Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach Projektu SWIFT (Stypendia Wspomagające Innowacyjne Forum Technologii), realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.1 PO KL Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw POLITECHNIKA ŚLĄSKA CENTRUM INNOWACJI I TRANSFERU TECHNOLOGII Wniosek o przyznanie stypendium Biuro Projektu: Politechnika Śląska Centrum Innowacji i Transferu Technologii Ul. Jagiellońska 38A 41-800 Zabrze Tel. 32 278 75 21 e-mail: swift@polsl.pl w ramach projektu SWIFT (Stypendia Wspomagające Innowacyjne Forum Technologii) realizowanego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki poddziałania 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego POKL.08.02.01-24-005/10 Nr wniosku: FSD-86/../ /2012 Wypełnia Biuro Projektu A. Część wypełniana przez Doktoranta (prosimy o obowiązkowe wypełnienie elektronicznie wszystkich pól) I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM Tytuł naukowy: Imię/Imiona: Nazwisko: str. 1
Obywatelstwo: Pesel: Dokument tożsamości (rodzaj seria, nr organ wydający) telefon e-mail ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA 1 Województwo: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu/lokalu Gmina: ADRES DO KORESPONDENCJI Województwo: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu/lokalu Gmina: 1 przez stałe zamieszkiwanie rozumie się przebywanie z zamiarem stałego pobytu, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. 1964 Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) przejawiające się stworzeniem w danym miejscu ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów. Z uwagi na kryterium formalne w postaci wymogu stałego zamieszkiwania Stypendysty na terenie Województwa Śląskiego, Politechnika Śląska zastrzega sobie prawo do żądania ewentualnych dodatkowych wyjaśnień w tym zakresie, tak by spełnienie przez Wnioskodawcę tego warunku formalnego nie budziło zastrzeżeń. DANE UCZELNI, JEDNOSTKI PROWADZĄCEJ STUDIA DOKTORANCKIE Pełna nazwa uczelni/jednostki: Wydział: Instytut: Katedra: Zakład: str. 2
Data rozpoczęcia studiów doktoranckich: TAK Czy przewód doktorski został otwarty? NIE Jeśli TAK wpisać tytuł pracy doktorskiej Termin zakończenia studiów doktoranckich Szacowany termin zakończenia przewodu doktorskiego Imię i nazwisko promotora/ opiekuna naukowego, tytuł naukowy DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Pełna nazwa zakładu pracy: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Województwo: str. 3
II. PODSTAWOWE DANE O PLANOWANYCH BADANIACH ORAZ ICH ZGODNOŚĆ Z PROGRAMEM ROZWOJU TECHNOLOGII WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO NA LATA 2010-2020 II.1. Tytuł pracy doktorskiej lub jej obszar tematyczny w przypadku braku otwartego przewodu: II.2. Słowa kluczowe: II.3. Kluczowy obszar technologiczny zaliczony do grup technologii składowych, określonych w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2010-2020, którego dotyczy wniosek: II.4. Streszczenie: (maksymalnie 1 strona. Syntetyczne przedstawienie podejmowanej tematyki badawczej oraz wykazanie jej związku z II.3): str. 4
III. PROFIL WNIOSKODAWCY III.1. Dotychczasowy przebieg pracy naukowej: (wykształcenie: uczelnia, wydział i kierunek studiów magisterskich, temat pracy i ocena na dyplomie, nagrody i wyróżnienia w okresie studiów II stopnia) Stan zaawansowania pracy doktorskiej. Przebieg studiów doktoranckich. Najważniejsze osiągnięcia, nagrody wyróżnienia. Współpraca międzynarodowa. Punktacja (0-4) III.2. Lista publikacji naukowych: ( precyzyjnie podać 10 najważniejszych) Punktacja (0-6) III.3. Doświadczenie naukowe. Udział w pracach badawczych, rozwojowych i celowych. Najważniejsze osiągnięcia Punktacja (0-4) III.4. Dotychczasowa współpraca z przemysłem, udział we wdrożeniach, staże, praktyki, inne formy (gdzie, kiedy, zakres) Punktacja (0-4) str. 5
III.5. Status ochrony dóbr intelektualnych, których doktorant/ka jest twórcą/współtwórcą (jeżeli dotyczy): Punktacja (0-4) [ ] zgłoszenie patentowe (nr., data zgłoszenia ); [ ] patent (nr., data zgłoszenia.. kraje ochrony.....). [ ] wzór użytkowy/przemysłowy; [ ] prawa wyłączności; [ ] know-how; [ ] brak ochrony. Uwagi: str. 6
IV. OPIS PROJEKTU BADAWCZEGO IV.1. Cel naukowy i aplikacyjny planowanych badań (- opis zakresu badań - jaki problem naukowy wnioskodawca zamierza rozwiązać, co jest jego istotą, - dokładna charakterystyka spodziewanego efektu końcowego-planowany efekt końcowy i charakterystyka jego formy) Punktacja (0-4) str. 7
