Współczesne poglądy na leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej przegląd piśmiennictwa

PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2008, 45, 4, 458 465 ISSN 1644 387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Stomatological Association MAGDALENA MENDAK Współczesne poglądy na leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej przegląd piśmiennictwa The Present Views on the Treatment of Burning Mouth Syndrome Literature Review Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie Zespół pieczenia jamy ustnej jest przewlekłym dyskomfortem w jamie ustnej, niezwiązanym z patologią błony ślu zowej, odczuwany najczęściej jako pieczenie języka. Celem pracy było dokonanie przeglądu leczenia farmakolo gicznego stosowanego do zmniejszenia objawów BMS. W pracy oceniono skuteczność i bezpieczeństwo leków używanych do łagodzenia dolegliwości w BMS. Leki stosowane w terapii zespołu pieczenia jamy ustnej należą do grup leków: przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych, analgetyków oraz protektorów błony śluzowej. Pomi mo iż w poszczególnych przypadkach opisano skuteczne leczenie BMS, w większości przypadków postępowanie lecznicze jest niewystarczające. Najlepsze wyniki w leczeniu BMS uzyskano dzięki miejscowemu zastosowaniu klonazepamu. Należy dokładniej poznać patofizjologiczny mechanizm BMS oraz wszystkie jego czynniki etiolo giczne, aby ustalić jednoznaczny schemat postępowania farmakologicznego w terapii tego zespołu (Dent. Med. Probl. 2008, 45, 4, 458 465). Słowa kluczowe: zespół pieczenia jamy ustnej, leczenie. Abstract Burning mouth syndrome is a chronic oral pain condition without any signs of mucosal pathology described most often as burning of the tongue. The present study reviews the pharmacological treatment used to reduce the symp toms of BMS. The study assesses the efficacy and safety of pharmacological interventions destined to alleviate the symptoms of BMS. The drugs used in the therapy of burning mouth syndrome belong to different pharmacologi cal groups: antidepressants, antiepileptic drugs, analgesics and mucosal protectors. Although effective therapies ha ve been identified in particular cases, the treatment in most cases of BMS seems to be insufficient. The best effi cacy in treatment of BMS showed topical clonazepam. It is necessary to get to know the physiopathological me chanism of BMS better and all its etiological factors to establish unambiguous algorithm for the pharmacological treatment in this disease (Dent. Med. Probl. 2008, 45, 4, 458 465). Key words: burning mouth syndrome, treatment. Zespół pieczenia jamy ustnej (burning mouth syndrome BMS) jest przewlekłym stanem dys komfortu w jamie ustnej, niezwiązanym z patolo gią błony śluzowej i niedającym objawów w bada niach laboratoryjnych. Dyskomfort jest najczę ściej odczuwany jako uczucie pieczenia/palenia błony śluzowej jamy ustnej, przeważnie przedniej części języka [1]. Pierwotny BMS (primary bur ning mouth syndrome PBMS) występuje u osób ogólnie zdrowych w odróżnieniu od wtórnego BMS (secondary burning mouth syndrome SBMS), który może być następstwem chorób bło ny śluzowej jamy ustnej i chorób ogólnoustrojo wych (np. cukrzycy, niedoczynności tarczycy, choroby Parkinsona, fibromialgii i zaburzeń psy chicznych) [2 5]. W zależności od przyjętych kry teriów diagnostycznych (PBMS czy SBMS) fre kwencja tego zespołu w badaniach populacyjnych waha się od 0,7 do 14,8% [6 8]. Dolegliwości związane z BMS występują przeważnie u kobiet w wieku około i postmenopauzalnym (stosunek kobiet do mężczyzn większy niż 5:1) [9, 10]. Zespół pieczenia jamy ustnej jest chorobą o skomplikowanej i niejednoznacznej etiopatoge

Leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej 459 nezie. W świetle współczesnej wiedzy za najważ niejsze czynniki etiologiczne BMS uważa się: za burzenia psychiczne [11 14], dysfunkcję układu nigrostriatalnego, podobną do występującej w cho robach zwyrodnieniowych i przebiegającą z zabu rzeniami czynności układu dopaminergicznego [3,15 17], neuropatię czuciową cienkich włókien nerwowych [5, 18], niedoczynność tarczycy [4] oraz dysfunkcję struny bębenkowej [19, 20]. Wobec ciągłych trudności w leczeniu BMS podjęto próbę przedstawienia współczesnych po glądów na jego leczenie, ze szczególnym wskaza niem na możliwości leczenia przyczynowego [21]. Leczenie ogólne Rola zaburzeń psychiatrycznych w etiopato genezie BMS została potwierdzona licznymi bada niami [11 14, 22 25]. Wśród osób z zespołem pieczenia jamy ustnej najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem psychiatrycznym jest depresja, a na stępnie stany lękowe [14, 25]. Zaburzenia te od grywają ważną rolę w indywidualnym modulowa niu czucia bólu poprzez wzmacnianie lub osłabie nie transmisji nerwowej bodźca z obwodowych receptorów bólowych [21]. Było