UMOWA PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / /

A IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA DATA zawarta na podstawie oferty z dnia CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: UMOWA PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / r. pomiędzy: DATA URODZENIA TELEFON KONTAKTOWY E-MAIL URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI* reprezentowany przez REPREZENTANT 1: (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) DATA URODZENIA* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI* (*PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM) REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL* (*niepotrzebne skreślić): DATA URODZENIA* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) TELEFON KONTAKTOWY E-MAIL 1/3 PG-2-14-F9/2016-02-01

URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/ W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI * (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) CESJONARIUSZEM: a VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław,, ul. Dmowskiego 22/12, 58-300 Wałbrzych, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000243252, REGON: 020136043, NIP: 899-25-49-057, KAPITAŁ ZAKŁADOWY: 1 200 000 zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: Strony zgodnie ustalają, co następuje: PRZEDMIOT UMOWY 1 Cedent zbywa odpłatnie na rzecz Cesjonariusza wszelkie wierzytelności, jakie przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczenia AUTO-CASCO od zwanego dalej Dłużnikiem w związku ze szkodą komunikacyjną z dnia r. (nr akt szkodowych: ), w wyniku której uszkodzeniu uległ pojazd marki, o nr. rej.. WYNAGRODZENIE 2 1. Cesjonariusz nabywa od Cedenta wszelkie wierzytelności, o których mowa w 1 za kwotę określoną w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2. Informacja, o której mowa w ust. 1 stanowi tajemnicę handlową i nie podlega ujawnieniu bez zgody Cesjonariusza. 3. Cesjonariusz zobowiązuje się do zapłaty kwoty określonej w załączniku nr 1 do niniejszej umowy w terminie 7 dni roboczych od daty podpisania umowy przez Cesjonariusza na rachunek bankowy wskazany przez Cedenta lub w inny sposób określony w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. OŚWIADCZENIA STRON 3 1. Cedent oświadcza, że łączna suma odszkodowania, jaką otrzymał w związku ze szkodą, o której mowa w 1 wyniosła do dnia zawarcia umowy zł brutto (słownie : złotych). 2. Cedent oświadcza, że szkoda, o której mowa w 1 miała miejsce w okolicznościach, o których zawiadomił ubezpieczyciela i nie toczyło się w związku z jej powstaniem postępowanie karne dotyczące doprowadzenia innej osoby do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd (art. 286 kodeksu karnego) lub spowodowania zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania w celu uzyskania takiego odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia (art. 298 kodeksu karnego). 3. Cedent oświadcza, że koszty naprawy pojazdu wynikające ze szkody, o której mowa w 1 nie zostały pokryte na podstawie przedstawienia Dłużnikowi rachunku, faktury VAT lub innego dokumentu potwierdzającego wysokość kosztów naprawy. Koszty, o których mowa w zdaniu pierwszym nie dotyczą holowania, najmu pojazdu zastępczego, parkowania, ani przedmiotów przewożonych w pojeździe, o którym mowa w 1. 4. Cedent oświadcza, że nie zrzekł się roszczeń przysługujących mu względem Dłużnika w związku ze szkodą, o której mowa w 1, w tym w szczególności na podstawie ugody lub innego porozumienia. 5. Cedent oświadcza, że wierzytelność, o której mowa w mowa w 1 została zaspokojona wyłącznie w kwocie określonej w kosztorysie lub oświadczeniu ubezpieczyciela, które przekazał Cesjonariuszowi. 6. Cedent oświadcza, że wszelkie wierzytelności określone w 1, są wolne od obciążeń, oraz że uprawnienie do ich zbycia na rzecz osób trzecich nie zostało wyłączone. 7. Cedent oświadcza, że pojazd, o którym mowa w 1 umowy, w dacie powstania szkody nie był przedmiotem współwłasności z osobą trzecią. 8. Cedent oświadcza, że ujawnił Cesjonariuszowi wszelkie nienaprawione uszkodzenia, jakie pojazd posiadał przed powstaniem szkody komunikacyjnej, o której mowa 1. Ponadto Cedent oświadcza, że pojazd ten bezpośrednio przed powstaniem szkody był dopuszczony do ruchu po drogach publicznych, o ile nie złożył Cesjonariuszowi przed zawarciem umowy odmiennego oświadczenia w formie pisemnej albo nie przedłożył dokumentów stwierdzających okoliczności przeciwne. 9. Cedent oświadcza, że Dłużnik, o którym mowa w 1, w dacie zawarcia umowy nie ma względem niego żadnej wymagalnej Wierzytelności podlegającej potrąceniu z wierzytelnościami, o których mowa w 1. 2/3 PG-2-14-F9/2016-02-01

