axa.pl Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów 59 krajów Medycyna bez granic Best Doctors ubezpieczenia ubezpieczenia inwestycje emerytury

Transkrypt

1 ubezpieczenia inwestycje emerytury AXA na świecie To jedna z największych grup finansowych na świecie, której dzięki wieloletniemu doświadczeniu i stałej obecności na międzynarodowych rynkach zaufały już 103 miliony klientów w 59 krajach. 103 miliony klientów 92 mld euro rocznego przychodu 5,1 mld euro zysku z działalności podstawowej ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów pracowników i przedstawicieli 59 krajów 1,3 bln euro aktywów w zarządzaniu 1. miejsce w Interbrand w kategorii firm ubezpieczeniowych rankingu najbardziej wartościowych marek na świecie Best Doctors Best Doctors to międzynarodowa instytucja założona w 1989 r. przez lekarzy Harvard Medical School. Z jej usług korzysta już 30 milionów klientów na całym świecie. Od ponad 25 lat dostarcza usługi medyczne dzięki współpracy z lekarzy i ekspertów ponad 450 specjalizacji Skontaktuj się z przedstawicielem AXA. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP axa.pl Medycyna bez granic Best Doctors

2 W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego na najwyższym poziomie. Ubezpieczenie Medycyna bez granic Best Doctors zapewni Ci opiekę medyczną na całym świecie, na najwyższym poziomie, w razie poważnego stanu chorobowego: nowotworu, przeszczepu szpiku kostnego, przeszczepu narządów, wszczepienia by-passów, operacji naprawczej zastawki serca lub zabiegów neurochirurgicznych. Ochroną ubezpieczeniową możesz być objęty nawet do 85. roku życia. Oferujemy Ci dostęp do najlepszych fachowców, którzy pomogą Ci powrócić do zdrowia.

3 Medycyna bez granic Best Doctors to wsparcie na każdym etapie leczenia Jak działa ubezpieczenie? Druga opinia medyczna W przypadku zdiagnozowania wymienionego wcześniej poważnego stanu chorobowego zorganizujemy i pokryjemy koszty przygotowania raportu na temat Twojego stanu zdrowia. Opracowana przez zagranicznego eksperta medycznego opinia, dotycząca postawionej Ci diagnozy będzie zawierać również propozycję dalszego leczenia. Opinia zostanie przygotowana w języku polskim. Będziesz miał większą pewność, że Twoja diagnoza jest prawidłowa, a plan leczenia optymalny. Opieka medyczna za granicą Następnie przygotujemy dla Ciebie miejsce w placówce medycznej za granicą i zorganizujemy cały proces leczenia: podróż, transport medyczny i zakwaterowanie (również dla osoby towarzyszącej lub dawcy organu), pobyt w szpitalu, przeprowadzenie operacji i pełną opiekę po niej, podróż do domu, zwrot kosztów leków zakupionych po powrocie do kraju. Dodatkowo otrzymasz wypłatę świadczenia pieniężnego za każdy dzień pobytu w szpitalu. Zyskasz możliwość leczenia w renomowanej placówce za granicą, dobranej w oparciu o analizę Twojego przypadku. Opieka ambulatoryjna w Polsce Po leczeniu za granicą nadal będziemy Cię wspierać na drodze do zdrowia. Będąc już w kraju, możesz korzystać bezgotówkowo lub na zasadzie refundacji z usług medycznych. W ramach limitu wynoszącego zł możesz m.in. wykonywać badania laboratoryjne, biopsje, korzystać z RTG, USG czy tomografu. Do Twojej dyspozycji są również lekarze specjaliści i rehabilitanci. Zyskasz dostęp do świadczeń ambulatoryjnych po powrocie do Polski w ramach kontynuacji leczenia. organizacja i pokrycie kosztów podróży organizacja i pokrycie kosztów zakwaterowania świadczenie pieniężne za każdy dzień pobytu w szpitalu za granicą organizacja i pokrycie kosztów leczenia za granicą zwrot kosztów leków zakupionych w Polsce raport drugiej opinii Medycyna bez granic Best Doctors 1 mln euro tyle przysługuje Ci w ramach Opieki medycznej za granicą w ciągu roku obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej 2 mln euro tyle przysługuje Ci w ramach Opieki medycznej za granicą w ciągu całego okresu ubezpieczenia 50 tys. zł do tej kwoty po leczeniu za granicą skorzystasz z usług ambulatoryjnych w Polsce Niniejsza ulotka nie stanowi oferty w rozumieniu kodeksu cywilnego i służy jedynie celom informacyjnym. Szczegółowy zakres ubezpieczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa określone są w warunkach ubezpieczenia Medycyna bez granic Best Doctors właściwych dla danego produktu, dostępnych pod adresem: dostęp do świadczeń ambulatoryjnych w Polsce

