Załącznik nr 1 do załącznika A Wykaz ubezpieczanych obiektów budowlanych Stan na dzień 14.11.2011. Lp. Nazwa obiektu budowlanego Pow. użytkowa w Suma ubezpieczenia wpln (wartości odtworzeniowe nowe) Lokalizacja (adres) Tytuł prawny użytkowania Właściciel budynku, lokalu, budowli 1 2 4 5 6 7 1 Budynek szpitala Szpital 3643,00 14572000,00 78-400 Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki Przybudówka 1447,30 5789200,00 78-400 Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki Kuchnia i pralnia (obecnie apteka 78-400 Szczecinek 1454,32 5817280,00 szpitalna i krwiodawstwo) ul Kościuszki 38 Aport Szpital Sp. z 0.0. Łącznik 513,60 1540800,00 78-400 Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki 2 Budynek gospodarczo magazynowy 65,21 195630,00 78-400 Szczecinek ul Kościuszki 38 Użyczenie Powiat Szczecinecki 3 4 5 Lokal użytkowy' nr 1 wraz z udziałem wynoszącym 1.284/10.000 części w częściach wspólnych, zlokalizowany na parterze budynku Budynek 0 funkcji administracyjnej Budynek Stacja Transformatorowa 357,56 1430240,00 719,73 2878920,00 147,10 441300,00 6 Budynek Portiernia 15,05 15000,00 7 Budynek apteki 193,38 773520,00 RAZEM WARTOŚĆ 8.556,25 33.453.890,00 78-400 Szczecinek ul Kilińskiego 7 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 38 78-400 Szczecinek ul Kościuszki 38 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 36 Aport Szpital Sp. z 0.0. Aport Szpital Sp. z 0.0. Użyczenie Powiat Szczecinecki Aport Szpital Sp. z 0.0. Aport Szpital Sp. z 0.0.
Wykaz zabezpieczeń p.poż obiektów stan na dzień 14.11.20 lir. Legenda: T (Tak) - zabezpieczenie znajduje się w danym budynku i jest sprawne technicznie Załącznik nr 2 do załącznika A l.p. 1 2 Rodzaj zabezpieczenia przeciw pożarowego Slaie ur/ądzcnia gaśnicze trvskaczowe Budynek główny szpitala z przybudówką i łącznikiem Budynek kuchni i pralni (apteka szpitalna krwiodawstwo) Budynek gosp. magazynowy Nazwa obiektu budowlanego Lokal użytkowy nr 1 Budynek o funkcji administracyjnej Budynek stacja transformatorowa Budynek portiernia Budynek apteka 2 3.A 5 6 8 N N N N N N N N Stale urządzenia gazowe (automatyczne odcięcie instalacji N N N N N N N N 3 4 5 6 7 S Stale urządzenia gaśnicze pianowe lub proszkowe Urządzenia ga.^nicze uruchamiane ręcznie zraszaczowe Urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie - gaśnice pianowe, proszkowe, parowe, gazowe, śnicąowe Urządzenia do usuwania d>'niów 1 ga7,ów Instalacje sygnałizacyjno-alarniowe wywołujące alarm w miejscu nddalnn>'m od chronionego obiektu Instalacje sygnalizacyjno-alarmowc wywołujące alarm w miejscl chronionego obiektu N N N N N N N N N N N N N N N N T T T T T T N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 9 Zakładowa zawodowa straż pożarna N N N N N N N N 10 Zakładowa ochotnicza stra? po?arna N N N N N N N N 11 Hydranty T T N r N N N N 12 Drzwi p.pożarowe - śluzy ogniowe Zamontowane i również w liakcie montażu: - w ciągach komunikacyjnych - wejść na oddziały - holach windowych T N N N N N N N
1 Załącznik nr 3/1 do załącznika A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek apteka 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 36 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego apteka 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana Tak b 8 - inna (wymienić jaka) Pokrycie dachu: - wymienić jakie dachówka Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu ctironionego? - czy są aktualne protokół>' badań (l/61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - koci(rf na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (^vymiemćjakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? U INFORMACJE OGÓLNE Telefoniczna, TV tak a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m^ 193,38
2 b Rok budowy obiektu budowlanego 1938 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej 2005 - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - - instalacji wentylacyjnej i kominowej - Flość kondygnacji - piwnice lak - parter lak - ilość pięter i - poddasze tak e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolnostojąca f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55 C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczj^ch (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? tablice informacyjne Dodatkowe informacje: Apteka użytkowana przez podmiot zewnętrzny na podstawie umowy cywilno prawnej.
