Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2

Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 Agnieszka Bajkowska Fiedziukiewicz 1,4, Katarzyna Cypryk 1,2, Tomasz Kozdraj 3, Anna Mikołajczyk Swatko 4, Marcin Kosiński 2, Małgorzata Józefowska 4 1 Poradnia Diabetologii Dorosłych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź 2 Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii, Uniwersytet Medyczny, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź 3 Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej, Zakład Informatyki i Statystyki Medycznej, Uniwersytet Medyczny, Łódź 4 Wojewódzki Ośrodek Diabetologii i Chorób Metabolicznych, Łódź Streszczenie: Cele. Celem badania była ocena zależności między częstością dokonywania pomiarów glikemii w ramach samokontroli a stopniem metabolicznego wyrównania cukrzycy. Pacjenci i metody. Badaniu w postaci ankiety poddano 600 osób w wieku 63,4 ±9 lat (32 85 lat) chorujących na cukrzycę typu 2 od 11,4 ±7,7 roku (min. 1 rok, maks. 38 lat). Badani wykonali skrócony profil glikemii w ciągu tygodnia oraz 8 punktowe profile glikemii w wybranym przez siebie dniu. Jednocześnie zostali poproszeni o ocenę częstości prowadzenia samokontroli glikemii. U wszystkich pacjentów oznaczono odsetek hemoglobiny glikowanej ( ). Wyniki. Większość pacjentów informowała, że prowadzi samokontrolę glikemii dziennie (44,3%) lub w tygodniu (31,8%). Wszyscy oznaczyli glikemię na czczo oraz po śniadaniu. Większość oznaczała glikemię również po obiedzie i po kolacji. Mniej niż 50% badanych oznaczało glikemię w godzinach nocnych. Średni odsetek w całej grupie wynosił 7,45 ±1,08%. Tylko 20% pacjentów uzyskało wyrównanie cukrzycy zalecane przez PTD ( <6,5%). Nie odnotowano incydentów ciężkich hipoglikemii. Odsetki nie różniły się w poszczególnych podgrupach, nie wykazano również zależności pomiędzy odsetkiem a częstością samokontroli w żadnej z badanych grup. Wnioski. Nie stwierdzono zależności między częstością samokontroli a odsetkiem, co podważa celowość dokonywania wielokrotnych pomiarów glikemii w ciągu doby u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, samokontrola glikemii, wyniki leczenia WPROWADZENIE Cukrzyca to choroba przewlekła, wymagająca ciągłego leczenia oraz ścisłej współpracy lekarza i pacjenta, tylko wówczas możliwe jest bowiem uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego. Duże prospektywne badania kliniczne, takie jak DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) oraz Kumamoto Study, wykazały, iż dobra kontrola glikemii wiąże się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia przewlekłych powikłań cukrzycowych, zarówno o typie mikro-, jak i makroangiopatii [1 3]. Jednym z parametrów wykorzystywanych do oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy jest odsetek hemoglobiny glikowanej ( ). Jest on miernikiem średniego stężenia glu- Adres do korespondencji: dr hab. med. Katarzyna Cypryk, Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii, Uniwersytet Medyczny, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź, tel.: 042 271 11 43, fax: 042 271 14 99, e mail: kcypryk@mp.pl Praca wpłynęła: 23.01.08. Przyjęta do druku: 27.03.08. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): 267 272 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 kozy we krwi, odzwierciedlającym zarówno glikemię na czczo, jak i po posiłku w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) należy dążyć do uzyskania odsetka 6,5% [4]. Elementem koniecznym w procesie leczenia cukrzycy jest osobiste zaangażowanie chorego. Samokontrola jest niezbędnym składnikiem wielokierunkowego leczenia cukrzycy. Jest to zespół decyzji i czynności podejmowanych przez pacjenta, które umożliwiają kontrolę choroby i odpowiednią modyfikację postępowania w zależności od zmieniających się warunków życia codziennego. Jednym z najważniejszych etapów samokontroli jest badanie stężenia glukozy we krwi za pomocą glukometru (self monitoring of blood glucose SMBG). Europejskie Towarzystwo do Badań nad Cukrzycą (EASD) zaleca codzienne wykonywanie SMBG przez pacjentów leczonych insuliną. Pomiary te zaleca się również chorym leczonym wyłącznie dietą lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Nie określono częstości, z jaką powinno się je wykonywać, należy je jednak przeprowadzać zarówno na czczo, jak i po posiłkach, z częstością pozwalającą osiągnąć docelową glikemię [5]. Według PTD pacjenci stosujący insulinoterapię powinni oznaczać pełny profil glikemii przynajmniej raz w tygodniu, a le- Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 1

Tabela 1. Dane z oznaczeń glikemii w dzienniczkach samokontroli badanej grupy Stężenie glukozy we krwi w SMBG N Średnia [mg/dl] Min. [mg/dl] Maks. [mg/dl] Odchylenie standardowe najwyższe stężenie glukozy w ostatnim tygodniu najniższe stężenie glukozy w ostatnim tygodniu 600 187,9 91 388 43,0 600 107,3 40 224 26,4 na czczo 600 118,6 67 251 26,8 120 min po śniadaniu 600 162,0 34 315 41,0 przed obiadem 394 132,7 40 228 27,9 120 min po obiedzie 586 180,7 88 355 39,6 przed kolacją 375 133,5 50 212 25,2 120 min po kolacji 574 16 90 411 36,1 przed snem 380 147,4 39 280 27,6 o 3:00 w nocy 275 126,2 78 210 22,3 czeni lekami doustnymi lub dietą przynajmniej raz w miesiącu [6]. Największe znaczenie ma samokontrola w okresie rozpoczynania leczenia farmakologicznego, a także podczas zmiany leku i każdego zaostrzenia choroby. Wydawać by się mogło, że częste wykonywanie przez pacjenta oznaczeń glikemii powinno prowadzić do dobrego wyrównania cukrzycy. Badania oceniające wpływ samokontroli na wyrównanie gospodarki węglowodanowej w cukrzycy typu 2 nie dają jednak jednoznacznych wyników. Celem pracy była ocena zależności między częstością oznaczeń glikemii w ramach samokontroli a odsetkiem hemoglobiny glikowanej ( ). Zależność taką oceniano u chorych na cukrzycę typu 2 w celu odpowiedzi na pytanie, czy częstsze oznaczenia glikemii pozwalają na osiągnięcie mniejszych jej wartości, a co za tym idzie umożliwiają uzyskanie lepszych efektów leczenia. PACJENCI I METODY Badaniu poddano grupę 600 osób chorych na cukrzycę typu 2 zgłaszających się kolejno na wizytę lekarską do Wojewódzkiego Ośrodka Diabetologii przy ulicy Nowej 30/32 w Łodzi. Obserwacją objęto pacjentów obu płci, bez względu na wiek, wykształcenie, czas trwania cukrzycy i sposób jej leczenia. Średni wiek chorych wynosił 63,4 roku (32 85 lat, odchylenie standardowe 9,0). W grupie znalazło się 319 kobiet w wieku 32 85 lat (śr. 64,9 roku, odchylenie standardowe 8,8) oraz 281 mężczyzn w wieku 35 83 lat (śr. 61,7 roku, odchylenie standardowe 8,9). Średni czas trwania cukrzycy w badanej grupie wynosił 11,4 roku (odchylenie standardowe 7,7). Najwięcej osób chorowało 11 20 lat. Pacjenci odbywali standardową edukację diabetologiczną prowadzoną przez personel poradni. Trzysta dziewięćdziesiąt siedem (66,2%) osób było leczonych insuliną w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami doustnymi, pozostali otrzymywali tylko leki doustne. Badani zostali poproszeni o prowadzenie samokontroli glikemii z użyciem własnego glukometru. Wszyscy zostali zobowiązani do zapisania maksymalnej i