URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH):

Transkrypt

1 A IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA UMOWA POWIERNICZEGO PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / DATA zawarta na podstawie oferty z dnia CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: r. pomiędzy: DATA URODZENIA TELEFON KONTAKTOWY URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI* reprezentowany przez REPREZENTANT 1: (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) DATA URODZENIA* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI* (*PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM) REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL* (*niepotrzebne skreślić): DATA URODZENIA* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) TELEFON KONTAKTOWY 1/3 PG-2-19-F1/

2 URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/ W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI * (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) CESJONARIUSZEM: a VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu, ul. Dmowskiego 22/12, Wałbrzych, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , REGON: , NIP: , KAPITAŁ ZAKŁADOWY: zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: Strony zgodnie ustalają, co następuje: PRZEDMIOT UMOWY 1 Cedent przenosi na rzecz Cesjonariusza w sposób powierniczy wszelkie wierzytelności, jakie przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczenia AUTO-CASCO od zwanego dalej Dłużnikiem w związku ze szkodą komunikacyjną z dnia r. (nr akt szkodowych: ), w wyniku której uszkodzeniu uległ pojazd marki, o Nr Rej., a Cesjonariusz przyjmuje wierzytelności i zobowiązuje się do powzięcia czynności zmierzających do uzyskania od Dłużnika świadczeń z tytułu wierzytelności w imieniu własnym, lecz na rachunek Cedenta. WYNAGRODZENIE 2 1. Za wykonanie czynności powierniczych Cesjonariusz otrzyma wynagrodzenie w postaci prowizji od uzyskanych na rachunek Cedenta świadczeń, której wysokość i sposób zapłaty określa załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Informacja, o której mowa w ust. 1 stanowi tajemnicę handlową i nie podlega ujawnieniu bez zgody Cesjonariusza. 3. Cesjonariusz zobowiązuje się do przekazania na rzecz Cedenta kwoty uzyskanej od Dłużnika po potrąceniu prowizji, o której mowa w ust. 1, w terminie 7 dni roboczych od daty uzyskania należności od dłużnika, na rachunek bankowy wskazany przez Cedenta lub w inny sposób określony w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. OŚWIADCZENIA STRON 3 1. Cedent oświadcza, że łączna suma odszkodowania, jaką otrzymał w związku ze szkodą, o której mowa w 1 wyniosła do dnia zawarcia umowy zł brutto (słownie : złotych). 2. Cedent oświadcza, że szkoda, o której mowa w 1 miała miejsce w okolicznościach, o których zawiadomił ubezpieczyciela i nie toczyło się w związku z jej powstaniem postępowanie karne dotyczące doprowadzenia innej osoby do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd (art. 286 kodeksu karnego) lub spowodowania zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania w celu uzyskania takiego odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia (art. 298 kodeksu karnego). 3. Cedent oświadcza, że koszty naprawy pojazdu wynikające ze szkody, o której mowa w 1 nie zostały pokryte na podstawie przedstawienia Dłużnikowi rachunku, faktury lub innego dokumentu potwierdzającego wysokość kosztów naprawy. Koszty, o których mowa w zdaniu pierwszym nie dotyczą holowania, najmu pojazdu zastępczego, parkowania, ani przedmiotów przewożonych w pojeździe, o którym mowa w Cedent oświadcza, że nie zrzekł się roszczeń przysługujących mu względem Dłużnika w związku ze szkodą, o której mowa w 1, w tym w szczególności na podstawie ugody lub innego porozumienia. 5. Cedent oświadcza, że wierzytelność, o której mowa w mowa w 1 została zaspokojona wyłącznie w kwocie określonej w kosztorysie lub oświadczeniu ubezpieczyciela, które przekazał Cesjonariuszowi. 6. Cedent oświadcza, że wszelkie wierzytelności określone w 1, są wolne od obciążeń, oraz że uprawnienie do ich zbycia na rzecz osób trzecich nie zostało wyłączone. 7. Cedent oświadcza, że pojazd, o którym mowa w 1 umowy, w dacie powstania szkody nie był przedmiotem współwłasności z osobą trzecią. 2/3 PG-2-19-F1/

