Data przyjęcia wniosku: Podpis przyjmującego:.... Wniosek przyjęcia dziecka do I klasy w Publicznej Szkole Podstawowej Nr 7 w Radomsku na rok szkolny 017/018 I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) nazwisko imiona data i miejsce urodzenia PESEL seria i numer paszportu (w przypadku braku nr PESEL) lub inny dokument adres zamieszkania dziecka adres zameldowania dziecka preferowana w I półroczu zmiana I zmiana II zmiana czy kandydat realizował obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym w PSP 7? podać nazwę placówki, do której uczęszczało dziecko. przedszkole.. II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka / opiekun prawny Ojciec / opiekun prawny imię nazwisko Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów prawnych) miejscowość z kodem ulica, nr domu i mieszkania Seria i nr dowodu osobistego Dane kontowe adres poczty elektronicznej (o ile posiadają) telefon komórkowy
telefon domowy INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU Zgod z ustawą z dnia 6 grudnia 013 r o zmia ustawy o systemie oświaty oraz których innych ustaw (Dz.U. z 014 r., poz. 7) w pierwszej kolejności do publicznej szkoły podstawowej w Radomsku przyjmowane są dzieci zamieszkałe na obszarze miasta Radomsko. W przypadku większej liczby kandydatów z miasta niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zosta postępowa DOŁĄCZONE DOKUMENTY rekrutacyjne według kryteriów (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): dziecko z rodziny wielodzietnej (co najmj troje dzieci) dziecko posiada orzecze o pełnosprawności dziecko matki lub ojca / opiekuna prawnego, posiadającego orzecze o pełnosprawności wpisać kogo dotyczy dziecko obojga rodziców / opiekunów prawnych, posiadających orzecze o pełnosprawności dziecko, którego rodzeństwo posiada orzecze o pełnosprawności wpisać kogo dotyczy dziecko samot wychowywane przez matkę lub ojca/opiekuna prawnego dziecko objęte pieczą zastępczą oświadcze o wielodzietności rodziny orzecze o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na pełnosprawność, orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności 1 orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 011 r. Nr 17, poz. 71, z późn. zm.) 1 orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 011 r. Nr 17, poz. 71, z późn. zm.) 1 orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 011 r. Nr 17, poz. 71, z późn. zm.) 1 prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadcze o samotnym wychowywaniu dziecka oraz wychowywaniu żadnego dziecka wspól z jego rodzicem 1 dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgod z ustawą z dnia 9 czerwca 011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 013 r. poz. 135, ze zm.) 1 Powyższe kryteria mają jednakową wartość. Wszystkie kryteria wymienione w tabeli mają jednakową wartość x 1 pkt. 1 Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. V należy złożyć w oryginale, notarial poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgod z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata, wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu. Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) 3 4 5 Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w tej samej szkole/zespole szkół Kandydat do szkoły podstawowej uczęszczał do oddziału przedszkolnego w tej samej szkole/zespole szkół Wielodzietność: troje dzieci 1pkt, czworo pkt, pięcioro i więcej 3pkt Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły lub opiekunowie kandydata wskazani przez rodziców/prawnych opiekunów zajmujący 1-3
się dzieckiem pod obecność rodziców mieszkają w obwodzie szkoły Kryteria rozstrzygające data złożenia wniosku PREFEROWANE SZKOŁY w przypadku złożenia wniosku do innych placówek (maksymal trzy placówki z uwzględm danej szkoły należy wpisać numery szkół, do których złożono wnioski w kolejności od najbardziej do najmj preferowanego. WE WSZYSTKICH ZŁOŻONYCH WNIOSKACH KOLEJNOŚĆ PREFEROWANYCH SZKÓŁ MUSI BYĆ TAKA SAMA Pierwszy wybór Publiczna Szkoła Podstawowa nr.... ulica Drugi wybór Publiczna Szkoła Podstawowa nr.... ulica Trzeci wybór Publiczna Szkoła Podstawowa nr.... ulica Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych * wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia, * zwłocz powiadomię dyrektora szkoły o zmia danych zawartych we wniosku, * wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Radomsku dla potrzeb zbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgod z Ustawą z dnia 9.08.1997 r. o ochro danych osobowych Dz.U. 014r. poz.118, 166); Jednocześ przyjmuję do wiadomości, że zgodę tą w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w termi do 30 dni. Data i podpis matki/prawnego opiekuna Data i podpis ojca/prawnego opiekuna
Decyzja Komisji rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu / zakwalifikowaniu dziecka Komisja na posiedzeniu w dniu... zakwalifikowała / zakwalifikowała ww. dziecko do I klasy w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Radomsku. Uzasad odmowy zakwalifikowania podpis przewodniczącego komisji Radomsko, dnia. Decyzja Komisji rekrutacyjnej o przyjęciu / odmowie przyjęcia dziecka Komisja na posiedzeniu w dniu... przyjęła / przyjęła ww. dziecko do klasy I w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Radomsku Uzasad odmowy przyjęcia podpis przewodniczącego komisji Radomsko, dnia.