1 Załącznik nr 3/2 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. l.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek gospodarczo magazynowy 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? - 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ogniooclironnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana magazyn odpadów medycznych - kma (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka pohuretauowa? 9 INSTALACJE: a b c Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej - od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne tak - inne (wymienić jakie)... Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczfta,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? tak
11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m' 65,21 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 2000 -te c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - parter tak - ilość pięter - poddasze e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotecłmiczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne.
1 Załącznik nr 3/3 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. l.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ I Nazwa obiektu budowlanego Kuchnia, pralnia 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek uh Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu teclinicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: apteka szpitalna, krwiodawstwo a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa b 8 Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6iat)? Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geoterraahia d - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE telefoniczna tak
2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w 1 454,32 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 70-te c d e Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter 1 - poddasze - Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ] Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. połączony z budynkiem szpitala
1 Załącznik nr 3/4 do załącznika A Cłiarakterystylta obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek o fijnkcj i administracyjnei 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego Biura, gabinety lekarskie 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać Jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić Jaka) płyty stropowe beton Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka pohuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienićjakie) sieć miejska instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczfia,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak. Styropian, Ocieplenie budynku telefoniczna, TV, monitoring tak
2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w 719,73 b Rok budowy obiektu budowlanego 1968 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - - elewacji zewnętrznej 2005 - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tal - ilość pięter 1 - poddasze tak Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) połączony z innym budynkiem f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ 8 Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze urucłiamiane ręcznie Lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) l Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? tak - tablice informacyjne
1 Załącznik nr 3/5 do załączniłca A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek stacji transformatorowej 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego-miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego stacja transformatorowa 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji ot>icktu lub uiytych materiałach występuje Styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c d Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badaii (1 /61at)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienićjakie) Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak tak
2 a Powierzcbnia użytkowa obiektu budowlanego w ni^ 147,10 b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55*^ C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne.
1 Załącznik nr 3/6 do załącznika A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTAMK ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Lokal nr 1 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul. Kilińskiego 7 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne {opisać jakie) 7 DACH: magazyn materiałów medycznych, lokal stomatologii, lokal rehabilitacji a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyty stropowe betonowe b Pokrycie dachu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - d wymienić Jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnei? telefoniczna, TV, tak
2 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej 2008 - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - - instalacji wentylacyjnej i kominowej - Ilość koudygnacji - piwnice - parter - ilość pięter - poddasze e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) w budynku f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? -! Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? lokal na parterze budynku - tablice informacyjne, monitoring Dodatkowe informacje: magazyn materiałów medycznych - szpital lokal stomatologii, lokal rehabilitacji - podmioty zewnętrzne na podstawie umowy cywilno-prawnej
1 Załącznik nr 3/7 do załącznika A Cliarakterystyka obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego łącznik 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego Przejście do przychodni. Lokale zespołu ratownictwa medycznego. Lokale endoskopii i tomografii. 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - irme (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - d wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy tak tak Tak, styropian ocieplenie budynku telefoniczna, radiowa, TV
odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w tn^ 513,60 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 70-te c d e Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego pokrycie-2008 - elewacji zewnętrznej 2008 - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tak - ilość pięter - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. - poddasze -. Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) połączony z budynkiem szpitala i przychodnia f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne. i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ] Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? -
Załącznik nr 3/8 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego.!.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ, 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek portierni 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 78-400 Szczecinek ul. Kilińskiego 7 j Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 1 DACH: portiernia - budynek nie użytkowany a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienićjaka) płyta stropowa betonowa b Pokrycie dachu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej -- od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektiyczne - inne (wymienićjakie) d Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak
2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w 15,05 b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. Dodatkowe informacje: Budynek aktualnie nie jest eksploatowany, ale na bieżąco są przeprowadzone wszystkie czyrmości zarządcze.