3 8. Cedent oświadcza, że ujawnił Cesjonariuszowi wszelkie nienaprawione uszkodzenia, jakie pojazd posiadał przed powstaniem szkody komunikacyjnej, o której mowa 1. Ponadto Cedent oświadcza, że pojazd ten bezpośrednio przed powstaniem szkody był dopuszczony do ruchu po drogach publicznych, o ile nie złożył Cesjonariuszowi przed zawarciem umowy odmiennego oświadczenia w formie pisemnej albo nie przedłożył dokumentów stwierdzających okoliczności przeciwne. 9. Cedent oświadcza, że Dłużnik, o którym mowa w 1, w dacie zawarcia umowy nie ma względem niego żadnej wymagalnej Wierzytelności podlegającej potrąceniu z wierzytelnościami, o których mowa w Cedent zobowiązuje się do sporządzenia pisemnego zawiadomienia dłużnika o przeniesieniu wierzytelności i złożenia go na ręce Cesjonariusza w celu przedłożenia Dłużnikowi. Cedent zobowiązuje się powstrzymać od cofnięcia złożonego oświadczenia. 11. W przypadku uzyskania przez Cedenta od Dłużnika świadczenia tytułem spłaty wierzytelności, określonej w 1, po podpisaniu przez Cedenta niniejszej umowy, Cedent zobowiązuje się do przekazania całości świadczenia na rachunek bankowy Cesjonariusza PKO Bank Polski SA O/ Wałbrzych oraz powiadomić o tym Cesjonariusza na piśmie w terminie 7 dni roboczych od daty uzyskania świadczenia. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON 4 1. Cedent w celu dochodzenia wierzytelności od Dłużnika przekazuje Cesjonariuszowi następujące dokumenty: a) kopię wypełnionych stron karty pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli została ona wydana; b) kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, o którym mowa w 1; c) kopię umowy sprzedaży pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli został on zbyty po powstaniu szkody, o której mowa w 1; d) kopie dowodów osobistych wszystkich współwłaścicieli pojazdu, a jeżeli właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, również dokumenty rejestrowe przedsiębiorcy będącego właścicielem pojazdu; e) kosztorys wyceny szkody zawierający szczegółowy wykaz części podlegających wymianie lub naprawie, procedury naprawcze i czas ich wykonania oraz przyjęte ceny wyżej wymienionych, dla szkody, o której mowa w 1 niniejszej umowy wykonany na zlecenie lub przez Dłużnika o którym mowa w 1; f) wszelkie oświadczenia Dłużnika o przyznaniu odszkodowania z tytułu szkody o której mowa w 1 lub potwierdzenie wpływu odszkodowania na rachunek bankowy Cedenta bądź pokwitowanie jego odbioru; g) w przypadku gdy wierzytelności przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia AUTO-CASCO kopię polisy oraz ogólnych warunków umowy ubezpieczenia aktualnych na dzień zawarcia umowy. 2. Cesjonariusz zobowiązuje się do wykorzystania przekazanych dokumentów wyłącznie w celu realizacji umowy. 3. Cesjonariusz może wykonywać czynności wchodzące w zakres umowy za pomocą podmiotów współpracujących, w szczególności adwokatów lub radców prawnych, przy czym za działanie tych osób Cesjonariusz odpowiada wobec Cedenta, jak za działania własne. 4. Koszty uzyskania świadczeń na rachunek Cedenta ponosi Cesjonariusz. OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY 6 1. Umowa zostaje zawarta na czas do całkowitego wyegzekwowania przez Cesjonariusza roszczeń dochodzonych na rachunek Cedenta w postępowaniu przedsądowym, sądowym i egzekucyjnym. 2. W przypadku rozwiązania bądź wypowiedzenia umowy przed całkowitym wyegzekwowaniem roszczeń Cesjonariusz dokona na rzecz Cedenta w terminie 7 dni cesji zwrotnej wierzytelności w części, w której nie została zaspokojona w wykonaniu umowy. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 7 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Umowa wraz z załącznikiem nr 1 została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI CESJI POWIERNICZEJ) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz ze zm.) VOTUM S.A. informuje, że: 1. administratorem danych osobowych jest VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu , przy ul. Wyścigowej 56i, 2. dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy, a za zgodą osoby której dane dotyczą, także w celach marketingowych. 3. dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom współpracującym przy jej wykonaniu, jak również podmiotom, od których będą uzyskiwane informacje niezbędne do wykonania umowy i podmiotom, od których będą dochodzone roszczenia, 4. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach marketingowych 5. podanie VOTUM danych osobowych jest dobrowolne. Cedent żąda rozpoczęcia czynności dochodzenia wierzytelności przez VOTUM przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI CESJI POWIERNICZEJ) 3/3 PG-2-19-F1/