minimalnej glikemii w ciągu ostatniego tygodnia oraz przeprowadzenia 8 punktowego profilu w dowolnie wybranym przez siebie dniu. Profil obejmował pomiary stężenia glukozy: na czczo, 2 godziny po śniadaniu, przed obiadem, 2 godziny po obiedzie, przed kolacją, 2 godziny po kolacji, przed snem i o 3:00 w nocy. Każdy chory określił częstość własnej samokontroli, co było podstawą podzielenia na następujące grupy: A co najmniej 5 pomiarów dziennie B 3 4 pomiary dziennie C 1 2 pomiary dziennie D 1 2 pomiary w tygodniu E 1 2 pomiary w miesiącu F nieprowadzący żadnej samokontroli. U wszystkich odsetek hemoglobiny glikowanej oznaczono za pomocą aparatu Variant firmy Bio RAD metodą wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej HPLC. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Oblicze nia wykonano w programie STATISTICA 6.0 PL (Tulsa, OK, Stany Zjednoczone). Zastosowano test niezależności χ 2 oraz analizę wariancji ANOVA. Za istotną przyjęto wartość p <0,05. WYNIKI Wszyscy pacjenci oznaczyli stężenie glukozy we krwi na czczo i po śniadaniu, a niemal wszyscy również po obiedzie i kolacji. Pomiary nocne wykonywało mniej niż 50% chorych. Szczegółowe wyniki samokontroli glikemii dla całej badanej grupy przedstawiono w tabeli 1. 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)

Tabela 2. Parametry wyrównania cukrzycy w podgrupach wg częstości prowadzenia samokontroli Grupa A B C D E F p Częstość samokontroli co najmniej 5 razy dziennie 3 4 razy dziennie dziennie w tygodniu w miesiącu bez samokontroli odsetek badanych (%) 0,8 18,2 44,3 31,8 3,2 1,7 maksymalna glikemia (mg/dl) 205 185 188 190 168 195 minimalna glikemia (mg/dl) 87 101 107 110 126 118 średni odsetek (%) 7,54 7,25 7,50 7,52 7,39 7,54 >0,05 Średni odsetek w całej badanej grupie wynosił 7,45% (odchylenie standardowe 1,08). Wyrównanie zalecane przez PTD ( 6,5%) uzyskało tylko 20% pacjentów. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w średnim odsetku w grupie kobiet 7,42% (odchylenie standardowe 1,08) i mężczyzn 7,49% (odchylenie standardowe 1,09) (p >0,05). Z kolei leczeni insuliną uzyskali większe odsetki 7,67%, niż leczeni preparatami stosowanymi doustnie 2% (p <0,05). Średnie maksymalne i minimalne stężenia glukozy oraz odsetki nie różniły się istotnie w poszczególnych grupach, co zobrazowano w tabeli 2. W czasie badania pacjenci nie zgłaszali ciężkich stanów hipoglikemii, tj. glikemii <40 mg/dl lub hipoglikemii wymagającej pomocy innych osób. Test niezależności χ 2 nie wykazał istotnej statystycznie zależności między częstością pomiarów glikemii a odsetkiem w poszczególnych grupach. Także wyniki analizy wariancji ANOVA nie potwierdziły istnienia różnic w odsetkach między badanymi grupami (p = 0,27) (ryc. 1). Analizowano także zależność odsetka od częstości oznaczeń glikemii w dwóch grupach pacjentów: leczonych insuliną i stosujących jedynie leki doustne. Wszyscy pacjenci stosowali insulinoterapię konwencjonalną. Dla grupy leczonej insuliną test niezależności χ 2 (odsetki skategoryzowane przedziałowo) nie wykazał istotnej statystycznie zależności pomiędzy częstością wykonywania pomiarów glikemii a odsetkiem (p = 0,63). Wyniki ANOVA przeprowadzone dodatkowo dla sześciu grup wyodrębnionych ze względu na częstość dokonywania pomiarów potwierdziły brak różnic w odsetkach w grupie leczonej insuliną (p = 0,16) (ryc. 2). Również w grupie pacjentów leczonych lekami doustnymi nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w odsetkach w zależności od częstości dokonywania oznaczeń glikemii (test niezależności χ 2 p = 0,10; ANOVA p = 