ZA Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim ul. O leksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Po dlaski tel.: 0 25 787 22 04, 0 25 781 71 30, fax.: 0 25 781 71 49 e-m ail: sekre tariat @pup.so ko lowpod l.p l. (pieczęć pracodawcy lub przedsiębiorcy) (data wpływu) STAROSTA SOKOŁOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SOKOŁOWIE PODLASKIM W N I O S E K o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne bezrobotnych do 30 roku życia Na zasadach określonych w art. 150f Ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis lub Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy.. 2. Adres siedziby... 3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.... 4. Telefon/fax/e-mail....... 1
5. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania pracodawcy/ przedsiębiorcy i zaciągania zobowiązań. (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko). (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) 6. REGON. NIP... PKD.... 7. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności gospodarczej. (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, działalność indywidualna, spółka jaka?) 8. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej. 9. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.. 10. Nr rachunku bankowego i nazwa banku 11. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%).. 12. Forma opodatkowania pracodawcy (właściwe zakreślić): Karta podatkowa Pełna księgowość (30%) Księga przychodów i rozchodów (18%) Pełna księgowość (32%) Księga przychodów i rozchodów (19%) Pełna księgowość (40%) Księga przychodów i rozchodów (30%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Księga przychodów i rozchodów (32%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (17%) Księga przychodów i rozchodów (40%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (20%) Pełna księgowość Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (3%) Pełna księgowość (18%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (5,5%) Pełna księgowość (19%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (8,5%) Zasady ogólne (8%) Podatek liniowy (19%) Zasady ogólne (32%) 13. Termin wypłaty wynagrodzeń. oraz termin zapłaty obowiązkowych składek ZUS od wypłaconych wynagrodzeń... 14. Wielkość przedsiębiorstwa... 1 1 Wielkość przedsiębiorcy: mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 2 milionów euro, małe przedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 10 milionów euro, średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 43 milionów euro, duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków wymienionych w powyższych punktach. 2
15. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy 2 Wyszczególnienie W dniu składania wniosku Nazwy kolejnych 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku Średnia z 6 miesięcy Liczba pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełne etaty 3 W przypadku spadku liczby pracowników prosimy o podane czy zmniejszenie zatrudnienia nastąpiło: (należy zaznaczyć właściwe pole) z przyczyn dotyczących zakładu pracy, z przyczyn nie dotyczących zakładu pracy. II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH 1. Liczba bezrobotnych poniżej 30 roku życia proponowana do zatrudnienia. 2. Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego(ych)... 3. Planowany 12 miesięczny okres zatrudnienia w ramach refundacji od... do... 4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla bezrobotnych. 5. Wnioskowana wysokość refundacji. 4 2 Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy oznacza to: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. 6) ), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika. 3 Do zatrudnionych nie zalicza się: osób wykonujących pracę nakładczą, osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub zlecenia, osób przebywających na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni., uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy. 4 ( )nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca art. 150 f. ust 1 (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz.645 z późn. zm.) 3
6. Stanowisko pracy, na którym zostanie zatrudniona osoba/y bezrobotna/e do 30 roku życia: Liczba bezrobotnych Stanowisko pracy Kod zawodu Wymiar czasu pracy 7. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i uprawnienia zawodowe bezrobotnych:......... 8. Rodzaj prac, które maja być wykonywane przez bezrobotnych:..... 4
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Z URZĘDEM PRACY (OKRES OSTATNICH TRZECH LAT): Forma aktywizacji osób bezrobotnych i poszukujących pracy 2016 rok 2015 rok 2014 rok zatrudnionych po zakończeniu umowy zatrudnionych po zakończeniu umowy zatrudnionych po zakończeniu umowy staż prace interwencyjne roboty publiczne refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy bon stażowy bon zatrudnieniowy Dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 r. ż. Refundacja przez okres 12 m-cy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne bezrobotnych do 30r.ż. (data).. (podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej 5
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY: Oświadczam, że *: 1. w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn zakładu pracy 2. w stosunku do podmiotu, który reprezentuję toczy/nie toczy się postępowania upadłościowe, został/nie został zgłoszony wniosek o likwidację, przeprowadzane/nie przeprowadzane są zwolnienia grupowe 3. zalegam /nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 4. zostałem/ nie zostałem skazany w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, jak również nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 5. uzyskałem/nie uzyskałem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku pomoc publiczną, która kumuluje się /nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą. 6. otrzymałem/nie otrzymałem pomocy de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości.. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; 7. spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.); 8. spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) 9. jestem/ nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.) 10. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, tytułu ubezpieczeń społecznych i innych norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym pracownikom zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach. 11. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania. 12. W przypadku niewywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenie, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 13. W przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym zobowiązuję się do poinformowania Powiatowy Urząd Pracy niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni. 14. Jako pracodawca lub przedsiębiorca zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres objęty refundacją oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. (miejscowość i data). (podpis i pieczątka pracodawcy) *niepotrzebne skreślić 6
Załączniki do wniosku: 1. Aktualne dokumenty poświadczające formę prawną pracodawcy lub przedsiębiorcy 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów. 4. Oświadczenie Podmiotu o otrzymanej pomocy de minimis zał. nr 1 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie 7. Wnioskodawcy niebędący beneficjentami pomocy składają wniosek wraz z załącznikiem nr 1 do wniosku o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne bezrobotnych do 30 roku życia oraz zgłoszenie krajowej oferty pracy dla każdego stanowiska. 8. Zgłoszenie krajowej oferty pracy UWAGA: Dołączone do wniosku kopie dokumentów powinny być aktualne oraz potwierdzone za zgodność z oryginałem. Pouczenie: Beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z poźn. zm.) to podmiot prowadzący działalność gospodarcza, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Refundacja pracodawcy lub przedsiębiorczy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne bezrobotnych do 30 roku życia stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013 r, str.9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem: a) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; b) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostają bez rozpatrzenia. 7