SKUTECZNOŚĆ PRACY TERAPEUTYCZNEJ Z DZIEĆMI Z DOŚWIADCZENIEM TRAUMY.

SKUTECZNOŚĆ PRACY TERAPEUTYCZNEJ Z DZIEĆMI Z DOŚWIADCZENIEM TRAUMY. I. LECZENIE TRAUMY Trauma a PTSD- model teoretyczny Trauma dziecięca określana jest potocznie jako uraz emocjonalny mający wpływ na integralność dziecka i poszczególne obszary jego psychicznego rozwoju. Obecność trudnego doświadczenia uniemożliwia dalsze prawidłowe funkcjonowanie dziecka, przekraczając jednocześnie jego możliwości adaptacyjne (James, 1999). Uraz, który przekształca się w określonych warunkach w doświadczenie traumatyczne, powoduje u dziecka aktywację objawów oraz mechanizmów obronnych, które wpływając na jego funkcjonowanie. Stan ten generowany jest u dziecka głównie w wyniku braku wsparcia i pomocy ze strony osób dorosłych w sytuacji zagrożenia. Dziecko może odczuwać lęk o życie własne lub bliskiej jej osoby, a także brak wpływu i bezsilność na sytuację, której jest świadkiem. Naturalną konsekwencją przeżywanych trudnych emocji mogą stać się zaburzenia potraumatyczne, które przyjąć mogą formę dziecięcych, czy też w dalszym etapie złożonych, chronicznych form zaburzeń. Na mniejszy stopień uszkodzeń i uchronienie się dziecka przed przekształceniem się urazu w traumę mogą mieć wpływ: kondycja psychiczna dziecka, stopień bliskości dziecka ze sprawcą, częstotliwość doznawanej sytuacji trudnej a także poczucie wpływu i interpretacja własnej roli przez dziecko. Samo pojęcie traumy wg klasyfikacji DSM IV (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) określane jest jako bezpośrednie i osobiste doświadczenie zdarzenia, które wiąże się ze śmiercią albo z poważnymi obrażeniami lub z groźbą śmierci albo poważnych obrażeń, lub z innym zagrożeniem dla integralności fizycznej danej osoby; z byciem świadkiem śmierci, obrażeń albo zagrożenia integralności fizycznej innej osoby lub z wiadomością o nagłej lub gwałtownej śmierci albo z poważnymi obrażeniami, których doświadczył członek rodziny lub inna bliska osoba. Reakcja danej osoby na to zdarzenie musi się wiązać z silnym strachem, poczuciem bezradności lub przerażeniem (w przypadku dzieci musi się wiązać z dezorganizacją zachowania lub pobudzeniem). Przedstawiona definicja budzi jednak wiele wątpliwości ogranicza się bowiem w szczególności do obszaru groźby utraty życia lub odniesienia obrażeń. Jak wskazuje John Briere definicja ta nie ujmuje w swojej treści również doznań traumatycznych wobec występującej przemocy emocjonalnej, upokorzenia, wymuszenia czy wykorzystania seksualnego. Dlatego też Briere przytacza inną definicję odnoszącą się do szerszego ujęcia traumy uznając, iż jest to zjawisko poważnego zagrożenia dla integralności psychicznej, doświadczając skrajnie przykrego zdarzenia, w czasie którego człowiek nie może sobie poradzić mimo wykorzystywania własnych zasobów (Briere, Scott, 2010). Zdarza się, iż w kontekście zjawiska traumatycznego występuje również zespół stresu pourazowego. Wg klasyfikacji DSM IV zespół stresu pourazowego ujmuje 6 kryteriów diagnostycznych. Mówią one, iż: A. Dana osoba przeżyła zdarzenie traumatyczne, w którym były spełnione następujące warunki: 1

1. Doświadczenie bycia świadkiem lub styczność ze zdarzeniem lub zdarzeniami, które wiązały się ze śmiercią, zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem integralności fizycznej, własnej lub innych; 2. Reakcja obejmowała silny strach, poczucie bezradności i przerażenie. U dzieci mogło się to objawiać dezorganizacją zachowania lub pobudzeniem. B. Zdarzenie traumatyczne jest nieustannie przeżywane na nowo przynajmniej w jeden z następujących sposobów: - nawracające, intruzywne i powodujące cierpienie wspomnienia zdarzenia, w tym obrazy, myśli i wyobrażenia (u małych dzieci mogą występować powtarzające się zabawy, w których wyrażane są treści związane z traumą wystąpić skłonność) -nawracające, powodujące cierpienie sny o zdarzeniu (u dzieci mogą pojawiać się sny o nieokreślonej treści), -osoba zachowuje się tak jakby zdarzenie traumatyczne nawracało (złudzenia, halucynacje, przebłyski pamięci), w tym takie które mają miejsce po przebudzeniu lub pod wpływem alkoholu (u dzieci może występować odgrywanie zdarzenia traumatycznego), -intensywne cierpienie psychiczne w chwili ekspozycji na sygnały wewnętrzne lub zewnętrzne, które symbolizują lub przypominają o zdarzeniu traumatycznym, - reaktywność fizjologiczna w momencie ekspozycji na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, które symbolizują lub przypominają o zdarzeniu traumatycznym. C. Uporczywe unikanie bodźców kojarzonych z traumą oraz stępienie ogólnej reaktywności (niewystępujące przed traumą) na co wskazują 3 lub więcej z poniższych: 1. Dążenie do unikania myśli i uczuć lub rozmów kojarzonych z traumą 2. Dążenie do unikania działań, miejsc lub ludzi wywołujących wspomnienia traumy 3. Niezdolność przypomnienia sobie ważnego aspektu traumy 4. Wyraźne ograniczone zainteresowanie ważnymi zajęciami lub udział w nich 5. Poczucie zobojętnienia lub wyobcowania 6. Ograniczony zakres afektu (np. niemożność doświadczania miłości) 7. Poczucie braku perspektyw na przyszłość 2

D. Uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia (niewystępujące przed traumą) na co wskazują 2 lub więcej z poniższych: 1. Trudności z zasypianiem lub spaniem, 2. Drażliwość lub wybuchy gniewu, 3. Trudności z koncentracją, 4. Nadmierna czujność, 5. Przesadne reakcje na niespodziewane bodźce. E. Zaburzenia trwają ponad miesiąc. F. Zaburzenia prowadzą do klinicznie istotnych poziomów cierpienia lub do upośledzenia funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach. Warto podkreślić, iż tylko w niektórych przypadkach osób, które doświadczyły traumy występuje PTSD. Uraz może przyjmować kilka postaci od wspomnianego stresu pourazowego, ostrej reakcji na stres po krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne oraz reakcje o charakterze bardziej ogólnym. Specyfika objawów zaburzeń u dzieci ofiar traumy. Biorąc pod uwagę praktykę pomocy diagnostyczno-terapeutycznej realizowanej w Fundacji Dzieci Niczyje oraz badania naukowe rozpoznawane dziecięce objawy zaburzeń ująć można w kilka wiodących obszarów: -fobie, lęki, natręctwa (przejawiające się natręctwem mycia rąk, fobiami społecznymi), -zaburzenia psychosomatyczne (bóle brzucha, głowy, zaburzenia snu, moczenie, zanieczyszczanie), -zaburzenia nastroju (trwale obniżony nastrój, depresja, trwale podniesiony poziom aktywności przejawiający się zwiększonym niepokojem, nadruchliwością czy też zaburzeniami koncentracji), -zachowania destrukcyjne (agresja wobec innych, stosowanie przemocy, ucieczki), -zachowania autodestrukcyjne (samouszkodzenia ciała, myśli i próby samobójcze), 3

