27. ZAŁĄCZNIK: W JAKI SPOSÓB BYŁY FORMUŁOWANE REKOMENDACJE Dla przypomnienia, tutaj s rekomendacje, ktre mona rwnie znaleźć w dziale Dzienne Zalecenia i w dziale Zalecenia dla witaminy B12. Punkt 1 Pobieraj i przeuwaj pastylk zawierajc 2000?g B12 raz na dzień. Mona przecić pozosta e pastylki na po ow lub ć wiartki dla zalece ń w punkcie 2. Jest w porz dku pobiera ć wi 1 / 34
cej ni si rekomenduje. Nast pnie pod aj za zaleceniami w punkcie 2. Punkt 2: Zobacz tabela 1-25. Tabela 1-25 Wiek Raz dziennie B12?g] [ zalecenia RDA 2 / 34
2 razy dziennie B12 [?g] Raz dziennie B12 [?g] 2 dawki na tydzień B12 [?g] 0? 5 m-cy 0,4 - - - 3 / 34
6? 11 m-cy 0,4 0,4? 1,0 5,0-20 200 1-3 lat 0.9 0,8? 1,5 10-40 375 4? 8 lat 4 / 34
1,2 1,0? 2,0 13-50 500 9? 13 lat 1,8 1,5? 2,5 20-75 750 14? 64 lat 2,4 5 / 34
2,0? 3,5 25-100 1000 pow. 65 lat 2,6-500 - 1000 - K w ci y 2,6 2,5? 4,0 6 / 34
25-100 1000 K.karmi ce 2,8 2,5? 4,0 30-100 1000 1?g = 1/1000 mg (miligrama) - nie dotyczy, niemowl Istnieje du Dawki wi 7 / 34
Podane rekomendowane warto ś Wyjaśnienie do punktu 1 Zalecenia zawarte w punkcie 1 maj przyśpieszyć odnowienie zapasw witaminy B12, w oparciu o powodzenie test w na osobach z niedomaganiami absorpcji, pobieraj cymi doustne suplementy (jak to zosta o opisane w nast pnej cz ś ci tekstu).. Doustne suplementacja witamin B12 dla osb z upośledzon absorpcj Domiśniowe zastrzyki to typowy sposb, na przyśpieszone leczenie niedoborw witaminy B12. Zastrzyki mog być bolesne i drogie. Norberg [1] (1999, Szwecja) stwierdzi, na podstawie badań z lat 1950-tych oraz 1960-tych: doustny sposb podawania witaminy B12, wykorzystuje alternatywn ściek, niezalen od przenośnika IF oraz ileum (dolny odcinek jelita cienkiego). Okoo 1% doustnej dawki, w zakresie 200-2000?g/dziennie, bya absorbowana przez t ściek alternatywn, na podstawie tych badań. Opierajc si o wyniki badań, preferowane jest doustne podawanie witaminy B12, od zastrzykw; dla wikszości przypadkw w Szwecji, poczwszy od wczesnych lat 1970-tych. 8 / 34
W przegldzie literatury, zachca si do terapii doustnej witamin B12, w zamian za zastrzyki dla pacjentw cierpicych na anemi zośliw. Lederle [2] (1991, USA) donosi: Szwedzcy badacze zalecaj dawki w wysokości 2000?g B12, dwa razy na dzień lub zastrzyki, aby poprawić zasoby witaminy B12. Po terapii wstpnej, dawki 1000?g/dziennie wydaj si być wystarczajce. Kuzminski i inni [3] (1998, USA) badali 33 osoby, z diagnoz niedoborw witaminy B12 (prawie wszyscy cierpieli na upośledzenie absorpcji witaminy B12), otrzymywali cyjanokobalamin 1000?g w formie zastrzykw, w dniach 1,3,7,10,14,21,30,60,90; lub 2000?g doustnie, codziennie przez 120 dni (4 miesice). Wyniki podano w tabeli 2-25: Tabela 2-25 Dane wg. Kuzminski i inni (1998) [3] Osocze B12 (pg/ml) Osocze metylomalonyl (?mol/l) 9 / 34
Homocysteina (?mol/l) Leczenie wstpne doustnie 93 3,85 37,2 zastrzyki 95 3,63 40 10 / 34
Po 4 miesicach Doustnie 2000?g/dzień 1005 A 0,169 B 10,6 zastrzyki 325 A 0,265 B 12,2 A,B? Istotna statystycznie r 11 / 34