IV.2. Metodyka badań (co stanowi podstawę warsztatu naukowego, w jaki sposób wnioskodawca zamierza rozwiązać postawiony problem, na czym będzie polegać analiza i opracowanie wyników badań, jakie urządzenia/aparatura zostaną wykorzystane w badaniach) Opis badań: 1) krótka charakterystyka niezbędnych do wykonania zadań z uwzględnieniem przyjętej metodyki i stanu wiedzy w tematyce objętej projektem 2) ocena szans na osiągnięcie założonego celu, ocena istniejącego ryzyka Punktacja (0-7) str. 8
IV.3. Istniejący stan wiedzy w zakresie tematu badań oraz znaczenie planowanych badań (czy w Polsce i na świecie jest to problem nowy czy kontynuowany, co uzasadnia podjęcie tego problemu w Polsce, jakie przesłanki skłaniają wnioskodawcę do podjęcia proponowanego tematu, znaczenie wyników badań dla rozwoju danej dziedziny, dyscypliny naukowej i rozwoju wiedzy w zakresie PRT, realizacji Regionalnej Strategii Innowacji) Punktacja (0-6) str. 9
IV.4. Harmonogram realizacji planowanych badań plan zadań: Punktacja (0-3) str. 10
V. MOŻLIWOŚCI WYKORZYSTANIA SPODZIEWANYCH WYNIKÓW BADAŃ W GOSPODARCE REGIONU. Opis korzyści jakie wynikać będą z przeprowadzonych prac oraz wdrożenia wyników badań ze szczególnym uwzględnieniem możliwości wdrożenia i wykorzystania wyników badań w gospodarce Województwa Śląskiego. V.1. Spodziewane, aplikacyjne efekty podjęcia problemu badawczego. Ocena w jakim zakresie wyniki pracy doktorskiej mogą spełniać potrzeby otoczenia w kontekście celów społeczno-gospodarczych, wzrostu innowacyjności i konkurencyjności śląskiej gospodarki. Punktacja (0-6) V.2. Oszacowanie potencjału zastosowań efektów badań: Punktacja (0-3) [ ] skala lokalna; [ ] Polska; [ ] Europa; [ ] świat. V.3. Wskazanie konkretnych firm, które byłyby zainteresowane potencjalnymi odbiorcami wyników badań (nazwa i strona www) Punktacja (0-3) dodatkowo do 4 punktów przyznaje się za dostarczenie fakultatywnego załącznika tj. Poświadczenia zainteresowania wynikami badań ze strony przemysłu str. 11
V.4. Czy w wyniku prac spodziewane jest powstanie dóbr intelektualnych mogących podlegać ochronie np. poprzez zgłoszenia patentowe, know-how (uzasadnienie) Punktacja (0-2) V.5. W jakich branżach wyniki badań mogą znaleźć zastosowanie: wg wykazu PKD http://www.lazy.bip.jur.pl/adds/wyjasnienia_pkd2007.pdf 1).. 6).. 2).. 7).. 3).. 8).. 4).. 9).. 5).. 10).. V.6. Jeśli to możliwe, proszę wskazać grupy produktów/usług, gdzie wyniki badań mogą znaleźć zastosowanie: 1).. 6).. 2).. 7).. 3).. 8).. 4).. 9).. 5).. 10). V.7. Spodziewane korzyści wdrożenia wyników badań: [ ] poprawa jakości; [ ] wzrost wydajności; [ ] ograniczenie emisji; [ ] ograniczenie energochłonności; [ ] zgodność z normami; [ ] stworzenie nowego produktu/usługi; [ ] udoskonalenie produktu/usługi; [ ] inne:. str. 12
Proszę o przyznanie stypendium w wysokości i na okres określony w Regulaminie przyznawania stypendiów w ramach Projektu SWIFT (Stypendia Wspomagające Innowacyjne Forum Technologii), realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.1 PO KL Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw. Oświadczam, iż zapoznałem się i w pełni akceptuję Regulamin przyznawania stypendiów w ramach Projektu SWIFT (Stypendia Wspomagające Innowacyjne Forum Technologii), realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.1 PO KL Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw. Oświadczam, że obrona pracy doktorskiej nie jest planowana w okresie pobierania wnioskowanego stypendium. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regionalną Strategią Innowacji Województwa Śląskiego na lata 2003 2013 i Programem rozwoju technologii województwa śląskiego na lata 2010 2020. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na udostępnienie fragmentów niniejszego wniosku ekspertom oceniającym. ------------------------------------- ----------------------------------------- Data Podpis Załączniki: 1. Formularz zgłoszenia udziału w projekcie, zawierający dane osobowe kandydata/ki na Stypendyst(k)ę 2. Oświadczenie uczestnika projektu 3. Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu i/lub zatrudnieniu i/lub studiowaniu na terenie województwa śląskiego 4. Zaświadczenie potwierdzające status uczestnika studiów doktoranckich lub otwarcie przewodu doktorskiego 5. Kserokopia dowodu tożsamości 6. Oświadczenie na temat wsparcia stypendialnego otrzymywanego w związku z uczestnictwem w studiach doktoranckich 7. Opinia promotora rozprawy doktorskiej/opiekuna naukowego 8. Poświadczenia zainteresowania proponowanymi rozwiązaniami ze strony przemysłu (fakultatywnie) str. 13