to podstawą do stosowania antydepresantów u chorych na BMS. Lekami testowanymi na pacjentach z zespołem pieczenia jamy ustnej były: trazodon, paroksetyna, sertralina, amisulpiryd i citalopram [26 28]. Tammiala Salonen i Forssell [26] stosowali trazodon w randomizowanym badaniu w układzie podwójnej ślepej próby u 37 pacjentów z BMS. Pacjenci otrzymywali leki przez 8 tygodni. U 19 osób było stosowane placebo, pozostali (18 pa cjentów) przez pierwsze 4 dni zażywali 100 mg trazodonu, zwiększając następnie dawkę o 100 mg każdorazowo, co 12 godzin. Z powodu ubocznego działania leków, z badania wycofało się 7 pacjen tów z grupy leczonej trazodonem i 2 osoby z gru py stosującej placebo. Pod koniec doświadczenia 8 (73%) pacjentów z grupy leczonej zgłosiło po prawę, 2 osoby (18%) nie odczuły żadnych zmian, jeden pacjent zgłosił pogorszenie dolegliwości. W grupie chorych leczonych placebo 13 (76%) osób zgłosiło poprawę, a 4 (24%) nie odczuło żad nych zmian. W badaniu nie wykazano różnicy między skutecznością trazodonu a placebo. Maina et al. [27] porównali skuteczność i tole rancję trzech leków; amisulpirydu 50 mg/dzień, proksetyny 20 mg/dzień i sertraliny 50 mg/dzień w randomizowanym badaniu w układzie ślepej próby w grupie 76 pacjentów z BMS. Badani otrzymywali leki przez 8 tygodni 27 pacjentów zażywało amisulpiryd, 26 osób paroksetynę i 23 sertralinę. Przed końcem pierwszego tygodnia 5 pacjentów zrezygnowało z badań, 3 kolejnych zo stało wykluczonych z powodu nie stosowania się do zaleceń lekarza. Po 8 tygodniach stwierdzono poprawę u 70% badanych we wszystkich trzech grupach. Działanie amisulpirydu następowało wcześniej niż pozostałych dwóch leków (już po jednym tygodniu zażywania leku). Nie zaobser wowano znaczących różnic w skuteczności po szczególnych leków. Miller et al. [28] badali grupę 66 pacjentów z BMS, stosując u nich citalopram w dawce dobo wej 20 mg przez 6 tygodni. Pacjentów po badaniu psychiatrycznym podzielono na dwie grupy: pa cjenci ze współistniejącymi zaburzeniami lękowy mi lub depresyjnymi (34 osoby) i pacjenci z BMS bez współistniejących zaburzeń psychicznych (32 osoby). Po 6 tygodniach leczenia citalopramem poprawę stwierdzono u 1/3 badanych (22 osoby 33,3%), a u 2 osób (3%) doszło do całkowitego ustąpienia dolegliwości bólowych. Stwierdzono również wyraźne działanie przeciwlękowe i prze ciwdepresyjne citalopramu. Poprawa stanu psy chicznego nastąpiła u 52,9% badanych, a remisja depresji u 44%. Po zaburzeniach psychicznych kolejnym czynnikiem etiologicznym BMS mogą być zabu rzenia sensoryczne, spowodowane zmianami w centralnym i obwodowym układzie nerwowym [29]. Badania elektrofizjologicznej analizy odru chu mrugania (blink reflex BR) przeprowadzone przez Forssella et al. [30] na grupie 52 pacjentów z BMS wykazały występujące zaburzenia pobudli wości układu nerwu trójdzielnego. Zaobserwowa no zmniejszoną habituację odruchu mrugania (21%), u 10 osób wykazano osłabioną pobudli wość układu trójdzielnego związaną z uszkodze niem pnia mózgu lub neuropatią czuciową gru bych włókien tego nerwu. Ogółem u 60% bada nych z BMS analiza odruchu mrugania wykazała różne odchylenia od normy w zakresie pobudliwo ści nerwu bródowego lub językowego. U tych sa mych pacjentów wykonano również analizę ilo ściowych testów czuciowych (quantitative senso ry test QST). Wykazała ona zaburzenia różnicowania bólu i temperatury w obrębie języka u 76% z 46 osób badanych. Obwodowe zaburzenia układu nerwowego mogą być zależne od gęstości błonowych recepto rów GABA A obecnych w błonie śluzowej jamy ustnej lub od ich reaktywności, na którą wpływają w dużym stopniu inne czynniki ryzyka BMS, takie jak: poziom stresu, lęku, płeć żeńska, klimakte rium i wiek [31]. Teorię tę potwierdza skuteczne działanie klonazepamu stosowanego miejscowo lub ogólnie w leczeniu zespołu pieczenia jamy ust nej [32 34]. Klonazepam ułatwiając przekaźnic two GABA ergiczne, działa na struktury ośrodko

460 M. MENDAK wego układu nerwowego, głównie na układ lim biczny i podwzgórze. Działanie objawia się sil nym i długotrwałym efektem przeciwdrgawko wym. Klonazepam działa również przeciwlękowo, umiarkowanie nasennie i zmniejsza napięcie mię śni szkieletowych [32]. Grushka et al. [33] proponowali w terapii BMS klonazepam zażywany ogólnie. U 30 osób z BMS stosowano lek, początkowo w dawce 0,25 mg podawanej na noc, później zwiększanej o 0,25 mg cotygodniowo, maksymalnie do 3,0 mg na dzień w trzech dawkach podzielonych. W wyniku 2 miesięcznej 12 letniej terapii uzyskano zmniejszenie dolegliwości ogółem u 70% bada nych pacjentów (13 pacjentów 43% zgłosiło znaczną poprawę i kontynuowało leczenie). Kolejnym lekiem z grupy leków przeciwpa daczkowych testowanym w leczeniu BMS była gabapentyna, która zwiększa produkcję i uwalnia nie GABA. Powoduje to nasilenie przewodnictwa GABA ergicznego, co z kolei