ZDROWIE ŚRODOWISKOWE DEFINICJE, ZAKRES, PRIORYTETY Dr Dorota Jarosińska Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, Sosnowiec Wprowadzenie Przez lata występowanie zewnętrznych czynników szkodliwych było kojarzone głównie z miejscem pracy, a środowisko komunalne, dom, miejsce wypoczynku postrzegane było jako wolne od takich zagrożeń. Obecnie, narażenie populacji generalnej na szereg czynników środowiskowych - biologicznych, fizycznych i chemicznych - zarówno tych występujących naturalnie w przyrodzie, jak i stwarzanych przez człowieka, jest powszechne. Ostatnich kilkadziesiąt lat przyniosło wiele dowodów zdrowotnych następstw narażenia na szkodliwości środowiskowe. Najbardziej dramatyczne są przykłady związane z katastrofami ekologicznymi (np. Bhopal, Seveso). Aktualnie, coraz większego znaczenia z punktu widzenia zdrowia publicznego nabierają zagrożenia zdrowotne związane z przewlekłym narażeniem na niskie, nierzadko podprogowe stężenia lub natężenia czynników szkodliwych. Ocena skutków zdrowotnych tych narażeń jest procesem złożonym i bardzo trudnym, między innymi ze względu na mnogość źródeł, często jednoczesne narażenie na te same substancje z wielu źródeł, niemożność zidentyfikowania wszystkich czynników szkodliwych, czy wreszcie indywidualną wrażliwość organizmu. Na ostateczny efekt zdrowotny istotny wpływ ma również zjawisko interakcji pomiędzy poszczególnymi zanieczyszczeniami. Ranga problemu i jego możliwe konsekwencje dla przyszłych pokoleń znalazły odzwierciedlenie w zapisach Konferencji Narodów Zjednoczonych na temat Środowiska i Rozwoju, tzw. Szczytu Ziemi w Rio de Janeiro w 1992 roku. Przedstawiona w Raporcie koncepcja zrównoważonego rozwoju, tj. rozwoju, który zaspokajając potrzeby obecnego pokolenia nie ogranicza szans przyszłych pokoleń do zaspokajania ich potrzeb stała się podstawą stworzenia globalnego programu działań w XXI wieku, tzw. Agendy 21. Zgodnie z tym dokumentem, w sferze zdrowia środowiskowego wszystkie państwa winny dysponować programami określania zagrożeń zdrowia spowodowanych czynnikami środowiskowymi oraz planami zmniejszania tych zagrożeń, a zasady ochrony zdrowia i środowiska powinny stanowić integralny element krajowych planów rozwoju. Grupami ludności wymagającymi szczególnej troski i ochrony są niemowlęta, młodzież, kobiety, ludzie biedni oraz ludność rdzenna. Sformułowana na bazie zapisów Agendy 21 strategia Światowej Organizacji Zdrowia Zdrowie Dla Wszystkich w celu 18 Polityka w dziedzinie zdrowia i środowiska określa: Do roku 2000 wszystkie Kraje Członkowskie powinny opracować i wdrożyć politykę w dziedzinie zdrowia i środowiska, która zapewni zrównoważony rozwój, skuteczne zapo- 93
bieganie i nadzór nad środowiskowymi czynnikami ryzyka oraz równy dostęp do zdrowego środowiska. Definicja zdrowia środowiskowego Definicja zdrowia środowiskowego, przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia w 1996r. stwierdza, że: zdrowie środowiskowe zawiera te aspekty zdrowia człowieka, w tym i jakość życia, które są determinowane przez czynniki biologiczne, chemiczne, fizyczne, psychiczne i społeczne środowiska; obejmuje też założenia teoretyczne i praktykę w zakresie oceny, eliminacji i zapobiegania obecności w środowisku tych czynników, które mogą oddziaływać negatywnie na zdrowie obecnego i przyszłych pokoleń (1). Zgodnie z brzmieniem tej definicji, pojęcie czynników środowiskowych jest rozumiane bardzo szeroko. W sformułowaniu tym można odnaleźć elementy definicji zdrowia, określanego jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie jedynie brak choroby lub niedomagania, jak i elementy definicji zrównoważonego rozwoju. Działania podejmowane w dziedzinie zdrowia środowiskowego mają charakter wielokierunkowy i wymagają współpracy i koordynacji pomiędzy wieloma sektorami, instytucjami i organizacjami działającymi na rzecz zdrowia. Z punktu widzenia zdrowia publicznego, w odniesieniu do wielu szkodliwości środowiskowych, nie zawsze możliwe jest skrajne ograniczenie narażenia, aż do pełnego wyeliminowania zagrożenia zdrowotnego. W praktyce, podstawowym celem działań powinna być skuteczna ochrona zdrowia populacji szczególnie wrażliwych na działanie danego czynnika. Dla uzyskania jak największej skuteczności takich właśnie, ukierunkowanych działań, konieczna jest dogłębna znajomość problemu i ciągła wymiana informacji i doświadczeń (2). Zdrowie środowiskowe dzieci Większa wrażliwość dzieci na czynniki środowiskowe wynika z uwarunkowań fizjologicznych oraz odmiennych od dorosłych warunków narażenia. Okres