Zestaw dokumentów niezbędnych do wystawiania recept refundowanych po wejściu w życie ustawy refundacyjnej

Transkrypt

1 Zestaw dokumentów niezbędnych do wystawiania recept refundowanych po wejściu w życie ustawy refundacyjnej USTAWA z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych Art Realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18 ustawy o świadczeniach, przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. 2. Umowa upoważniająca lekarza, lekarza dentystę, felczera, starszego felczera, o którym mowa w art. 2 pkt 14 lit. b i c, do wystawiania recept refundowanych zawierana jest na czas nieokreślony. Przepisy art. 42 stosuje się odpowiednio. 3. Umowa określa w szczególności: 1) zobowiązania osoby uprawnionej i Funduszu; 2) wskazanie miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych, na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego; 3) kary umowne; 4) warunki jej wypowiedzenia albo rozwiązania. 4. Umowę zawiera dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza, lekarza dentystę, felczera albo starszego felczera. W przypadku, gdy właściwym do zawarcia umowy jest więcej niż jeden dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, umowa jest zawierana z każdym z tych dyrektorów. 5. W przypadku prawomocnego skazania za przestępstwo określone w art. 54 ust. 2, 3 lub 5 ustawy lub art , art. 286 lub art. 296a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Fundusz niezwłocznie rozwiązuje z osobą uprawnioną umowę upoważniającą do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne. 6. Fundusz nie zawiera umowy upoważniającej do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne z osobą uprawnioną, prawomocnie skazaną za przestępstwo, o którym mowa w ust Osoba uprawniona oraz świadczeniodawca, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, są obowiązani poddać się kontroli przeprowadzanej lub zlecanej przez Fundusz w zakresie wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne. Do kontroli stosuje się odpowiednio przepisy art. 64 ust ustawy o świadczeniach. 8. Osoba uprawniona jest obowiązana do zwrotu Funduszowi kwoty stanowiącej równowartość kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji, o której mowa w art. 46 ust. 7, w przypadku: 1) wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi; 2) wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy; 3) wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w art Przepisu ust. 8 nie stosuje się w przypadku, w którym recepta lub dokument poświadczający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zostały sfałszowane przez świadczeniobiorcę lub osobę trzecią. 10. Fundusz rozwiązuje umowę, o której mowa w ust. 2 ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: 1) uniemożliwiania lub utrudniania czynności kontrolnych, 2) niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych. 11. Fundusz nie zawiera kolejnej umowy przez okres: 1) jednego roku w przypadku pierwszego rozwiązania umowy, o którym mowa w ust. 10; 2) trzech lat w przypadku drugiego rozwiązania umowy, o którym mowa w ust. 10.

2

3

4 Dz.U Nr 210 poz USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art Świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić: 1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku ubezpieczonego; 2) dokument, o którym mowa w art. 54 ust. 1 w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony. 2. W przypadku stanu nagłego dokument, o którym mowa w ust. 1, może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu. 3. Jeżeli przedstawienie dokumentu, o którym mowa w ust. 1, w terminie określonym w ust. 2 nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. 4. W razie nieprzedstawienia dokumentu, o którym mowa w ust. 1, w terminach określonych w ust. 2 i 3, świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy. 5. W razie nieodprowadzenia przez zobowiązanego płatnika przez okres dłuższy niż miesiąc składki na ubezpieczenie zdrowotne za ubezpieczonego, Fundusz obciąża tego płatnika poniesionymi kosztami udzielonych ubezpieczonemu świadczeń opieki zdrowotnej. 6. Późniejsze niż przewidziane w ust. 2 i 3 przedstawienie dokumentu, o którym mowa w ust. 1, nie może stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów, o których mowa w ust. 4, albo ich zwrotu. 7. Opłacenie zaległych składek wraz z odsetkami nie zwalnia z obowiązku pokrycia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej. 8. Roszczenia przysługujące na podstawie ust. 4 i 5 ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia, w którym stały się wymagalne. 9. Przepisów ust. 1 8 nie stosuje się do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych dzieciom do ukończenia 6. miesiąca życia. Art Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. 2. W przypadku emerytów i rencistów dokumentem potwierdzającym opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, o którym mowa w ust. 1, jest dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg. 3. W przypadku emerytów i rencistów dokumentem potwierdzającym fakt objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym może być legitymacja emeryta (rencisty) wydawana na podstawie odrębnych przepisów.

5 Powyższy komunikat został zdjęty ze strony Mazowieckiego NFZ po interwencji Ministra Zdrowia. Przywołane w komunikacie akty prawne nie uległy jednak zmianie; Mazowiecki NFZ nie zamieścił też w tej sprawie żadnego sprostowania.