4 A IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA UMOWA POWIERNICZEGO PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / DATA zawarta na podstawie oferty z dnia CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: r. pomiędzy: DATA URODZENIA TELEFON KONTAKTOWY URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI* reprezentowany przez REPREZENTANT 1: (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) DATA URODZENIA* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI* (*PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM) REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL* (*niepotrzebne skreślić): DATA URODZENIA* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ) TELEFON KONTAKTOWY 1/3 PG-2-19-F1/

5 URZĄD SKARBOWY* (*DOTYCZY WSPÓŁWŁAŚCICIELI WIERZYTELNOŚCI/WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ BĄDŹ OSOBOWEJ ZBYWAJĄCEJ WIERZYTELNOŚĆ): PEŁNA NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/ W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI * (*WPISAĆ PROCENTOWO BĄDŹ UŁAMKIEM WIELKOŚĆ UDZIAŁU W WIERZYTELNOŚCI/W ZYSKU Z PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI LUB POŁOWĘ PRAWA PRZYSŁUGUJĄCEGO MAŁŻONKOM W RAMACH MAŁŻEŃSKIEGO MAJĄTKU WSPÓLNEGO) CESJONARIUSZEM: a VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu, ul. Dmowskiego 22/12, Wałbrzych, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , REGON: , NIP: , KAPITAŁ ZAKŁADOWY: zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: Strony zgodnie ustalają, co następuje: PRZEDMIOT UMOWY 1 Cedent przenosi na rzecz Cesjonariusza w sposób powierniczy wszelkie wierzytelności, jakie przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczenia AUTO-CASCO od zwanego dalej Dłużnikiem w związku ze szkodą komunikacyjną z dnia r. (nr akt szkodowych: ), w wyniku której uszkodzeniu uległ pojazd marki, o Nr Rej., a Cesjonariusz przyjmuje wierzytelności i zobowiązuje się do powzięcia czynności zmierzających do uzyskania od Dłużnika świadczeń z tytułu wierzytelności w imieniu własnym, lecz na rachunek Cedenta. WYNAGRODZENIE 2 1. Za wykonanie czynności powierniczych Cesjonariusz otrzyma wynagrodzenie w postaci prowizji od uzyskanych na rachunek Cedenta świadczeń, której wysokość i sposób zapłaty określa załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Informacja, o której mowa w ust. 1 stanowi tajemnicę handlową i nie podlega ujawnieniu bez zgody Cesjonariusza. 3. Cesjonariusz zobowiązuje się do przekazania na rzecz Cedenta kwoty uzyskanej od Dłużnika po potrąceniu prowizji, o której mowa w ust. 1, w terminie 7 dni roboczych od daty uzyskania należności od dłużnika, na rachunek bankowy wskazany przez Cedenta lub w inny sposób określony w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. OŚWIADCZENIA STRON 3 1. Cedent oświadcza, że łączna suma odszkodowania, jaką otrzymał w związku ze szkodą, o której mowa w 1 wyniosła do dnia zawarcia umowy zł brutto (słownie : złotych). 2. Cedent oświadcza, że szkoda, o której mowa w 1 miała miejsce w okolicznościach, o których zawiadomił ubezpieczyciela i nie toczyło się w związku z jej powstaniem postępowanie karne dotyczące doprowadzenia innej osoby do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd (art. 286 kodeksu karnego) lub spowodowania zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania w celu uzyskania takiego odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia (art. 298 kodeksu karnego). 3. Cedent oświadcza, że koszty naprawy pojazdu wynikające ze szkody, o której mowa w 1 nie zostały pokryte na podstawie przedstawienia Dłużnikowi rachunku, faktury lub innego dokumentu potwierdzającego wysokość kosztów naprawy. Koszty, o których mowa w zdaniu pierwszym nie dotyczą holowania, najmu pojazdu zastępczego, parkowania, ani przedmiotów przewożonych w pojeździe, o którym mowa w Cedent oświadcza, że nie zrzekł się roszczeń przysługujących mu względem Dłużnika w związku ze szkodą, o której mowa w 1, w tym w szczególności na podstawie ugody lub innego porozumienia. 5. Cedent oświadcza, że wierzytelność, o której mowa w mowa w 1 została zaspokojona wyłącznie w kwocie określonej w kosztorysie lub oświadczeniu ubezpieczyciela, które przekazał Cesjonariuszowi. 6. Cedent oświadcza, że wszelkie wierzytelności określone w 1, są wolne od obciążeń, oraz że uprawnienie do ich zbycia na rzecz osób trzecich nie zostało wyłączone. 7. Cedent oświadcza, że pojazd, o którym mowa w 1 umowy, w dacie powstania szkody nie był przedmiotem współwłasności z osobą trzecią. 2/3 PG-2-19-F1/