10. Cedent zobowiązuje się do sporządzenia pisemnego zawiadomienia dłużnika o przeniesieniu wierzytelności i złożenia go na ręce Cesjonariusza w celu przedłożenia Dłużnikowi. Cedent zobowiązuje się do tego, że nie cofnie złożonego oświadczenia. 11. W przypadku uzyskania przez Cedenta od Dłużnika świadczenia tytułem spłaty wierzytelności, określonej w 1, po podpisaniu przez Cedenta niniejszej umowy, Cedent zobowiązuje się do przekazania całości świadczenia na rachunek bankowy Cesjonariusza PKO Bank Polski SA O/ Wałbrzych 72 1020 5095 0000 5502 0182 9100 oraz powiadomić o tym Cesjonariusza na piśmie w terminie 7 dni roboczych od daty uzyskania świadczenia. DOKUMENTACJA DLA CESJONARIUSZA 4 1. Cedent w celu dochodzenia wierzytelności od Dłużnika przekazuje Cesjonariuszowi następujące dokumenty: a) kopię wypełnionych stron karty pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli została ona wydana; b) kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, o którym mowa w 1; c) kopię umowy sprzedaży pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli został on zbyty po powstaniu szkody, o której mowa w 1; d) kopie dowodów osobistych wszystkich współwłaścicieli pojazdu, a jeżeli właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, również dokumenty rejestrowe przedsiębiorcy będącego właścicielem pojazdu (wypis z EDG/ KRS); e) kosztorys wyceny szkody zawierający szczegółowy wykaz części podlegających wymianie lub naprawie, procedury naprawcze i czas ich wykonania oraz przyjęte ceny wyżej wymienionych, dla szkody, o której mowa w 1 niniejszej umowy wykonany na zlecenie lub przez Dłużnika o którym mowa w 1; f) wszelkie oświadczenia Dłużnika o przyznaniu odszkodowania z tytułu szkody o której mowa w 1 lub potwierdzenie wpływu odszkodowania na rachunek bankowy Cedenta bądź pokwitowanie jego odbioru; g) w przypadku gdy wierzytelności przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia AUTO-CASCO kopię polisy oraz ogólnych warunków umowy ubezpieczenia aktualnych na dzień zawarcia umowy. 2. Cesjonariusz zobowiązuje się do wykorzystania przekazanych dokumentów wyłącznie w celu realizacji umowy. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 5 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Niniejsza umowa wraz z załącznikiem nr 1 została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) VOTUM informuje, że: 1. administratorem danych osobowych jest VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław, 2. dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy i mogą być przekazywane podmiotom współpracującym przy jej wykonaniu, jak również podmiotom, od których będą uzyskiwane informacje niezbędne do wykonania umowy i podmiotom, od których będą dochodzone roszczenia, 3. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, 4. podanie VOTUM danych osobowych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu wykonania umowy. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) 3/3 PG-2-14-F9/2016-02-01

A IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA DATA zawarta na podstawie oferty z dnia CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: UMOWA PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / r. pomiędzy: DATA URODZENIA TELEFON KONTAKTOWY E-MAIL URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI* reprezentowany przez REPREZENTANT 1: (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) DATA URODZENIA* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI* (*PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM) REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL* (*niepotrzebne skreślić): DATA URODZENIA* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) TELEFON KONTAKTOWY E-MAIL 1/3 PG-2-14-F9/2016-02-01

URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/ W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI * (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) CESJONARIUSZEM: a VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław,, ul. Dmowskiego 22/12, 58-300 Wałbrzych, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000243252, REGON: 020136043, NIP: 899-25-49-057, KAPITAŁ ZAKŁADOWY: 1 200 000 zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: Strony zgodnie ustalają, co następuje: PRZEDMIOT UMOWY 1 Cedent zbywa odpłatnie na rzecz Cesjonariusza wszelkie wierzytelności, jakie przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczenia AUTO-CASCO od zwanego dalej Dłużnikiem w związku ze szkodą komunikacyjną z dnia r. (nr akt szkodowych: ), w wyniku której uszkodzeniu uległ pojazd marki, o nr. rej.. WYNAGRODZENIE 2 1. Cesjonariusz nabywa od Cedenta wszelkie wierzytelności, o których mowa w 1 za kwotę określoną w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2. Informacja, o której mowa w ust. 1 stanowi tajemnicę handlową i nie podlega ujawnieniu bez zgody Cesjonariusza. 3. Cesjonariusz zobowiązuje się do zapłaty kwoty określonej w załączniku nr 1 do niniejszej umowy w terminie 7 dni roboczych od daty podpisania umowy przez Cesjonariusza na rachunek bankowy wskazany przez Cedenta lub w inny sposób określony w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. OŚWIADCZENIA STRON 3 1. Cedent oświadcza, że łączna suma odszkodowania, jaką otrzymał w związku ze szkodą, o której mowa w 1 wyniosła do dnia zawarcia umowy zł brutto (słownie : złotych). 2. Cedent oświadcza, że szkoda, o której mowa w 1 miała miejsce w okolicznościach, o których zawiadomił ubezpieczyciela i nie toczyło się w związku z jej powstaniem postępowanie karne dotyczące doprowadzenia innej osoby do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd (art. 286 kodeksu karnego) lub spowodowania zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania w celu uzyskania takiego odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia (art. 298 kodeksu karnego). 3. Cedent oświadcza, że koszty naprawy pojazdu wynikające ze szkody, o której mowa w 1 nie zostały pokryte na podstawie przedstawienia Dłużnikowi rachunku, faktury VAT lub innego dokumentu potwierdzającego wysokość kosztów naprawy. Koszty, o których mowa w zdaniu pierwszym nie dotyczą holowania, najmu pojazdu zastępczego, parkowania, ani przedmiotów przewożonych w pojeździe, o którym mowa w 1. 4. Cedent oświadcza, że nie zrzekł się roszczeń przysługujących mu względem Dłużnika w związku ze szkodą, o której mowa w 1, w tym w szczególności na podstawie ugody lub innego porozumienia. 5. Cedent oświadcza, że wierzytelność, o której mowa w mowa w 1 została zaspokojona wyłącznie w kwocie określonej w kosztorysie lub oświadczeniu ubezpieczyciela, które przekazał Cesjonariuszowi. 6. Cedent oświadcza, że wszelkie wierzytelności określone w 1, są wolne od obciążeń, oraz że uprawnienie do ich zbycia na rzecz osób trzecich nie zostało wyłączone. 7. Cedent oświadcza, że pojazd, o którym mowa w 1 umowy, w dacie powstania szkody nie był przedmiotem współwłasności z osobą trzecią. 8. Cedent oświadcza, że ujawnił Cesjonariuszowi wszelkie nienaprawione uszkodzenia, jakie pojazd posiadał przed powstaniem szkody komunikacyjnej, o której mowa 1. Ponadto Cedent oświadcza, że pojazd ten bezpośrednio przed powstaniem szkody był dopuszczony do ruchu po drogach publicznych, o ile nie złożył Cesjonariuszowi przed zawarciem umowy odmiennego oświadczenia w formie pisemnej albo nie przedłożył dokumentów stwierdzających okoliczności przeciwne. 9. Cedent oświadcza, że Dłużnik, o którym mowa w 1, w dacie zawarcia umowy nie ma względem niego żadnej wymagalnej Wierzytelności podlegającej potrąceniu z wierzytelnościami, o których mowa w 1. 2/3 PG-2-14-F9/2016-02-01