6 Dz.U ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Załącznik do rozporządzenia OGÓLNE WARUNKI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, kierując świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub do leczenia szpitalnego, dołącza do skierowania: 1) wyniki badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji, będące w jego posiadaniu, umożliwiające lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego lub felczerowi ubezpieczenia zdrowotnego kierującemu postawienie wstępnego rozpoznania stanowiącego przyczynę skierowania; 2) istotne informacje o dotychczasowym leczeniu specjalistycznym lub szpitalnym, oraz zastosowanym leczeniu. 2. W przypadku skierowania świadczeniobiorcy do leczenia szpitalnego przez felczera ubezpieczenia zdrowotnego przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio. 3. W przypadku stwierdzenia braku możliwości dalszej opieki w danej poradni specjalistycznej, po uzasadnieniu w dokumentacji medycznej, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego kieruje świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej, w tym o tej samej specjalności, uwzględniając wyniki badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji oraz istotne informacje o dotychczasowym leczeniu specjalistycznym i szpitalnym, a także o zastosowanym leczeniu. 4. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, także w poradni specjalistycznej, lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego, w przypadku stwierdzenia wskazań do hospitalizacji, wystawia skierowanie do leczenia szpitalnego. 5. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej zobowiązany jest do pisemnego, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. 6. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może kontynuować leczenie farmakologiczne świadczeniobiorcy zastosowane przez lekarza w poradni specjalistycznej, jeżeli posiada informację, o której mowa w ust. 4.

7 Zarządzenie nr 105/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art.146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), zwanej dalej ustawą, zarządza się co następuje: 9. Organizacja udzielania świadczeń 21. Lekarz poz może kontynuować leczenie farmakologiczne świadczeniobiorcy zastosowane przez lekarza w poradni specjalistycznej, jeżeli posiada wydaną przez lekarza specjalistę, imienną dla danego pacjenta, informację o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach (w tym: o okresie ich stosowania i dawkowania) oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.

8 Zarządzenie Nr 80/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna Kwalifikacja do porady kompleksowej dokonywana jest w trakcie porady lekarskiej, podczas której wydawane jest zaświadczenie, którego schemat określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia. Kopia zaświadczenia, jak również wyniki wykonanych badań, rejestrowane są w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Narodowy Fundusz Zdrowia wzór załącznik nr 7 do zarządzenia nr 80/2008/DSOZ pieczęć jednostki wykonującej świadczenie, adres, telefon kod, nazwa komórki organizacyjnej numer identyfikacyjny (UMOWY) świadczeniodawcy INFORMACJA DLA LEKARZA KIERUJĄCEGO/POZ Dane osobowe świadczeniobiorcy (Nazwisko)... (Imię)...(Nr ewidencyjny PESEL)... Ostateczne rozpoznanie: (wg ICD-10) Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania) Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego: 1. wymaga dalszego leczenia w poradni specjalistycznej....( specjalność) 2. nie wymaga aktualnie leczenia w poradni specjalistycznej..( specjalność) 3. wydano skierowanie na hospitalizację* Wskazówki dla lekarza kierującego: 1. w zakresie diagnostyki w zakresie farmakoterapii inne * potrzebne zakreślić podpis i pieczątka wykonującego świadczenie

9 Dz.U ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich Na podstawie art. 45 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz oraz z 2006 r. Nr 117, poz. 790, Nr 191, poz i Nr 220, poz. 1600) zarządza się, co następuje: Osoba wystawiająca receptę może przepisać, dla jednego pacjenta, jednorazowo maksymalnie: 1) bez potrzeby podawania na recepcie sposobu dawkowania, z zastrzeżeniem 6 ust. 1 pkt 5 lit. b i c: a) dwa najmniejsze opakowania leku lub wyrobu medycznego określone: - w wykazach refundowanych leków i wyrobów medycznych - w przypadku recept na refundowane leki i wyroby medyczne wymienione w tych wykazach, - dla leku gotowego, dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który zawiera w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową - w przypadku recept na leki niepodlegające refundacji albo recept na leki refundowane niewymienione w wykazie leków refundowanych, b) 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami, c) 100 sztuk pasków diagnostycznych, d) ilość doustnego środka antykoncepcyjnego niezbędną na sześciomiesięczne stosowanie; 2) podając na recepcie sposób dawkowania - ilość leku lub wyrobu medycznego większą niż określona w pkt 1, niezbędną pacjentowi na maksymalnie trzymiesięczne stosowanie.