pierwszych lat życia to faza intensywnego rozwoju i dojrzewania wielu układów, w tym nerwowego, hormonalnego, immunologicznego. Ze względu na szybszy metabolizm i większą wentylację minutową, narażenie dzieci na zanieczyszczenia powietrza jest większe niż osoby dorosłej (na jednostkę masy ciała). Podobnie, większe jednostkowe pobranie żywności i płynów, może w przypadku zanieczyszczenia tych produktów, przyczyniać się do zwiększonego narażenia. Dodatkowo, jelitowe wchłanianie pewnych substancji (np. ołowiu) jest wyższe u dzieci niż u dorosłych. Wrażliwość dziecka na szkodliwości środowiskowe rozpoczyna się w okresie prenatalnym. Płód jest bardzo wrażliwy na wiele czynników chemicznych i fizycznych. Barierę łożyskowa łatwo pokonują związki małocząsteczkowe, (np. tlenek węgla), lipofilne (etanol, metylortęć, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne), czy niektóre pierwiastki (np. ołów). Aktualnie dyskutowane jest znaczenie narażeń na szkodliwe substancje chemiczne w okresie przedkoncepcyjnym, co może prowadzić do uszkodzenia komórek rozrodczych. Po opanowaniu - w krajach rozwiniętych - chorób zakaźnych u dzieci, dominującymi problemami zdrowotnymi stają się choroby o charakterze przewlekłym, prowadzące często do 94
niesprawności. Należą do nich astma, upośledzenie funkcji układu nerwowego, zaburzenia układu hormonalnego i płciowego, choroby nowotworowe. W dokumencie WHO, Zdrowie dzieci i środowisko, przygotowanych w ramach Trzeciej Ministerialnej Konferencji ds. Środowiska i Zdrowia (Londyn, 1999), wskazano trzy priorytetowe problemy zdrowia środowiskowego dzieci w Europie. Należą do nich astma i inne choroby układu oddechowego, narażenie na dym tytoniowy i urazy. Podkreślono tez znaczenie działań zapobiegających zatruciu ołowiem u dzieci oraz chorobom związanym z jakością wody. Problemy zdrowia środowiskowego w obszarach zurbanizowanych Blisko 50% ludności świata mieszka w dużych miastach i aglomeracjach. Demografowie szacują, że w roku 2030 będzie to ponad 60%. Z punktu widzenia zdrowia środowiskowego, współczesne miasta skupiają problemy związane z uprzemysłowieniem, zagęszczeniem ludności, tworzeniem odpadów, gęstą siecią komunikacyjną. Generuje to pewne, specyficzne dla miast problemy środowiskowe. Zanieczyszczenie powietrza w miastach stało się istotnym problemem zdrowia publicznego w skali światowej, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Szacuje się, że w tych krajach dochodzi rocznie do 130 000 przedwczesnych zgonów i 50 70 milionów przypadków chorób układu oddechowego, spowodowanych epizodami zanieczyszczenia powietrza związanego z transportem samochodowym. Problemy społeczne i ekonomiczne brak poczucia bezpieczeństwa ekonomicznego i społecznego, tworzenie się zamkniętych gorszych społeczności, nierówny dostęp do świadczeń medycznych, w znacznym stopniu mogą modyfikować wrażliwość mieszkańców miast na szkodliwości chemiczne, fizyczne i biologiczne środowiska. Działania na rzecz zdrowia środowiskowego w Europie Ochrona zdrowia ludzkiego jest, obok zachowania, ochrony i poprawy jakości środowiska oraz zachowania rozważnego i racjonalnego użytkowania zasobów naturalnych, jest jednym z trzech głównych celów działania Wspólnoty Europejskiej w dziedzinie ochrony środowiska zapisanych w Traktacie Rzymskim (ze zmianami z 1978r.). Program działań w dziedzinie zdrowia środowiskowego opracowany przez Unię Europejską służyć ma zapobieganiu chorobom uwarunkowanym środowiskowo oraz chorobom zawodowym. Działania te mają składać się z trzech zasadniczych elementów: zmniejszenie ilości substancji szkodliwych u źródła ograniczenie narażenia ludzi na czynniki szkodliwe sposoby przeciwdziałania skutkom zaistniałego narażenia Celem programu jest zapewnienie wysokiego stopnia ochrony zdrowia przed chorobami uwarunkowanymi środowiskowo, poprzez poprawę stanu wiedzy i zrozumienia tych zagrożeń zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do astmy, innych chorób układu oddechowego i alergii. Program działań został przedstawiony w dokumencie UE: Propozycja Rady dla Parlamentu Europejskiego, dotycząca przyjęcia programu działania Wspólnoty na lata 1999-2003 w sprawie chorób uwarunkowanych środowiskowo (97/C 214/07) (3). W założeniach dokumentu stwierdza się m.in., iż: 95