-zespół stresu pourazowego, -zaburzenia rozwoju psychoseksualnego (zaburzenia w rozwoju tożsamości seksualnej, przypadkowe związki, inicjowanie kontaktów seksualnych, maskowanie własnej płci, nadmierna erotyzacja, wiedza w obszarze seksualności nieadekwatna do wieku), - inne objawy symptomatyczne. Podziału objawów dziecięcej traumy dokonać można również za Andre Krüger (Krüger, 2009) wyróżniając: -objawy krańcowego napięcia charakteryzujące się ogromnym poczuciem lęku odczuwanym przez dziecko. W takiej sytuacji obecne staje się nadmierne wycofanie lub nadpobudliwość ruchowa mogącą współwystępować również z agresją. Do częstych symptomów należą wówczas problemy z zasypianiem i snem, stany permanentnego niepokoju a także zamknięcie się dziecka na świat zewnętrzny i proponowane w nim relacje. -wtargnięcia, czyli obrazy ponownego doświadczania traumy wywołane przez pewne podobieństwa obecne w przeżytej wcześniej historii. W wyniku braku leczenia obrazy te nękają dziecko w różnych momentach życia, mogąc wywoływać jednocześnie ataki paniki, stany lękowe, nadmierny niepokój. U młodszych dzieci (3-6lat) przeżycia traumatyczne powracają często w czasie zabaw przy użyciu zabawek czy też z obecnością innych dzieci. -zachowania unikowe - dzieci, które doświadczyły trudnych doświadczeń w naturalny sposób bronią się przed ich ponownym zaistnieniem poprzez unikanie. Zdarza się, że fizyczną ucieczkę zastępują stany dysocjacyjne polegające na wyłączeniu swojej świadomości z doznawanej rzeczywistości (skamienienie, brak kontaktu z dzieckiem). Funkcją tego objawu, który może wystąpić również w czasie przeżywania sytuacji traumatycznej, jest ochrona organizmu przed stresem przekraczającym odporność dziecięcej psychiki. U małych dzieci odrętwienia tworzą niebezpieczeństwo całkowitego zamknięcia się na świat zewnętrzny. Istnieją również inne niespecyficzne objawy traumy, których występowanie obserwujemy w pracy z naszymi pacjentami, a które to symptomy mogą odnosić się również do innych problemów. Należą do nich, m.in. regresja, pełniąca również funkcję mechanizmu obronnego, która pozwala wrócić do znanego i bezpiecznego dla dziecka wcześniejszego okresu życia. Objawia się cofaniem dziecka w rozwoju: powrotem do moczenia, reagowania dużym lękiem na rozstanie, zapominaniem, zaburzeniami mowy czy też mutyzmem ( najczęściej pojawia się w wieku 1-6 lat). Dziecko w wyniku trudnych doświadczeń zamyka się we własnym świecie, charakterystyczne jest wycofanie z relacji z innymi ludźmi, brak porozumienia z rówieśnikami. W wyniku doświadczeń wykorzystania seksualnego zaburzone relacje przyjmują inny charakter manifestując się wchodzeniem w przypadkowe związki, nadmierną erotyzacją, brakiem umiejętności wchodzenia w satysfakcjonujące relacje z innymi osobami. Objawy w przypadku doznawanego krzywdzenia dotykają wszystkich możliwych sfer funkcjonowania dziecka. Sposób manifestowania urazu w każdej z faz rozwojowych może być inny w zależności od wieku, kontekstu społecznego czy rodzinnego. Na podstawie badań i doświadczeń terapeutów możliwe jest również ujęcie powszechnie manifestujących objawów ze względu na wzorce rozwojowe, występujące w poszczególnych grupach wiekowych. W grupie dzieci 4

przedszkolnych obejmujących wiek do 6 roku życia najczęstszymi symptomami są: niepokój, koszmary nocne, zespół stresu pourazowego oraz nieadekwatne do wieku rozwojowego zachowania seksualne. U dzieci w wieku młodszym szkolnym stwierdzonymi najczęściej objawami była agresja, lęki, koszmary, nerwice oraz problemy szkolne jak również zachowania regresyjne i hiperaktywność. U nastolatków w wieku 13-18 lat zaobserwowano ucieczki z domu, choroby psychosomatyczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, depresje, wycofanie czy też zachowania samobójcze. Konsekwencje wystąpienia traumy dziecięcej Jak dowodzą badania doznany w dzieciństwie stres traumatyczny niesie za sobą daleko idące konsekwencje, uaktywniając się pod postacią nie tylko zaburzeń fizjologicznych, ale również depresyjnych, dysocjacyjnych, zaburzeń osobowości, stanów lękowych. Wszystkie z nich określić można jako chroniczne zaburzenia będące wynikiem przeżytej traumy. Doświadczenia te wpływają w znaczący sposób na wszystkie płaszczyzny rozwoju. Szczególnie duże spustoszenie sieją w strukturach mózgowych dzieci najmłodszych (0-3 lat), które w momencie jej zaistnienia nie posiadały umiejętności sprawnego i swobodnego operowania mową. Im dziecko jest młodsze, tym również kształtujące się wszelkie mechanizmy są mniej dojrzałe w radzeniu sobie z tym urazem. Dziecko same przed sobą chce ukryć fakt skrzywdzenia, którego dopuściła się ważna i bliska osoba. Tak silna wewnętrzna ambiwalencja, ma wpływ zarówno na zdrowie psychiczne dziecka, jak również na przeżywane w przyszłości relacje interpersonalne. Zaufanie, bezpieczeństwo i poczucie zależności mają tutaj kluczowe znaczenie w odczuwanych relacjach. Dziecko w wyniku tych doświadczeń ma dużą trudność w rozpoznaniu właściwych, zdrowych relacji z otoczeniem, ich budowaniu i wzmacnianiu. Nie potrafi znaleźć adekwatnych wskaźników zaufania względem innych, czego wynikiem są trudne i niesatysfakcjonujące relacje z innymi osobami. Konsekwencją przeżytej traumy jest pojawienie się szeregu treści urazowych, które wymagają weryfikacji i leczenia w procesie terapeutycznym. Najbardziej powszechnymi jest nieufność wobec osób dorosłych, brak poczucia bezpieczeństwa, poczucie bezradności, bezbronności, brak kontroli, brak poczucia panowania nad sytuacją. Obszary pracy terapeutycznej w leczeniu dziecka Leczenie traumy dziecięcej zakłada kilka ściśle określonych etapów w czasie całego podjętego procesu. Priorytetowym elementem w czasie wstępnego kontaktu jest zapewnienie dziecku ochrony i poczucia stabilności. Aby praca z dzieckiem była efektywna niezbędne jest zadbanie o jego poczucie bezpieczeństwa, dlatego tak niezwykle istotne jest szybkie przerwanie przemocy. Kolejnym etapem jest koncentracja na obecnej sytuacji w jakiej znajduje się dziecko i jego rodzina. Zadaniem terapeuty na tym etapie jest edukacja rodzica i dziecka na temat skutków traumy i wpływu możliwych objawów na poszczególne aspekty jego życia. Zasadna i ważna jest praca nad prezentowanymi symptomami i wsparcie dziecka w możliwościach radzenia sobie z trudną sytuacją urazu. Kolejny etap pracy opiera się na przepracowaniu sytuacji urazu związanej z przeszłością. W tym czasie 5

