ZAŁĄCZNIK nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50% CENY LEKU ALBO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 05) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Buspironum Mabuson; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990700417 2. Buspironum Mabuson; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990700516 3. Buspironum Spamilan; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990028818 4. Buspironum Spamilan; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990028719 5. Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 6. Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,3 g 30 tabl. 5909990419814 7. Moclobemidum Mobemid; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990966813 8. Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990458912 9. Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl.(2x15) 5909990458929 10. Moclobemidum Moklar; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990953714 11. Tianeptinum Coaxil; tabl. powl.; 0,0125 g 30 tabl.(blist.) 5909990370214 Efectin ER 150; kaps. o przedłużonym Venlafaxinum 12. uwalnianiu; 0,15 g 28 kaps.(blist.) 5909990494019 Efectin ER 75; kaps. o przedłużonym Venlafaxinum 13. uwalnianiu; 0,075 g 28 kaps.(blist.) 5909990493913 Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym Venlafaxinum 14. uwalnianiu, twarde; 150 mg 28 kaps. 5909990048106 Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym Venlafaxinum 15. uwalnianiu, twarde; 75 mg 28 kaps. 5909990048397 Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym Venlafaxinum 16. uwalnianiu; 150 mg 28 kaps. 5909990626724 Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym Venlafaxinum 17. uwalnianiu; 75 mg 28 kaps. 5909990626670 18. Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 19. Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 20. Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 21. Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 Velaxin ER 150 mg; kaps. o Venlafaxinum 22. przedłużonym uwalnianiu; 150 mg 28 kaps. 5909990056293 Velaxin ER 37,5 mg; kaps. o Venlafaxinum 23. przedłużonym uwalnianiu; 37,5 mg 28 kaps. 5909990055982 Velaxin ER 75 mg; kaps. o przedłużonym Venlafaxinum 24. uwalnianiu; 75 mg 28 kaps. 5909990056279 25. Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 26. Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 27. Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 28. Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 29. Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,0375 g 28 kaps.(4x7) 5909990040971 30. Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,075 g 28 kaps.(4x7) 5909990040995 31. Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,150 g 28 kaps.(4x7) 5909990424672
06) Cukrzyca Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990285518 2. Acarbosum Glucobay 50; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990285419 13) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 4. Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991109219 24) Przewlekłe owrzodzenia Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 10 x alginianowe 1. 10; ; Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 15 x alginianowe 2. 15; ; 3. alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 5 x 5; ; 4. alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 10x20cm; ; 5. alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 5x5cm; ; 6. alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 7.5x12cm; ; Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x alginianowe 7. 20cm; ; Opatr.alginian.SORBALGON 10cm alginianowe 8. x10cm; ; 9. alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 5x5cm; ; Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 10. 10x10cm tr.goj.ran; ; Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 11. 15x15cm trud.goj.ra; ;
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 20x20cm trud.goj.ra; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 10x10cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 15x15cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 15x20cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 20x20cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 10x10cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 10x13cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 15x15cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 6x 6cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Extra Thin 10x10cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Extra Thin 15x15cm; ; Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Extra Thin 7.5x7.5; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL Concave jał.8cmx12cm; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL jał.10cmx10cm; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL jał.15cmx15cm; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL jał.20cmx20cm; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL sacrall jał.12cmx18cm; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL Thin jał.10cmx10cm; ; Opatr.hydrokol.HYDROCOLL Thin jał.15cmx15cm; ; 10x10cm; ; 10x20 cm; ; 20x20cm; ; 5x5cm; ; Opatr.hydropolim.CombiDerm 10 x 10; ; Opatr.hydropolim.CombiDerm 14 x 14; ; Opatr.hydropolim.Tender Wet 10cm x10cm; ; Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 10cmx10cm; ; Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 7,5cmx7,5cm; ; Opatr.hydropolim.Tender Wet 7,5cmx7,5cm; ; Opatr.hydropolim.Tielle 11x11cm; ; Opatr.hydropolim.Tielle 15x15cm; ; Opatr.hydropolim.Tielle 15x20cm; ; Opatr.hydropolim.Tielle 18x18cm; ; Opatr.hydropolim.Tielle 7x9cm; ; Opatr.hydropolim.Tielle Sacrum; ; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 10x12cm; ; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x12cm; ;
49. 50. Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x24cm; ; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 6x12cm; ; 30) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 31) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 4. Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991109219 32) Stwardnienie rozsiane Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 mg 30 kaps.(3x10) 5909990671410
34) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu 1. Carvedilolum Atram 12,5 mg; tabl.; 12,5 mg 30 tabl. 5909990570430 2. Carvedilolum Atram 25 mg; tabl.; 25 mg 30 tabl. 5909990570409 3. Carvedilolum Atram 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990570454 Carvedigamma 12,5 mg; tabl. powl.; 12,5 30 tabl.(3 Carvedilolum 4. mg/tabl 5909990419654 Carvedigamma 25 mg; tabl. powl.; 25 30 tabl.(3 Carvedilolum 5. mg/tabl 5909990419609 Carvedigamma 6,25 mg; tabl. powl.; 6,25 30 tabl.(3 Carvedilolum 6. mg/tabl 5909990419685 7. Carvedilolum Carvedilol ratiopharm 12,5; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990220076 8. Carvedilolum Carvedilol ratiopharm 25; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(3x10) 5909990217670 9. Carvedilolum Carvedilol ratiopharm 6,25; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990220007 30 tabl.(3 Carvedilolum Carvedilol TEVA 12,5 mg; tabl.; 12,5 mg 10. 5909990338856 30 tabl.(3 Carvedilolum Carvedilol TEVA 25 mg; tabl.; 25 mg 11. 5909990338931 30 tabl.(3 Carvedilolum Carvedilol TEVA 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg 12. 5909990338788 13. Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(2x15) 5909991017019 14. Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909991017118 15. Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 3,125 mg 30 tabl.(2x15) 5909991016814 16. Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(2x15) 5909991016913 17. Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990216505 18. Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990870417 19. Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990216567 20. Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990870516 21. Carvedilolum Coryol; tabl.; 3,125 mg 30 tabl. 5909990216604 22. Carvedilolum Coryol; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990983315 23. Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 0,0125 g 30 tabl 5909990716210 24. Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 0,025 g 30 tabl 5909990717613 25. Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990716111 26. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(blister) 5909990789917 27. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(blister) 5909990789924 28. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,0125 g 60 tabl.(2x30) 5909990789931 29. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909990790012 30. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909990790029 31. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,025 g 60 tabl.(2x30) 5909990790036 32. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990789818 33. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990789825 34. Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 60 tabl.(2x30) 5909990789832 36) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Dieta eliminacyjna z MCT Dieta eliminacyjna z MCT Dieta eliminacyjna z MCT Bebilon PEPTI 1; proszek; 2165 kj/100g 450 g 5909990734511 Bebilon PEPTI 2; proszek; 450 g 5909990823710 Bebilon sojowy 2; proszek; 2185 kj/100g 400 g 5909990400713 Humana SL; proszek; 650 g 5909990319718 Isomil 2; proszek; 400 g 5909990836413 Isomil; proszek; 400 g 5909990660414 Isomil; proszek; 900 g 5909990660445 Nutramigen 1; proszek do sporządzania roztworu; Nutramigen 2; proszek do sporządzania roztworu; Nutramigen; proszek do sporządzania roztworu; 425 g 5909990335046 425 g 5909990224586 425 g 5909990233410 Peptisorb; płyn doustny; 1 litr (worek) 5909990656431 Peptisorb; płyn doustny; 500 ml (but.) 5909990656417 Peptisorb; proszek; 4 szt.a 125g(kart.) 5909990661510 ProSobee 1; proszek; 400 g 5909990142514 ProSobee 2; proszek; 400 g 5909990821211 Bebilon PEPTI MCT; proszek; 2155 kj/100g 450 g 5909990713912 Humana z MCT; proszek; 350 g 5909990306718 Pregestimil; proszek; 450 g 5909990142613