Kuzminski i inni. Stwierdzili, e doustne dawki cyjanokobalaminy, w wielkości 2000?g/dziennie byy tak samo skuteczne, jak zastrzyki 1000?g/miesic, a nawet skuteczno ś ci przewyszay zastrzyki. Delpre i Stark [4] (1999, Izrael) bada pacjentw z niedoborami witaminy B12, aby stwierdzić: czy B12 moe być absorbowana, poprzez trzymanie tabletki jedynie pod jzykiem, (tabletki podjzykowe). Zgodnie z zaoeniami teorii podjzykowego wchaniania: śluz na membranach komrkowych, pod jzykiem, efektywnie absorbuje pewne zwizki, szczeglnie w kombinacji, ze zwizkami rozpuszczalnymi w tuszczach np. cyklodekst ryny. 5 osb z anemi zośliw, 7 wegetarian, oraz 2 z chorob Crohna (Leśniowskiego-Crohna ) tj. przewleky stan zapalny ukadu pokarmowego, wyrwnuje upośledzone wchanianie witaminy B12 w ileum. Pacjenci trzymali pod jzykiem 2 tabletki z B12 po 1000?g/dziennie (rwnowanik 2000?g) produkowane przez Solgar, przez 30 minut, a do zupenego rozpuszczenia. Test trwa od 7 do 12 dni. Przecitna zawartość witaminy B12 w osoczu wzrosa z 127,9 do 515,7. U wszystkich pacjentw poziomy B12 w osoczu, unormoway si. Nie stwierdzono efektw ubocznych, u adnego z pacjentw; wszyscy pacjenci preferowali doustne dawki ni zastrzyki. Niefortunnie, Delpre i inni. (1999) nie wczyli do tych badań, grupy kontrolnej jedynie przeuwajcej tabletki, nie ma teraz sposobu, aby dowiedzieć si: czy pobieranie tabletek sposobem podjzykowym, byo efektywniejsze od przeucia i poknicia. Na podstawie badań Kuzminski i inni. (1998): poykanie wydaje si być rwnie efektywne, gdy podawanie trwa 3 miesice. Prosz zauwayć: wysokie dawki wspomniane w tej czści tekstu, byy przeznaczone dla ludzi z upośledzeniem absorpcji witaminy B12 (albo dla wegan, ktrzy zaniedbali pobieranie witaminy B12). Osoby bez tego rodzaju upośledzenia lub z niewielkimi niedoborami, nie maj potrzeby, na zaywanie tak wysokich dawek; zatem zobacz Punkt 2 zaleceń. Wyjaśnienie do punktu 2 12 / 34
Produkty wzbogacone o witamin B12 Obecna, dzienna, zalecana dawka dla witaminy B12 szacowana jest na 2,4?g [6]. Jakkolwiek, ta rekomendacja opiera si na tym ile witaminy B12 jest wymagane, aby uchronić si przed anemi makrocytow, ni ile jest wymagane dla utrzymania niskich poziom w homocysteiny lub metylomalonylu. Obecnie, badania pokaza y, e wymagane s wi ksze ilo ś ci witaminy B12 ni to jest og lnie przyj te. W 2010 roku, opracowanie Bor i inni. [13] wykazao, e u zdrowych ludzi w przedziale wiekowym 18-50 lat, pob r witaminy B12 w wielko ści 4-7?g/dzie ń, jest powi 13 / 34
zany z najni szymi poziomami metylomalonylu i homocysteiny [6]. Badacze przeprowadzili przegl d bada ń z poprzednich 10 lat, g wnie na populacji starszych os b, kt re wskazuj, e idealny pob r witaminy B12 to 6-10?g/dzie ń. Przegl d dotyczy nast puj cych bada ń : Vogiatzoglou A, Smith AD, Nurk E, et al. Dietary sources of vitamin B-12 and their association with plasma vitamin B-12 concentrations in the general population: the Hordaland Homocysteine Study. Am J Clin Nutr 2009;89:1078-87. Bor MV, Lydeking-Olsen E, Moller J, Nexo E. A daily intake of approximately 6 micrograms vitamin B-12 appears to saturate all the vitamin B-12-related variables in Danish postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2006;83:52-8. 14 / 34
Kwan LL, Bermudez OI, Tucker KL. Low vitamin B-12 intake and status are more prevalent in Hispanic older adults of Caribbean origin than in neighborhood-matched non-hispanic whites. J Nutr 2002;132: 2059-64. Tucker KL, Rich S, Rosenberg I, et al. Plasma vitamin B-12 concentrations relate to intake source in the Framingham Offspring study. Am J Clin Nutr 2000;71:514-22. Witamina B12 jest atwiej dostpna z poywienia wzbogaconego suplementem z t witamin (poniewa nie jest po czona z bia kiem), zatem weganie nie potrzebuj tak du ej ilo ś ci jak ludzie jedz cy mi so. Z tego w a ś nie powodu, nie b d wegan dzieli na kategorie wiekowe, ludzi kt rzy pobieraj 15 / 34