10 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 28 października 2011 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością Na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 1. Ustala się wykaz chorób dla świadczeniobiorców chorujących na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonych umysłowo, a także chorujących na następujące choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte: 1) akromegalię, 2) aktywną postać reumatoidalnego zapalenia stawów, 3) astmę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli, 4) ból przebijający u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego są poddawani opioidowej terapii podtrzymującej i u których istnieją udokumentowane przeciwwskazania do stosowania innych krótkotrwale działających opioidów lub stwierdzono nieskuteczność tych leków, 5) chorobę afektywną dwubiegunową, 6) chorobę Alzheimera, 7) chorobę i zespół Parkinsona, 8) chorobę Leśniowskiego-Crohna, 9) choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe, 10) ciężką postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z udokumentowanym badaniem spirometrycznym z wartością wskaźnika FEV1 mniejszą niż 50 % oraz ujemną próbą rozkurczową, 11) cukrzycę, 12) endometriozę, 13) epidermolysis bullosa, 14) fenyloketonurię, 15) gruźlicę, w tym również gruźlicę wielolekooporną i inne mykobakteriozy, 16) hipercholesterolemię LDL-C powyżej 130 mg/dl utrzymującą się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej z powodu choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej, 17) jaskrę, 18) miastenię, 19) miażdżycę objawową naczyń wieńcowych leczoną stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom, 20) moczówkę prostą przysadkową, 21) mukowiscydozę, 22) nadpobudliwość psychoruchową z deficytem uwagi oraz ze współistniejącymi chorobami, takimi jak: tiki, zespół Tourette a, zaburzenia lękowe lub z udokumentowaną nietolerancją bądź niepowodzeniem terapii lekami psychostymulującymi jako element pełnego programu leczenia u dzieci od 6. roku życia oraz u młodzieży, 23) neuralgię popółpaścową przewlekłą, 24) niedoczynność tarczycy, 25) nowotwory złośliwe, w tym również: a) neutropenię w chorobach nowotworowych, b) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych, c) raka piersi i raka trzonu macicy, d) raka piersi w II rzucie hormonoterapii, e) raka prostaty,

11 f) wczesnego raka piersi w I rzucie hormonoterapii, 26) osteoporozę, 27) padaczkę, 28) padaczkę oporną na leczenie, 29) pierwotną dyskinezę rzęsek, 30) przerost gruczołu krokowego, 31) przewlekłe owrzodzenia, 32) schizofrenię, 33) schizofrenię u dorosłych pacjentów, u których uzyskano odpowiednią stabilizację podczas leczenia olanzapiną w postaci doustnej, w przypadku nawrotu objawów psychotycznych w wyniku udokumentowanego, uporczywego braku współpracy chorego, 34) schizofrenię w przypadku nawrotu objawów psychotycznych podczas terapii neuroleptykami w wyniku udokumentowanego, uporczywego braku współpracy chorego, 35) stan po przeszczepie narządu unaczynionego bądź szpiku, 36) stan po resekcji trzustki, 37) stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, do 12 miesięcy stosowania, 38) stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, do 30 dni stosowania, 39) stwardnienie rozsiane, 40) stwardnienie zanikowe boczne, 41) udokumentowaną niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV, 42) udokumentowaną niewydolność serca w klasach NYHA III NYHA IV po udokumentowanym niepowodzeniu leczenia furosemidem, 43) wczesne albo opóźnione wymioty u osób dorosłych związanym z silnie emetogenną chemioterapią z zastosowaniem cisplatyny w dawce większej niż 70 mg/m2 profilaktyka; 44) wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II kauzalgia, 45) wrzodziejące zapalenie jelita grubego, 46) zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentów poddawanych przeszczepom narządów miąższowych profilaktyka po zakończeniu hospitalizacji związanej z transplantacją do 110. dnia po przeszczepie, 47) zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe, biegunki przewlekłe, 48) zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wyłącznie jako element kompleksowego (zawierającego psychoterapię) leczenia u dzieci powyżej 6. roku życia, 49) zespół pęcherza nadreaktywnego potwierdzony badaniem urodynamicznym, 50) żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego (do 30. dnia po przebytej alloplastyce) lub kolanowego (do 14. dnia po przebytej alloplastyce) prewencja pierwotna dla których leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. 2. Ustala się wykaz leków i wyrobów medycznych przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w 1: 1) wydawanych bezpłatnie, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 30 % ceny leku albo wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 50 % ceny leku albo wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia. 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 253, poz. 1699). 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 16 listopada 2011 r

12