1 Załącznik nr 3/9 do załącznika A Charakterystyka obiektu budowlanego. Lp. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Szpital, przybudówka 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 78-400 Szczecinek ul. Kościuszki 38 szpital - lecznictwo prz}'budówka - lecznictwo 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? tak 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać Jakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana Tak b 8 - inna (wymienić jaka) Pokrycie dachu: - wymienić jakie dachówka Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej - od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/61at)? instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - - czy są aktualne protokóły badań (l/51at)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna d - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY n - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? INFORMACJE OGÓLNE tlenowa, telefoniczna, poczta pneumatyczna, TV, monitoring tak
2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w ni^ 3643 + 1447,30 b c d e Rok budowy obiektu budowlanego Rok ostatniego remontu: 1938-szpital lata 90-te - przybudówka - konstrukcji i pokrycia dachowego przybudówka - lata 90-te 2011 - szpital - elewacji zewnętrznej lata 90-ye przybudówka - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania utrzymywane są instalacje - instalacji gazowej oraz elewacje wewnętrzne. - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tak - ilość pięter 2 - poddasze tak Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub - automatyczne, i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotecłmiczne, itp.? - j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - 1 Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? połączone z innymi budynkami tak, syrena alarmowa, anteny maszt radiostacji, tablice informacyjne
Załącznik nr 4 załącznik A Mienie własne: Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. Wartości ubezpieczanego mienia /bez oddzielnie ubezpieczanycli pojazdów i sprzętu elektronicznego/. Stan nadzień 03.11.2011. Środki trwałe, niskocenne środki trwaie i ^yyposażenie. Podział środków trwałycti Grupa I - dotyczy nakładów inwestycyjnych w obcym środku trwałym, oraz we własnych środkach trwałych - dotyczy budynków. Wartość księgowa brutto wpln 509171,64 Grupa II - budowle [nawierzchni utwardzona za budynkiem szpitala Studnia głębinowa 65970,63 Droga Grupa IV 61736,88 Grupa VI 210387,12 Grupa VII (bez pojazdów posiadających ubezp. Autocasco) 4248,93 Grupa VIII 2217233,58 Niskocenne środki trwałe i wyposażenie 543566,13 RAZEM 3.612,314,91 Zapasy (środki obrotowe) Maksymalna wartość przewidywana w okresie ubezpieczenia odpowiadająca kosztom ich wytworzenia lub nabycia. Rodzaj środka obrotowego Wartość w PLN Materiały medyczne 180.000,00
Załącznik nr 5 do załączniłia A Wartości ubezpieczanego mienia - w użytkowaniu przez Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. Stan na dzień 03.11.2011. Ubezpieczony: Powiat Szczecinecki 1. Mienie przekazane w użyczenie po zlikwidowanym ZOZ-ie, zgodnie z zestawieniem składników inwentaryzacji z dnia 30.12.2009r. Podział środków trwałych Wartość mienia Wartość księgowa brutto w PLN 809.753,93 (zgodnie z załącznikiem nr 6) Wartość rzeczywista w PLN 2.000.000,00 (zgodnie z załącznikiem nr 7) RAZEM 2.809.753,93 2. Mienie przekazane w użyczenie Lp. Przedmiot Ultrasonograf SonoScape SSI 6000 z wyposażeniem: - opcja microscan - PW/CW - DłCOM 3.0 1 Głowica do SSI, L743, 10-5MHz/46mm linia Głowica do SS, C362, 5-2MHz/R60mm convex Ilość (sztuk) Wartość księgowa brutto w PLN 60300,00 1 16000,00 16000,00 Yideoprinter Mitsubishi P93E 3000,00 Faktura Data zakupu 004/06/201 O/F VS 2010.06.29, 2 Aparat RTG - część nr 2 214000,00 1018/10 2010.07.13. 