6 8. Cedent oświadcza, że ujawnił Cesjonariuszowi wszelkie nienaprawione uszkodzenia, jakie pojazd posiadał przed powstaniem szkody komunikacyjnej, o której mowa 1. Ponadto Cedent oświadcza, że pojazd ten bezpośrednio przed powstaniem szkody był dopuszczony do ruchu po drogach publicznych, o ile nie złożył Cesjonariuszowi przed zawarciem umowy odmiennego oświadczenia w formie pisemnej albo nie przedłożył dokumentów stwierdzających okoliczności przeciwne. 9. Cedent oświadcza, że Dłużnik, o którym mowa w 1, w dacie zawarcia umowy nie ma względem niego żadnej wymagalnej Wierzytelności podlegającej potrąceniu z wierzytelnościami, o których mowa w Cedent zobowiązuje się do sporządzenia pisemnego zawiadomienia dłużnika o przeniesieniu wierzytelności i złożenia go na ręce Cesjonariusza w celu przedłożenia Dłużnikowi. Cedent zobowiązuje się powstrzymać od cofnięcia złożonego oświadczenia. 11. W przypadku uzyskania przez Cedenta od Dłużnika świadczenia tytułem spłaty wierzytelności, określonej w 1, po podpisaniu przez Cedenta niniejszej umowy, Cedent zobowiązuje się do przekazania całości świadczenia na rachunek bankowy Cesjonariusza PKO Bank Polski SA O/ Wałbrzych oraz powiadomić o tym Cesjonariusza na piśmie w terminie 7 dni roboczych od daty uzyskania świadczenia. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON 4 1. Cedent w celu dochodzenia wierzytelności od Dłużnika przekazuje Cesjonariuszowi następujące dokumenty: a) kopię wypełnionych stron karty pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli została ona wydana; b) kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, o którym mowa w 1; c) kopię umowy sprzedaży pojazdu, o którym mowa w 1, jeżeli został on zbyty po powstaniu szkody, o której mowa w 1; d) kopie dowodów osobistych wszystkich współwłaścicieli pojazdu, a jeżeli właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, również dokumenty rejestrowe przedsiębiorcy będącego właścicielem pojazdu; e) kosztorys wyceny szkody zawierający szczegółowy wykaz części podlegających wymianie lub naprawie, procedury naprawcze i czas ich wykonania oraz przyjęte ceny wyżej wymienionych, dla szkody, o której mowa w 1 niniejszej umowy wykonany na zlecenie lub przez Dłużnika o którym mowa w 1; f) wszelkie oświadczenia Dłużnika o przyznaniu odszkodowania z tytułu szkody o której mowa w 1 lub potwierdzenie wpływu odszkodowania na rachunek bankowy Cedenta bądź pokwitowanie jego odbioru; g) w przypadku gdy wierzytelności przysługują Cedentowi z tytułu ubezpieczenia AUTO-CASCO kopię polisy oraz ogólnych warunków umowy ubezpieczenia aktualnych na dzień zawarcia umowy. 2. Cesjonariusz zobowiązuje się do wykorzystania przekazanych dokumentów wyłącznie w celu realizacji umowy. 3. Cesjonariusz może wykonywać czynności wchodzące w zakres umowy za pomocą podmiotów współpracujących, w szczególności adwokatów lub radców prawnych, przy czym za działanie tych osób Cesjonariusz odpowiada wobec Cedenta, jak za działania własne. 4. Koszty uzyskania świadczeń na rachunek Cedenta ponosi Cesjonariusz. OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY 6 1. Umowa zostaje zawarta na czas do całkowitego wyegzekwowania przez Cesjonariusza roszczeń dochodzonych na rachunek Cedenta w postępowaniu przedsądowym, sądowym i egzekucyjnym. 2. W przypadku rozwiązania bądź wypowiedzenia umowy przed całkowitym wyegzekwowaniem roszczeń Cesjonariusz dokona na rzecz Cedenta w terminie 7 dni cesji zwrotnej wierzytelności w części, w której nie została zaspokojona w wykonaniu umowy. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 7 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Umowa wraz z załącznikiem nr 1 została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI CESJI POWIERNICZEJ) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz ze zm.) VOTUM S.A. informuje, że: 1. administratorem danych osobowych jest VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu , przy ul. Wyścigowej 56i, 2. dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy, a za zgodą osoby której dane dotyczą, także w celach marketingowych. 3. dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom współpracującym przy jej wykonaniu, jak również podmiotom, od których będą uzyskiwane informacje niezbędne do wykonania umowy i podmiotom, od których będą dochodzone roszczenia, 4. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach marketingowych 5. podanie VOTUM danych osobowych jest dobrowolne. Cedent żąda rozpoczęcia czynności dochodzenia wierzytelności przez VOTUM przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI CESJI POWIERNICZEJ) 3/3 PG-2-19-F1/