10. Cedent zobowiązuje się do sporządzenia pisemnego zawiadomienia dłużnika o przeniesieniu wierzytelności i złożenia go na ręce Cesjonariusza w celu przedłożenia Dłużnikowi. Cedent zobowiązuje się do tego, że nie cofnie złożonego oświadczenia. 11. W przypadku uzyskania przez Cedenta od Dłużnika świadczenia tytułem spłaty wierzytelności, określonej w 1, po podpisaniu przez Cedenta niniejszej umowy, Cedent zobowiązuje się do przekazania całości świadczenia na rachunek bankowy Cesjonariusza PKO Bank Polski SA O/ Wałbrzych 72 1020 5095 0000 5502 0182 9100 oraz powiadomić o tym Cesjonariusza na piśmie w terminie 7 dni roboczych od daty uzyskania świadczenia. DOKUMENTACJA DLA CESJONARIUSZA 4 1. Cedent w celu dochodzenia wierzytelności od Dłużnika przekazuje Cesjonariuszowi następujące dokumenty: a) kopię wypełnionych stron karty pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli została ona wydana; b) kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, o którym mowa w 1; c) kopię umowy sprzedaży pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli został on zbyty po powstaniu szkody, o której mowa w 1; d) kopie dowodów osobistych wszystkich współwłaścicieli pojazdu, a jeżeli właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, również dokumenty rejestrowe przedsiębiorcy będącego właścicielem pojazdu (wypis z EDG/ KRS); e) kosztorys wyceny szkody zawierający szczegółowy wykaz części podlegających wymianie lub naprawie, procedury naprawcze i czas ich wykonania oraz przyjęte ceny wyżej wymienionych, dla szkody, o której mowa w 1 niniejszej umowy wykonany na zlecenie lub przez Dłużnika o którym mowa w 1; f) wszelkie oświadczenia Dłużnika o przyznaniu odszkodowania z tytułu szkody o której mowa w 1 lub potwierdzenie wpływu odszkodowania na rachunek bankowy Cedenta bądź pokwitowanie jego odbioru; g) w przypadku gdy wierzytelności przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia AUTO-CASCO kopię polisy oraz ogólnych warunków umowy ubezpieczenia aktualnych na dzień zawarcia umowy. 2. Cesjonariusz zobowiązuje się do wykorzystania przekazanych dokumentów wyłącznie w celu realizacji umowy. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 5 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Niniejsza umowa wraz z załącznikiem nr 1 została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) VOTUM informuje, że: 1. administratorem danych osobowych jest VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław, 2. dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy i mogą być przekazywane podmiotom współpracującym przy jej wykonaniu, jak również podmiotom, od których będą uzyskiwane informacje niezbędne do wykonania umowy i podmiotom, od których będą dochodzone roszczenia, 3. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, 4. podanie VOTUM danych osobowych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu wykonania umowy. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) 3/3 PG-2-14-F9/2016-02-01

IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA KOD JEDNOSTKI KOD KONSULTANTA ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / zawartej na podstawie oferty z dnia DATA r. pomiędzy: CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ reprezentowany przez REPREZENTANT 1: REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ CESJONARIUSZEM: VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław,, ul. Dmowskiego 22/12, 58-300 Wałbrzych, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000243252, REGON: 020136043, NIP: 899-25-49-057, KAPITAŁ ZAKŁADOWY: 1 200 000 zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: a 1 1. Cenę wierzytelności, przewidzianą w 2 ust 1. umowy, ustala się na kwotę zł (słownie:, w tym kwotę zł (słownie: zaliczki na podatek dochodowy w obowiązującej wysokości 18%, co daje do zapłaty kwotę zł (słownie: ). 2. Cesjonariusz wyliczy i odprowadzi do właściwego Urzędu Skarbowego zaliczkę na podatek dochodowy, o której mowa w ust. 1 i prześle Cedentowi stosowny PIT w terminie do ostatniego dnia lutego roku następującego po roku zawarcia umowy. 1/2 PG-2-14-F10/2015-09-01

3. Cena wskazana w ust. 1 zostanie zapłacona: na rachunek bankowy nr Należący do, przekazem pocztowym na rzecz: 4. Załącznik stanowi integralną część umowy. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) Oświadczenie* (*Wypełnić, jeżeli dokumenty zostały podpisane w obecności Przedstawiciela) Ja niżej podpisany, jako pełnomocnik Cesjonariusza - VOTUM S.A., oświadczam, iż podpisy Cedenta - osób dokonujących cesji na wszystkich dokumentach, w tym na umowie, załącznikach do umowy, powiadomieniu dłużnika o przelewie wierzytelności, pełnomocnictwie, zostały złożone w mojej obecności własnoręcznie przez Cedenta - osoby dokonujące cesji. IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) CZYTELNY PODPIS PRZEDSTAWICIELA 2/2 PG-2-14-F10/2015-09-01

IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA KOD JEDNOSTKI KOD KONSULTANTA ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / zawartej na podstawie oferty z dnia DATA r. pomiędzy: CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ reprezentowany przez REPREZENTANT 1: REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ CESJONARIUSZEM: VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław,, ul. Dmowskiego 22/12, 58-300 Wałbrzych, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000243252, REGON: 020136043, NIP: 899-25-49-057, KAPITAŁ ZAKŁADOWY: 1 200 000 zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: a 1 1. Cenę wierzytelności, przewidzianą w 2 ust 1. umowy, ustala się na kwotę zł (słownie:, w tym kwotę zł (słownie: zaliczki na podatek dochodowy w obowiązującej wysokości 18%, co daje do zapłaty kwotę zł (słownie: ). 2. Cesjonariusz wyliczy i odprowadzi do właściwego Urzędu Skarbowego zaliczkę na podatek dochodowy, o której mowa w ust. 1 i prześle Cedentowi stosowny PIT w terminie do ostatniego dnia lutego roku następującego po roku zawarcia umowy. 1/2 PG-2-14-F10/2015-09-01

3. Cena wskazana w ust. 1 zostanie zapłacona: na rachunek bankowy nr Należący do, przekazem pocztowym na rzecz: 4. Załącznik stanowi integralną część umowy. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) Oświadczenie* (*Wypełnić, jeżeli dokumenty zostały podpisane w obecności Przedstawiciela) Ja niżej podpisany, jako pełnomocnik Cesjonariusza - VOTUM S.A., oświadczam, iż podpisy Cedenta - osób dokonujących cesji na wszystkich dokumentach, w tym na umowie, załącznikach do umowy, powiadomieniu dłużnika o przelewie wierzytelności, pełnomocnictwie, zostały złożone w mojej obecności własnoręcznie przez Cedenta - osoby dokonujące cesji. IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) CZYTELNY PODPIS PRZEDSTAWICIELA 2/2 PG-2-14-F10/2015-09-01