powoduje zahamo wanie aktywności bioelektrycznej neuronów. Lek ten jest stosowany w leczeniu polineuropatii cu krzycowej i wykazywał udokumentowaną sku teczność [35, 36]. W leczeniu zespołu pieczenia jamy ustnej stosowany był przez Heckmanna et al. [37] w grupie 15 pacjentów, w dawce początkowej 300 mg/dzień, zwiększanej co 48 godzin każdora zowo o 300 mg (maksymalnie 2400mg/dzień). Siedmiu pacjentów stosowało leczenie przez dwa tygodnie, 6 osób przez 4 tygodnie, a kolejne 2 oso by przez 6 tygodni. Leczenie przyniosło niewielką poprawę u 4 pacjentów (2 3 punktów w skali VAS). Gabapentynę zastosowano również w le czeniu jednej pacjentki z BMS i fibromialgią [38]. Terapia w dawce początkowej 800 mg/dzień i później 300 mg 3 razy dziennie okazała się sku teczna i oprócz zmniejszenia dolegliwości piecze nia zmniejszała objawy fibromialgii. Topiramat jest lekiem przeciwpadaczkowym nowej generacji. Siniscalchi et al. [39] opisali je den przypadek wyleczenia pacjentki z BMS przy zastosowaniu topiramatu. W piśmiennictwie zwraca się uwagę na zwią zek pieczenia jamy ustnej z chorobą Parkinsona [15 17]. Opisano jeden przypadek skutecznej te rapii BMS pramipeksolem, agonistą dopaminy stosowanym w chorobie Parkinsona [40]. W bada niu zastosowano pramipeksol w dawce początko wo 0,125 mg, później 0,75 mg na noc. Po 4 tygo dniach terapii uzyskano całkowite ustąpienie obja wów BMS u pacjentki. Do leczenia BMS stosowano również analge tyki. Wybrane leki wykazały skuteczność w lecze niu przewlekłych zespołów bólowych (kapsaicy na) lub bolesnych chorób błony śluzowej jamy ustnej (chlorowodorek benzydaminy) [41, 42]. Kapsaicyna (amid 3 metoksy 4 hydroksyfenylo metylowy kwasu 8 metylo 6 nonenowego) jest substancją czynną pieprzowca tureckiego (papryki chili). Uczucie palenia i bólu związane ze stoso waniem kapsaicyny wynika z jej bezpośredniej in terakcji z neuronami układu nerwowego. Kapsai cyna, będąca jednym z alkaloidów z grupy wanili noidów, łączy się receptorem wanilinoidowym podtypu 1 (VR1), który pełni funkcję transmem branowego kanału jonowego neuronów [41]. VR1, który jest zwykle pobudzany przez ciepło lub urazy mechaniczne, umożliwia kationom sodu i potasu przenikanie przez błonę komórkową do wnętrza komórek. Powoduje to depolaryzację sy naps i wysyłanie przez układ nerwowy fali sygna łów do mózgu odbieranych jako wrażenie ciepła i bólu. Przyłączenie cząsteczek kapsaicyny do re ceptorów VR1 powoduje podobne ich pobudzenie, jak ma to miejsce w czasie spożywania zbyt gorą cych potraw. Dodatkowo ma ona zdolność zmniej szania ilości neurotransmitera P odpowiedzialnego za bodźce nocyceptywne. Kapsaicyna regulując więc ilość kluczowego dla transmisji bólu neuro peptydu (substancji P), łagodzi uczucie bólu lub pieczenia pochodzące z jamy ustnej [41]. Petruzzi et al. [43] w randomizowanym badaniu w układzie potrójnej ślepej próby stosowali 0,25% kapsaicynę ogólnie przez jeden miesiąc. Badani (50 osób z BMS) zostali podzieleni na dwie równe podgru py (zażywające kapsaicynę i placebo). Z grupy 15 pacjentów zażywających kapsaicynę z początko wą punktacją VAS 8 10 punktów, po miesiącu sto sowania leku 14 osób (93%) zgłosiło poprawę. W grupie 8 pacjentów z początkową punktacją VAS 4 7, pięć osób (63%) zgłosiło poprawę po 1 miesiącu leczenia. W grupie otrzymującej placebo z początkową punktacją VAS 8 10 (8 pacjentów) nikt nie zgłosił poprawy, a w grupie z wyjściowym VAS 4 7 tylko jedna osoba. W grupie zażywającej kapsaicynę po miesiącu terapii 8 osób (32%) zgło siło działania niepożądane (ból żołądka), co unie możliwia włączenie ogólnie przyjmowanej kapsa icyny do długoterminowej terapii BMS. Kolejnym lekiem stosowanym w leczeniu BMS jest kwas alfa liponowy (ALA). Jest on sku teczny w leczeniu polineuropatii cukrzycowej [44, 45]. ALA jest silnym koenzymem mitochondrial nym o właściwościach antyoksydacyjnych. Bierze udział w licznych reakcjach cyklu Krebsa i gliko lizy, regeneruje poprzez inne reakcje oksydacyjno redukcyjne pozostałe antyoksydanty, jak np. wita minę C i E, pobudza produkcję czynnika wzrostu nerwów (nerve growth factor). Jest również neu roprotektorem i pobudza odpowiedź na czynniki stresogenne [46]. Femiano et al. [46] u 21 pacjentów z BMS sto sowali dobową dawkę ALA 600 mg przez 20 dni

Leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej 461 i następnie dawkę dobową 200 mg przez kolej nych 10 dni. Grupa kontrolna (21 pacjentów z BMS) otrzymywała celulozę w dawce dobowej 100 mg przez 30 dni. Uzyskano zmniejszenie pie czenia jamy ustnej u 76% pacjentów przyjmują cych ALA, w porównaniu do 14% w grupie kon trolnej. W następnej części badania, kiedy pacjen ci z grupy kontrolnej zażywali ALA, uzyskano poprawę u 67% badanych. Ten sam autor w kolej nym badaniu [47] na 48 pacjentach z BMS wyka zał całkowite ustąpienie objawów u 15 pacjentów (31%) i poprawę dolegliwości u 50 % badanych. Kolejne badania Femiano et al. [48, 49] potwier dziły skuteczność ALA w leczeniu BMS. Tak wysokiej skuteczności ALA nie wykazały badania Carbone et al. [50] prowadzone w grupie 52 pacjentów z BMS. W wyniku zastosowanego leczenia (400 mg ALA dwa razy dziennie przez 8 tygodni) uzyskano poprawę jedynie u ok. 30% pa cjentów. Taki sam wynik otrzymano w grupie za żywającej placebo. Najnowsze doniesienia wskazują na prawdo podobną rolę niedoboru hormonów tarczycy w etiopatogenezie BMS. Femiano et al. [4] bada jąc 123 pacjentów z BMS, wykazali u 85 (69%) z nich zaburzenia o charakterze prawdziwej niedo czynności tarczycy (35 osób), subklinicznej niedo czynności (23 osoby), eutyroidyzmu (27 osób). Tylko u 38 pacjentów (31%) nie stwierdzono zmian w funkcji tarczycy ani zmian tarczycy w ba daniu za pomocą echografi. Wszyscy pacjenci z nieprawidłowa echografią i wykazujący w bada niu krwi zaburzenia funkcji tarczycy (58 osób) by li leczeni tyroksyną (Eutirox ) w różnych daw kach zależnych od stopnia niedoczynności tarczy cy (od 50 µg do 100 µg/dzień). Pacjenci z eutyroidyzmem (zmiany w echografii tarczycy bez zmian poziomu hormonów tarczycy w bada niu krwi) 27 osób byli leczeni ALA (Tiobec 400R 1 tabl. 3 razy dziennie) i ranitydyną (Rani ben 150 mg 1 raz dziennie). Uzyskano poprawę dolegliwości u 64% pacjentów z niedoczynnością tarczycy i u 85% pacjentów leczonych ALA. W związku z bardzo dużym odsetkiem osób z zaburzeniami funkcji tarczycy wśród pacjentów z BMS, sugeruje się, że niedobór tyroksyny jest czynnikiem etiopatogenetycznym pieczenia jamy ustnej i zaburzeń smaku u tych pacjentów [4]. Związek tarczycy i dysgeusji mógłby wynikać z wpływu hormonów tarczycy na dojrzewanie i specjalizowanie się kubków smakowych [51]. Wpływ ten jest widoczny u pacjentów z większą niż przeciętna liczbą brodawek grzybowatych na języku (pacjenci ci są nazywani w języku angiel skim: supertasters). Osoby takie są predyspono wane do odczuwania smaków fantomowych i idio patycznego pieczenia języka, jeśli występuje u nich prawdziwa lub latentna niedoczynność tar czycy [52]. Femiano et al. [4] sugerują, aby włą czyć badanie poziomu hormonów tarczycy do standardowego badania pacjentów z BMS i w ra zie stwierdzonych niedoborów tych hormonów za stosować leczenie tyroksyną. Leczenie miejscowe Woda i Pinchon [31] stosowali miejscowo klo nazepam u 25 pacjentów z BMS (1 mg klonazepa mu do ssania przez 3 minuty, następnie zalecano wypluć ślinę, dwa lub trzy razy dziennie). Po 2 ty godniach leczenia 6 osób zgłosiło brak poprawy, 9 pacjentów częściową poprawę, 10 osób całkowi te ustąpienie dolegliwości. Ci sami pacjenci po upływie jednego do trzech miesięcy od zaprzesta nia terapii nie zgłaszali nawrotu pieczenia. W późniejszym badaniu, ci sami autorzy [32] przeprowadzili obserwacje w grupie 48 osób z BMS. Badanie było randomizowane, wykonane w układzie podwójnie ślepej próby. Połowa pa cjentów (24 osoby) stosowała miejscowo 1 mg klonazepamu 3 razy dziennie, druga połowa bada nych otrzymywała placebo. Do oceny stopnia na silenia dolegliwości bólowych była stosowana skala wizualno analogowa (VAS). Pacjentom po lecono ssanie 1 mg klonazepamu (pół tabletki) przez trzy minuty trzy razy dziennie, tak aby wy stępował kontakt śliny z piekącym regionem jamy ustnej. Oceniano nasilenie bólu przed badaniem i po upływie 5 minut od wyplucia śliny z rozpu szczonym lekiem. Leczenie stosowano przez 2 ty godnie, aktywność klonazepamu badano również po 6 miesiącach. Z 22 pacjentów, którzy zakoń czyli leczenie klonazepamem, 9 (41%) uznało te rapię za bardzo skuteczną, zgłaszając 4 7 punkto we zmniejszenie bólu w skali VAS. U 7 osób (32%) wykazano częściową poprawę (2 3 punk tów), 6 pacjentów (27%) nie odczuło poprawy wskutek zastosowanego leczenia. Po upływie 6 miesięcy leczenia klonazepamem badano 13 osób: w 7 przypadkach (54%) postępowanie było sku teczne (redukcja punktów VAS o 2 i więcej), 3 osoby (23%) zgłosiły zmniejszenie bólu poniżej 2 punktów, lecz czuły się lepiej i chciały kontynuo wać terapię. Kolejnych trzech badanych zaprzesta ło leczenia z powodu działań niepożądanych i bra ku efektów. Klonazepam stosowany miejscowo przyniósł zatem poprawę u 2/3 badanych. Wyniki badań nad miejscową skutecznością benzodiazepin w leczeniu zespołu pieczenia jamy ustnej potwierdzają teorię zaburzeń obwodowych systemu nerwowego [34]. Są pewne przesłanki do miejscowego stosowania tych leków [32]. Po pierwsze: oceniając farmakokinetykę miejscowo