0,15). Zobrazowano to na rycinie 3. OMÓWIENIE Samokontrola glikemii jest uznaną metodą monitorowania leczenia cukrzycy. Zaleca się ją pacjentom w celu osiągnięcia pożądanej glikemii oraz zapobiegania incydentom hipo- i hi- perglikemii, a tym samym zapobiegania ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy. Metoda ta jest bezwzględnie zalecana chorym leczonym insuliną i rekomendowana pozostałym. Dowiedziono, że u chorych na cukrzycę typu 1 stosujących intensywną insulinoterapię prowadzenie samokontroli wiąże się z poprawą glikemii, co pozwala uzyskać mniejsze odsetki [7]. Cały czas trwa debata, czy taka kontrola jest uzasadniona w przypadku cukrzycy typu 2 u chorych stosujących leki doustne i dietę. W naszym badaniu nie stwierdziliśmy zależności między częstością samokontroli a stopniem wyrównania cukrzycy. Nie było takiej zależności zarówno u osób stosujących insulinę, jak i leczonych tylko lekami doustnymi. W 1997 roku Faas i wsp. [8] opublikowali przegląd 77 badań dotyczących SMBG u chorych na cukrzycę typu 2 przeprowadzonych w latach 1976 1996. Jedynie 6 z nich to badania z randomizacją z grupą kontrolną, a tylko w jednym wykazano statystycznie istotną poprawę odsetka u chorych na cukrzycę typu 2 stosujących SMBG (zmniejszenie o 0,9%, p <0,05) [9]. Tylko 8 z 18 prac opublikowanych w latach 1990 1999 dotyczyło badań z randomizacją przeprowadzonych z grupą kontrolną (w tym 6 opublikowanych przez Faasa). Metaanaliza 4 z nich wykazała, że prowadzenie samokontroli wiąże się z niewielkim i nieistotnym zmniejszeniem średniego odsetka (maks. o 0,6%). Wyniki te należy jednak interpretować ostrożnie w związku z ograniczeniami metodologicznymi badań uwzględnionych w metaanalizie [10]. Wyniki podobne do naszych uzyskano w wielu innych badaniach. I tak badanie prowadzone w Anglii, w którym uczestniczyło 290 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną, nie potwierdziło zależności między częstością prowadzenia samokontroli a redukcją odsetka [11]. Takiej zależności, bez względu na rodzaj terapii w cukrzycy typu 2, nie wykazało również w innych ośrodkach [12 14]. Również najnowsze badania z randomizacją z grupą kontrolną DiGEM, zakończone w 2007 roku, czy badanie Davidsona z 2005 roku, nie wykazały istotnych różnic w redukcji odsetka u osób stosujących SMBG w stosunku do osób jej niestosujących [15,16]. Badanie prowadzone w Niemczech i Austrii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną wykazało statystycznie istotną redukcję odsetka (o 0,16%) u pacjentów częściej prowadzących SMBG (śr. 2,7 razy dziennie) w stosunku do pacjentów prowadzących SMBG 1 raz dziennie. Natomiast u pa- Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 3

8,4 8,8 [%] 8,2 7,8 7,6 7,4 7,2 [%] 8,6 8,4 8,2 7,8 7,6 7,4 7,2 6,8 6,6 6,4 6,8 6,6 ±1,96 błąd std. ±1,96 błąd std. Ryc. 1. Odsetek samokontroli w całej badanej grupie (n = 600) Ryc. 2. Odsetek samokontroli w grupie stosującej insulinoterapię (n = 397) Na podstawie wyników dotychczas przeprowadzonych badań nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy u chorych na cukrzycę typu 2 celowa jest intensywna samokontrola glikemii. Jednak badań dowodzących takiej zależności jest stosunkowo mało, a autorzy tych prac sugerują, by do ich wyników odnosić się z ostrożnością, wskazując na niedoskonałości metodologiczne związane z niejednorodnością badanych populacji i podjętych interwencji. Rodzi się więc pytanie, jak często i o jakich porach pacjent powinien prowadzić samokontrolę, by osiągnąć zadowalający stopień kontroli metabolicznej w cukrzycy typu 2? Przeprowadzone badania