ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia dla dzieci AXA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie dla dzieci AXA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia AXA, - druki przelewu / wpłaty pierwszej składek. Proszę uzupełnić wszytkie wymagane pola, złożyć podpis w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócić uwagę na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia AXA, również oznaczone " " i wymagające udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dni miesiąca poprzedzającego początek okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE AXA - DLA TWOICH DZIECI PAKIET AXA SWRN - ochrona zdrowia dzieci Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Osoba od 18 do 65 roku życia (rodzic lub opiekun prawny) Kto jest objęty ochroną? Ochroną objęte są wszystkie dzieci ubezpieczonego od narodzin do ukończenia 18 roku życia przypadającą w rocznicę polisy (ochrona z tytułu pobytu w szpitalu dotyczy dzieci, które ukończyły 1 rok życia) Ogólne Warunki mające zastosowanie: OWU na życie Optymalny Wybór AXA o indeksie GOW/07/11/01 zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczące Pakietu AXA JUNIOR. PAKIET AXA JUNIOR - ochrona dla WSZYSTKICH DZIECI Ubezpieczonego w ramach wyboru jednego wariantu / jednej składki Świadczenia wariant 1 wariant 2 wariant 3 Karencje Śmierć Ubezpieczonego 100 zł 100 zł 100 zł 3 m-ce Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego nowotwór złośliwy z białaczkami i chłoniakami guzy śródczaszkowe cukrzyca niewydolność nerek śpiączka sepsa 30 000 zł 33 000 zł 35 000 zł 3 m-ce niewydolność wątroby inwazyjna choroba pneumokokowa dystrofia mięśniowa zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Konsultacje specjalistyczne po zdiagnozowaniu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego. Dostęp do lekarzy specjalistów we wskazanych placówkach medycznych na terenie całego kraju. Maksymalny czas oczekiwania na wizytę - 5 dni roboczych. Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu świadczenie za każdy dzień pobytu, działa na całym świecie, obejmuje dzieci, które ukończyły 1 rok życia świadczenie przysługuje o ile pobyt w szpitalu trwał co najmniej: 1 dzień - pobyt w wyniku NW; 7 dni - pobyt w wyniku choroby Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku AXA MEDI dla dziecka Ubezpieczonego od 1 do 14 dnia w wyniku NW 30 wizyt w ciągu 12 miesięcy 3 m-ce 100 zł/dzień 110 zł/dzień 140 zł/dzień od 1 do 14 dnia w wyniku choroby 60 zł/dzień 66 zł/dzień 84 zł/dzień 3 m-ce od 15 do 180 dnia w wyniku NW 50 zł/dzień 55 zł/dzień 70 zł/dzień od 15 do 30 dnia w wyniku choroby 50 zł/dzień 55 zł/dzień 70 zł/ dzień 3 m-ce 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 11 000 zł 30 000 zł 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 110 zł 300 zł Świadczenia medyczne i opiekuńcze w następstwie nieszczęśliwego wypadku dla dziecka Ubezpieczonego: Infolinia medyczna Pomoc medyczna - konsultacje lekarskie, zabiegi ambulatoryjne, badania laboratoryjne, tomografia i rezonans, rehabilitacja Pomoc opiekuńcza - opieka pielęgniarska, domowa po hospitalizacji, transport, dostarczenie bądź zakup sprzętu rehabilitacyjnego, dostarczenie lekarstw tak limit 20 świadczeń na zdarzenie AXA 24 transport medyczny; korepetycje; organizacja i pokrycie kosztów rehabilitacji; pokrycie kosztów wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego; dostarczenie leków; wizyta lekarza, pielęgniarki; pomoc psychologa; infolinia medyczna świadczenia medyczne i opiekuńcze dla dziecka, Ubezpieczonego oraz współmałżonka Ubezpieczonego. Rodzice Ubezpieczonego i rodzice współmałżonka mają prawo korzystać z wybranych świadczeń. łączna suma ubezpieczenia na zdarzenie ubezpieczeniowe wynosi 3 000 zł suma ta może być wykorzystana wielokrotnie, pod warunkiem że odnosi się do różnych zdarzeń ubezpieczeniowych Program Rabatowy AXA Benefit (zniżka m.in. na odzież, książki, parki rozrywki) tak SKŁADKA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 6 zł): Wybór potwierdzam "X" pod wybranym wariantem i składką: wariant 1 wariant 2 wariant 3 41 zł 51 zł 66 zł Imię i nazwisko: Adres: PESEL: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez AXA Życie TU S.A.. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa, prowadzone przez Millenium Bank, o numerze: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem świadomy/a, że wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do AXA Życie TU S.A. w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, AXA Życie TU S.A.. data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