witamin B12 z artyku w o ni wzbogaconych lub suplement w. W danych zawartych w publikacjach wymienionych powyej, Bor i inni. (2006) oraz Vogiatzoglou i inni. (2009) skorelowali pob r witaminy B12 z poziomami metylomalonylu i homocysteiny. Stwierdzili, e 6-10? g/dzie ń B12, by o powi zane z najni szymi poziomami metylomalonylu i homocysteiny. Poniewa badania przeprowadzono na populacji starszych os b, u kt rych mo liwo ś ci przyswajania B12 po czonej z bia kiem obni aj si 16 / 34
, wg Instytutu Medycznego, to absorpcja witaminy B12 nie zwi zanej z bia kiem, nie ulega zauwa alnym zmianom wraz z wiekiem [6]. B d opiera si na danych publikacji Bor i inni. (2010) w tych badaniach brali udzia osoby w wieku od 18 do 50 lat. Dla podkre ś lenia, w tych badaniach, 29 % witaminy B12 pochodzi o z artyku w wzbogaconych w B12. Wedug Instytutu Medycznego, drug dawk B12 powinno si przyjmować w interwale 4-6 godzinnym, aby pierwsza dawka by a w pe ni przyj ta [6]. Zatem, prosta kalkulacja, pokazuje, e weganie potrzebuj co najmniej dwch dawek dziennie po co najmniej 2?g, a to jest atwe do zrobienia. Je eli nie mo 17 / 34
na znale źć artyku w wzbogaconych w B12 z 2? g, nale y pobiera ć wi cej dawek lub pobiera ć suplementy z witamin B12. Suplementy W przeciwieństwie do badań opisanych powyej, w ktrych dokonano pomiarw absorpcji witaminy B12 por wnuj c poziomy metylomalonylu i homocysteiny, jest bardzo ma o bada ń skierowanych jakie ilo ś ci suplement w z witamin B12 potrzeba organizmowi ludzkiemu, zobacz tabela 3-25. 18 / 34
Tabela 3-25. Poziomy homocysteiny [?mol/l] Suplementacja B12-2? g /dzie ń B12-10? g /dzie ń Kontrola (przed suplementacj ) 19,7 18,5 Po 4 miesi cach 14,2 12,9 19 / 34
Po 12 miesi cach 12,9 11,6 Zamiast tego, powinniśmy najpierw ekstrapolować ze znanej absorpcji B12. aby otrzymać idealne poziomy, ma ych ilo ś ci suplement w, kt re b d zwizane z najniszymi poziomami metylomalonylu i homocysteiny. Jest tylko jedno badania pochodzce z Indi (2010) w ktrym osoby, bdce wegetarianami i w pewien sposb z niedoborami witaminy B12, z wysokimi poziomami homocysteiny, ktrym podawano dawki B12 w ilości 2? g /dzie ń przez okrgy rok [12], zobacz tabel 3-25. Obie dawki obniyy poziomy homocysteiny zarwno 2?g jaki i 10?g B12 dziennie nie byo wystarczajc ilości, aby obniyć poziomy homocysteiny poniej 8?mol/L. 20 / 34
Wielkość absorpcji witaminy B12 z pobieranych dawek zostaa pomierzona, wyniki podano w tabeli 4-25. Tabela 4--25. Wielkości absorpcji witaminy B12 Rodzaj poywienia / Dawki doustne % zaabsorbowane?g zaabsorbowane C Wzbogacone mleko [5] 65% A 21 / 34
Wzbogacony chleb [5] 55% Baranina [5] 65% Kurczak [5] 60% Troć/pstrg [5] 39% 22 / 34
Jajka [5] 24-36% Wtroba [6] 11% 0,1?g [7] 3 77% 0,08 23 / 34
0,25?g [7] 75% 0,19 0,5?g [7; 8] 71-90% 0,35-0,45 (0,4) 0,6?g [7] 63% 0,38 1,0?g [6; 7; 8; 9; 10] 50-80% 24 / 34
0,5-0,8 (0,6) 2,0?g [8; 9; 10] 40-50% 0,8-1 (0,9) 5,0?g [6; 7; 8; 9; 10] 20-55% 1-2,8 (1,7) 10,0 [8;10] 15-16% 1,5-1,6 25,0?g [7] 25 / 34