terapeuta towarzyszy dziecku w ponownym przejściu przez przeżyte trudne doświadczenia. Jest to niezwykle ważny element procesu terapeutycznego. Zdrowie dziecka wymaga przyjęcia i zaakceptowania rzeczywistości i charakteru trudnego zdarzenia. Ten krok daje możliwość uporania się z pojawiającymi się mechanizmami obronnymi (rozdwojeniem, dysocjacją, wyparciem, wycofaniem, zaprzeczaniem). Ta naturalna często w tej sytuacji niezdolność do prawdziwego odniesienia się do rzeczywistości i traumatycznego doświadczenia może mieć znaczący negatywny wpływ na rozwój dziecka. Błędne postrzeganiem tego co się stało, a także wszelkie treści, które uległy wyparciu mogą być źródłem daleko idących zmian w osobowości dziecka. Proces ten mimo, iż bardzo trudny jest konieczny dla zintegrowania dziecka i przywrócenia mu kontroli nad sobą. Integracja oraz obdarowanie dziecka nadzieją, wyposażenie w nowe umiejętności przydatne w trudnych sytuacjach to ostatni etap pracy. Niełatwo jest zrozumieć wewnętrzny świat dziecka w sytuacji traumy, w taki sposób w jaki ono tego potrzebuje. Właściwy sposób postępowania z dzieckiem przeżywającym doznany uraz jest kierunkiem prowadzącym do minimalizacji doznanych trudnych doświadczeń. Nie u wszystkich dzieci obszary wymagające leczenia są takie same. Ich układ i czas jest bardzo szeroki, przyjmując różnorodne formy. Dlatego niezbędne w procesie leczenia jest przeprowadzenie starannej diagnozy oraz opracowanie konkretnego planu leczenie z określeniem właściwych celów terapeutycznych. Treści urazowe mogą występować w bardzo różnych konfiguracjach. Konieczne jest uporządkowanie i umożliwienie doświadczenia dziecku treści korygujących. Poniżej przytoczone zostały niektóre z obszarów, które występują najczęściej w pracy terapeutycznej z naszymi pacjentami. - przywrócenie dziecku poczucia stabilizacji emocjonalnej Nie jest możliwe poradzenie sobie dziecka w sytuacji traumy, gdy nie zna własnych emocji, kiedy nie umie o nich mówić, czy ich rozpoznawać. Nazwanie tego, co czuje dziecko pozwala mu uporządkować świat jego przeżyć, zaś wyrażanie uczuć jest niezbędnym elementem procesu stabilizacji oraz zdrowia psychicznego. Celem tej części pracy jest więc uświadomienie dziecku, że trudne, przykre emocje nie znikają, ale kumulują się i mogą w pewnym momencie wpływać negatywnie na jego funkcjonowanie. Pracy z emocjami towarzyszy również wyrażanie stanów emocjonalnych przez terapeutę, który rozmawiając o emocjach, nazywając je, modeluje dziecku taki sposób uaktywnienia świata emocjonalnego. -przywrócenie dziecku zaufania do osoby dorosłej Z pracą w tym obszarze łączy się również zdezorganizowany wzorzec przywiązania. Dziecko doświadczając przemocy w rodzinie obserwuje jednocześnie bezsilność, zaprzeczanie i zgodę drugiego opiekuna na pojawiającą się sytuację może mieć poczucie całkowitego opuszczenia i bezradności. Doznane krzywdy ze strony jednego z rodziców często wywołują strach, który aktywuje przywiązanie, wymagające właściwej reakcji ochrony ze strony drugiej osoby dorosłej. Wycofanie drugiego opiekuna z sytuacji pomocy powoduje utratę dwóch ważnych dla dziecka figur przywiązania. Cel pracy terapeutycznej wiąże się z próbami odbudowania tego przywiązania i ponownego zaufania osobie 6

dorosłej. Niezwykle istotna w procesie leczenia jest obecność rodzica niekrzywdzącego. Zbudowanie na nowo bezpiecznej więzi z dziećmi po urazach związanych z wczesnymi doświadczeniami odrzucenia i separacji okazuje się zadaniem niezwykle trudnym, chociaż niezbędnym w procesie leczenia. Sama zmiana w zachowaniu rodzica, szczególnie w sposobie budowania więzi z dzieckiem, wpływa pozytywnie na ilościową i jakościową zmianę w funkcjonowaniu dziecka. W tym obszarze pracy jedną z relacji korygujących jest również relacja dziecka z terapeutą. Uzyskanie tego celu jest możliwe poprzez stworzenie przestrzeni zaufania między dzieckiem a terapeutą jak również włączenie dziecka, na ile to możliwie, do współdecydowania o charakterze sesji. -odzyskanie przez dziecko poczucia kontroli W pracy w tym obszarze istotne jest by dziecko odzyskało utracone poczucie sprawstwa i siły. Jest to możliwe poprzez bezpośrednie omawianie z dzieckiem celów terapii, a także poprzez uczenie i trenowanie przejścia od poczucia bezsilności do poczucia panowania nad rzeczywistością. Również opiekunowie powinni wiedzieć w jaki sposób mogą budować siłę dziecka, kiedy powinni bardziej je motywować kiedy zaś respektować jego ograniczenia. Niezwykle istotne w procesie leczenia jest także odzyskanie przez dziecko możliwości wyboru. -odbudowanie poczucia własnej wartości Obszar ten wiąże się również z przywracaniem poczucia sprawstwa przez dziecko. Podniesienie poczucia własnej wartości koreluje wprost proporcjonalnie z odzyskiwaniem kontroli przez dziecko. Celem pracy w tym obszarze jest umożliwienie dziecku adekwatnej oceny własnych sił i słabości, wzmacnianie jego indywidualności i samodzielności, zamiana negatywnego obrazu na pozytywny. -zdjęcie z dziecka odpowiedzialności za przeżytą sytuację, praca z poczuciem winy Głównym celem terapeutycznym w pracy z poczuciem winy jest umożliwienie dziecku dokonania rozróżnienia między winą a obwinianiem, pomiędzy odpowiedzialnością, a przyczynianiem się do czegoś. W pracy z tym obszarem ważnym elementem jest dawanie akceptacji dziecku przez terapeutę. Terapeuta powinien przedstawić dziecku fakty dotyczące jego odpowiedzialności w danej sytuacji. -odzyskanie przez dziecko świadomości, akceptacji i kontroli nad własnym ciałem Obszar ten wymaga leczenia szczególnie w przypadku, gdy uraz dotyczył ciała. Wówczas realizacja potrzeby bliskości przez dziecko jest bardzo ważna. Celem pracy w tym obszarze jest uświadomienie dziecku iż jego ciało 7