7 A IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA KOD JEDNOSTKI KOD KONSULTANTA ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY POWIERNICZEGO PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / zawartej na podstawie oferty z dnia DATA r. pomiędzy: CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ reprezentowany przez REPREZENTANT 1: REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ CESJONARIUSZEM: a VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu, ul. Dmowskiego 22/12, Wałbrzych, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , REGON: , NIP: , KAPITAŁ ZAKŁADOWY: zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: 1 1. Wynagrodzenie Cesjonariusza brutto przewidziane w 2 ust.1 Umowy stanowi % (słownie: procent) kwoty brutto (w tym podatek od towarów i usług VAT w wysokości 23%) uzyskanej przez Cesjonariusza z tytułu wierzytelności przysługujących od Dłużnika. 2. Cesjonariusz zobowiązuje się do przekazania Cedenta uzyskanych świadczeń w terminie 7 dni roboczych od dnia ich otrzymania, po uprzednim potrąceniu należnego VOTUM wynagrodzenia: 1/2 PG-2-19-F2/

8 na rachunek bankowy nr Należący do, przekazem pocztowym na rzecz: 3. Załącznik stanowi integralną część umowy. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) Oświadczenie* (*Wypełnić, jeżeli dokumenty zostały podpisane w obecności Przedstawiciela) Ja niżej podpisany, jako pełnomocnik Cesjonariusza VOTUM S.A., oświadczam, iż podpisy Cedenta osób dokonujących cesji na wszystkich dokumentach, w tym na umowie, załącznikach do umowy, powiadomieniu dłużnika o przelewie wierzytelności, zostały złożone w mojej obecności własnoręcznie przez Cedenta (osoby dokonujące cesji). IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) CZYTELNY PODPIS PRZEDSTAWICIELA 2/2 PG-2-19-F2/