4 Świadczenia i limity Zakres ubezpieczenia Wysokość świadczenia/limit Suma ubezpieczenia Kwota będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia Ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego 100 zł 100 zł Druga opinia medyczna Leczenie za granicą RP Medycyna bez granic Best Doctors dla Ubezpieczonego Opieka medyczna za granicą Podróż lub transport Zakwaterowanie Repatriacja zwłok Świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu Maksymalnie za 60 dni na poważny stan chorobowy 100 euro euro suma ubezpieczenia na cały okres ubezpieczenia Limity: euro na rok obowiązywania ochrony Zakup leków po powrocie do RP euro Opieka ambulatoryjna w RP zł zł SKŁADKA MIESIĘCZNA: 97 ZŁ Zależy nam na tym, aby warunki ubezpieczenia były jak najbardziej czytelne i zrozumiałe, a decyzja o przystąpieniu do ubezpieczenia w pełni świadoma, dlatego poniżej opisujemy najważniejsze ograniczenia, na które należy zwrócić szczególną uwagę przed przystąpieniem do ubezpieczenia. Pozostałe wyłączenia ujęte są w warunkach umowy. Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 64. roku życia. Ochrona ubezpieczeniowa trwa nie dłużej niż do ostatniego dnia roku polisy, w którym Ubezpieczony ukończył 85. rok życia, z wyłączeniem świadczeń Opieki ambulatoryjnej w RP, które są realizowane do ukończenia przez Ubezpieczonego 65. roku życia. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje: poważnych stanów chorobowych, zdiagnozowanych, rozpoznanych lub leczonych oraz których objawy zdiagnozowano, rozpoznano lub leczono w okresie 10 lat przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej oraz poważnych stanów chorobowych spowodowanych chorobą zdiagnozowaną, rozpoznaną lub leczoną lub której objawy zdiagnozowano, rozpoznano lub leczono w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony, o którą Towarzystwo zapytywało w oświadczeniu medycznym. Odpowiedzialność Towarzystwa jest wyłączona w okresie 6 miesięcy liczonych od daty przystąpienia do ubezpieczenia, co oznacza, że w okresie tym Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności w związku z poważnym stanem chorobowym, który został zdiagnozowany, rozpoznany lub leczony lub którego objawy zostały po raz pierwszy zdiagnozowane, rozpoznane lub leczone w ciągu pierwszych 6 miesięcy od dnia przystąpienia do umowy ubezpieczenia, z wyłączeniem poważnych stanów chorobowych, które powstały w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w tym okresie. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za organizację i pokrycie kosztów leczenia za granicą RP poważnego stanu chorobowego Ubezpieczonego, jeżeli w momencie rozpoznania poważnego stanu chorobowego Ubezpieczony nie spełnił którejkolwiek z poniższych przesłanek: posiadał stałe miejsce zamieszkania na terytorium RP oraz przebywał na terytorium RP przez okres dłuższy niż 183 dni w ciągu ostatnich 12 miesięcy, chyba że powodem pobytu poza terytorium RP było korzystanie ze świadczeń w ramach Pakietu Medycyna bez granic Best Doctors.! Pamiętaj: Wyciąg z Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA, zmienionych Umową generalną nr 4 Medycyna bez granic Best Doctors, zawiera szczegółowe zasady oferowania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej. Zapoznaj się z nimi. Powyższe wyłączenia stanowią jedynie niektóre z wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa.

