIE, CUtLASS1, EUFEST Randomized, comprehensive research trials of atypical antipsychotics: CATIE, CUtLASS1, EUFEST Sławomir Murawiec 1, Bartosz Łoza 1 Instytut Psychiatrii i Neurologii Klinika Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Tworkowski Dokonano metodologicznego przeglądu trzech największych w ostatnich latach, prospektywnych, randomizowanych badań neuroleptyków atypowych: CATIE, CUtLASS1 i EUFEST. Czas do przerwania leczenia z jakiegokolwiek powodu i/lub proporcja pozostawania (retencja) w badaniu stały się najpopularniejszymi celami podstawowymi prób klinicznych badających efektywność neuroleptyków. Czas do przerwania leczenia przy zastosowaniu olanzapiny był najdłuższy w badaniach CATIE i EUFEST, natomiast w badaniu CUtLASS1 uzyskano jej największą retencję. W przeciwieństwie do tych wskaźników tradycyjne miary, jak rezultaty skal klinicznych, są coraz częściej uważane za mające drugorzędne znaczenie i postrzegane jako trudne do klinicznej interpretacji. Na przykład pomiary jakości życia we wszystkich trzech cytowanych badaniach nie powiodły się. Słowa kluczowe: neuroleptyki atypowe, efektywność leczenia, schizofrenia We have reviewed three of the biggest randomized, prospective atypical antipsychotic trials: CATIE, CUtLASS1 and EUFEST. The time to the discontinuation of treatment for any cause and/ or the proportion of the retention in the study became the most popular primary outcomes of the antipsychotic effectiveness trials. A duration of the successful treatment was significantly longer for the olanzapine groups in the CATIE and EUFEST studies and the biggest retention of olanzapine was observed in the CUtLASS1 trial. Contrary to that, traditional measurements like the results of clinical scales are being considered to be more and more the secondary outcomes and the phenomena that are hard to be clinically explained. E.g. the quality of life measurements failed completely in all three studies. Key words: atypical antipsychotics, treatment effectiveness, schizophrenia Sławomir Murawiec Adiunkt w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, psychoterapeuta psychoanalityczny. Zainteresowania naukowe obejmują subiektywne i psychologiczne aspekty leczenia farmakologicznego w psychiatrii, psychoanalityczne podejście do farmakoterapii (psychodynamiczną psychofarmakoterapię), integrację biologii z psychologią, badania nad psychozami oraz neuropsychoanalizę. Członek Międzynarodowego Towarzystwa Neuropsychoanalizy. Redaktor (wspólnie z Cezarym Żechowskim) książki Od neurobiologii do psychoterapii (IPiN, 009). Redaktor naczelny portalu www.schizofrenia.pl. Hobby: fotografia przyrody. 4
Opcje farmakoterapii zaburzeń funkcji poznawczych Options of pharmacotherapy of cognitive dysfunctions Tomasz Sobów Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. Iwona Kłoszewska Zaburzenia funkcji poznawczych, bez względu na to czy spełniają kryteria diagnostyczne dla otępienia, czy nie, stanowią zwykle istotny problem kliniczny i są często przedmiotem poważnego cierpienia chorych oraz pogorszenia ich codziennej sprawności. Nieleczone mogą prowadzić do zmniejszenia samodzielności i konieczności sprawowania opieki nad pacjentem. Istnieje szereg farmakologicznych opcji usprawniania pamięci i innych funkcji poznawczych. U chorych z otępieniem, zwłaszcza typu Alzheimera, podstawowy wybór stanowią inhibitory cholinesterazy oraz memantyna. Leki te mają także udokumentowaną skuteczność w leczeniu otępień w przebiegu choroby Parkinsona i otępienia z ciałami Lewy ego, mogą być także pomocne w łagodzeniu objawów otępienia o podłożu naczyniowym i mieszanym. Szereg innych leków znajduje zastosowanie w zmniejszaniu nasilenia dysfunkcji poznawczych, głównie u pacjentów z zaburzeniami niespełniającymi kryteriów dla otępienia. Należą do nich leki naczynioaktywne (takie jak winpocetyna czy nicergolina), piracetam oraz szereg leków ziołowych, spośród których najlepiej przebadane są ekstrakty z Ginkgo biloba. Jakikolwiek byłby wybór opcji farmakoterapeutycznej nakierowanej na zaburzenia funkcji poznawczych, kluczowe znaczenie dla racjonalnego prowadzenia terapii ma dokładna ocena wstępna oraz monitorowanie efektów leczenia. Słowa kluczowe: funkcje poznawcze, otępienie, inhibitory cholinesterazy, memantyna, leki naczyniowe, piracetam, farmakoterapia Cognitive dysfunction, whether or not it fulfills the clinical criteria for dementia, constitutes a serious clinical problem and is the subject of important personal distress as well as may compromise activities of daily living. Once not adequately diagnosed and treated, cognitive impairment may result in a diminished independence and finally, bring the need of providing care. There are several possible pharmacological ways of enhancing cognition, including memory. If a patient suffers from dementia, particularly of Alzheimer s type, cholinesterase inhibitors and memantine are the first-line choices. These drugs may also be helpful in alleviating cognitive symptoms of Parkinson s disease, Lewy body dementia as well as vascular and mixed dementias. Other pharmacological approaches to cognitive impairment are vasoactive drugs (including vinpocetine and nicergoline), piracetam and several herbal medicines, such as Ginkgo biloba extracts. Irrespectively of an individual drug choice aimed at cognitive dysfunction, precise baseline evaluation and treatment effects monitoring are of key importance to therapeutic success. Key words: cognitive impairment, dementia, cholinesterase inhibitors, memantine, vasoactive