Data wpływu kompletnego wniosku: Pieczęć PCPR... Nr kolejny wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca:...,... imię i nazwisko seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL..., nr NIP... zamieszkały(ła)..., ul...., nr domu...nr lokalu... nr kodu pocztowego..., poczta..., tel.... Proszę o dofinansowanie zakupu... nazwa urządzenia, montaż...... w wysokości... (słownie złotych:...), co stanowi 80 % ceny brutto, pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł w wysokości...zł (słownie złotych:...). Uzasadnienie składanego wniosku:.............................. 1
Informacje o wnioskodawcy: 1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik Znaczny I grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Umiarkowany II grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy Lekki Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Inwalidzi III grupy Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności 2. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inny/jaki? 3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy 1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą 2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca 3. Dzieci i młodzież do 18 lat 4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * *właściwe zakreślić 4. Oświadczenie o wysokości dochodów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności w przypadku osoby niepełnosprawnej Dochód netto 1. 2. 3. 4. 5. 6. Łączny dochód netto w gospodarstwie domowym:... Dochód netto na jedną osobę:... 2
5. Nakłady poniesione dotychczas na likwidację barier w komunikowaniu się: a. rodzaj zakupionego sprzętu... b. kwota...źródło finansowania... Informacje końcowe: 1. Oświadczam, że w przeszłości korzystałem / nie korzystałem* ze środków PFRON. 2. Korzystałem z dofinansowania /pożyczki* na zakup... w kwocie..., umowa nr... z dnia..., rozliczyłem się/ nie rozliczyłem się*. 3. Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 20% kosztów zakupu związanego z likwidacją barier. 4. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się w wysokości...zł (słownie złotych...) 5. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się. 6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupu poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wadowicach. *właściwe podkreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Wadowicach, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/... podpis wnioskodawcy Przedstawiciel ustawowy małoletniego:...,... imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL..., nr NIP... zamieszkały(ła)..., ul...., nr domu...nr lokalu... nr kodu pocztowego..., poczta..., tel....... podpis przedstawiciela ustawowego 3
Do wniosku należy dołączyć: 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych z innych źródeł, w przypadku ich posiadania. 3. W uzasadnionym przypadku zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające rodzaj niepełnosprawności. 4. Ofertę cenową sprzętu, usługi. 5. Kserokopię dowodu osobistego wnioskodawcy. WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE: DANE WNIOSKODAWCY......... WNIOSEK NR...Z DNIA... UMOWA NR... Z DNIA... CAŁOŚĆ...ZŁ DOFINANSOWANIE PFRON /80%/...ZŁ WKŁAD WŁASNY /20%/...ZŁ/DOPŁATA...ZŁ GRUPA INWALIDZKA...WAŻNA DO... Z POWODU /KOD/... DATA PRZELEWU...KWOTA... DOROSŁY DZIECKO MIASTO WIEŚ KOBIETA... PODPIS PRACOWNIKA PCPR 4
Załącznik nr 1 do formularza wniosku dot. dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się... miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR celem dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia... PESEL...... 1. Rozpoznanie i opis choroby zasadniczej: 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności: 3. Zalecany sprzęt celem likwidacji bariery w komunikowaniu się:...... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej pieczątka i podpis lekarza lub praktyki lekarskiej wystawiającego zaświadczenie 5