zasługuje na szacunek, że ono samo posiada takie cechy, które są wartościowe i mogą go ochronić w pewnych sytuacjach. Na kierunek pracy terapeutycznej wybór metod oraz technik ma wpływ szereg czynników. Efektywna pomoc nie może być możliwa bez uwzględnienia takich aspektów jak wiek dziecka, poziom rozwoju, prezentowane objawy, poziom zagrożenia bezpieczeństwa, czy wiedza na temat sprawcy. W dalszej części tekstu odnosimy się do konkretnych przykładów pracy terapeutycznej, gdzie określenie celów terapeutycznych, planu pomocy oraz wybór metod i technik uwarunkowany został historią i potrzebami konkretnych dzieci. II. TECHNIKI PRACY TERAPEUTYCZNEJ I OCENA JEJ SKUTECZNOŚCI. Podczas konsultacji w zespole terapeutów opracowano zestaw najczęściej używanych i sprawdzonych technik pracy terapeutycznej oraz narzędzia pozwalające na ewaluację metod pracy. Proponowane techniki ułożono w propozycję programu terapeutycznego dla dzieci z doświadczeniem traumy. Narzędzia ewaluacyjne stworzono po to, by móc sprawdzać skuteczność terapii, a tym samym oceniać trafność dobranych technik terapeutycznych oraz wskazywać na potrzebne do wprowadzenia w procesie terapeutycznym zmiany. Metody i techniki pracy zawsze dobierane są indywidualnie do każdego pacjenta w związku z objawami, które pojawiły się u dziecka po doświadczeniu traumy. OBSZARY PRACY TERAPEUTYCZNEJ Z DZIECKIEM Z DOŚWIADCZENIEM TRAUMY. Diagnoza, której dokonuje terapeuta pracujący z dziećmi z doświadczeniem traumy przed podjęciem działań terapeutycznych to przede wszystkim opis tego, jakie obszary rozwoju psychicznego dziecka (i w jakim stopniu) zostały dotknięte doświadczeniem traumy. Istotnym elementem każdego rozpoczynanego procesu terapeutycznego z dzieckiem jest określenie celów terapii na podstawie występujących u dziecka objawów, które pojawiły się po doświadczeniu traumatycznym. Jednocześnie terapeuta w swoich działaniach diagnostycznych uwzględnia potrzebę specjalistycznej konsultacji psychiatrycznej. Doświadczenie traumy może w życiu dziecka znacznie przekraczać jego możliwości adaptacyjne i skutkować pojawieniem się objawów poważnie zagrażających zdrowiu i życiu. W takich sytuacjach może być potrzebne włączenie farmakoterapii, dobieranie metod pracy z dzieckiem oraz ustalenie możliwość jego udziału dziecka w terapii po konsultacji z lekarzem psychiatrą. Określenie zestawu celów służy wyznaczeniu każdorazowo obszarów do pracy terapeutycznej. Cele terapii oraz dobierane do ich realizacji techniki mogą zmieniać się pod wpływem analizy ewaluacyjnej. Dziecko poddawane oddziaływaniom terapeutycznym powinno być, o ile to możliwe w związku z jego wiekiem i ograniczeniami rozwojowymi, aktywnie włączane w rozumienie procesu leczenia. Opiekunowie dziecka 8

dostarczają terapeucie wstępnych informacji na temat wydarzeń traumatycznych i rozległości przeżytej traumy. Uczestniczą także w procesie leczenia będąc włączanymi przez terapeutę w proces oceny postępu pracy (leczenia). Włączenie może mieć różną postać, być bardziej lub mniej aktywne w zależności od kompetencji wychowawczych rodzica, jego chęci współpracy, obiektywności ze względu na związek (np. konflikt lub postawę wobec) ze sprawcą wydarzeń traumatycznych dziecka oraz ograniczenia poznawcze opiekuna. Włączenie może oznaczać zarówno pełną współpracę z opiekunem dziecka przy wyznaczaniu celów terapii i jej ewaluacji, jak i ograniczać się do przyjmowania informacji od rodzica o jego obserwacjach dotyczących zmian następujących w funkcjonowaniu dziecka. Obszary, których najczęściej dotyczy praca terapeutyczna, czyli leczenie dziecka, są następujące: 1. Biorąc pod uwagę informacje uzyskane w procesie diagnozy (od opiekunów oraz samego dziecka) wprowadzenie dziecka w obszar terapii, określenie razem z nim warunków, celów terapii i potrzeb w tym zakresie; forma realizacji tego obszaru pracy jest ustalana indywidualnie, uzależniona od wieku i możliwości rozwojowych dziecka. 2. Zbudowanie relacji terapeutycznej nawiązanie z dzieckiem kontaktu terapeutycznego, praca nad zaufaniem do terapeuty, czyli osoby obcej dziecku i dorosłej szczególnie ważne wtedy, gdy dziecko doświadczyło traumy na skutek wyraźnych działań osób dorosłych 3. Przygotowanie rodziców/opiekunów do terapii dziecka psychoedukacja na temat oddziaływań terapeuty wobec dziecka, funkcjonowania dziecka podczas kolejnych etapów terapii (zmiana objawów, zmiana zachowania dziecka wobec innych osób, a także samych rodziców), oczekiwanych skutków terapii zgłaszanych przez opiekunów i wyznaczonych przez terapeutę. 4. Stabilizacja stanu emocjonalnego dziecka dokonywana przez terapeutę oraz kształtowanie w dziecku umiejętności samoregulacyjnych poprzez usprawnienie możliwości obserwowania i uruchamiania procesu samoregulacji stanu emocjonalnego dziecka. Do realizacji tego etapu potrzebne jest wyposażenie dziecka oraz jego opiekunów w wiedzę dotyczącą emocji, ich nazywania i wyrażania. Ważna jest także współpraca z opiekunami dziecka przy realizacji tego celu. 5. Uruchomienie wspomnień o wydarzeniach traumatycznych prezentacja doświadczeń dokonywana przez dziecko przy obecności terapeuty 6. Psychoedukacja na temat objawów traumy dla dziecka i rodzica 7. Dokonanie wyjaśnienia, zrozumienia doświadczenia traumatycznego oraz przebudowania tych doświadczeń 8. Integracja doświadczeń traumatycznych w sferze emocji dziecka 9. Ustanowienie systemu zabezpieczającego dziecko. Opracowanie - wraz z dzieckiem oraz jego opiekunami - systemu wspierania go w sytuacji wystąpienia sytuacji trudnych, np. wspomnień emocji dotyczących traumy. 9