drugs, piracetam, pharmacotherapy Tomasz Sobów Adiunkt w Klinice Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Łodzianin z urodzenia (zbyt dawno temu, niżby sam chciał), na starość wybiera Prowansję. Główne zainteresowania badawcze i kliniczne to: zespoły otępienne, zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresja) u osób w wieku podeszłym, zaburzenia psychiczne u osób z chorobami neurologicznymi (zespoły parkinsonowskie, padaczka, udar), biomarkery. Zainteresowania pozafachowe to: muzyka (od klasycznej do współczesnego rocka), historia Europy, języki indoeuropejskie, wino, biathlon. Idole: Jean-Marie Charcot, Dalida, Antoine de Saint-Exupery, Fanny Ardant, Pedro Almodovar, Michel Platini. Najwięcej czasu poświęca na sen, monitorowanie osobistego rozwoju czarnego teriera rosyjskiego (Saszy) i oczekiwanie na kolejną płytę Kate Bush. 5
Internacje osób cierpiących na zaburzenia psychotyczne spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych Rafał Wójcik Asystent w Klinice Psychiatrii Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Ordynator Oddziału Psychiatrii Sądowej o Wzmocnionym Zabezpieczeniu Szpitala Tworkowskiego. W swoich pracach naukowych zajmuje się psychiatrią sądową, psycho- i neurofizjologią, psychofarmakoterapią oraz historią medycyny. Detaining incompetent defendants with psychotic disorders due to psychoactive substance use Rafał Wójcik, Anna Nawara, Bartosz Łoza Oddział Psychiatrii Sądowej, Klinika Psychiatrii WUM, Szpital Tworkowski Sąd, podejmując decyzję o przyszłości osób niepoczytalnych, u których ma być stosowany środek zabezpieczający w postaci umieszczenia w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym, może wyłącznie nakazać szpitalowi bezterminową hospitalizację. Bardzo skomplikowana sytuacja pojawia się, kiedy podsądny jest leczony z powodu psychozy spowodowanej przyjmowaniem substancji psychoaktywnej. Psychozy tego typu z reguły mają charakter przemijający. W takich przypadkach wypis teoretycznie mógłby następować wkrótce po przyjęciu. Jak ocenić efektywność leczenia i prognozę w tak ograniczonym czasie? Słowa kluczowe: substancje psychoaktywne, podsądni niepoczytalni, internacja Rationalizing the attitude of the criminal law towards mentally incompetent defendants, the court must make a hospital order restricting discharge without limitation of time. The very complex situation is taking place when the defendant is admitted and detained in a hospital for treatment of a psychotic disorder due to psychoactive substance use. Especially, those cases often should be discharged soon after being admitted. How to estimate the effectiveness and the prognosis of that limited period of time treatment? Key words: psychoactive substances, incompetent defendants, detention 6
Marek Krzystanek pracuje w Klinice Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, gdzie prowadzi Oddział Dzienny Rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami z kręgu schizofrenii. Obszar jego zainteresowań badawczych rozciąga się od farmakogenomiki i wewnątrzkomórkowych działań leków, przez analizę klinicznych efektów terapii, do fenomenologii zaburzeń psychicznych i psychologii głębi. Prywatnie poeta, wielbiciel cygar, kolekcjoner figurynek Swarovskiego, bokser amator. Ustąpienie chronicznych objawów wytwórczych schizofrenii paranoidalnej w trakcie leczenia ziprasidonem analiza przypadku Remission of chronic schizophrenia productive symptoms treated with ziprasidone a case study Marek Krzystanek 1, Anna Strzałkowska 1, Ewa Krzystanek, Irena Krupka-Matuszczyk 1 1 Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Katedra i Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Skuteczność leczenia schizofrenii przy użyciu współcześnie stosowanych neuroleptyków jest niezadowalająca. Potrzebne jest ustalenie pozycji ziprasidonu w psychozach schizofrenicznych opornych na leczenie. Przedstawiono przypadek pacjenta z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej, leczonego kolejno: perazyną, perfenazyną z zuclopenthixolem, olanzapiną, olanzapiną z risperidonem i samym risperidonem. Pomimo prób leczenia nie udało się uzyskać u niego ustąpienia chronicznych halucynacji słuchowych oraz urojeń ksobnych i prześladowczych. Objawy te ustąpiły po zmianie leczenia na ziprasidon w dawce 160 mg na dobę. Nie obserwowano receptorowych objawów odstawiennych przy przestawieniu z risperidonu. W trakcie kuracji ziprasidonem obserwowano nasilenie późnych dyskinez. Ziprasidon może być skuteczny w schizofrenii opornej na leczenie. Słowa kluczowe: schizofrenia, ziprasidon, schizofrenia oporna na leczenie, objawy pozapiramidowe, późne dyskinezy Effectiveness of schizophrenia treatment with contemporary neuroleptics is unsatisfactory. There is a need to establish the position of ziprasidone in the treatment resistant schizophrenia. A case of paranoid schizophrenia treated consecutively with perazine, perphenazine, zuclopenthixol, olanzapine, olanzapine with risperidone, and risperidone alone was presented. Despite those treatment trials, the remission of chronic auditory hallucinations and delusions of reference and persecution was failed. The symptoms remitted after switch to ziprasidone dose of 160 mg per day. No receptor withdrawal symptoms after the switch from risperidone were observed. Ziprasidone increased tardive dyskinesia. Ziprasidon may be effective in the treatment resistant schizophrenia. Key words: schizophrenia, ziprasidone, drug resistant schizophrenia, extrapyramidal symptoms, tardive dyskinesia 7