5% 1,25 50,0?g [9; 10] 3% 1,5 (1,5) 1000,0?g [6; 8] 4 1-1,5% B 10-15 (12,5) A? liczby reprezentuj wzbogacon czść zawartości wit. B12 w mleku B? nawet bez przenośnika IF C? Przecitna ze wszystkich pomiarw (a nie średni zakres) 26 / 34
Dane zawarte w tabeli 4-25 s w pewien sposb niejednoznaczne. Dawka 5?g suplementu w postaci cyjanokobalaminy, wydaje si nasycać przenośnik IF, podczas mechanizmu absorpcji. Zatem, powyej 5?g absorpcja spada do 1-1,5% dla kadej dodatkowej porcji witaminy B12. Lecz wyniki podane w tabeli, to og lna ilo ść zaabsorbowana od 5 do 50?g B12, kt ra jest praktycznie taka sama. Biorc pod uwag wszystkie fakty, uwaam, e absorpcja 2-3?g dziennie jest ilości idealn. W zale no ś ci o tego jak obliczymy wielko ść absorpcji, aby otrzyma ć te same ilo ś ci z suplement w, z jednej dawki dziennie nale y zatem przyj ć od 25?g do 240?g dziennie [11]. Poniewa nie jest to precyzyjne i wydaje si zbyt wysokie, e potrzeba a 240?g B12 na dzie ń, u ś redni em to do zakresu od 25?g do 100?g pojedynczej dawki. Jestem ś wiadomy tego, 27 / 34
e nikt nie pobiera, a tyle witaminy B12 i ma jakiekolwiek problemy zdrowotne zwizane z niedoborami B12. Niektre osoby wol pobierać due dawki suplementw, zatem pobawmy si w matematyk. Osoby biorce udzia w badaniach Bor i inni. (2010) pobieray od 14?g do 24,5?g B12 tygodniowo. Jeeli zaoymy 12,5 % wydajność absorpcji B12 z suplementw, z duych dawek B12, powinniśmy potrzebować 1120 do 1960?g B12 jednorazowo, na jeden tydzień. Dla bezpieczeństwa po 1000?g B12 dwa razy na tydzień. Sposb podjzykowy W 2003 roku badania w ktrych porwnywano pobieranie 500?g B12 na dzień sposobem podjzykowym i zwykym doustny (przeykanie [15]. Otrzymane wyniki wskazuj, e sposb podjzykowy nie jest lepszy od zwykego poykania witaminy B12 aby podnieść poziomy witaminy B12 lub poprawić jej aktywność (pomiary poziomw homocysteiny i metylomalonylu). W tym raporcie nie sprecyzowano czy tabletki byy przeuwane czy poykane w caości (jest bezpiecznie zaoyć, e byy poykane w caości). Jeeli ktokolwiek ma powd uwaać, e wytwarzanie kwasu solnego w odku nie jest u niego wystarczajce aby rozpuścić tabletk z witamin B12 lub pastylk, lub z jakichkolwiek innych powodw nie jest rozpuszczana, jest wtedy wskazane przeucie lub rozpuszczenie tabletki z B12. Osoby powyej 65 roku ycia Posumowanie: W oparciu o badania poniej, wydaje si, e 500? 1000?g dziennie cyjanokobalaminy to idealna dawka dla os b powy 28 / 34
ej 65 roku ycia. Przeprowadzono co najmniej 4 badania odnośnie ile witaminy B12 powinni pobierać osoby powy ej 65 roku ycia, w oparciu o jeden suplement dziennie. O ile mi wiadomo wszystkie podawane suplementy by y w formie cyjanokobalaminy. W badania z 2005 roku, w Holandii stwierdzono, e wśrd osb w wieku 70-94 lat ktrzy wykazywali objawy niedoborw witaminy B12 ale pozostaway zdrowe, przez 16 tygodni wymagane byo podawanie im codziennie 500?g cyjanokobalaminy, aby obniyć poziomy metylomalonylu do zdrowych poziom w. Inne dawki jakie testowano to: 2,5?g, 100?g, 250?g oraz 1000?g [16]. W roku 2002 badania z Kanady, na podstawie obserwacji 242 ludzi w wieku 70-94 lat, bez niedoborw witaminy B12 wykazay, e osoby biorce codziennie suplementy miay znacznie nisze poziomy metylomalonylu (173 versus 188?mol/l, p = 0,042). Jakkolwiek, byli tacy, w grupie pobieraj cej codziennie suplementy, kt rzy r wnie mieli podwy szone poziomy metylomalonylu. Zawarto ść witaminy B12 w pobieranych suplementach wynosi a od 2.6 do 37.5?g na dzie ń 29 / 34