3 Respirator transportowy 63793,31 (S)FS-7/2010/I6 2010.07.15. 4 5 Aparat RTG typu DR z systemem radiografii cyfrowej Mammograf cyfrowy z możliwością wykonania biopsji celowanej 867300,00 004/07/2010/FVS 2010.07.15. 1246978,00 663/2010 2010.10.10. 6 Sterylizator SP-65G 4140,00 7 Zmywarka Fagor Fl-60 1 6697,80 8 Zmywarka do szkła S-35 1 4318,80 RAZEM 2.502.527,91
Mienie Powiatu Szczecineckiego Załącznik nr 6 do załącznika A Lp. Przedmiot spisywany Nr inw. Nazwa i opis sprzętu Cecha, symbol, numer. Jcdn. miary Ilość WKB w PLN 1 V1II/413 Parownik TEC7 Sevoflurane 8% Parownik TEC7 szt. 1 6933,60 2 VIII/405 APARAT ELEKTROCIIIRURGICZNY szt. 1 44120,50 3 VI11/406 APARAT ELEKTROCHIRIJRGICZNY szt. 1 20420,74 4 VI11/3 80 Wieża laparoskopowa S&N kpi. 1 48317,63 5 VI/53 Klimatyzator DAIKIN szt. 1 2794,84 6 vm/40i LAMPA OPERACYJNA SUFITOWA szt. 1 12238,88 7 VIlI/408 KARDiOMONITOR MEC-1000 szt. 1 5996,28 8 VIlI/397 Urząd7x;nic płucząco - dezynfekujące szt. 1 25945,32 9 VlIl/395 Ssak typ BASIC 30 nr fab. szt. 1 4868,48 10 VlI/404 ELEKTROKARDIOGRAF MR.RRD szt. 1 3680,00 11 VllI/403 PARAWAN RTG szt. I 3211,67 12 VI]l/385 Elektrokardiograf MrBlue nr 491/07/AL. rok prod, szt. 1 3367,38 13 1V/156 ZESTAW KOMPUTEROWY kpi 1 1489,25 14 Vlll/374 Monitor wieioparametr\'czny typn 5500 nr fab. szt. 1 2871,20 15 Vni/399 INKUBATOR KLINICZNY. MOOEl. szt. 1 22969,34 16 VIII/412 POMPA INFUZYJNA szt. 1 4280,00 17 VIII/414; 415 18 VIIl/386 LAMPA DO FOTOTERAPIl SATYNOWA LED K ardiotokograf BFM-800SN2 60- JP5099 nr 260-JF5099. rok produkcji 2008 szt. 23096,60 szt. 1 4841,67 19 VII 1/411 APARAT KTG CADENCE BASIC CB- szt. 1 5783,28 20 VI11/3 84 Ssak elektryczny typ 600.3701 nr szt. 1 6783,78 21 Vin/378 KiiriliomonitorMEL 1000 nr AQ69B9938. rok prod. szt. 1 3051,22 22 VTn/372 Elektrokardiograd typ MrRcd nr 383 rok prod. szt. 1 955,21 23 VI11/402 PARAWAN RTG szt. 1 3211,68 24 VIII/409; 410 KARDIOMONITOR szt. 17130,28 25 1V/161 Zestaw komputerowy z drukarką kpi 1 1489,25 26 VITI/396 UrzE(dzenie płucząco-dczj-nfckujifce szt. 1 25915,32 27 VIII/391 Elektrokardiograf ASCCARD nr fab. 154, rok prod. 2008 szt. 1 2933,36 IV/153-28 Zestaw komputerowy kpi 4467,75 155 29 Vni/382 Ditcrmia chirurgiczna ES-120 nr fab. 22489, rok prod. szt. 1 2305,01 30 VIII/407 Kardiomonitor MEC-1000 szt. 1 5996,28 31 VIII/371 Widcogastroskop EG-200HR nr fab. 2601378 rok prod. szt. 1 1300,08 32 VI11/3 75 Automatyczna myjka endoskopowa nr fab 06B013Vrok prod, szt. 1 12667,02 33 IV/I47 Zestaw komputerowy kpi 1 64,50 34 IV/160 Zestaw komputerowy kpi. 1 1314,79 35 IV/150 Zeslaw komputerowy kpi 1 211,48 36 VIlI/376 Zestaw Holtcr EKG szt. 1 19758,04 37 VIII/398 Defibrylator Lifepak szt. 1 4798,96 38 VIll/389 Autozlew zbiornik ciśnienia BM1" typ KOM669-2V-N nr szt. 1 164154,78 39 vni/387 Ssak akumulatorowy ACCUYAC nr 20417; rok produkcji szt. 2216,67 40 VI/51 Radioteictbn YAESU VXR500V (ZSZ szt. 1 2789,73 41 VI/57 Radiotelefon Motorola GM 360 kpi 1 9581,25 42 VIII/383 Elektrokardiograf Mr. Red (karetka ZSZ nr 40/07; rok prod. 2002 szt. 1 1755,00