do polisy o numerze Numer przedstawiciela Deklaracja Kod dokumentu: 514_0116 uczestnictwa lub zmiany w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla Pakietu AXA JUNIOR X Deklaracja uczestnictwa Deklaracja zmian: Prosimy wypełnić drukowanymi literami. Niniejszym oświadczam, że przystępuję do grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA. Dane Ubezpieczającego: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82 01-211 Warszawa Dane Ubezpieczonego danych Ubezpieczonego osoby uposażonej danych Ubezpieczonego zmiana wariantu ubezpieczenia Nazwisko Imię Data urodzenia jeśli inne niż polskie... obywatelstwo Telefon komórkowy E-mail Prosimy podać adres do korespondencji. Dane Uposażonego Dane dzieci PESEL jeśli inny niż Polska... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu / lokalu Kraj 100% Nazwisko, imię Data urodzenia Procentowy udział w świadczeniu Imię i nazwisko, PESEL dzieci własnych lub przysposobionych. Pole informacyjne, nieobowiązkowe. W przypadku wskazania danych dzieci zgoda na przetwarzanie danych osobowych wyrażona w dalszej części niniejszej deklaracji obejmuje również zgodę, wyrażoną przez przedstawiciela ustawowego dziecka pozostającego pod jego władzą rodzicielską, na przetwarzanie danych dzieci. Informacje dotyczące ubezpieczenia Pakiet AXA JUNIOR chroni zdrowie Twoich dzieci. Zależy nam na tym, aby warunki ubezpieczenia były jak najbardziej czytelne, ale każde ubezpieczenie ma pewne ograniczenia odpowiedzialności i wyłączenia. Poniżej opisujemy najważniejsze z nich. Bardzo prosimy o zwrócenie na nie uwagi przed przystąpieniem do ubezpieczenia: 1. Jeżeli Twoje dziecko chorowało przed zawarciem ubezpieczenia na jedną z poważnych chorób wymienionych w tabeli, świadczenie z tytułu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego nie zostanie wypłacone. 2. Pobyt w szpitalu dotyczy dzieci, które ukończyły 1. rok życia. 3. Świadczenia opiekuńcze nie dotyczą chorób przewlekłych lub chorób, w wyniku których dziecko było hospitalizowane w ciągu 12 miesięcy przed datą rozpoczęcia ubezpieczenia. 4. Ubezpieczenie kończy się dla danego dziecka w rocznicę polisy przypadającą bezpośrednio po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia. 5. Obowiązują karencje liczone od daty przystąpienia do umowy ubezpieczenia: 3 miesiące dla pobytu w szpitalu w wyniku choroby, 3 miesiące dla poważnych zachorowań, 3 miesiące na śmierć Ubezpieczonego i 3 miesiące na konsultacje specjalistyczne. Oznacza to, że jeżeli w wyniku choroby do zdarzenia dojdzie w tym okresie, świadczenie nie zostanie wypłacone. Karencja nie dotyczy zdarzeń związanych z nieszczęśliwym wypadkiem. Tekst jednolity ogólnych warunków ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczącym Pakietu AXA JUNIOR (dalej: Tekst jednolity) zawiera szczegółowe zasady oferowania ochrony przez Towarzystwo. Zapoznaj się z nimi. Powyższe wyłączenia stanowią jedynie niektóre z wyłączeń i ograniczeń Towarzystwa. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł - wpłacony w całości
Tabela Świadczeń Zdarzenie ubezpieczeniowe Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Karencje Śmierć ubezpieczonego 100 zł 100 zł 100 zł 3 miesiące Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego 30 000 zł 33 000 zł 35 000 zł 3 miesiące Konsultacje specjalistyczne w przypadku poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego tak tak tak 3 miesiące Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku od 1 do 14 dnia w wyniku NW 100 zł za dzień 110 zł za dzień 140 zł dzień od 1 do 14 dnia w wyniku choroby 60 zł za dzień 66 zł za dzień 84 zł za dzień 3 miesiące od 15 do 180 dnia w wyniku NW 50 zł za dzień 55 zł za dzień 70 zł za dzień od 15 do 30 dnia w wyniku choroby 50 zł za dzień 55 zł za dzień 70 zł za dzień 3 miesiące 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 11 000 zł 30 000 zł 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 110 zł 300 zł AXA 24 tak tak tak AXA MEDI dla dziecka Ubezpieczonego tak tak tak Program rabatowy AXA Benefit tak tak tak Składka miesięczna Ubezpieczonego 35,00 zł 45,00 zł 60,00 zł Wysokość świadczenia wskazuje maksymalną kwotę należną osobie uprawnionej z tytułu umowy ubezpieczenia w przypadku zajścia danego zdarzenia ubezpieczeniowego. Na świadectwie uczestnictwa stanowiącym potwierdzenie objęcia ochroną ubezpieczeniową będą wyłącznie sumy ubezpieczenia. Oświadczenia