Metryczka Kryteria ustawowe liczba pkt 1 wielodzietność 1 pełnosprawność kandydata 1 3 pełnosprawność jednego z rodziców kandydata 1 4 pełnosprawność obojga rodziców kandydata 1 5 pełnosprawność rodzeństwa kandydata 1 6 samotne wychowywa kandydata 1 7 objęcie kandydata pieczą zastępczą 1 Kryteria społecznościowe Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w tej samej 8 szkole/zespole szkół Kandydat do szkoły podstawowej uczęszczał do oddziału 9 przedszkolnego w tej samej szkole/zespole szkół Wielodzietność: troje dzieci 1pkt, czworo pkt, pięcioro i 10 więcej 3pkt 1-3 Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły lub opiekunowie kandydata wskazani przez rodziców/prawnych opiekunów 11 zajmujący się dzieckiem pod obecność rodziców mieszkają w obwodzie szkoły Kandydat uzyskał następującą ilość punktów Kryteria rozstrzygające 1 Data złożenia wniosku Kandydat został / został przyjęty do klasy I..
Imię i nazwisko dziecka Kandydat może wskazać 3 osoby, z którymi chciałby być w klasie (imię i nazwisko): 1.. 3. Dodatkowe informacje o dziecku dołączone do deklaracji (np. stan zdrowia, orzecze lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)... Wniosek rodzica/prawnego opiekuna /Proszę wybrać jedną z trzech możliwości/ Proszę o umożliwie mojemu dziecku udziału w lekcjach religii rzymskokatolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych. Proszę o umożliwie mojemu dziecku udziału w lekcjach etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów z miasta. Do wyboru Oświadczam, że wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymsko-katolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych i etyki, organizowanej w innej szkole OŚWIADCZENIE wyrażam zgodę na przegląd czystości głowy u mojego dziecka na podawa leków przeciwbólowych mojemu dziecku. wyrażam bezterminową zgodę na umieszcza zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości szkolnych zorganizowanych przez: Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Radomsku oraz prac wykonanych przez podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjnowychowawczych na stro internetowej szkoły oraz w celu informacji i promocji szkoły (zgod z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 1994r. nr 4 poz.83 ze zmianami).
Czy jesteście Państwo zainteresowani udziałem dziecka w dodatkowych zajęciach pozalekcyjnych? o języka angielskiego o języka mieckiego o sportowych o informatycznych o plastycznych o muzyczno-tanecznych Data i podpis matki/prawnego opiekuna Data i podpis ojca/prawnego opiekuna
Oświadcze Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zapewnię mojemu dziecku dowóz do szkoły i powrót do domu po zajęciach.... imię i nazwisko kandydata w przypadku jego uczęszczania do I klasy Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Radomsku, znajdującej się poza obwodem miejsca jego zamieszkania....... podpisy rodziców /opiekunów prawnych kandydata O Ś W I A D C Z E N I E NR dotyczące rodziny wielodzietnej Oświadcze wypełnia rodzina posiadająca trójkę lub więcej dzieci. Ja. imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego Ja. imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 33 kodeksu karnego za składa fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do I klasy szkoły podstawowej. ( imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły podstawowej) jest członkiem rodziny wielodzietnej wraz z rodzeństwem ( imiona i nazwiska dzieci):...... Podpis matki lub opiekuna prawnego... Podpis ojca lub opiekuna prawnego
Oświadcze o zatrudniu Ja.. (imię i nazwisko matki/ojca/opiekuna prawnego *) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 33 kodeksu karnego za składa fałszywych zeznań, oświadczam, iż jestem zatrudniona/y na... (wpisać wymiar czasu pracy) w zakładzie pracy (wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy) Radomsko, dnia...... (podpis ojca/opiekuna prawnego*) *potrzebne skreślić Oświadcze o zatrudniu Ja.. (imię i nazwisko matki/ojca/opiekuna prawnego *) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 33 kodeksu karnego za składa fałszywych zeznań, oświadczam, iż jestem zatrudniona/y na... (wpisać wymiar czasu pracy) w zakładzie pracy (wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy) Radomsko, dnia...... (podpis matki/opiekuna prawnego*) *potrzebne skreślić