Dane Wnioskodawcy: Mielec, dnia... imię i nazwisko / nazwa inwestora adres NIP/REGON... nr telefonu kontaktowego... imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie)... adres WÓJT GMINY MIELEC ul. Głowackiego 5 39-300 Mielec nr telefonu kontaktowego... O W N I O S E K W Y D A N I E D E C Y Z J I O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH DLA PRZEDSIĘWZIĘCIA MOGĄCEGO POTENCJALNIE ZNACZĄCO ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO Na podstawie art. 71 ust. 2 i art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 nr 199, poz. 1227 z póź. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:... na działkach ew. nr... obręb w granicach oznaczonych linią ciągłą... na załączonej mapie ewidencyjnej w skali 1:... Jednocześnie na tej samej mapie liniami przerywanymi... zaznaczono obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.... Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej w skali 1:... obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie - art. 74 ust 1 pkt 3 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko 3 egzemplarze mapy (w celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury, a w związku z tym prowadzenia jednoczesnych uzgodnień z innymi organami), 2. karta informacyjna przedsięwzięcia 3 egzemplarze, 3. zapis karty informacyjnej przedsięwzięcia w formie elektronicznej, 4. wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie zgodnie z art. 74 ust. 1 pkt 6 ustawy, 5. w przypadku prowadzania sprawy przez pełnomocnika inwestora należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 Kpa, 6. potwierdzony dowód wniesienia opłaty skarbowej. Opłata skarbowa - na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 ze zm.) dla decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia wynosi 205 zł. Opłacie skarbowej podlega również złożenie dokumentu potwierdzającego prawo do występowania w imieniu inwestora (w tym prokura) 17 zł. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie decyzji. 7. wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku (w celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury), 8....
K A R T A I N F O R M A C Y J N A P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A sporządzona zgodnie z art. 3 ust 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 nr 199, poz. 1227) zawierająca w szczególności dane: 1) rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia: m.in. nazwa przedsięwzięcia określona zgodnie z rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 09.11.2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. 257, poz. 2573 ze zmianami). 2) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycia nieruchomości szatą roślinną:
3) rodzaj technologii: 4) ewentualne warianty przedsięwzięcia (opis analizowanych wariantów, w tym: wariantu proponowanego przez wnioskodawcę oraz racjonalnego wariantu alternatywnego, i wariantu najkorzystniejszego dla środowiska wraz z uzasadnieniem ich wyboru)
5) przewidywana ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii: 6) rozwiązania chroniące środowisko:
7) rodzaj i przewidywana ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym np: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych, b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych, c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych, d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami, e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń 8) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko: 9) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:... Podpis sporządzającego Informacje dodatkowe: 1. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia nie rodzi praw do terenu inwestycji oraz nie narusza praw własności i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który nie uzyskał praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją. 2. Postępowania wymagające uzyskania zewnętrznych opinii i uzgodnień w ramach postępowania o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach mogą wymagać wydłużenia czasu postępowania administracyjnego.