43 IV/158 Zescaw komputerowy' kpi 1 1489,25 44 IV/159 Zestaw komputerowy gr. IV szt. 1 1587,22 45 IV/162 Zestaw komputerowy gr. IV szt. 1 1489,25 46 1V/157 Zestaw komputerowa gr. IV szt. 1 1489,25 47 111/06 Agregat prądotwórczy nr fab. 114 rok prod 1982. szt. 1 1573,80 48 III/07 Agregat prądotwórczy nr fab. 04T moc 200 KYA. szt. 1 2623,02 49 Vi/55 Dźwig hydrauliczny nr fab. 61627 szt. 1 133541,83 50 [V/141 Frezarka precyzyjna FF- 400 nr fab. 24308. rok prod. szt. 1 3051,80 51 IV/140 Tokarka PD- 400 nr fab. 24400. rok prod, szt. 1 2999,04 52 111/02 Kocioł wodny Weisman szt. I 28632,25 53 III/03 Kocioł C.O. wodny Weisman szt. I 30335,31 54 ITT/04 Kocioł parowy szt. 1 23198,37 55 Vl/54 Stacja uzdalniania wody typ 204X1HP szt. 1 7475,01 56 VIII/394 Defibrylator Lifepak nr 36275227 rok szt. 1 23207,23 57 020/57 Licencja oprogramowania JGP WNIP szt. 1 4953,20 809753,93
Załącznik nr 7 do załącznika A Mienie Powiatu Szczecineckiego - wartości rzeczywiste Lp. Przedmiot spisywany Nr inw. Nazsva i opis sprzętu Cecha, symbol, numer, Jedn. miary 1 VIII/117 Aparat do znieczulenia nr VL0647 prod szt. 1 2 VIII/130 Defibrylator Medic 5 nr 30672 prod. BURDIC szt. 1 3 VIII/136 Kolumna typ 5975574 nr szt. 1 4 vni/i3i Pulsoksymetr5l5B nr 0458cRXT rok prod. szt. 1 5 Vin/126 Diaskope monitor-system typ Diascope 2 t\'p 3050 szt. 1 6 Vlll/137 Kolumna typ 5975574 nrarlc- szt. 1 7 VHI/I38 Kolumna typ 5975574 nr szt. I 8 VIll/263 Aparat do znieczulania nr ARLM-0003 rok prod. szt. 1 9 VI11/125 Diaskope monitor-system typ Diascope 2 typ 3050 szt. 1 10 VIILai8 Aparat do znieczulenia nr VI0652 prod. szt. 1 11 VIIT/135 Kolumna typ 5975574 nr ARLC- szt. 1 12 VIII/129 Kapnograf 1265 nr 75-2446 rok prod. 1996 szt. 1 13 ST/IX/15 Zestaw laryngoskopów szt. 1 14 ST/1X/16 Resuscytator Ambu szt. 1 15 ST/IX/17 Pompa strzykawkowa Medina SI szt. 16 ST/IX/18 Stacja dokująca Medina szt. 1 17 ST/1X/19 Stojak do pomp Medina szt. 1 18 VIII/090 Zestaw laparoskopowy kpi. 1 19 IV/086 Agregat chłodniczy szt. 1 20 ST/9/28 Fartuch rtg szt. 21 VII 1/2 U Cystoskop szt. 1 22 VIII/258 Choledochoskop szt. 1 23 VlII/270 Elektroresektoskop szt. 1 24 VI11/3 59 Zestaw kruroskopowy szt. 1 25 VI11/3 57 Nóż harmoniczny typ ultrasocnic harmonie nr szt. 1 26 B.OP 5/C Szynowy regulator ssania szt. 1 27 VI11/095 Lampa operacyjna 7 15 typ BH701+BH50lp nr szt. 1 28 ST/9/33 KOMPLET MEBLI kpi 1 29 ST/9/34 KOMPLET MEBLI szt. 1 30 ST/9/61 SSAK SU2/M szt. 1 31 32 CHIR 12/ GL CHIR 1/2 VIIl/325 Klimatyzator szt. > Łóżko wielofunkcyjne sterowane pilotem Ilość szt. 1 33 VI11/085 Stół operacyjny szt. 1 34 VIII/063 Lampa statywowa 3- typnns-301 SLirgilux,nr szt. 1 35 Vlll/062 Rektoskop typ HK 4000, nr fab. szt. 1 36 VIII/115 Kardiomonitor typ Bizet nr fab. 10501494 szt. 1 37 VIII/116 Kardiomonitor typ Bizet nr fab. 10501517 szt. 1 38 VIiy340 Elektrokardiograf typ trzykanało\^y. nr fab. szt. 1 39 CHIR 22/pop Lampa bakteriobójcza szt. l 40 ST/IX/9 REGULATOR SSANIA szt. 41 ST/IX/44 NAGRYWARKA DVD szt. 1 42 ST/IX/45 TELEWIZOR LG 32" szt. 1 43 ST/IX/IO SSAK SU2/M szt. 2