choroby uwarunkowane środowiskowo zyskują coraz większe znaczenie i są przedmiotem zaniepokojenia społecznego w krajach Wspólnoty działania Wspólnoty powinny prowadzić do osiągnięcia wysokiego stopnia ochrony zdrowia działania Wspólnoty muszą być ukierunkowane na zapobieganie chorobom i promowanie oświaty zdrowotnej polityka środowiskowa Wspólnoty winna przyczyniać się do ochrony zdrowia publicznego zapobieganie chorobom uwarunkowanym środowiskowo musi być zorientowane nie tylko na źródła, poziom zanieczyszczeń oraz ograniczenie narażenia na zanieczyszczenia, ale również na działania z zakresu zdrowia publicznego, umożliwiające ograniczenie indywidualnego narażenia oraz zmniejszenie negatywnego wpływu na zdrowie ludzkie dane na temat narażeń i skutków zdrowotnych winny być gromadzone równolegle z danymi o stężeniach zanieczyszczeń powietrza choroby uwarunkowane środowiskowo są jednym z priorytetów działań Wspólnoty w zakresie zdrowia publicznego W programie wyodrębniono trzy cele szczegółowe. Są to: Działania na rzecz poprawy stanu wiedzy i informacji na temat chorób uwarunkowanych środowiskowo. Percepcja ryzyka i zarządzanie ryzykiem w odniesieniu do chorób uwarunkowanych środowiskowo. Choroby układu oddechowego i alergie. Priorytety badawcze w zdrowiu środowiskowym Badania w zakresie zdrowia środowiskowego mają charakter interdsyscyplinarny i powinny obejmować zarówno nauki podstawowe jak i badania stosowane. Priorytety zdrowia środowiskowego są zróżnicowane w różnych częściach świata. W Europie, Wspólnota Europejska, Europejska Fundacja Nauki, wraz ze Światową Organizacją Zdrowia przedstawiły w roku 1999 propozycje 11 priorytetowych obszarów badawczych w dziedzinie zdrowia środowiskowego. Należą do nich: zmiany klimatyczne, ubytek ozonu stratosferycznego i zdrowie wpływ czynników środowiskowych na funkcje poznawcze dzieci i wypadki zanieczyszczenia pyłowe powietrza jakość powietrza pomieszczeń zamkniętych i zdrowie jakość wód i woda pitna substancje zaburzające czynność hormonalną (endocrine disrupters) ocena skutków zdrowotnych narażenia na czynniki immunotoksyczne ocena ryzyka chemicznego i związane z tym problemy toksykologiczne społeczne zróżnicowanie w oczekiwanej jakości zdrowia w Europie funkcje poznawcze jako mediator oddziaływania środowiska na zdrowie W przypadku zdrowia środowiskowego, znacznie częściej niż w innych dziedzinach, pojawiają się wyrazy zaniepokojenia społecznego, a nawet alarmujące opracowania na temat faktycznego i postrzeganego zagrożenia. Nierzadko utrudnia to racjonalna ocenę sytuacji i wskazywanie priorytetowych obszarów badań czy interwencji. Szczególnie ważne wydaje 96
się wzmocnienie naukowych podstaw procesów decyzyjnych dotyczących problemów zdrowia środowiskowego, podejmowanych przez przemysł jak i pinię publiczną. Działania na rzecz zdrowia środowiskowego w Europie powinny dotyczyć głównie trzech obszarów: ograniczanie niekorzystnych skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki środowiska (w tym alergie); ocena i ograniczanie środowiskowych zagrożeń zdrowia; wspieranie polityki zdrowia środowiskowego i informacji społecznej. PIŚMIENNICTWO 1. Bearer C. The special and unique vulerability of children to environmnetal hazards. Neurotoxicology 2000;21:925-934 2. Berkowitz GS i wsp. The rationale for a national prospective cohort study of environmental exposure and childhood development. Environ Res 2001;85:59-68 3. Brundtland GH. Environment and health. BMJ 1999;318:1635-6 4. Etzel RA, Balk SJ (ed.). Handbook of pediatric environmnetal health. American Academy of Pediatrics, 1999. 5. Hunter W. Concepts in occupational and environmental health: contribution of the European Commission. Int Arch Occup Environ Health 1999;72:129-132 6. Jarosińska D. Medycyna środowiskowa integracja nauk medycznych na rzecz zdrowia środowiskowego. Medycyna Środowiskowa 1998;1:5-11 7. McMichael A. The urban environment and health in a world of increasing globalisation: issues for developing countries. Bulletion of WHO 2000;78:1117-1126 8. Official Journal of the European Communities 97/C 214/07: Commission Proposal for a European Parliament and Council Decision adopting a program of Community action 1999-2003 on pollution related diseases in the context of the framework for action in the field of public health. 9. Pershagen G. Research priorities in environmental health. BMJ 1999;318:1636-7 10. Prawo Ochrony Środowiska Wspólnoty Europejskiej. Tom 2: Powietrze. MOŚ,ZNiL, Warszawa, 1995. 11. WHO, Regional Office for Europe. Children s health and the environment. Action in Partnership. EOR/ICP/EHCO 02 02 05/16 04279, 29 March, 1999. 12. Woodward A, Hales S, Litidamu N, Philips D, Martin J. Protecting human health in a changing world: the role of social and economic development. Bulletin of WHO 2000;78:1148-1155 97
98