Wnioskodawca Imię i Nazwisko... syn/córka*... (imię ojca) seria...nr... wydany w dniu...przez...

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie*/sfinansowanie* ze środków PFRON zakupu urządzeń ( wraz z montażem*) lub wykonywania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się CSI... Wnioskodawca Imię i Nazwisko... syn/córka*... (imię ojca) seria...nr... wydany w dniu...przez... (dowód osobisty)... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica... nr domu...nr lokalu...nr kodu... poczta...województwo...powiat... nr tel./fax... Nazwa banku i numer rachunku bankowego Proszę o dofinansowanie*/sfinansowanie*... ( należy podać nazwę urządzenie,ewentualny montaż,rodzaj usługi)... w łącznej wysokości... słownie... co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia środków własnych pełnej kwoty stanowiącej róznicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem*/kosztem wykonywania usługi,pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków PFRON kwotę dofinansowania. Krótkie uzasadnienie wniosku * niepotrzebne skreślić

2 Informacje o Wnioskodawcy I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1.znaczny - inwalidzi I grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat),którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2.umiarkowany -inwalidzi II grupy -osoby całkowicie niezdolne do pracy - inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki -pozostali inwalidzi III grupy - osoby częściowo niezdolne do pracy - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1.dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim,wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2.inna dysfunkcja narządów ruchu 3.dysfunkcja narządów wzroku 4.dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 6.niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) Nazwisko i Imię pokrewieństwo Niepełnosprawność Dochód miesięczny netto Stopień Rodzaj (1) wstawić X we właściwej rubryce

3 IV. Sytuacja zawodowa(1) 1.zatrudniony*/prowadzący działalność godpodarczą* 2.osoba od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3.bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4.rencista*/emeryt*nie zainteresowany podjęciem pracy 5.dzieci i młodzież do lat 18 6.inne(jakie?) V. Średni dochód miesięczny netto na osobę w gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą w zł (1) 1.poniżej powyżej 800 VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1.na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych 1.1 nie korzystałem 1.2 korzystałem (w tym ze środków przyznanych przez WOZ i RON) a)przedmiot dofinansowania... b)data otrzymania dofinansowania... c) kwota dofinansowania... 2.korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3.korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4.korzystałem i nie rozliczyłem się VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na ten sam cel... * niepotrzebne skreślić (1) prosze wstawić znak X we właściwej rubryce

4 VIII. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy),opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i Nazwisko... syn/córka*... (imię ojca ) seria...nr...wydany w dniu... (dowód osobisty) nr PESEL...nr NIP... miejsowość...ulica... (dokładny adres) nr domu...nr lokalu...nr kodu...poczta... województwo...powiat...nr.tel./fax... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn.akt/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... zdnia...repert.nr...). Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie w/w danych,w bazie danych PCPR dla celów związanych z dofinansowaniem likwidacji barier w komunikowaniu się zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101z późn.zm. ). Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art i 2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z dnia 6 czerwca 1997r.,Nr 88 poz.553 z póź zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oświadczam iż zaostałam/em poinformowany o nie podejmowaniu działań związanych z realizacją zadania tj. dokonywania zakupów materiałów,sprzętu oraz rozpoczynania prac przed podpisaniem umowy. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłobucku. Data... Podpis... Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność ( orzeczenie) wnioskodawcy. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą. 3.Aktualne zaświadczenie lekarskie. 4.Zaświadczenie / Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą. 5.Zaświadczenie z PUP o stsusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 6.Opinia uzasadniająca posiadanie wnioskowanego sprzętu. 7.Inne... * niepotrzebne skreślić

5 ... ( pieczątka placówki) Zaświadczenie dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kłobucku w celu dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się/ * technicznych ze środków PFRON 1.Dane osoby,której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON a) Imię i Nazwisko... b) Data i miejsce urodzenia... c) Miejsce zamieszkania Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany... osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt.1 ma trudności w komunikowaniu się z otoczeniem, polegające na :... 3.Trudności te mogą zostać zlikwidowane/ograniczone poprzez korzystanie z następujących urządzeń,sprzętów, pomocy technicznych:

6 Posiadanie w/w urządzeń, sprzętu, sprzętu, itp. wpłynie na poprawę komunikowania się z otoczeniem w następujący sposób: Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe: miejscowość pieczęć i podpis specjalisty ** * wybrać właściwe ** lekarz rodzinny/lekarz specjalista lub psycholog /pedagog/logopeda zatrudniony w placówce oświatowej/ośrodku dla dzieci niepełnosprawnych / organizacji pozarządowej