44 ST/IX/11 NEGATOSKOP szt. 1 45 V1II/061 Pompa infuzyja ASCOR szt. 1 46 DZIEC 15/3 Pompa infuzyjna Medima typ S 2 nr fab, 0103493/08 szt. 1 47 DZIEC 16/5 Pompa infuzyjna S 2 nr fab. 010.3494/08 rok prod. szt. 1 48 Vlll/357 Kardiomonitor typ - N nr lab. PA200022! 100763 szt. 1 49 VIlI/356 Fotel ginekologiczny szt. 1 50 VII 1/3 50 Generator Versapoint nr fab. 0121715. rok prod. szt. 1 51 V!II/083 Pompa infuzyjna typ Sep21snrfab.G 104. szt. 1 52 VIIl/366 Zestaw badań nr fab. MO401-0068I, rok kpi 1 53 VI11/082 Amnioskop szt. 1 54 VllI/280 Respirator EV1TA DURA nr 0182. 2000r. szt, 1 55 Vm/031 Pompa infuzyjna nr 036 rok produkcji 1998 szt. 1 56 VI11/282 Pompa infuzyjna nr 232 rok produkcji 2000 szt. 1 57 Vll!/283 Pompa infuzyjna nr 228 rok produkcji 2000 szt. 1 58 VIII/335 Kardiomo n itor-monitor nr 00818728 rok prod. 2001 szt. 1 59 IX SSAK SU2/M szt. 1 60 VIII/147 Wózek do przewozu szt. 1 61 VI11/248 Cieplarka nr 2049 typ C\VT.-2, rok szt. 1 62 VII 1/072 Inkubator isolette typ C450H-1M nr ZH021 74 szt. I 63 NOW I5/A Pompa infuzyjna typ MEDINA SI nr szt. 1 64 NOW I6/A Pompa infuzyjna typ MEDINA S2 nr szt. 1 65 VIIV077 Pulsometr DATEX typosp-200-00-01 nr szt. 1 66 VIII/337 Lampa do fototerapii nr WS00696rok prok. 2001 szt. 1 67 VIII/341 Ssak elektryczny Medela typ02651i0nr 1015988 rok szt. 1 68 V1II/104 Respirator dla dzieci nr 7270 rok prod. 1989 szt. ] 69 ST/1X/11 WAGA NIEMOWLĘCA szt. 1 70 ST/IX/12 POMPA INFUZYJNA szt. 71 ST/IX/64 KOMPLET MEBLI kpi 1 72 ST/IX/16 SSAK SU2/M szt. 1 73 ST/IX/17 DETEKTOR TĘTNA szt. 2 74 ST/IX/18 POMPA INFUZYJNA szt. 2 75 VIII/040 Kardiotokograf ze szt. I 76 VIII/344 Elektrokardiograf ASPEL typ B5, nr 274. rok prod. szt. 1 77 ST/IX/93 SSAK SU2/M szt. 1 78 VI11/027 Elektrokardiogram typpagc WRITERIOO szt. I 79 VIII/028 Elektrokardiograf typ nr CNB 2908 rok prod. 1994 szt. 1 80 WEW31/R Ssak elektryczny SU2 nr 644 rok prod. 2008 szt. 1 81 VI11/026 Defibrylator BURDICK nr 30665 producent szt. 1 82 VIII/291 Stymulator serca typ MIP- szt. 1 83 VI11/006 Kardiomonitor diascope 2 nr 12-8-47 producent Unitra szt. 1 84 VII 1/021 Pompa infuzyjna nr 101 prod. Ascord szt. 1 85 VIII/150 Kardiomonitor typ 8021 prod. S&W Bizet szt. 1 86 VI11/044 Kardiomonitor Vividia nr DE73100884 prod. HP szt. 1 87 VIII/019 Pompa infuzyjna nr 102 prod. Ascot szt. 1 88 WEW 33/R Pompa infuzyjna nr 0102642/07 rok prod. szt. 1 89 VIIl/288 Pompa inflizyjna nr 233 rok prod 1999 szt. I 90 VII1/015 Zestaw reanimacyjny- nr 9 prod. THMED kpi 1 91 VIll/349 Ssak elektryczny SU2 nr 200 rok prod, 2000 prod. szt. 1 92 WEW 34/R Laryngoskop 3-łyżkowy nr 4262X świallowodowy szt. 1 93 VIII/008 Kardiomonitor BIAZET nr 10161811 prod. S&W szt. 1 94 VIII/022 Kardiomonitor Biazet nr 10161837 prod S&W szt. 1 95 IX/32 SSAK SU2/M szt. 2
96 1X731 SZAFA NEWADA 22 szt. 3 97 Vni/209 Handophalmoskop - szt. 1 98 IX Faldomierz szt. 1 99 IX Cyrkiel szt. 1 100 IX Piła oscylacyjna do gipsu 500 W StLindard szt. 1 101 IX Zestaw dermatoskopowy SIGMA 1 kpi 1 102 Vin/367 Wiedokolanoskop EC201 nr fab. IC 323A040. rok szt. 1 103 VIII/252 Duodentoskop ED-200XU nr fab. 3G229a085, rok prod. szt. 1 104 ST/9/33 Nagrywarka DVD Philips DVDDR3577H/58 szt. ł 105 ST/9/19 Komplet mebli kpi. 1!06 ST/9/20 Komplet mebli kpi. 1 107 ST/l X/15 SSAK UNIWERSALNY nr fab. 641, prod. 2008 szt. 1 108 IV/125 Kamera DIGID szt. 1 109 IV/127 Mieszalnik odczynników szt. 1 110 VIII/172 Statyw do zdjęć RTG szt. 1 111 VI11/272 Negatoskop szt. 1 112 VIIl/222 Wywoiywarka szt. 1 113 VII1/351 Aparat RTG ztorem SZt- 1 114 Vin/290 Aparat RTG przewoźny nr fab. SPS 10080 szt. 1 115 VI11/368 