9 A IDENTYFIKATOR PRZEDSTAWICIELA KOD JEDNOSTKI KOD KONSULTANTA ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY POWIERNICZEGO PRZELEWU WIERZYTELNOŚCI NR: / / zawartej na podstawie oferty z dnia DATA r. pomiędzy: CEDENTEM: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ reprezentowany przez REPREZENTANT 1: REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ CESJONARIUSZEM: a VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu, ul. Dmowskiego 22/12, Wałbrzych, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , REGON: , NIP: , KAPITAŁ ZAKŁADOWY: zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: 1 1. Wynagrodzenie Cesjonariusza brutto przewidziane w 2 ust.1 Umowy stanowi % (słownie: procent) kwoty brutto (w tym podatek od towarów i usług VAT w wysokości 23%) uzyskanej przez Cesjonariusza z tytułu wierzytelności przysługujących od Dłużnika. 2. Cesjonariusz zobowiązuje się do przekazania Cedenta uzyskanych świadczeń w terminie 7 dni roboczych od dnia ich otrzymania, po uprzednim potrąceniu należnego VOTUM wynagrodzenia: 1/2 PG-2-19-F2/

10 na rachunek bankowy nr Należący do, przekazem pocztowym na rzecz: 3. Załącznik stanowi integralną część umowy. VOTUM S.A. CEDENT (OSOBY DOKONUJĄCE CESJI) Oświadczenie* (*Wypełnić, jeżeli dokumenty zostały podpisane w obecności Przedstawiciela) Ja niżej podpisany, jako pełnomocnik Cesjonariusza VOTUM S.A., oświadczam, iż podpisy Cedenta osób dokonujących cesji na wszystkich dokumentach, w tym na umowie, załącznikach do umowy, powiadomieniu dłużnika o przelewie wierzytelności, zostały złożone w mojej obecności własnoręcznie przez Cedenta (osoby dokonujące cesji). IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) CZYTELNY PODPIS PRZEDSTAWICIELA 2/2 PG-2-19-F2/

11 PEŁNOMOCNICTWO CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu JA NIŻEJ PODPISANY: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: reprezentowany przez REPREZENTANT 1: REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL* (*niepotrzebne skreślić): UPOWAŻNIAM: VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu, ul. Dmowskiego 22/12, Wałbrzych, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , REGON: , NIP: , KAPITAŁ ZAKŁADOWY: zł wpłacony w całości, którą reprezentuje: do podejmowania w moim imieniu lub w imieniu podmiotu, który reprezentuję przed wszelkimi podmiotami wszelkich czynności mających na celu ustalenie okoliczności zdarzenia z dnia, jak również jego skutków i dochodzenie roszczeń cywilnoprawnych z tytułu szkody na mieniu, które z tego wynikają, w tym w szczególności do: 1. wszelkich czynności pozaprocesowych i polubownych, 2. odbioru wszelkiej korespondencji w sprawach objętych pełnomocnictwem, 3. gromadzenia dokumentacji w sprawie, w tym jej odbioru od podmiotów, które ją tworzą i przechowują, 4. odbioru świadczenia, 5. udzielania dalszych pełnomocnictw. W zakresie czynności objętych pełnomocnictwem wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U r. poz ze zm.). I DATA PODPIS MOCODAWCY 1/1 PG-2-14-F12/

12 CEDENT: WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu IMIĘ I NAZWISKO / FIRMA PRZEDSIĘBIORCY, dnia r. - / NIP* (*Wypełnić tylko dla przedsiębiorstwa) REPREZENTANT 1: IMIĘ I NAZWISKO / FIRMA PRZEDSIĘBIORCY - / REPREZENTANT 2 / WSPÓŁWŁAŚCICIEL: IMIĘ I NAZWISKO / FIRMA PRZEDSIĘBIORCY NAZWA UBEZPIECZYCIELA - / NIP* (*Wypełnić tylko dla przedsiębiorstwa) - / POWIADOMIENIE DŁUŻNIKA O PRZELEWIE WIERZYTELNOŚCI Zawiadamiam, że wszelkie przysługujące mi od Państwa wierzytelności wynikające ze szkody komunikacyjnej z dnia r. (nr akt szkodowych ), w wyniku której uszkodzeniu uległ pojazd marki o nr. rej., na podstawie umowy przelewu wierzytelności zawartej na podstawie oferty z dnia r., przeniosłem(am) na rzecz VOTUM S.A. z siedzibą we Wrocławiu, CENTRUM LIKWIDACJI SZKÓD MAJĄTKOWYCH w Wałbrzychu, ul. Dmowskiego 22/12, Wałbrzych, wpisaną do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS ; posiadającą nadane numery: REGON , NIP , oraz kapitał zakładowy ,00 zł wpłacony w całości. PODPIS CEDENTA (OSÓB DOKONUJĄCYCH CESJI) 1/1 PG-2-14-F11/