462 M. MENDAK zastosowanego klonazepamu, tylko jego niewiel kie stężenie (20 70 µg/l), będące poniżej stężenia terapeutycznego można znaleźć we krwi pacjen tów, którzy ssali 3 razy dziennie 1 mg leku przez kilka tygodni. Po drugie: w badaniu Woda et al. [31] wykazano krótki okres (4 5 godzin) działania znieczulającego miejscowo stosowanego klonaze pamu i jego szybki skutek. Cechy te nie wynikają z farmakokinetyki leku stosowanego ogólnie (czas półtrwania 20 60 godzin i pik w surowicy krwi po 3 12 godzin). Po trzecie: działaniu miejscowo po danego klonazepamu powinny również towarzy szyć objawy niepożądane, takie jednak obserwo wano bardzo rzadko, w porównaniu z grupą przyj mującą placebo. Po czwarte: pacjenci zażywający klonazepam miejscowo zgłaszali brak poprawy w pieczeniu, jeśli dotyczyło ono odległych rejo nów niedostępnych dla śliny z rozpuszczonym le kiem, takich jak gardło czy wargi. Opisano jeden przypadek kobiety z BMS, u której uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólo wych (VAS z 10 do 2) za pomocą kapsaicyny za stosowanej miejscowo (płukanie jamy ustnej roz tworem kropli sosu Tabasco z wodą) [21]. W in nych badaniach prowadzonych na 24 osobach z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi jamy ustnej (19 osób z bólem neuropatycznym, 5 osób z neuralgią nerwu trójdzielnego, 2 osoby z BMS), stosowano 0,025% krem zawierający kapsaicynę 4 razy dziennie miejscowo na bolesne miejsca błony śluzowej jamy ustnej. Po upływie średnio 5,3 mie siąca od rozpoczęcia leczenia, u 6 osób zaobser wowano całkowite ustąpienie bólu, u kolejnych 6 osób zmniejszenie dolegliwości o połowę, 3 osoby zgłosiły minimalną poprawę, a 4 pacjentów nie za obserwowało zmian w zakresie występowania do legliwości bólowych [41]. Sardella et al. [42] w randomizowanym bada niu w układzie podwójnej ślepej próby na grupie 30 pacjentów z BMS stosowali chlorowodorek benzydaminy (HCl Bzd). Dziesięciu pacjentom (grupa A) polecono płukanie jamy ustnej 0,15% roztworem HCl Bzd 3 razy dziennie przez 4 tygo dnie. Grupa B (10 osób) płukała jamę ustną roz tworem placebo, grupa C (10 osób) nie stosowała żadnego leczenia. W grupie A 90% pacjentów po leczeniu zgłosiło brak poprawy, a tylko jeden pa cjent zgłosił częściowe ustąpienie dolegliwości. W grupie B częściowa poprawa wystąpiła u 2 osób, 80% badanych nie doświadczyło efektów le czenia. W grupie C bez poprawy było 90% bada nych, a jedna osoba zgłosiła nasilenie pieczenia. Analiza statystyczna nie wykazała różnic w wyni kach między analizowanymi grupami. W terapii BMS próbowano również stosować sukralfat [43]. Stosowano go miejscowo w postaci 20% zawiesiny u 7 pacjentów i doustnie (1g ta bletka) u kolejnych 7 pacjentów. Leki stosowano 4 razy dziennie przez 3 tygodnie i uzyskano popra wę u 36% wszystkich pacjentów. W piśmiennictwie opisano jeden przypadek skutecznego leczenia BMS u 66 letniej kobiety za pomocą elektrowstrząsów [54]. Terapia elektrow strząsami była opisywana jako skuteczna metoda leczenia przewlekłego bólu neuropatycznego [55 57]. Suda et al. [54] wykazali, że po serii 12 elektrowstrząsów nastąpiła remisja bólu u pacjent ki z VAS 10 na VAS 1. Wynik leczenia utrzymy wał się przez 24 tygodnie obserwacji. Zwraca się także uwagę na znaczenie funkcjo nowania struny bębenkowej u pacjentów z BMS [19,20]. Struna bębenkowa, będąca gałęzią nerwu twarzowego odpowiada za przenoszenie bodźców smakowych z brodawek grzybowatych z 2/3 prze dniej części języka do pnia mózgu. Uszkodzenie tego nerwu (np. podczas operacji w uchu środko wym) skutkuje zaburzeniami smaku [20]. W bada niach na grupie 15 pacjentów poddanych operacji ucha środkowego, wykazano, że 47% tych osób odczuwało mrowienie lub pieczenie języka krótko po zabiegu. Wykazano, że struna bębenkowa oprócz bodźców smakowych przenosi również bodźce czuciowe z języka, mimo, iż nerw języko wy jest odpowiedzialny w największej mierze za odbieranie i przenoszenie bodźców mechanicz nych oraz termicznych. Wykazano, że jednostronna dysfunkcja struny bębenkowej potwierdzona badaniami (ocena pro gu pobudliwości na bodźce elektryczne) może być odpowiedzialna za obustronne uczucie pieczenia błony śluzowej języka (13 pacjentów z BMS mia ło jednostronną dysfunkcję struny bębenkowej i objawy bilateralne). W okolicy 2 cm od koniu szka języka gałęzie struny bębenkowej krzyżują się i unerwiają stronę przeciwną, co może tłuma czyć również częste występowanie pieczenia na koniuszku języka [19]. Podsumowując można stwierdzić, że w tabe li 1 zebrano najnowsze doniesienia na temat sku teczności poszczególnych leków w leczeniu ze społu pieczenia jamy ustnej. Zestawienie to wskazuje na największą skuteczność klonazepa mu stosowanego miejscowo (41% wyleczonych pacjentów) [32]. Klonazepam, kapsaicyna i tra zodon przyjmowane ogólnie mogą działać nie korzystnie poprzez działania uboczne [26, 33, 43], w związku z tym nie można ich polecić do leczenia BMS. Gabapentyna, oraz chlorowodo rek benzydaminy okazały się nieskuteczne w te rapii zespołu pieczenia jamy ustnej [37, 42]. Większą skuteczność niż placebo wykazały ami sulpiryd, paroksetyna, sertralina i sukralfat. Wy magają one jednak badań na liczniejszych gru pach pacjentów.

Leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej 463 Tabela 1 Skuteczność leków stosowanych w zespole pieczenia jamy ustnej w latach od 1997 2008 Table 1. Efficacy of the drugs used to treat the burning mouth syndrome in the years from 1997 2008 Autor i rok Liczba Lek Rodzaj Wyleczonych Poprawa pacjentów badania Tammiala Salonen 18 Trazodon Podwójna ślepa 0% 73% et. al. [26] 1999 próba Maina et al. [27] 2002 27, Amisulpiryd, Pojedyncza ślepa 0% 70% 26, Paroksetyna, próba 23 Sertralina Miller et al. [28] 2004 66 Citalopram Brak ślepej próby 3% 33,3% Woda et al. [31] 1999 25 Klonazepam Brak ślepej próby 40% 36% miejscowo Gremeau Richard et al. [32] 24 Klonazepam Podwójna ślepa 41% 32% 2004 miejscowo próba Grushka et al. [33] 1998 30 Klonazepam Brak ślepej próby 0% 43% ogólnie Heckmann et al. [37] 2006 15 Gabapentyna Brak ślepej próby 0% 26% Femiano et al. [47] 2004 48 Kwas alfa Pojedyncza ślepa 31% 50% liponowy próba Sardella et al. [42] 1999 10 Benzydamina Podwójna ślepa próba 0% 10% Petruzzi et al. [43] 2004 25 Kapsaicyna Potrójna ślepa próba 0% 83% Campisi et al. [53] 1997 14 Sukralfat Brak ślepej próby 0% 36% Kwas alfa liponowy okazuje się skuteczny w leczeniu objawu pieczenia, jednak po pewnym czasie objawy nawracają [21]. Opisano jeden przypadek wyleczenia zespołu pieczenia jamy ustnej za pomocą leku parkinso nowskiego (pramipeksol) [40]. W celu ustalenia skutecznego algorytmu le czenia farmakologicznego BMS są niezbędne dal sze badania przeprowadzone na reprezentatyw nym materiale o jednoznacznych kryteriach kwali fikujących pacjentów do badań (SBMS czy PBMS). Należy dokładniej poznać patofizjolo giczny mechanizm BMS oraz jego wszystkie czynniki etiologiczne aby ustalić jednoznaczny schemat postępowania farmakologicznego w tera pii tego zespołu. Jest niezbędna coraz ściślejsza współpraca stomatologa z neurologiem i psychia trą w diagnostyce i leczeniu tego coraz częstszego zespołu chorobowego. Piśmiennictwo [1] BERGDAHL M., BERGDAHL J.: Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J. Oral Pathol. Med. 1999, 28, 350 354. [2] SCALA A., CHECCHI L., MONTEVECCHI M., MARINI I.: Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med., 2003, 14, 275 291. [3] KOSZEWICZ M., BUDREWICZ S., KOZIOROWSKA GAWRON E., EJMA M., KUSIŃSKA E.: Diagnostyka elektrofizjologicz na w zespole pieczenia jamy ustnej u pacjentów z chorobą Parkinsona. Neurol. Neurochir. Pol. 2008, 42, 31 35. [4] FEMIANO F., LANZA A., BUONAIUTO C., GOMBOS F., NUNZIATA M., CUCCURULLO L., CIRILLO N.: Burning mouth syndrome and burning mouth in hypothyroidism: proposal for a diagnostic and therapeutic protocol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 2008, 105, 22 27. [5] CARRINGTON J., GETTER L., BROWN R., M. S.: Diabetic neuropathy masquerading as glossodynia. J. Am. Dent. As soc. 2001, 132, 1549 1551. [6] WITT E., PALLA S.: Mundbrennen., Schmerz 2002, 5, 389 394. [7] TAMMIALA SALONEN T., HIIDENKARI T., PARVINEN T.: Burning mouth in a Finnish adult population. Commun. Dent. Oral Epidemiol. 1993, 21, 67 71. [8] LIPTON J. A., SHIP J. A., LARACH ROBINSON D.: Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain In the United States. J. Am. Dent. Assoc. 1993, 124, 115 121. [9] LAMEY P. J., LAMB A. B.: Prospective study of etiological factors in burning mouth syndrome. Br. Med. J. 1988, 296, 1243 1246. [10] THORSTENSSON B., HUGOSON A.: Prevalence of some oral complaints and their relation to oral health variables in an adult Swedish population. Acta Odontol. Scand. 1996, 54, 257 262.