PEŁNOMOCNICTWO JA NIŻEJ PODPISANY: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: reprezentowany przez REPREZENTANT 1: REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL* (*niepotrzebne skreślić): UPOWAŻNIAM: VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław,, ul. Dmowskiego 22/12, 58-300 Wałbrzych, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000243252, REGON: 020136043, NIP: 899-25-49-057, KAPITAŁ ZAKŁADOWY: 1 200 000 zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: do podejmowania w moim imieniu lub w imieniu podmiotu, który reprezentuję przed wszelkimi podmiotami wszelkich czynności mających na celu ustalenie okoliczności zdarzenia z dnia, jak również jego skutków i dochodzenie roszczeń cywilnoprawnych z tytułu szkody na mieniu, które z tego wynikają, w tym w szczególności do: 1. wszelkich czynności pozaprocesowych i polubownych, 2. odbioru wszelkiej korespondencji w sprawach objętych pełnomocnictwem, 3. gromadzenia dokumentacji w sprawie, w tym jej odbioru od podmiotów, które ją tworzą i przechowują, 4. odbioru świadczenia, 5. udzielania dalszych pełnomocnictw. W zakresie czynności objętych pełnomocnictwem wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2014 r. poz. 1182 ze zm.). I DATA PODPIS MOCODAWCY 1/1 PG-2-14-F12/2015-09-01

CEDENT: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: IMIĘ I NAZWISKO / FIRMA PRZEDSIĘBIORCY, dnia r. - / NIP* (*Wypełnić tylko dla przedsiębiorstwa) REPREZENTANT 1: IMIĘ I NAZWISKO / FIRMA PRZEDSIĘBIORCY - / REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: IMIĘ I NAZWISKO / FIRMA PRZEDSIĘBIORCY NAZWA UBEZPIECZYCIELA - / NIP* (*Wypełnić tylko dla przedsiębiorstwa) - / POWIADOMIENIE DŁUŻNIKA O PRZELEWIE WIERZYTELNOŚCI Zawiadamiam, że wszelkie przysługujące mi od Państwa wierzytelności wynikające ze szkody komunikacyjnej z dnia r. (nr akt szkodowych ), w wyniku której uszkodzeniu uległ pojazd marki o nr. rej., na podstawie umowy przelewu wierzytelności zawartej na podstawie oferty z dnia r., przeniosłem(am) na rzecz VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu,, ul. Dmowskiego 22/12, 58-300 Wałbrzych, wpisaną do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000243252; posiadającą nadane numery: REGON 020136043, NIP 899-25-49-057, oraz kapitał zakładowy 1.200.000,00 zł wpłacony w całości. PODPIS CEDENTA (OSÓB DOKONUJĄCYCH CESJI) 1/1 PG-2-14-F11/2015-09-01

POUCZENIE O PRAWIE DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY ORAZ O INNYCH PRAWACH KONSUMENTA (dla osoby fizycznej zawierającej z VOTUM S.A. umowę niezwiązaną bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową) PRAWO DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827), VOTUM informuje, że ma Pan/Pani prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy kończy się po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystać z prawa do odstąpienia od umowy, musi Pan/Pani poinformować VOTUM S.A., ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia, na przykład pismem wysłanym pocztą, faksem lub pocztą elektroniczną. Może Pan/Pani skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłał/a Pan/Pani informację dotyczącą wykonania przysługującego Panu/Pani prawa do odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. VOTUM informuje, że do zawartej przez Panią/Pana umowy nie mają zastosowania przesłanki wyłączenia prawa do odstąpienia od umowy określone w art. 38 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. SKUTKI ODSTĄPIENIA OD UMOWY Na podstawie art. 38 pkt 1 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta VOTUM informuje, że jeżeli wyrazi Pani/Pan zgodę na rozpoczęcie świadczenia usług przez VOTUM przed terminem do odstąpienia i VOTUM wykona w pełni świadczone usługi przed upływem terminu do odstąpienia, utraci Pani/Pan prawo do odstąpienia od umowy. POZASĄDOWE SPOSOBY ROZWIĄZYWANIA SPORÓW W przypadku powstania sporu z VOTUM na tle umowy przelewu wierzytelności może Pan/Pani dobrowolnie i nieodpłatnie zwrócić się o pomoc do właściwego terenowo miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów. Więcej informacji na temat pozasądowych sposobów rozwiązywania sporów może Pan/Pani uzyskać u miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów oraz w Urzędzie Ochrony Konkurencji i Konsumentów, www.uokik.gov.pl. WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY VOTUM S.A. ul. Wyścigowa 56i 53-012 Wrocław fax: 71/ 33 93 403 dok@votum-sa.pl ODSTĄPIENIE OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy przelewu wierzytelności zawartej na podstawie oferty z dnia. IMIĘ I NAZWISKO KONSUMENTA ADRES ZAMIESZKANIA KONSUMENTA PODPIS KONSUMENTA, DATA Potwierdzam otrzymanie pouczenia o jednakowej treści oraz formularza odstąpienia od umowy o treści zgodnej z zamieszczonym wyżej wzorem. PODPIS KONSUMENTA 1/1 PG-2-14-F4/2014-12-05