Aparat ultrasonograficzny nr 06606SU98 SZt- 1 116 VIlI/246 Wózek do USG szt. 1 117 020/29 Oprogramowanie do prób szt. 1 118 VIII/I80 Wytwornica pary WPT66 nr 268 rok prod, 1995 szt. 1 119 Vin/336 Sterylizator parowy z 2001 r. nr 38668 producent szt. 1 120 VI11/369 Destylator DES-4 nr 07/04 rok prod. 2004 szt. 1 121 Vni/265 Sterylizator gazowy Stcr\'lizator gazowy typ szt. 1 122 Radiotelefon Motorola szt. I 123 Krzesło kardiologiczne szt. 1 124 ST/lX/38 Pompa infuzyjna 103428: rok prod. 2008. szt. 1 125 IV/1IS Zestaw komputerowy do kpi I 126 vm/28i Defibrylator Cardio AID nr 10709084. rok produkcji szt. I 127 VlII/353 Respirator 01CV5000 nr CV 153-03 rpkprod. szt. 1 128 VlIl/292 Elektrokardiograf B5 nr 853/99/3B; rok prod, 1999 szt. 1 129 ST/IX/36 Pulsoksymetr 8500 nr500243842 rok prod. 2007 szt. I 130 ST/rX/36 Pulsoksymetr 8500 nr 50024, B893 rok prod. szt. 1 131 VIll/297 Respirator 2M86001 prod. DRAGON szt. 1 132 VIlI/355 Kardiomonitor N-5500 nr PA200040300289. rok szt. 1 133 VI1I/001 Defibrylator Cardio AID nr 40/07, rok produkcji szt. 1 134 ST/IX Rolety szt. 135 ST/IX/40 Komplet mebli kpi. 1 136 Komplet mebli gr. IX kpi 1 137 IV/159 Drukarka HP gr.lv szt. 1 138 ST/IX/31 Barometr z hydrometrem gr. IX szt. I 139 ST/lX/30 Miernik wilgotności i gr. IX szt. 1 140 IV/130 zestaw komputerowy - kp] 1 141 IV/134 zestaw komputerowa - kpi 1 142 Vl/36:Vl/43 Instalacja klimatyzacyjna kpi. 1 143 Vl/44 Dźwig towarowy szt. 1 144 Vl/45 Dźwig osobowy nr fab, H97-063 szt. 1 145 VI/46 Dźwig osobowy nr fab. H97-064 szt. 1 146 Vl/26 Zbiornik ciśnieniowy szt. 1 147 VI/27 Osuszacz chłodniczy typ rok prod. 1998 szt. I 148 VI/28 Stacja filtracyjna- szt. 1
149 lv/074 Wymiennik szt. 1 150 IV/075 Wymiennik szt. I 151!V/076 Pompa obiegowa szt. 1 152 lv/077 Pompa obiegowa szt. i 153 1V/081 Stacja redukcyjna szt. 1 154 IV/087 Pompa obiegowa szt. 1 155 IV/088 Pompa obiegowa szt. 1 156 IV/089 Pompa obiegowa szt. 1 157 iv/090 Pompa obiegowa szt. 1 158 IV/091 Wymiennik ciepła szt. 1 159 IV/092 Wymiennik ciepła szt. 1 160 lv/093 Wymiennik ciepła szt. 1 161 IV/094 Wymiennik ciepła szt. 1 162 lv/096 Pompa obiegowa szt. I 163 VI/03 Stacja demoralizacji wody szt. 1 164 Vl/04 Zbiornik CCW szt. I 165 VI/05 Zbiornik CCW szt. 1 166 Vl/06 Zbiornik CCW szt. 1 167 VI/15 Zbiornik kondensatu i szt. 1 168 VI/16 Naczynie wzbiorcze szt. I 169 VI/17 Magnetoodmulacz szt. 1 170 Vl/20 Węzeł cieplny szt. I 171 VI/21 Węzeł cieplny szt. 1 172 VI/22 Węzeł cieplny szt. 1 173 ST/1X Orurowanie szt. 1 174 ST/IX/10 Wiertarko-Wkrętarka szt. 1 175 VI/18 Węzeł cieplny kpi 1 176 020/32 Program Prawniczy LEX WNIP szt. 1 177 ST IX/32 Komplet mebli kpi 1 178 Aparat RTG IM1X Pano typ DR-UNV3K-555 szt. 1 179 Aparat RTG analogowy CPD07017P10 szt. 1 180 Aparat USG SSl-6000 tirfabr.15205337 szt. 1 181 Respirator transportowy PLM 0005 GQ szt. 1 182 Ambulans sanitarny Mercedes Benz Sprinter 316 C szt. 1 183 Ambulans sanitarny Mercedes Benz Sprinter 316 C szt. 1