5 Twoje ubezpieczenie najważniejsze informacje ubezpieczenia Załącznik do Umowy generalnej nr 4 Jak przystąpić do ubezpieczenia? Numer polisy wypełnij i podpisz deklarację przystąpienia do ubezpieczenia wpłać składkę na wskazane konto a po weryfikacji dokumentacji......otrzymasz od AXA świadectwo uczestnictwa Deklaracja uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla Pakietu Medycyna bez granic Best Doctors dla Ubezpieczonego Deklaracja uczestnictwa Numer rachunku bankowego właściwego do dokonywania wpłat Numer przedstawiciela Deklaracja zmian: danych Ubezpieczonego Uposażonego W jaki sposób opłaca się składkę? 1. Składkę płaci się miesięcznie. 2. Składka jest płatna z góry do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. 3. Składkę wpłacasz na przeznaczony dla Ciebie numer rachunku bankowego mbank ul. Senatorska 18, Warszawa Numer rachunku bankowego Czy mogę zrezygnować z ubezpieczenia? TAK Najważniejsze kontakty potrzebujesz więcej informacji na temat ubezpieczenia, zgłaszania świadczeń: planujesz zakupy i chcesz uzyskać atrakcyjne zniżki: 4. Dane do przelewu: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna 51, Warszawa W każdym momencie po przystąpieniu do ubezpieczenia możesz z niego zrezygnować, składając oświadczenie o rezygnacji lub nie opłacając składki w należnej wysokości i w wymaganym terminie. W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa wygasa z ostatnim dniem miesiąca, za który została opłacona ostatnia składka. zadzwoń na infolinię AXA: lub napisz: ubezpieczenie@axa.pl wejdź na stronę: Prosimy wypełnić drukowanymi literami. Niniejszym oświadczam, że przystępuję do grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA. Dane Ubezpieczającego AXA Polska S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa Dane Ubezpieczonego Nazwisko Imię dowód osobisty D D M M R R R R paszport Data urodzenia PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości polskie inne (jakie?) Obywatelstwo Prosimy podać adres do korespondencji. Miejscowość Dane Uposażonego Nazwisko, imię Telefon komórkowy Uwaga! Pod wskazany numer telefonu/ będą wysyłane powiadomienia w przypadku powstania niedopłaty lub braku wpływu składki z tytułu udzielania Ubezpieczonemu ochrony. - Kod pocztowy Podstawowe informacje o ubezpieczeniu Ulica Medycyna bez granic Best Doctors to ubezpieczenie, które obejmuje organizację i pokrycie kosztów leczenia za granicą zdefi niowanych poważnych stanów chorobowych. Zależy nam na tym, aby warunki ubezpieczenia były jak najbardziej czytelne i zrozumiałe, a decyzja o przystąpieniu do ubezpieczenia w pełni świadoma, dlatego poniżej opisujemy ograniczenia, na które należy zwrócić szczególną uwagę przed przystąpieniem do ubezpieczenia. 1. Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 64. roku życia. 2. Ochrona ubezpieczeniowa trwa nie dłużej niż do ostatniego dnia roku polisy, w którym Ubezpieczony ukończył 85. rok życia, z wyłączeniem świadczeń Opieki ambulatoryjnej w RP, które są realizowane do ukończenia przez Ubezpieczonego 65. roku życia. 3. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje: 1) poważnych stanów chorobowych zdiagnozowanych, rozpoznanych lub leczonych oraz których objawy zdiagnozowano, rozpoznano lub leczono w okresie 10 lat przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej oraz 2) poważnych stanów chorobowych spowodowanych chorobą zdiagnozowaną, rozpoznaną lub leczoną lub której objawy zdiagnozowano, rozpoznano lub leczono w okresie 10 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony, o którą Towarzystwo zapytywało w poniższym oświadczeniu medycznym. Oświadczenie medyczne Ubezpieczonego 1) nowotworu lub innych form rozrostu złośliwego, włączając ziarnicę (chorobę Hodgkina), 2) jakiejkolwiek zmiany guzowatej lub torbieli w obrębie czaszki, mózgu lub rdzenia kręgowego, 3) białaczki lub innej choroby hematologicznej wymagającej leczenia przez okres ponad 1 miesiąca, 4) jakiegokolwiek nowotworu przedinwazyjnego lub in situ, włączając m.in. nowotwory piersi, ginekologiczne, pęcherza lub prostaty, 5) udaru lub krwawienia do mózgu, Numer domu/lokalu Kraj D D M M R R R R Data urodzenia % Procentowy udział w świadczeniu 4. Odpowiedzialność Towarzystwa jest wyłączona w okresie 6 miesięcy liczonych od daty przystąpienia do ubezpieczenia, co oznacza, że w okresie tym Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności w związku z poważnym stanem chorobowym, który został zdiagnozowany, rozpoznany lub leczony lub którego objawy zostały po raz pierwszy zdiagnozowane, rozpoznane lub leczone w ciągu pierwszych 6 miesięcy od dnia przystąpienia do umowy ubezpieczenia, z wyłączeniem poważnych stanów chorobowych, które powstały w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w tym okresie. 5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za organizację i pokrycie kosztów leczenia za granicą RP poważnego stanu chorobowego Ubezpieczonego, jeżeli w momencie rozpoznania poważnego stanu chorobowego Ubezpieczony nie spełnił którejkolwiek z poniższych przesłanek: posiadał stałe miejsce zamieszkania na terytorium RP oraz przebywał na terytorium RP przez okres dłuższy niż 183 dni w ciągu ostatnich 12 miesięcy, chyba że powodem pobytu poza terytorium RP było korzystanie ze świadczeń w ramach Pakietu Medycyna bez granic Best Doctors. Pamiętaj: Wyciąg z Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA, zmienionych Umową generalną nr 4 Medycyna bez granic Best Doctors, zawiera szczegółowe zasady oferowania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej. Zapoznaj się z nimi. Powyższe wyłączenia stanowią jedynie niektóre z wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa. Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 10 lat był(a) Pan/Pani hospitalizowana(y), leczona(y), diagnozowana(y), pozostawał(a) pod obserwacją lekarską z któregokolwiek z poniższych powodów: 6) cukrzycy, 7) jakiejkolwiek choroby serca (z wyłączeniem leczenia z powodu wysokiego/niskiego ciśnienia lub wysokiego cholesterolu) lub czy obecnie oczekuje Pan/Pani na wyniki badań diagnostycznych w związku z którąkolwiek z ww. chorób? Tak Uwaga! Odpowiedź Tak oznacza brak możliwości przystąpienia do ubezpieczenia. Nie AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości

6 Zakres ubezpieczenia Zakres ubezpieczenia Wysokość świadczenia/limit Suma ubezpieczenia Kwota będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia Ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego 100 zł 100 zł Medycyna bez granic Best Doctors Druga opinia medyczna Opieka medyczna za granicą Leczenie za granicą RP Podróż lub transport Zakwaterowanie Repatriacja zwłok Świadczenie pieniężne za każdy dzień pobytu w szpitalu Maksymalnie za 60 dni na poważny stan chorobowy Zakup leków po powrocie do RP 100 euro euro na cały okres ubezpieczenia limity: euro na rok obowiązywania ochrony euro Opieka ambulatoryjna w RP zł zł Składka miesięczna: 97 zł Oświadczenie o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia grupowego na życie Oświadczam że: 1) został mi doręczony Wyciąg z Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA, zmienionych Umową generalną nr 4 (dalej: Wyciąg), przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową oraz przed wyrażeniem zgody na fi nasowanie przeze mnie kosztu składki ubezpieczeniowej; 2) wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową, świadczoną na podstawie Wyciągu, i wyrażam zgodę wysokości sum ubezpieczenia; 3) wyrażam zgodę na fi nasowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, której wysokość jest mi znana i ją akceptuję; 4) zostałem(am) poinformowany(a), że zaprzestanie opłacania składki z tytułu kosztu ochrony ubezpieczeniowej jest równoznaczne z rezygnacją z ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa wygasa z ostatnim dniem miesiąca polisy, za który została opłacona składka. Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Upoważnienie dla AXA oraz poniżej wskazanych podmiotów Upoważniam AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. (dalej: AXA), Best Doctors Services S.L.U, reasekuratora oraz Inter Partner Assistance Polska S.A. do zasięgania informacji medycznych dotyczących stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych koniecznych do ustalenia odpowiedzialności AXA Życie Towarzystwa Ubezpieczeń S.A. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie AXA oraz podmiotom wskazanym powyżej przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące działalność leczniczą wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym do przekazywania kopii dokumentacji medycznej, o które AXA lub inny powyżej wskazany podmiot będą zapytywali w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych. Powyższe oświadczenia, upoważnienia i zgody pozostają w mocy także po mojej śmierci. Poniższym podpisem potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń i deklaracji, które mnie dotyczą. Oświadczam, że przystępując do ubezpieczenia, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA), moich danych osobowych, w tym o stanie zdrowia, zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia grupowego. W przypadku braku zgody AXA na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia lub w przypadku wystąpienia Ubezpieczonego z ubezpieczenia bądź też odstąpienia, wygaśnięcia, lub rozwiązania umowy ubezpieczenia grupowego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszej deklaracji adres mojej poczty elektronicznej. Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres . Upoważnienia dla Ubezpieczającego Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszej deklaracji uczestnictwa, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego również do: odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania Ubezpieczonemu zobowiązana jest AXA w związku z zawarciem, wykonywa- Klauzula marketingowa niem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na moją rzecz; do celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia, a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; przesyłania zawiadomień, oświadczeń oraz pism za pomocą listu elektronicznego ( ) lub wiadomości tekstowej SMS, lub telefonu odpowiednio na wskazany w niniejszej deklaracji adres poczty elektronicznej, numer telefonu. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania prze twarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Re asekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA oraz podmiotom wskazanym powyżej przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności AXA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Upoważniam AXA oraz podmioty wskazane powyżej do zasięgania informacji w: Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności AXA; innych zakładach ubezpieczeń, w których jestem lub byłem(am) ubezpieczony(a) lub w którym został złożony wniosek o zawarcie lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfi kacji danych podanych przez Ubezpieczonego oraz ustalenia prawa ubezpieczonego do świadczenia z umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez te zakłady ubezpieczeń informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości. D D M M R R R R Data Miejscowość Podpis Ubezpieczonego