Obszary do pracy terapeutycznej wyznaczane są indywidualnie dla każdego dziecka w zależności od jego wieku, możliwości poznawczych. Ważne kwestie, które terapeuta bierze pod uwagę podejmując decyzję o treści spotkań terapeutycznych to także rozległość traumy czyli wpływ jaki ma trama na obecne funkcjonowanie dziecka, jego wytrzymałość na ekspozycję (na wspomnienia wydarzeń traumatycznych) oraz czas jaki upłynął od wydarzeń traumatycznych. Do przepracowywania ważnych dla dziecka obszarów dobierane są metody, a te realizowane poprzez konkretne techniki. Metody jakimi posługujemy się w pracy terapeutycznej to m.in. praca z dozowaną ekspozycją na traumę, techniki relaksacyjne, przebudowywanie zniekształceń poznawczych. PRZYKŁADY PRACY TERAPEUTYCZNEJ Z ZASTOSOWANIEM WYBRANYCH SKUTECZNYCH TECHNIK TERAPEUTYCZNYCH. Wiele technik proponowanych dzieciom ma na celu eksplorowanie reakcji emocjonalnych na traumę oraz przepracowanie (dokonywanie zmiany) utrwalonego na skutek wydarzenia urazowego wzoru reakcji emocjonalnych. Utrwalony wzór reakcji emocjonalnych najczęściej obserwowany u dziecka po traumie to nadmierne nasilenie emocji lub ich zamrożenie (tłumienie, odcinanie uczuć). Opisywane dla potrzeb tego opracowania techniki terapeutyczne dotyczą najważniejszych obszarów leczenia. Ich użycie, czasem wielokrotne, pozwala na przepracowanie urazowych treści oraz znaczne obniżenie napięcia i usunięcie przymusu występowania objawów. Każda z technik jest dobierana indywidualnie do sytuacji emocjonalnej dziecka. Poniżej przedstawiamy przykłady pracy terapeutycznej z dwójką dzieci młodszym i starszym. W ten sposób opisujemy wybrane techniki pracy z traumą u dzieci i sposoby oceny ich skuteczności. W historiach dzieci wprowadzono zmiany w celu ochrony ich prywatności. Techniki użyte w opisanych poniżej oddziaływaniach terapeutycznych są różne ponieważ inny jest wiek dziecka, inne doświadczenia traumatyczne oraz wynikające z tych doświadczeń potrzeby wyznaczone jako cele do osiągnięcia w procesie terapii. Za każdym razem terapeuta indywidualnie tworzy plan pracy terapeutycznej z dzieckiem i dobiera do nich stosowne techniki. PRZYKŁAD 1 TERAPIA 5-LETNIEJ BASI Charakterystyka doświadczeń traumatycznych dziecka: 5-letnia Basia została zgłoszona do terapeuty przez babcię ze strony matki. Dwa tygodnie wcześniej dziewczynka był świadkiem śmierci swojej matki. Matka Basi została pobita ze skutkiem śmiertelnym przez konkubenta w wyniku wcześniejszej kłótni. Po zadaniu licznych ciosów, mężczyzna wybiegł z domu zostawiając dziewczynkę samą z nieprzytomną już wtedy kobietą. Dziewczynka została zabrana z mieszkania przez sąsiadkę, która zainteresowała się krzykami i płaczem Basi i wezwała policję. Dziecko spędziło u niej trzy tygodnie, po czym zostało przekazane swojej babci, która zaczęła się starać o to, aby przejąć nad nią opiekę (nad nią). 10

Zgłoszenie symptomów- według opiekuna: Powodem zgłoszenia dziecka były liczne objawy, które obejmowały: agresywne zachowania wobec rówieśników w przedszkolu, chęć pocięcia się nożyczkami oraz kłucia ostrymi przedmiotami, (które dziewczynka używała), np. szpilka, agrafka. Ponadto babcia zgłosiła, że dziewczynka irytowała się przy niemal każdej próbie zwrócenia jej uwagi, wybudzała się ze snu z płaczem, krzykiem, zgłaszała babci koszmary senne. Opiekunka obserwowała także niepokojąco wysoki stopień nadpobudliwości ruchowej. Diagnoza symptomów według terapeuty: Podczas spotkań diagnostycznych Basia funkcjonowała w następującym schemacie zachowań: Najczęściej występowała nadpobudliwość psychoruchowa. Dziewczynka była bardzo aktywna, chętnie podejmowała zabawy ruchowe, biegała, skakała, śmiała się. Kiedy aktywność dotyczyła prac związanych z rysowaniem przez krótki czas (2-3 minuty) potrafiła skoncentrować się na rysowaniu, a następnie zaczynała znów biegać po sali. W odniesieniu do tego, co działo się na spotkaniu dziewczynka często pytała terapeutę, czy coś dobrze zrobiła albo czy była grzeczna. W zachowaniu dziecka dominowało napięcie, brak zaufania do obcych osób, lęk przed oceną. Charakterystycznym elementem wskazującym na to, że Basia przeżywa traumę było to, iż miała potrzebę rozmawiania o matce, o jej śmierci, o sprawcy i o tym, co dalej z nią będzie- (Basią). Rozmawianie o przeżyciu traumatycznym, jak również o lęku dotyczącym przyszłości było wskazówką do pracy terapeutycznej. Analiza rozwoju poznawczo - emocjonalnego wskazała na funkcjonowanie dziewczynki w granicach dolnej normy wiekowej. Wada wymowy obecna u dziecka powodowała, szczególnie na początku kontaktu, utrudnienia dla terapeuty w zrozumieniu tego, co dziewczynka mówiła. Plan pracy terapeutycznej: wyznaczone obszary do pracy oraz wybrane techniki terapeutyczne. Na podstawie diagnozy stanu emocjonalnego dziecka, zbadania jego zasobów i ograniczeń zarówno poznawczych, jak i społecznych wyznaczono następujący plan pracy terapeutycznej: 11

Obszar do pracy Dobrane techniki Opis techniki Wprowadzenie dziecka w obszar terapii edukacja nt. tego, czym jest terapia, określenie celów Rozmowa o terapii Dziecko nigdy wcześniej nie miało terapii, dlatego ważne było, aby w sposób zrozumiały zapoznać je z tym tematem. Ważne elementy, które zostały zawarte w części edukacyjnej to: - Zapraszam cię dziecko dowiedziało się, że ma możliwość współdecydowania w sprawie jego terapii, np. wycofywania się z rozmowy, kiedy będzie mu zbyt ciężko. Terapia nie powinno powodować wystąpienia trudnych emocji w sposób pogarszający funkcjonowanie dziecka. - Będziemy razem podczas twojej terapii dziecko dowiedziało się jaka jest rola terapeuty (m. in. towarzyszenie, monitorowanie stanu dziecka) - Będziemy spotykać się tyle czasu, ile będzie nam potrzebne dajemy dziecku informację, że terapia jest ograniczona w czasie. - Nasze rozmowy mogą być wesołe i radosne, ale też mogą wywoływać smutek albo gniew terapeuta dał dziecku informację o tym, że terapia wywołuje różne emocje, z którymi będzie ono sobie radzić z jego pomocą. - Informacje zwrotne dziecko dowiedziało się, że może mówić terapeucie, jeśli chciałoby coś zmienić w treści spotkania, o czymś powiedzieć oraz o tym, że tak samo może zrobić terapeuta. 12

Zbudowanie relacji terapeutycznej z dzieckiem (zapoznanie się bliżej dziecka i terapeuty, wzbudzenie zaufania dziecka do terapeuty) Co lubisz, czego nie lubisz (robić, jeść, ulubiona zabawa, ulubione zwierzę itd.) Zasada poufności Technika ta dała możliwość poznania się nawzajem. Pokazała też dziecku, że terapeuta jest zainteresowany sprawami dziecka, że ma dla niego czas, że jest bezpieczny dla dziecka (podobny do dziecka w niektórych sprawach, np. coś lubi, a czegoś nie). Terapeuta przekazał dziecku informację, że to o czym rozmawiają, treść zabawy podczas sesji terapeutycznych jest poufne, tzn. że terapeuta nie przekazuje tych treści innym osobom. Powiedział także dziecku, że w taki sam sposób pracuje ze wszystkimi dziećmi, które do niego przychodzą oraz że każdemu dziecku mówi także o tym, że terapeuta może informować rodzica/opiekuna o stanie dziecka i każdej sytuacji zagrażającej jego bezpieczeństwu. rozmawiał też z dzieckiem o tym, że od czasu do czasu spotka się z rodzicem/opiekunem i będzie rozmawiać o dziecku. 13