Załącznik nr 8 do załącznika A Wykaz sprzętu medyczaego elektronicznego. Stan na dzień 14.11.2011r. Ubezpieczony: Powiat Szczecinecki L.p. 1 Nazwa Myjka ultradźwiękowa 2 Yideokolonoskop Nr fabryczny/ Inwentarzowy, model Rok produkcji Wartość odtworzeniowe z VAT-em w PLN 082601 2008 4844,00 EG 200 HR 30229A090 2008 55000,00 3 Yideokolposkop VC-I02 2008 17818,00 4 5 Wideokolonoskop EC-250W15 Aparat RTG z ramieniem C Philips Libra 3C339H494 2008 57240,00 000929 2006 290000,00 Lokalizacja: - poniżej poziomu gruntu - na poziomie paneru - powyżej parteru, Pracownia endoskopii Pracownia Endoskopii Oddział ginekologiczny Pracownia Endoskopii Blok operacyjny Zabezp. ppoż. - automatyczny wykrywacz pożaru czujnik temperatury - czujnik dymu - żadne brak brak brak brak brak Informacje dodatkowe (właściwe wymienić) Sprzęt gaśniczy - gaśnica proszkowa - tryskacze - halon, CO2 - inne gaśnice proszkowe gaśnice proszkowe Gaśnice proszkowe Gaśnice proszkowe gaśnice proszkowe Posiadane zabezpieczenia -wewnętrzny dozór całodobowy - zainstalowane kamery TV -systemy alarmowe - inne brak brak brak brak brak Źródła zasilania - siec publiczna -UPS - dodatkowy system{generator) sieć publiczna + generator napięcia sieć publiczna + generator napięcia sieć publiczna + generator napięcia + akumulator sieć publiczna + generator napięcia sieć publiczna + generator napięcia RAZEM 424.902,00 Powyższy sprzęt obejmuje również lamy i nośniki obrazu, która podlegają ubezpieczenia.
2 Ubezpieczony: Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. L.p. 1 Nazwa Stacja Centralnego Nadzoru Hypcrvisor VI - 1 kpi Nr fabryczny/ Inwentarzo wy, model Rok produkcji Wartość księgowe bruttoz VAT-em w PLN ST 00138/11 2011 24408,00 Lokalizacja: - poniżej poziomu gmntu - na poziomie parteru - powyżej parteru. Szpitalny Oddział Ratunkowy Zabezp. ppoż. - automatyczny wykrywacz pożaru - czujnik temperatury - czujnik dymu - żadne Brak Informacje dodatkowe (właściwe wymienić) Sprzęt gaśniczy - gaśnica proszkowa - tryskacze - halon, COj - inne gaśnice proszkowe Posiadane zabezpieczenia - wewnętrzny dozór calodobov\y - zainstalowane kamery IV - systemy alarmowe - inne Brak Źródła zasilania -siec publiczna -UPS - dodatko\vy system( generator) sieć publiczna + generator napięcia 2 Pulsoksymetr (PM7000)-załącznik 291 SN:CE-14129383 (monitor stacjonamoprzenośny) - 1 kpi. ST 00139/11 2011 11664,00 Szpitalny Oddział Ratunkowy Brak gaśnice proszkowe Brak sieć publiczna + generator napięcia 3 ł^ulsoksymetr (PM7000)-załącznik 291 SN:CE-U129708 (monitor stacjonary dla dzieci) - 1 kpi. ST 00140/11 2011 8910.00 Szpitalny Oddział Ratunkowy Brak gaśnice proszkowe Brak sieć publiczna + generator napięcia RAZEM 44.982,00 Powyższy sprzęt obejmuje również lamy i nośniki obrazu, która podlegają ubezpieczenia.
Załącznik nr 9 do załącznika A Wartości ubezpieczanycli wartości pieniężnych Stan na dzień 30.09.201 Ir. Wykaz punktów kasowych z podaniem wysokości pogotowia kasowego oraz maksymalnej ilości gotówki w kasie. Ponadto proszę opisać zabezpieczenie kasy i podać czy znajduje się w niej sejf, kasa pancerna czy kaseta na pieniądze. l.p. 1 Punkt kasowy Budynek o funkcji administracyjnej ul. Kościuszki 38 I piętro Maksymalny stan wartości pieniężnycłi przecliowywanych w godzinach pracy /PLN/ Maicsymalny stan wartości pieniężnych przecliowywanych poza godzinami pracy/pln/ 30.000,00 30.000,00 Miejsce przechowywania gotówki 1 piętro budynku, w pokoju kasowym jedno okratowane okno, drzwi metalowe wzmocnione, kasa pancerna Transport gotówki l.p. Maksymalna wartość przewożonej gotówiii/pln/ Częstotliwość przewożenia Zakres terytorialny 1. Rodzaj transportu (pieszo, samochodem) 2. Transport we własnym zakresie czy zlecony. 1 25.000,00 1 X w m-cu Miasto Szczecinek Samochód - we własnym zakresie