13 POUCZENIE O PRAWIE DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY ORAZ O INNYCH PRAWACH KONSUMENTA (dla osoby fizycznej zawierającej z VOTUM S.A. umowę niezwiązaną bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową) PRAWO DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827), VOTUM informuje, że ma Pan/i prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy kończy się po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystać z prawa do odstąpienia od umowy, musi Pan/i poinformować VOTUM S.A., ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia, na przykład pismem wysłanym pocztą, faksem lub pocztą elektroniczną. Może Pan/i skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłał/a Pan/i informację dotyczącą wykonania przysługującego Panu/i prawa do odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. VOTUM informuje, że do zawartej przez Pan/ią umowy nie stosuje się przesłanek wyłączenia prawa do odstąpienia od umowy określonych w art. 38 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. SKUTKI ODSTĄPIENIA OD UMOWY W przypadku odstąpienia od niniejszej umowy VOTUM zwraca Panu/i otrzymane od Pana/i płatności, niezwłocznie, a w każdym wypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym VOTUM została poinformowana o Pana/Pani decyzji o wykonaniu prawa odstąpienia od niniejszej umowy. VOTUM dokona zwrotu płatności przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały przez Pana/Panią użyte w pierwotnej transakcji, chyba że Pan/i wyraźnie zgodził/a się na inne rozwiązanie, w każdym przypadku nie poniesie Pan/Pani żadnych opłat w związku z tym zwrotem. Jeżeli zażądał Pan/Pani rozpoczęcia usług uzyskania od Dłużnika świadczeń z tytułu wierzytelności przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, zapłaci Pan/Pani VOTUM honorarium w kwocie proporcjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformował/a Pan/Pani VOTUM o odstąpieniu od niniejszej umowy. Na podstawie art. 38 pkt 1 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta VOTUM informuje, że jeżeli wyrazi Pani/Pan zgodę na rozpoczęcie dochodzenie świadczeń z tytułu wierzytelności przez VOTUM przed terminem do odstąpienia i VOTUM wyegzekwuje pełną kwotę świadczeń przed upływem terminu do odstąpienia, utraci Pani/Pan prawo do odstąpienia od umowy. POZASĄDOWE SPOSOBY ROZPATRYWANIA REKLAMACJI W przypadku powstania sporu z VOTUM dotyczącego przelewu wierzytelności może Pan/i skorzystać z pozasądowych sposobów rozwiązywania sporów w drodze mediacji lub za pomocą sądów polubownych, składając na odpowiednim formularzu wniosek do właściwego terenowo Wojewódzkiego Inspektoratu Inspekcji Handlowej. Może Pan/i również zwrócić się o pomoc do właściwego terenowo miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów. Skorzystanie ze wskazanych sposobów rozwiązywania sporów jest dobrowolne i nieodpłatne. Więcej informacji na ten temat może Pan/i uzyskać w Wojewódzkim Inspektoracie Inspekcji Handlowej, u miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów oraz w Urzędzie Ochrony Konkurencji i Konsumentów, skorzystać dobrowolnie i nieodpłatnie. Więcej informacji na ten temat może Pan/Pani uzyskać we wskazanych instytucjach oraz w Urzędzie Ochrony Konkurencji i Konsumentów, WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY VOTUM S.A. ul. Wyścigowa 56i Wrocław fax: 71/ dok@votum-sa.pl ODSTĄPIENIE OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy zawartej na podstawie zamówienia z dnia. IMIĘ I NAZWISKO KONSUMENTA ADRES ZAMIESZKANIA KONSUMENTA PODPIS KONSUMENTA, DATA Potwierdzam otrzymanie pouczenia o jednakowej treści oraz formularza odstąpienia od umowy o treści zgodnej z zamieszczonym wyżej wzorem. PODPIS KONSUMENTA, DATA 1/1 PG-2-19-F4/