POUCZENIE O PRAWIE DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY ORAZ O INNYCH PRAWACH KONSUMENTA (dla osoby fizycznej zawierającej z VOTUM S.A. umowę niezwiązaną bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową) PRAWO DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827), VOTUM informuje, że ma Pan/Pani prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy kończy się po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystać z prawa do odstąpienia od umowy, musi Pan/Pani poinformować VOTUM S.A., ul. Wyścigowa 56i, 53-012 Wrocław, tel. 71/ 33 93 400, faks. 71/ 33 93 403, e-mail: dok@votum-sa.pl o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia, na przykład pismem wysłanym pocztą, faksem lub pocztą elektroniczną. Może Pan/Pani skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłał/a Pan/Pani informację dotyczącą wykonania przysługującego Panu/Pani prawa do odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. VOTUM informuje, że do zawartej przez Panią/Pana umowy nie mają zastosowania przesłanki wyłączenia prawa do odstąpienia od umowy określone w art. 38 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. SKUTKI ODSTĄPIENIA OD UMOWY W przypadku odstąpienia od niniejszej umowy jest Pan/Pani zobowiązana/y do dokonania na własny koszt zwrotu VOTUM wynagrodzenia, które otrzymał/a Pan/Pani na podstawie umowy. Zwrot powinien nastąpić na rachunek bankowy VOTUM, z którego wynagrodzenie zostało przekazane niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym Pan/i odstąpił/a od umowy. POZASĄDOWE SPOSOBY ROZWIĄZYWANIA SPORÓW W przypadku powstania sporu z VOTUM na tle umowy przelewu wierzytelności może Pan/Pani dobrowolnie i nieodpłatnie zwrócić się o pomoc do właściwego terenowo miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów. Więcej informacji na temat pozasądowych sposobów rozwiązywania sporów może Pan/Pani uzyskać u miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów oraz w Urzędzie Ochrony Konkurencji i Konsumentów, www.uokik.gov.pl. WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY VOTUM S.A. ul. Wyścigowa 56i 53-012 Wrocław fax: 71/ 33 93 403 dok@votum-sa.pl ODSTĄPIENIE OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy przelewu wierzytelności zawartej na podstawie oferty z dnia. IMIĘ I NAZWISKO KONSUMENTA ADRES ZAMIESZKANIA KONSUMENTA PODPIS KONSUMENTA, DATA 1/2 PG-2-14-F5/2015-12-05

VOTUM S.A. ul. Wyścigowa 56i 53-012 Wrocław fax: 71/ 33 93 403 dok@votum-sa.pl ODSTĄPIENIE OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy przelewu wierzytelności zawartej na podstawie oferty z dnia. IMIĘ I NAZWISKO KONSUMENTA ADRES ZAMIESZKANIA KONSUMENTA PODPIS KONSUMENTA, DATA 2/2 PG-2-14-F5/2014-12-05