, te poziomy by y r wnomiernie roz o one w tym zakresie [17]. W roku 2013 w badaniach klinicznych przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii na 100 osobach w wieku 65-96 lat z niskim statusem witaminy B12, wymagao to przyjmowania 500?g cyjanokobalaminy aby unormowa ć poziomy metylomalonylu u 75-85% uczestnik w przez okres 8 tygodni. 500?g B12 by o znacznie lepsze ni 10 lub 100?g [18]. W badaniach z roku 2002 z Seatle (USA) przeprowadzonych na 23 osobach w wieku 65 lat i wi cej, z niedoborami witaminy B12, a poza tym zdrowymo osobami. 1000?g witaminy B12 codziennie by o wymagane, aby uzyska ć poziomy metylomalonylu w normalnych zakresach, w por wnaniu do dawek 10 i 100?g. Powy sze badania kontynuowana, na pocz tku podawano 10?g przez 6 tygodni (poziomy metylomalonylu obni y y si z 581 do 400 nmol/l) nast 30 / 34
pnie podawano dawki 100 ng B12 przez nast pne 6 tygodni (poziomy metylomalonylu obni y y si z 400 do 380 nmoli/l Nast pnie podawano dawki 1000 ng B12 przez 6 tygodni (poziomy metylomalonylu obni y y si 380 do 200 nmol/l). Ko ń cowych tygodniach zanotowano du e obni enie poziom w metylomalonylu pocz wszy ju od drugiego tygodnia, nast pnie poziomy metylomalonylu obni y y si nieznacznie. [19]. Teksty ź 31 / 34
1. Norberg B. Turn of tide for oral vitamin B12 treatment. J Intern Med. 1999 Sep;246(3):237-8. 2. Lederle FA. Oral cobalamin for pernicious anemia. Medicine's best kept secret? JAMA. 1991 Jan 2 3. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobala 4. Delpre G, Stark P, Niv Y. Sublingual therapy for cobalamin deficiency as an alternative to oral and 5. Russell RM, Baik H, Kehayias JJ. Older men and women efficiently absorb vitamin B-12 from milk 6. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary 7. Mollin DL. Radioactive vitamin B12 in the study of blood diseases. Brit Med Bull. 1959;15(1):8-13. 8. Estren S, Brody EA, Wasserman LR. The metabolism of vitamin B12 in pernicious and other mega 9. Chanarin I. The Megaloblastic Anemias 3rd Ed. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications; 199 32 / 34
10. Heyssel RM, Bozian RC, Darby WJ, Bell MC. Vitamin B12 turnover in man. The assimilation of v 11. przeliczenie absorpcji B12: Aby zaabsorbowa ć W najgorszym przypadku: aby zaabsorbowa ć jedno wydajno ść 12. Deshmukh US, Joglekar CV, Lubree HG, Ramdas LV, Bhat DS, Naik SS, Hardikar PS, Raut Effect DA, o 13. Bor MV, von Castel-Roberts KM, Kauwell GP, Stabler SP, Allen RH, Maneval DR, Bailey Daily LB, Ne in 14. Haddad EH, Berk LS, Kettering JD, Hubbard RW, Peters WR. Dietary intake and biochemical, he 15. Sharabi A, Cohen E, Sulkes J, Garty M. Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: compa 16. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, Schneede J, Ueland PM, Hoefnagels WH, van Staveren WA. 33 / 34
17. Garcia A, Paris-Pombo A, Evans L, Day A, Freedman M. Is low-dose oral cobalamin enough to n 18. Hill MH, Flatley JE, Barker ME, Garner CM, Manning NJ, Olpin SE, Moat SJ, Russell J, Powers H 19. Rajan S, Wallace JI, Brodkin KI, Beresford SA, Allen RH, Stabler SP. Response of elevated meth 34 / 34