14 POUCZENIE O PRAWIE DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY ORAZ O INNYCH PRAWACH KONSUMENTA (dla osoby fizycznej zawierającej z VOTUM S.A. umowę niezwiązaną bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową) PRAWO DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827), VOTUM informuje, że ma Pan/i prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy kończy się po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystać z prawa do odstąpienia od umowy, musi Pan/i poinformować VOTUM S.A., ul. Wyścigowa 56i, Wrocław, tel. 71/ , faks. 71/ , dok@votum-sa.pl o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia, na przykład pismem wysłanym pocztą, faksem lub pocztą elektroniczną. Może Pan/i skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłał/a Pan/i informację dotyczącą wykonania przysługującego Panu/i prawa do odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. VOTUM informuje, że do zawartej przez Pan/ią umowy nie stosuje się przesłanek wyłączenia prawa do odstąpienia od umowy określonych w art. 38 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. SKUTKI ODSTĄPIENIA OD UMOWY W przypadku odstąpienia od niniejszej umowy VOTUM zwraca Panu/i otrzymane od Pana/i płatności, niezwłocznie, a w każdym wypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym VOTUM została poinformowana o Pana/Pani decyzji o wykonaniu prawa odstąpienia od niniejszej umowy. VOTUM dokona zwrotu płatności przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały przez Pana/Panią użyte w pierwotnej transakcji, chyba że Pan/i wyraźnie zgodził/a się na inne rozwiązanie, w każdym przypadku nie poniesie Pan/Pani żadnych opłat w związku z tym zwrotem. Jeżeli zażądał Pan/Pani rozpoczęcia usług uzyskania od Dłużnika świadczeń z tytułu wierzytelności przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, zapłaci Pan/Pani VOTUM honorarium w kwocie proporcjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformował/a Pan/Pani VOTUM o odstąpieniu od niniejszej umowy. Na podstawie art. 38 pkt 1 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta VOTUM informuje, że jeżeli wyrazi Pani/Pan zgodę na rozpoczęcie dochodzenie świadczeń z tytułu wierzytelności przez VOTUM przed terminem do odstąpienia i VOTUM wyegzekwuje pełną kwotę świadczeń przed upływem terminu do odstąpienia, utraci Pani/Pan prawo do odstąpienia od umowy. POZASĄDOWE SPOSOBY ROZPATRYWANIA REKLAMACJI W przypadku powstania sporu z VOTUM dotyczącego przelewu wierzytelności może Pan/i skorzystać z pozasądowych sposobów rozwiązywania sporów w drodze mediacji lub za pomocą sądów polubownych, składając na odpowiednim formularzu wniosek do właściwego terenowo Wojewódzkiego Inspektoratu Inspekcji Handlowej. Może Pan/i również zwrócić się o pomoc do właściwego terenowo miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów. Skorzystanie ze wskazanych sposobów rozwiązywania sporów jest dobrowolne i nieodpłatne. Więcej informacji na ten temat może Pan/i uzyskać w Wojewódzkim Inspektoracie Inspekcji Handlowej, u miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów oraz w Urzędzie Ochrony Konkurencji i Konsumentów, skorzystać dobrowolnie i nieodpłatnie. Więcej informacji na ten temat może Pan/Pani uzyskać we wskazanych instytucjach oraz w Urzędzie Ochrony Konkurencji i Konsumentów, WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY VOTUM S.A. ul. Wyścigowa 56i Wrocław fax: 71/ dok@votum-sa.pl ODSTĄPIENIE OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy zawartej na podstawie zamówienia z dnia. IMIĘ I NAZWISKO KONSUMENTA ADRES ZAMIESZKANIA KONSUMENTA PODPIS KONSUMENTA, DATA 1/2 PG-2-19-F3/

15 VOTUM S.A. ul. Wyścigowa 56i Wrocław fax: 71/ ODSTĄPIENIE OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy zawartej na podstawie zamówienia z dnia. IMIĘ I NAZWISKO KONSUMENTA ADRES ZAMIESZKANIA KONSUMENTA PODPIS KONSUMENTA, DATA 2/2 PG-2-19-F3/