Stabilizacja Domek z uczuciami (minkami) edukacja nt. emocji Terapeuta uczył dziecko, że można odczuwać różne emocje przyjemne i nieprzyjemne, ale wszystkie są ważne i potrzebne. Dziecko (z pomocą terapeuty) wykonało i ozdobiło symboliczny domek, do którego wkładało później symbole różnych emocji (były to minki, które dziecko rysowało, aby zobrazować dane uczucie). Na kolejnych sesjach Basia wracała do domku i szukała w nim emocji, które miała w danej chwili albo z którym przyszła na sesję. Była to baza do rozmawiania z dzieckiem o emocjach i rzeczywistości, która je wywołała/wywoływała. Technika ta była przydatna przez cały czas pracy z dzieckiem. Pełniła funkcję nie tylko stabilizującą, ale także przygotowującą dziecko do funkcjonowania po terapii, czyli zabezpieczającą dziecko. Relaksacja Technika ta była pomocna dziecku w zmniejszeniu napięcia emocjonalnego. Basia wybrała sobie do tego misia pluszowego, który siedzi w sali terapeutycznej i jest większy od niej. Dziecko wtulało się pomiędzy łapy misia i leżało kilka minut słuchając wybranej przez siebie muzyki uspokajającej. Dziewczynka bardzo lubiła tę technikę i nauczyła się, że w ten prosty sposób można odpocząć. Edukacja opiekuna Podczas spotkania z babcią Basi terapeuta omówił, jaką rolę w zdrowieniu dziecka pełni wyciszenie i w jaki sposób powinna ona zapewnić taką możliwość także poza sesjami. 14

Uruchomienie wspomnień traumatycznych Zabawa tematyczna w (temat wprowadzany w zależności od rodzaju doświadczeń traumatycznych dziecka) W pracy z Basią wielokrotnie terapeuta stosował tę technikę, na kolejnych etapach pracy. Przykład: Zabawa w przygotowanie do rodzinnej wycieczki. Podczas wymyślania przygotowań do rodzinnej wycieczki odgrywanej z wykorzystaniem lalek możliwa była rozmowa o nieżyjącej mamie Basi. W związku z tym, że dziewczynka pozostawała w opisywanym okresie na etapie konfrontowania się ze stratą i to wymagało zatrzymania się dłużej na tym zagadnieniu, terapeuta zrezygnował ze schodzenia z dzieckiem na głębszy poziom pracy, tzn., początkowo nie wprowadzał technik, które mogłyby pomagać w uruchomieniu traumatycznych wspomnień związanych z przemocą wobec matki i z obecnością Basi podczas całego zajścia. Określenie potrzeb dziecka lista jego problemów Trzy życzenia do złotej rybki Dziecko opowiadało, o co poprosiłoby złotą rybkę. Technika ta pozwoliła w prosty sposób poznać potrzeby Basi, a szczególnie tego, co dziecko chciałoby zmienić w swoim funkcjonowaniu. Co się zmieniło? Jak było kiedyś (przed traumą), jak jest teraz, co będzie dalej? W pracy z dzieckiem mającym większą możliwość koncentracji uwagi niż Basia lub starszym skuteczna jest technika Co się zmieniło?. Polega ona na tym, że albo w formie rysunkowej albo opowiadania lub też innej dostosowanej do możliwości dziecka poznajemy jakie zmiany w rozumieniu i odczuwaniu dziecka zaszły na przestrzeni czasu i jak myśli ono o przyszłości. To pozwala poznać utraty dziecka i jego lęki. 15

Psychoedukacja nt. objawów traumy Bajki terapeutyczne Można je czytać lub opowiadać dziecku. Jeśli dziecko sprosta zadaniu możliwe jest stworzenie razem z dzieckiem bajki zawierającej jego przeżycia ale dotyczące innego bohatera, np. innego wymyślonego dziecka lub zwierzątka. Istotą tej techniki jest pokazanie dziecku, że reakcje innych na wydarzenie traumatyczne, które spotkało naszego pacjenta jest podobne lub takie samo. Dla Basi, jako 5-latki, uczącej się jeszcze bardzo poprzez modelowanie było to kojące, przynoszące ulgę. W pracy ze starszym dzieckiem, które potrafi już dokonać pewnego wglądu we własne zachowania możliwe i pomocne jest pokazywanie, że jego reakcje emocjonalne na traumę są uzasadnione, że są wynikiem dostosowania się dziecka do zaistniałej, zbyt trudnej sytuacji. Edukacja opiekuna Na tym etapie pracy z dzieckiem babcia została zapoznana z tym, w jaki sposób powinna łączyć emocje i zachowania Basi z doświadczeniami traumatycznymi. Zrozumienie tego obniżyło napięcie opiekuna, a tym samym także napięcie towarzyszące dziecku. Wyjaśnienie, zrozumienie, przebudowanie doświadczeń traumatycznych O co chciałbyś zapytać inne dziecko, któremu przydarzyło się to samo co tobie? Jaką radę dałbyś innemu dziecku, któremu przydarzyło się to samo co tobie? Techniki te pozwoliły omówić z dzieckiem wszystko to, co w przeżyciu dziecka jest ważne, a związane z przeżyciem traumatycznego wydarzenia. Najczęściej pojawiające się pytania/problemy wynikające z zaistniałej sytuacji: jak poradzić sobie ze stratą (dla Basi była to strata matki, strata rodziny, strata miejsca, z którym czuła się związana), swój udział w wydarzeniu, np. poczucie winy (Basia czuła się winna, że nie miała tyle siły, aby powstrzymać sprawcę przed morderstwem matki), co będzie dalej (w przypadku Basi dotyczyło to tego, gdzie będzie mieszkała, czy zostanie u babci, czy zabierze ją tata, którego nie znała). 16

Integracja doświadczeń traumatycznych na poziomie emocjonalnym Domek z uczuciami jakie uczucia są teraz w domku? Na tym etapie technika ta pozwalała eksplorować z dzieckiem świat jego emocji w związku z traumą, rozmowę z terapeutą o nich, naukę rozumienia swoich emocji jako następstwa tego, co się wydarzyło. Wrzuć strach do kapelusza Technika polega na tym, że dziecko razem z terapeutą wykonuje kapelusz/pudełko/kosz na śmieci forma dowolna. Do pudełka dziecko może wrzucać emocje, których już nie odczuwa zbyt silnie (w wyniku pracy terapeutycznej). Ma to szczególny walor w przypadku emocji, które są dla dziecka obciążające. W przypadku długotrwałej pracy z dzieckiem możliwe jest wyjmowanie z kapelusza uczuć, które już nie są tak przykre dla dziecka, jak były wcześniej, ale dziecko wraca do nich. Pozwala to integrować stan emocjonalny dziecka po traumie. W pracy z Basią w kapeluszu były tylko trzy uczucia, ponieważ dziewczynka ze względu na wiek nie potrafiła jeszcze nazwać większej ich ilości. 17