nie dostarczają jednoznacznych wskazówek, choć część doniesień sugeruje, że do udzielenia odpowiedzi na to pytanie niezbędne jest prawidłowe wykorzystanie wyników samokontroli zarówno przez lekarza prowadzącego, jak i samego pacjenta, co w tym przypadku wymaga właściwej edukacji chorego [21], ponieważ to nie sam fakt oznaczenia glikemii, ale powiązanie wyników uzyskanych przez pacjenta z podejmowanymi przez niego zachowaniami zdrowotnymi może doprowadzić do zwiększenia skuteczności leczenia. Potwierdziło to badanie z randomizacją przeprowadzone przez Morelanda i wsp. [22], które udzieliło odpowiedzi na pytanie, czy edukacja dotycząca samokontroli przyczyni się do poprawy glikemii i zwiększenia częstości dokonywacjentów leczonych dietą lub przyjmujących lekami doustnymi kontrolującymi glikemię 2 razy dziennie odsetek był istotnie większy (zwiększenie o 0,14%, p <0,0001) niż u badających raz dziennie [17]. W jednym z dużych badań obserwacyjnych stwierdzono związek między domowymi oznaczeniami glikemii a istotnie mniejszymi odsetkami zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 (n = 1159; oznaczenie glikemii 3 razy na dobę; zmniejszenie odsetka o 1%, p <0,001), jak i u chorych na cukrzycę typu 2 (n = 23 153; oznaczenie glikemii przynajmniej raz na dobę; zmniejszenie odsetka o 0,4 0,6%) [18]. W przypadku cukrzycy typu 2 zależność ta potwierdziła się zarówno u pacjentów stosujących insulinoterapię, jak i leczonych wyłącznie lekami doustnymi lub dietą. U chorych, którzy prowadzili samokontrolę niezależnie od częstości pomiarów, odsetek był o 0,4% mniejszy niż u osób nieprowadzących samokontroli (p <0,0001) i zmniejszał się wraz ze zwiększeniem częstości dokonywanych pomiarów. Również duże badanie z randomizacją i grupą kontrolną, prowadzone przez Schwedesa i wsp. [19], dotyczące chorych na cukrzycę typu 2 leczonych lekami doustnymi lub dietą, wykazało istotnie większą redukcję odsetka u osób prowadzących SMBG niż osób z grupy jej niestosującej (1% vs 0,6%, p <0,05). Zależność taką potwierdziło również badanie Guerciego i wsp. [20] (0,9% vs 0,5%, p <0,05). 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)

(%) 9,0 8,5 7,5 6,5 6,0 5,5 nia pomiarów przez chorych. 199 osób chorych na cukrzycę (35% typ 1, 65% typ 2, odsetek %) podzielono na 3 grupy: otrzymującą glukometr i edukację, otrzymującą glukometr bez edukacji i standardową bez glukometru i edukacji. Największą redukcję odsetka osiągnięto u pacjentów stosujących SMBG, którzy otrzymali edukację ( 0,13 ±1,28), mniejszą u prowadzących samokontrolę bez edukacji ( 0,04 ±1,31), zaś u pacjentów nieprowadzących SMBG i bez edukacji obserwowano zwiększenie odsetka hemoglobiny glikowanej (+0,04 ± 1,10) [22]. Edukacja pacjenta powinna więc stanowić integralną część leczenia cukrzycy, bo tylko umiejętne wykorzystanie informacji wynikającej z aktualnego stężenia glukozy we krwi umożliwi optymalizację częstości i kosztów samodzielnych badań. Otwartą sprawą pozostaje metodologia nauczania samokontroli. Podsumowując, wydaje się, że prowadzenie kosztownej samokontroli musi być połączone z intensywną edukacją pacjentów. Natomiast uzyskane wyniki wykazały, że brak zależności między częstością samokontroli a stopniem wyrównania glikemii podważa celowość wielokrotnych pomiarów u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2. ±1,96 błąd std. Ryc. 3. Odsetek samokontroli w grupie stosującej leki doustne (n = 203) PIŚMIENNICTWO 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977 986. 2. Intensive blood glucose control with sulphonyloureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352: 837 853. 3. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, et al. Long term result of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetes patients. Diab Care. 2000; 23 (Suppl 2): B21 B29. 4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorego na cukrzycę. Stanowisko PTD 2007. Diabetol Prakt. 2007 (Suppl A): 6. 5. Standards of Medical Care in Diabetes 2006. Diab Care. 2006; Suppl 1. 6. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorego na cukrzycę. Stanowisko PTD 2007. Diabetol Prakt. 2007 (Suppl A): 4. 7. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003; 63: 225 232. 8. Faas A, Shellevis FG, van Eijk JTM. The efficacy of self monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. A criteria based literature review. Diab Care. 1997; 20: 1482 1486. 9. Rutten G, van Eijk J, de Nobel E, et al. Feasibility and effects of a diabetes type II protocol with blood glucose self monitoring in general practice. Fam Pract. 1990; 7: 273 278. 10. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, et al. Monitoring blood glucose control in diabetes mellitus: a systematic review. Health Technol Assess. 2000; 4: 1 93. 11. Evans JMM, Newton RW, Ruta DA, et al. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycemic control: observational study with diabetes database. BMJ. 1999; 319: 83 86. 12. Oki JC, Flora DL, Isley WL. Frequency and impact of SMBG on glycemic control in patients with NIDDM in an urban teaching hospital. Diab Educ. 1997; 23: 419 424. 13. Rindone JP, Austin M, Luchesi J. Effect of home blood glucose monitoring on the management of patients with non insulin dependent diabetes mellitus in the primary care setting. Am J Manag Care. 1997; 3: 1335 1338. 14. Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Does self monitoring of blood glucose improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2007; 50: 510 505. 15. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non insulin treated diabetes: open parallelel group randomized trial. BMJ. 2007; 335: 132. 16. Davidson MB, Castellanos M, Kain D, et al. The effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycated hemoglobin levels in diabetic patients not taking insulin: a blinded, randomized trial. Am J Med. 2005; 118: 422 425. 17. Schutt M, Kern W, Krause U, et al. Is the frequency of self monitoring of blood glucose related to long term metabolic control? Multicenter analysis including 24,500 patients from 191 centers in Germany and Austria. Exp Clin Endocrinol Diab. 2006; 114: 384 388. 18. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, et al. Self monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med. 2001; 111: 1 9. 19. Schwedes U, Siebolds M, Mertes G, SMBG Study Group. Meal related structured self monitoring of blood glucose: effect on diabetes control in non insulin treated type 2 diabetic patients. Diab Care. 2002; 25: 1928 1932. 20. Guerci B, Drouin P, Grange V, et al. Self monitoring of blood glucose significantly improves metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus: the Auto Surveillance Intervention Active (ASIA) study. Diab Metabol. 2003; 29: 587 594. 21. Davidson MB. Counterpoint: Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetic patients not receiving insulin. Diab Care. 2005; 28: 1531 1533. 22. Moreland EC, Volkening LK, et al. Use of a blood glucose monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with diabetes: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006; 166: 689 695. Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 5