Powikłania zapaleń płuc Katarzyna Krenke Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny
Miejscowe powikłania zapaleń płuc Powikłany wysięk parapneumoniczny/ropniak opłucnej Martwicze zapalenie płuc Ropień płuc Przetoka oskrzelowo - opłucnowa Odma opłucnej Pneumatocele Niedodma
Wpływ szczepionki pneumokokowej na częstość hospitalizacji z powodu zapaleń płuc Wszystkie zapalenia płuc Zapalenia płuc pneumokokowe Grijalva C. Clin Infect Dis 2010
Wzrost częstość zachorowań na ropniaki opłucnej u dzieci (USA) Wszystkie zapalenia płuc powikłane ropniakami Wszystkie zapalenia płuc poddane torakocentezie Grijalva C. Clin Infect Dis 2010
Etiologia powikłanych wysięków parapneumonicznch/ropniaków opłucnej 635 dzieci wymagających drenażu opłucnej (2006 2011) U 287 ustalono etiologię 68% Streptococcus pneumoniae 14% Streptococcus pyogenes 4% Staphylococcus aureus Serotypy Streptococcus pneumoniae 1-46%, 3-22%, 7-12%, 19A - 9% Spencer D et al. ERS Congress Viena 2012
Serotypy Streptococcus pneumoniae zawarte w szczepionkach PCV 7 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F PCV 10 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F PCV 13 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A
Udział serotypów 1, 3, 5, 6A, 7F,19A w IPD w Niemczech Weil-Olivier C. BMC Infect Dis 2012;12:207
Streptococcus pneumoniae - serotyp 3 bbbbb Hammerschmidt S. Infect Immun 2005;73:4653-4667
Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 545
56 dzieci z wysiękami parapneumonicznymi Klasyczne posiewy wyniki dodatnie 27% RT PCR wyniki dodatnie 82% S pneumoniae 62% S pyogenes 16% S intermedius/constelatus 3,6% Can J Infect Dis Med Microbiol 2014; 25: 3
Badania obrazowe Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej Badanie USG klatki piersiowej
Badania obrazowe
Wskazania do tomografii komputerowej w ropniaku opłucnej Wątpliwości co do rozpoznania Powikłania powikłań
Leczenie ropniaków opłucnej u dzieci leczenie ogólne - antybiotyki + powtarzane nakłucia opłucnej + drenaż opłucnej + drenaż opłucnej + fibrynoliza + VATS + klasyczna torakotomia
Leczenie powikłanych wysięków parapneumonicznych/ropniaków opłucnej S. pneumoniae amoksycylina/ampicylina cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefotaksym), klindamycyna, linezolid, wankomycyna, S. aureus cefalosporyny II generacji, penicyliny przeciwgronkowcowe, klindamycyna, linezolid, wankomycyna Clin Infect Dis 2011;53:e25-e76
Badania laboratoryjne płynu z opłucnej glukoza ph LDH cytoza N N N < 40 mg/dl < 7.2 > 1000 U/L Prosty wysięk parapneumoniczny Powikłany wysięk parapneumoniczny Ropniak
Płyn w jamie opłucnej - schemat postępowania Podejrzenie płynu w jamie opłucnej CAP gorączka po 48 godz. leczenia RTG klatki piersiowej Podejrzenie płynu USG klatki piersiowej Etiologia? Nakłucie opłucnej, badanie płynu Drenaż opłucnej Powikłanie CAP Antybiotyki iv Wczesna interwencja chirurgiczna VATS Płyn zlokalizowany w zrostach Fibrynoliza doopłucnowa Thorax 2005; 60 (suppl 1) i1-i21