Ustanowienie systemu zabezpieczającego dziecko Rytuały podczas sesji Wprowadzanie stałości do pracy z dzieckiem jest elementem, który pomaga dziecku zapamiętywać i stosować to, co jest mu pomocne podczas terapii, także poza nią w codziennym funkcjonowaniu. Elementami stałości mogą być: spotkania w tej samej sali, rozpoczynanie/kończenie sesji w ten sam sposób, praca terapeutyczna z wykorzystaniem tej samej maskotki, pacynki, bohatera. Basia wybrała sobie do pracy misia pluszowego, który towarzyszył jej też podczas relaksacji. Wielokrotnie miś ten wykorzystywany był przez terapeutę jako puste krzesło, czyli symbol osoby, której nie było na sesji, a do której dziewczynka mówiła. Edukacja opiekuna Podczas rozmowy z opiekunem omówiona została jego rola w przywracaniu dziecka do równowagi psychicznej. Ważne elementy do omówienia: - w jaki sposób dziecko może zachowywać się po terapii, że dziecko może nadal pamiętać o traumie i nie chodzi o to, aby zapomniało, lecz o to, aby pomóc mu poradzić sobie w inny sposób, niż dotychczas, - co opiekun może zrobić, gdy dziecko będzie mówiło lub w inny sposób komunikowało, że jest mu źle, że przypominają mu się trudne wydarzenia. - jaki sposób współpracy całej nowej rodziny jest potrzebny aby Basia mogła w razie potrzeby korzystać z systemu zabezpieczającego (w tym miejscu bardzo przydatna byłaby rozmowa z pozostałymi członkami rodziny - dziadkiem, jednakże w przypadku Basi nie doszło do takiego spotkania, mimo starań terapeuty) 18

PRZYKŁAD 2 TERAPIA 14-LETNIEJ JOASI Charakterystyka doświadczeń traumatycznych dziecka: 14-letnia Joanna została zgłoszona do opieki terapeutycznej przez matkę. Dziewczynka była ofiarą wykorzystywania seksualnego ze strony konkubenta matki przez kilka lat. Matka dziecka przekazywała terapeucie również informacje o swoim stanie emocjonalnym dotyczącym poczucia winy za wcześniejszy brak reakcji wobec cierpienia dziecka. W chwili zgłoszenia sprawca wykorzystywania dziecka był już aresztowany. Z powodu silnych emocji matki skupiającej się na swoim cierpieniu skierowano ją po wsparcie do innego terapeuty. Zgłoszenie symptomów - według rodzica: Matka dziewczynki przy pomocy terapeuty wskazała na występujące u Joasi objawy: silne pobudzenie w sytuacji kontaktu lub informacji o sprawcy, zgłaszane myśli na temat poczucia winy za prowokowanie sprawcy, myśli związane ze stygmatyzacją doświadczeniem, trudności emocjonalne (m.in. niewyrażana złość, bezsilność) oraz natrętne myśli dotyczące obrazów związanych z wydarzeniem Diagnoza symptomów według terapeuty: Podczas spotkań diagnostycznych Joasia początkowo minimalizowała znaczenie traumatycznych doświadczeń. Po nawiązaniu relacji terapeutycznej mówiła więcej o swoim samopoczuciu, częstych bólach głowy, marzeniach o całkowitym wyparciu wspomnień związanych z wykorzystywaniem seksualnym, trudnymi emocjami pojawiającymi się w chwili, gdy myśli o swoich przyszłych relacjach z mężczyznami, poczuciu winy za wyobrażany przez nią aktywny udział w wydarzeniach. Plan pracy terapeutycznej: wyznaczone obszary do pracy oraz wybrane techniki terapeutyczne. Na podstawie diagnozy stanu emocjonalnego dziecka, zbadania jego zasobów i ograniczeń zarówno poznawczych, jak i społecznych wyznaczono następujący plan pracy terapeutycznej: Obszar do pracy Dobrane techniki Opis techniki 19

Wprowadzenie dziecka w obszar terapii edukacja nt. tego, czym jest terapia, określenie celów Co to jest terapia? Dziewczynka nie miała wcześniej kontaktu terapeutycznego, dość urazowo pamiętała przesłuchanie z udziałem biegłego psychologa. Ważne elementy, które zawarto w części edukacyjnej dotyczącej jej terapii to: - CO TO JEST TERAPIA? dziewczynka dowiedziała się o swoim aktywnym wpływie na proces terapeutycznym i oczekiwanym przez terapeutę jej aktywnym udziale w tym procesie. Istotne było by wiedziała, że trudności pojawiające się w momencie eksploracji terapeutycznych dotyczących wspomnień traumy będą poprzedzone i uzupełniane stałą stabilizacją jej stanu emocjonalnego. Terapeuta zapewniał o stałym dążeniu do współdecydowania przez nią co do tematyki sesji terapeutycznych. - KIM JEST TERAPEUTA? dziecko dowiedziało się jaka jest rola terapeuty (towarzyszenie, monitorowanie stanu dziecka, pomoc w przezwyciężaniu trudności emocjonalnych) - SPOTKANIA Z TERAPEUTĄ TO UCZENIE SIĘ O UCZUCIACH terapeuta wyjaśniał dziecku, że podczas spotkań może ono zauważać u siebie różne emocje, z którymi będzie sobie radzić z pomocą terapeuty i na tym właśnie polega terapia na nauczeniu radzenia sobie z trudnymi emocjami. Dziecko otrzymało także informacje, że objawy występujące u niego i powodujące cierpienie są związane z odczuwanymi emocjami. - GDY BĘDZIE MI TRUDNO MÓWIĆ terapeuta wyjaśniał dziecku, że treść rozmów podczas spotkań terapeutycznych może wywoływać trudne emocje. Ważnym elementem terapii jest ostrożność w natężaniu emocji podczas przywoływania wspomnień. W przypadku Joasi ekspozycja nie mogła być zbyt wydłużana, a raczej dozowana ze względu na silną aktywację emocji podczas wspomnień. Kolejne sesje terapeuta planował, a ich treść uzgadniał z dzieckiem. Zapewniał o stałej swojej obecności i dużym zainteresowaniu stała analizą regulacji poziomu emocji (tak by nie były za silne). 20

Zbudowanie relacji terapeutycznej z dzieckiem (zapoznanie się bliżej dziecka i terapeuty, wzbudzenie zaufania dziecka do terapeuty) POZNAJMY SIĘ - Co lubisz, czego nie lubisz, co wiesz o sobie, jaka jesteś? Technika ta dawała możliwość poznania emocjonalności dziecka oraz jego wiedzy na temat siebie. Pozwalała dziecku na oswojenie się z nowa osobą (osoba terapeuty). Terapeuta wyjaśniał, że jest zainteresowany sprawami dziecka, a szczególnie przyniesieniem ulgi w jego cierpieniu. Terapeuta opowiadał także dziecku o relacji terapeutycznej czemu ma służyć, zapewniał o swoim przekonaniu o ważności spotkań terapeutycznych. Zasada poufności Terapeuta wyjaśniał Joasi na czym polega zasada poufności i tajemnica terapeutyczna że obowiązuje ona terapeutę, że nie ujawnia on treści rozmów z dzieckiem bez wyjątkowej potrzeby. Ta wyjątkowa potrzeba dotyczy sytuacji, gdy bezpieczeństwo dziecka będzie zagrożone, gdy dziecko nie będzie bezpieczne. W proces leczenia włącza opiekunów wyjaśniając, że jest ważne, by oni też uczyli się pomagać dziecku w sprawach związanych jego emocjami. Psychoedukacja nt uczuć Uczucia Podczas początkowych sesji dziecko dowiadywało się, że podczas terapii będzie uczyć się o swoich emocjach i przy pomocy terapeuty przyglądać się swoim stanom emocjonalnym. Uczucia są ważnym elementem ochronnym i dlatego trzeba uczyć się je rozpoznawać. Zarówno te przyjemne jak i i nieprzyjemne są ważne i potrzebne. Przeżycie trudnych doświadczeń skutkuje zbyt silnym przeżywaniem emocji - celem terapii jest obniżenie ich natężenia. Dziecko (z pomocą lub w obecności terapeuty) wykonuje, rysuje, tworzy symbole różnych emocji (mogą być to rysunki obrazujące dane uczucie). Wiedza na temat emocji aktualnych lub z czasu wydarzeń traumatycznych jest ważnym elementem omawianym podczas sesji. 21