o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam że: 1) został mi doręczony Tekst jednolity ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczące Pakietu AXA JUNIOR (dalej: Tekst jednolity), oraz przed objęciem mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszego ubezpieczenia, oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie przeze mnie kosztu składki ubezpieczeniowej; 2) wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową świadczoną w ramach ubezpieczenia grupowego,,pakiet AXA JUNIOR", zawartego na podstawie Tekstu jednolitego i wyrażam zgodę na wysokości sum ubezpieczenia; 3) wyrażam zgodę na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, której wysokość jest mi znana i ją akceptuję; 4) zapoznałem(am) się z karencjami, które wynoszą 3 m-ce na umowę podst. oraz pozostałe umowy dodatkowe; karencji nie stosuje sie w przypadku zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych wskutek NW. Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam, że przystępując do ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie TU S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA), moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia grupowego. W przypadku u zgody AXA na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia lub wystąpienia Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia grupowego, lub odstąpienia, wygaśnięcia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia grupowego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres e-mail. Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszej deklaracji adres mojej poczty elektronicznej. Upoważnienia dla Ubezpieczającego Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszej deklaracji uczestnictwa, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego również do: odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania Ubezpieczonemu zobowiązane jest AXA w związku z zawarciem, wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na moją rzecz; przesyłania zawiadomień, oświadczeń oraz pism za pomocą listu elektronicznego (e-mail) lub wiadomości tekstowej SMS, odpowiednio na wskazany w niniejszej deklaracji adres poczty elektronicznej lub numer telefonu. Klauzula marketingowa Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA PTE S.A., AXA TU i R S.A., AXA TFI S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce - z siedzibami w W-ie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. Upoważnienia dla Towarzystwa oraz poniżej wskazanych podmiotów Upoważniam AXA Życie TU S.A. (dalej: AXA) oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji medycznych, dotyczących stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, koniecznych do ustalenia odpowiedz. AXA. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA, przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące działalność leczniczą, wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym do przekazywania kopii dokumentacji medycznej, o które AXA lub Partner Medyczny AXA będą zapytywali w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedz AXA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Powyższe oświadczenie, upoważnienia i zgody pozostają w mocy także po mojej śmierci. Data Miejscowość Podpis Ubezpieczonego
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres e-mail: Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.... data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem... -... -... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia., numer PESEL: Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dnia miesiąca poprzedzającego deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia (składka musi być zaksięgowana na koncie Stowarzyszenia najpóźniej 25 dnia do godziny 12.00). Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 listopada, zaksięgowanie składki w dniu 25.10 do godziny 12.00. nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82 01-211 Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 * waluta kwota P L N kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie dla dzieci AXA + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie dla dzieci AXA + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Kolejne składki: - termin płatności - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty. - numer konta bankowego - indywidualny zakończony Państwa numerem PESEL, zostanie przekazany w najbliższym czasie za pośrednictwem wiadomości email lub sms.