464 M. MENDAK [11] VAN DER PLOEG H. M., VAN DER WAL N., EIJKMAN M. A. J., VAN DER WAAL I.: Psychological aspects of patients with burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987, 63, 664 668. [12] MILLER A., MILLER I., KURNATOWSKA A., RABE JABłOŃSKA J.: Zaburzenia psychiczne u osób z zespołem pieką cych ust: badania własne. Postępy Psych. Neurol. 2003, 12, 425 433. [13] GRUSHKA M., SESSLE B., MILLER R.: Pain and personality profiles in burning mouth syndrome. Pain 1987, 28, 155 167. [14] ROJO L., SILVESTRE J., BAGAN J., DE VICENTE T.: Psychiatric morbidity in burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993, 75, 308 311. [15] BUDREWICZ S., KOZIOROWSKA GAWRON E., KOSZEWICZ M.: Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zespołu piecze nia jamy ustnej w ujęciu neurologicznym. Dent. Med. Prob. 2006, 43, 109 113. [16] JÄÄSKELÄINEN S., RINNE J., FORSSELL H., TENOVUO O., KAASINEN V., SONNINEN P., BERGMAN J.: Role of the dopa minergic system in chronic pain a fluorodopa PET study. Pain 2001, 90, 257 260. [17] KIMURA J.: Disorder of interneurons in parkinsonism. The orbicularis oculi reflex to paired stimuli. Brain 1973, 96, 87 96. [18] LAURIA G., MAJORANA A., BORGNA M., LOMBARDI R., PENZA P., PADOVANO A., APELLI P.: Trigeminal small fibres sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005, 115, 332 337. [19] ELIAV E., KAMRAN B., SCHAHMAM R., CZERNINSKI R., RICHARD H., BENOLIEL G. R.: Evidence of chorda tympani dysfunction in patients with burning mouth syndrome., J. Am. Dent. Assoc. 2007, 138, 628 633. [20] PEREZ R., FUOCO G., DORION J., PETER H., CHEN J.: Does the chorda tympani nerve confer general sensation from the tongue? Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006, 135, 368 373. [21] SERRA M., LLORCA C., DONAT F.: Pharmacological treatment of burning mouth syndrome: a review and update. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2007, 12, 299 304. [22] MENDAK M., KONOPKA T., BOGUCKI A., DOBRZYCKA E., MENDAK A.: Uwarunkowania psychologiczne i kliniczne zespołu pieczenia jamy ustnej. Dent. Med. Prob. 2005, 42, 595 603. [23] BROWNING S., HISLOP S., SCULLY C., PATH M. R. C., SHIRLAW P.: The association between burning mouth syndro me and psychosocial disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.1987, 64, 171 174. [24] LAMB A. B., LAMEY P. J., REEVE P. E.: Burning mouth syndrome: psychological aspects. Br. Dent. J. 1988, 256, 256 260. [25] BOGETTO F., MAINA G., FERRO G., CARBONE M., GANDOLFO S.: Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndrome. Psychosom. Med. 1998, 60, 378 385. [26] TAMMIALA SALONEN T., FORSSELL H.: Trazodone in burning mouth pain: a placebo controlled double blind study. J. Orofac. Pain. 1999, 13, 83 88. [27] MAINA G., VITALUCCI A., GANDOLFO S., BOGETTO F.: Comparative efficacy of SSRIs and amisulpride in burning mouth syndrome: a single blind study. J. Clin. Psychiatry 2002, 63, 38 43. [28] MILLER A., MILLER I., KURNATOWSKA A., RABE JABłOŃSKA J.: Ocena zmiany nasilenia objawów zespołu pieką cych ust (Burning Mouth Syndrome BMS) po leczeniu citalopramem u pacjentów ze współistniejącymi zaburze niami lękowymi lub depresyjnymi i bez zaburzeń psychicznych. Post. Psych Neurol. 2004, 13, 201 214. [29] JÄÄSKELÄINEN S., FORSSELL H., TENOVUO O.: Abnormalities of the blink reflex in burning mouth syndrome. Pain 1997, 73, 455 460. [30] FORSSELL H., JÄÄSKELÄINEN S., TENOVUO O., HINKKA S.: Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain, 2002, 99, 41 47. [31] WODA A., PINCHON P.: A unified concept of idiopathic orofacial pain: clinical features. J. Orofac. Pain 1999, 13, 172 195. [32] GREMEAU RICHARD C., WODA A., NAVEZ M., ATTAL N., BOUHASSIRA D., GAGNIEU C., LALUQUE J., PICARD P., PINCHON P., TUBERT S.: Topical clonazepam in stomatodynia: a randomized placebo controlled study. Pain 2004, 108, 51 57. [33] GRUSHKA M., EPSTEIN J., MOTT A.: An open label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in bur ning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1998, 86, 557 61. [34] ZAKRZEWSKA JM.: The burning mouth syndrome remains an enigma. Pain 1995, 62, 253 257. [35] LOW P. A., DOTSON R. M.: Symptomatic treatment of painful neuropathy. J. Am. Med. Assoc. 1998, 280, 1863 1864. [36] VIDAL M. A., MARTINEZ FERNANDEZ E., MARTINEZ VASQUEZ DE CASTRO J., TORRES L. M.: Diabetic neuropathy. Effectiveness of amitryptyline and gabapentin. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2004, 11, 490 504. [37] HECKMANN S. M., HECKMANN J. G., UNGETHUM A., HUJOEL P., HUMMEL T.: Gapatentin has little or no effect in the treatment of burning mouth syndrome results of an open label pilot study. Eur. J. Neurol. 2006, 13, 6 7. [38] WHITE T. L., KENT P. F., KURTZ D. B., EMKO P.: Effectiveness of gabapentin for treatment of burning mouth syn drome. Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 2004, 130, 786 788. [39] SINISCALCHI A., GALLELLI L., MARIGLIANO N., ORLANDO P., DE SARRO G.: Use of topiramate for glossodynia. Pa in Med. 2007, 8, 531 534. [40] STUGINSKI BARBOSA J., RODRIGUES R., BIGAL E., SPECIALI G.: Burning mouth syndrome responsive to pramipe xol. J. Headache Pain 2008, 9, 43 45. [41] EPSTEIN J. B., MARCOE J. H.: Topical application of capsaicin for treatment of oral neuropathic pain and trigemi nal neuralgia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994, 77, 135 140. [42] SARDELLA A., UGLIETTI D., DEMAROSI F., LODI G., BEZ C., CARRASSI A.: Benzydamine hydrochloride oral rinses in management of burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.1999, 88, 683 686.

Leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej 465 [43] PETRUZZI M., LAURITANO D., BENEDITTIS M., BALDONI M., SERPICO R.: Systemic capsaicin for burning mouth syn drome: short term results of a pilot study. J. Oral Pathol. Med. 2004, 33, 111 114. [44] ZIEGLER D., HANEFELD M., RUHNAU K., HASCHE H., LOBISCH M., SCHÜTTE K., KERUM G., MALESSA R.:Treatment of symptomatic diabetic polineuropathy with the antioxidant α lipoic acid. Diab. Care 1999, 22, 1296 1301. [45] ZIEGLER D., AMETOV A., BARINOV A., DYCK P., GURIEVA I., LOW P., MUNZEL U., YAKHNO N., RAZ I., NOVOSADO VA M., MAUS J., SAMIGULLIN R.: Oral treatment with α lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropa thy. Diab. Care 2006, 29, 2365 2370. [46] FEMIANO F., GOMBOS F., SCULLY C., BUSCIOLANO M., DE LUCA P.: Burning mouth syndrome (BMS): controlled open trial of the efficacy of alpha lipoic acid (thioctic acid) on symptomatology. Oral Dis. 2000, 6, 274 277. [47] FEMIANO F., GOMBOS F., SCULLY C.: Burning mouth syndrome (BMS): open trial of psychotherapy alone, medica tion with alpha lipoid acid (thioctic acid), and combination therapy. Med Oral. 2004, 9, 8 13. [48] FEMIANO F., GOMBOS F., SCULLY C.: Burning mouth syndrome: the efficacy of lipoic acid on subgroups. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2004, 18, 676 678. [49] FEMIANO F., SCULLY C.: Burning mouth syndrome (BMS) double blind controlled study of alpha lipoid acid (thio tic acid) therapy. J. Oral Pathol. Med. 2002, 31, 267 269. [50] CARBONE M., PENTENERO M., CARROZZO M., IPPOLITO A., GANDOLFO S.: Lack of efficacy of alpha lipoic acid in burning mouth syndrome: a double blind, randomized, placebo controlled study. Eur. J. Pain 2008, 1 6. [51] BROSVIC G. M., DOTY RL., ROWE M. M., HARRON A., KOLODIY N.: Influences of hypothyroidism on the taste de tection performance of rats: a signal detection analysis. Behav. Neurosci. 1992, 106, 992 998. [52] FEMIANO F., GOMBOS F., ESPOSITO V., NUNZIATA M., SCULLY C.: Burning mouth syndrome (BMS): evaluation of thyroid and taste. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2006, 11, 22 25. [53] CAMPISI G., SPADARI F., SALVATO A.: Il sucralfato in odontostomatologia. Minerva Stomatol. 1997, 26, 297 305. [54] SUDA S., TAKAGAI S., INOSHIMA TAKAHASHI K., SUGIHARA G., MORI N., TAKEI N.: Electroconvulsive therapy for burning mouth syndrome. Acta Psychiatr. Scand. 2008, 1 2. [55] RASMUSSEN K. G., RUMMANS T. A.: Electroconvulsive therapy in the management of chronic pain. Curr. Pain He adache Rep. 2002, 6, 17 22. [56] ABDI S., HARUO A., BLOOMSTONE J.: Electroconvulsive therapy for neuropathic pain: a case report and literature review. Pain Physican 2004, 7, 261 263. [57] HAMPF G., KUOPPASALMI K., HENRIKSSON M., ACHTE K.: Chronic facial pain together with severe depression is re sponsive to electroconvulsive therapy. A case report. Acta Odontol. Scand. 1992, 50, 129 132. Adres do korespondencji: Magdalena Mendak Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii AM ul. Krakowska 26 50 425 Wrocław tel/fax: +48 71 7840385 e mail: oralpat@stom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 5.11.2008 r. Po recenzji: 6.01.2009 r. Zaakceptowano do druku: 21.01.2009 r. Received: 5.11.2008 Revised: 6.01.2009 Accepted: 21.01.2009