Stabilizacja Dbam o moje ciało, moje emocje Joasia informowała terapeutę o częstych problemach z napięciem na poziomie całego ciała i oddechu nazywając te stany boli mnie w takich momentach głowa i wszystko mnie boli, gdy mi się przypominają tamte chwile, czasem też wtedy, gdy się gorzej czuję. Terapeuta uczył dziecko relaksacji - myślenia o przyjemnych sytuacjach. Dziewczynka razem z terapeutą tworzyła listę dobrych myśli, wydarzeń, o których przypominała sobie w chwili, gdy miała poczucie, że trudne uczucia się nasilają, a ich natężenie jest dalekie od stanu oczekiwanego. Udział terapeuty w tej części leczenia to uważna obserwacja dotycząca pracy nad mechanizmem unikania towarzyszącemu dzieciom doświadczonym traumą. Podczas terapii Joasia uczyła się także przypominać sobie o swoim samopoczuciu- że jest najważniejsze Co się zmieniło? Jak było kiedyś (przed traumą), jak jest teraz, co będzie dalej? Razem z dzieckiem terapeuta przyglądał się jego rozumieniu strat i związanych z tym potrzeb. Podczas sesji omawiane były zmiany jakie w rozumieniu i odczuwaniu dziecka zaszły na przestrzeni czasu i jak myśli ono o przyszłości. Taka technika pozwalała dziecku urealnić straty, jakie poniosło na skutek trudnych wydarzeń i poradzić sobie z ich przeżyciem. Każdemu elementowi takiej pracy terapeutycznej towarzyszyło powtarzanie technik stabilizacyjnych, omawianie emocji związanych z wydarzeniem oraz dawanie nadziei. 22

Psychoedukacja nt. objawów traumy Czemu mi jest tak dziwnie i takie dziwne rzeczy się ze mną dzieją Istotą tej techniki było pokazanie dziecku, że reakcje, które u siebie zauważa to naturalna reakcja organizmu na trudne wydarzenie. Dla wielu dzieci, nawet tych starszych, ważną jest informacja, że reakcje innych dzieci na podobne wydarzenia traumatyczne, które spotkało naszego pacjenta było podobne lub takie same. Terapeuta w tej technice pokazywał również, że organizm samoreguluje się (broni się) poprzez wytwarzanie silnych emocji. Edukacja rodzica Ważnym elementem w pracy z dzieckiem była edukacja rodzica na temat objawów traumy. Terapeuta podczas indywidualnego spotkania wyjaśnił mechanizm powstawania objawów traumy. Spotkanie takie to także możliwość sprawdzenia przez terapeutę poziomu zrozumienia przez rodzica pochodzenia zachowań dziecka, których w procesie leczenia chce pozbyć się zarówno dziecko jak i rodzic. 23

Uruchomienie wspomnień traumatycznych Opowiedz mi o tym (temat wprowadzany w zależności od rodzaju doświadczeń traumatycznych dziecka) Celem tej techniki jest uruchomienie wspomnień traumatycznych. Ten obszar pracy z dzieckiem powinien zawierać silną ingerencję terapeuty w myśli, przekonania dziecka. Tej ingerencji terapeuta dokonuje dopytując i wskazując emocje lub przekonania, które dziecko zapamiętało z trudnych wydarzeń (np. poczucie winy lub bezsilności). Poruszenie wspomnień ma na celu obniżenie nasilenia stanów emocjonalnych. Przy poszczególnych etapach wspomnień terapeuta pomaga ustalić towarzyszące emocje związane z czasem przeszłym (wtedy, gdy wydarzenie miało miejsce) i stabilizuje emocje w chwili ponownego wspominania podczas sesji. Ustanawia także dla dziecka bezpieczny poziom emocji (pomaga obniżyć gdy jest zbyt wysoki), uruchamia relaksację koncentrując uwagę i myśli dziecka na teraźniejszości i istniejącym w czasie terapii poczuciu bezpieczeństwa. Technikę tę stosować można nie tylko przez uruchamianie wspomnień za pomocą rozmowy o wydarzeniach, ale również poprzez rysowanie sytuacji traumatycznych, pokazywanie za pomocą historii z udziałem maskotek 24

Wyjaśnienie, zrozumienie, przebudowanie doświadczeń traumatycznych Zobaczmy to jeszcze raz razem z terapeutą O co chciałbyś zapytać inne dziecko, któremu przydarzyło się to samo co tobie? Techniki te pozwalają otwierać i omawiać z dzieckiem wszystko to, co w jego przeżyciu było i jest ważne, a związane z przeżyciem traumatycznego wydarzenia. Pozwoliły Joasi zrozumieć towarzyszące jej emocje, które przeżywała w momentach nadużyć. Pomogły także pozbyć się poczucia winy za wyobrażony przez siebie udział w wydarzeniach. Joasia miała okazję rozmawiać o swojej bezsilności, o tym, że nie mogła nic zrobić, by obronić się przed wykorzystywaniem. W jej pracy terapeutycznej ważne było nazwanie odpowiedzialności matki za brak ochrony przed wykorzystywaniem. Dziewczynka w ten sposób uruchomiła złość, która uwolniła ją od ciągłego przeżywania swojej wyobrażonej winy za bezradność. Najtrudniejsze elementy wydarzeń traumatycznych dziewczynki wyraziła w pracy z techniką Jak myślisz, co czują inne dzieci w takiej sytuacji? mówiąc, że pewnie czują że mogły coś zrobić, by nie doszło do nadużycia. Jaką radę dałbyś innemu dziecku, któremu przydarzyło się to samo co tobie? Najczęściej pojawiające się pytania/problemy wynikające z przeżycia traumy przez Joasię przepracowała przy pomocy techniki Co doradziłabyś myśleć innemu dziecku?. Wymyślając treść listu do nieznanej dziewczynki napisała Przecież wiesz, że byłaś za mała na to, by coś zrobić. Dobrze, że przeżyłaś to wszystko. Najgorsze już jest za Tobą. Dziewczynka w ten sposób bardzo wyraźnie przeżyła jeden z najważniejszych leczących elementów terapii miała możliwość po omówieniu wydarzeń traumatycznych przeżyć ulgę i uruchomić w ten sposób regulację afektu. 25

Integracja doświadczeń traumatycznych na poziomie emocjonalnym Uczucia Joasia z pomocą terapeuty rozmawiała o swoich emocjach w różnych sytuacjach. Terapeuta opisywał sytuacje, a dziecko miało za zadanie wyobrazić sobie, jakie emocje mogą towarzyszyć osobie, która jest bohaterem określonej sytuacji. Technika ta pozwalała na omawianie występowania różnych emocji w różnych sytuacjach niekojarzonych teraz z traumą (np. boję się także dentystybo borowanie boli). Powtarzanie tej techniki na różnych przykładach miało spowodować przerwanie dotychczasowego skojarzenia: negatywna emocja np. lęk = wspomnienie o wydarzeniach związanych z nadużyciem Na tym etapie technika ta pozwalała eksplorować z dzieckiem świat jego emocji w związku z traumą, rozmawiać z terapeutą o nich, dziewczynka uczyła się rozumienia swoich emocji, jako następstwa tego, co się wydarzyło. 26