Leczenie fibrynolityczne ropniaków opłucnej Lek Dawka Schemat podawania Liczba dawek St. Peter et al. 2009 tpa 4 mg w 40 ml 0,9% NaCl co 24 godz. -20 cm H2O 1 godz zamknięcie drenu 3 Hawkins et al. 2004 tpa 0,1 mg/kg (max 3 mg) w 10-30 ml 0,9% NaCl co 8 godz, - 20 25 mmh2o zamknięcie drenu 45-60 min 9 Sonnappa et al. 2006 Urokinaza 10 tys.j w 10 ml 0,9% NaCL <1 rż 40 tys.j w 40 ml 0,9% NaCl > 1 rż co 12 godz -10 20 mm H2O zamknięcie drenu na 4 godz 6
Przeciwwskazania do fibrynolizy doopłucnowej Uczulenie na leki fibrynolityczne Zwiększone ryzyko krwawienia: stan po urazie, operacji, poważne krwawienia w niedalekiej przeszłości Przetoka oskrzelowo - opłucnowa Pharmacotherapy 2014; 34: 5
Martwicze zapalenie płuc obraz kliniczny Objawy kliniczne zapalenia płuc Ciężki stan ogólny, bladość, hipoksemia Przedłużona gorączka mimo antybiotykoterapii W badaniu przedmiotowym objawy nacieku, często płynu w jamie opłucnej Znacznie podwyższone wskaźniki stanu zapalnego Niedokrwistość, wysoki poziom płytek krwi, hipoalbuminemia Am J Respir Crit Care Med 1994;149:242-244
Martwicze zapalenie płuc kryteria radiologiczne Brak prawidłowego rysunku płucnego Wieloogniskowe jamy wypełnione powietrzem lub płynem Ogniska rozpadu
Martwicze zapalenie płuc etiologia S. pneumoniae S. aureus MSSA, MRSA PVL Fusobacterium spp. P. aeruginosa S. milleri M. pneumoniae Sawicki et al. ERJ 2008;31:1285-1291 Wang et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:564-567
Martwicze zapalenia płuc 32 dzieci, średnia wieku 4 lata
Martwicze zapalenia płuc Dodatnie posiewy płynu z opłucnej - 6 (18,8%) Dodatnie posiewy krwi - 7 (22.5%)
Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 10
Martwicze zapalenie płuc
Martwicze zapalenie płuc
Martwicze zapalenie płuc
Clin Microbiol Infect 2013; 19: 142
Martwicze zapalenia płuc Powikłania n (%) Wysięk parapneumoniczny/ropniak 31 (96.9%) Przetoka oskrzelowo-opłucnowa 8 (25%) Odma 2 (6.25%) Śmiertelność 0 (0%)
Martwicze zapalenie płuc leczenie Leczenie systemowe S. pneumoniae amoksycylina +/- kw. klawulanowy, cefalosporyny III generacji, klindamycyna, wankomycyna, S. aureus penicyliny przeciwgronkowcowe, klindamycyna, wankomycyna Leczenie miejscowe zależne od rodzaju powikłań
Czy można przewidzieć wystąpienie powikłań?
Grupa badana 767 dzieci z PZP wymagającymi hospitalizacji. Powikłane zapalenia płuc (90 przypadków) Średni wiek 4,1 lat Dłużej trwające objawy przed hospitalizacją Leki przed hospitalizacją antybiotyki, ibuprofen Acta Paediatrica 2010;99:861-866
Ibuprofen podawany przed hospitalizacją OR 1,94 Infekcja bakteryjna OR 3,34 Pediatr Pulmonol 2014; doi: 10.1002/ppul.23041
Czynniki ryzyka różnicujące powikłane i niepowikłane zapalenia płuc Ibuprofen przed hospitalizacją OR 4,63 Paracetamol przed hospitalizacją OR 2,87 Asymetryczny ból w klatce piersiowej OR 5,43 Krenke i wsp. ERS Congress Barcelona 2013
PODSUMOWANIE 1. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi powikłanych zapaleń płuc są S. pneumoniae i S aureus. 2. Powikłany wysięk parapneumoniczny i ropniak opłucnej wymagają szybkiego wdrożenia leczenia miejscowego. Leczeniem z wyboru martwiczego zapalenia płuc jest leczenie zachowawcze. 3. Rokowanie w przypadku powikłań zapaleń płuc u dzieci w krajach rozwiniętych jest dobre.