TYTUŁ PRAWNY: (forma władania: własność, użyczenie, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, najem/dzierżawa, trwały zarząd, inne)

Transkrypt

1 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 1 z 7 WŁAŚCICIEL OBIEKTU: Powiat Opolski ADRES WŁAŚCICIELA Opole, ul. 1 Maja 29 NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI UŻYTKUJĄCEJ BUDYNEK: Starostwo Powiatowe w Opolu ADRES UŻTKUJĄCEGO BUDYNEK Opole, ul. 1 Maja 29 TYTUŁ PRAWNY: (forma władania: własność, użyczenie, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, najem/dzierżawa, trwały zarząd, inne) Własność NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ BUDYNKIEM (dotyczy zarządcy budynku, jeżeli został ustanowiony) dotyczy ADRES: dotyczy INFORMACJE OGÓLNE 1. NAZWA OBIEKTU: Blok Diagnostyczno-Zabiegowy z Przychodnią 2. NUMER W EWIDENCJI ŚRODKÓW TRWAŁYCH: 1/150/9, 1/150/31 3. PRZEZNACZENIE BUDYNKU: Usługi medyczne i inne 4. ADRES LOKALIZACJI / BUDYNKU: Ozimek, ul. Częstochowska Obiekt wyłączony z użytku: a) dotyczy b) Czasowo (do 30 dni): c) Trwale (pow. 30 dni): 6. Ilość lokali mieszkalnych: 0 7. Ilość lokali użytkowych (handlowych / usługowych): Lokale o przeznaczeniu biurowym/ na cele edukacji/ inne BUDYNKI / BUDOWLE 9. Powierzchnia użytkowa budynku: m2 10. Powierzchnia całkowita: 11. Powierzchnia zabudowy: 2257 m2 12. Odległość budynku od: najbliższych zabudowań mieszkalnych: 50,00 m

2 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 2 z 7 najbliższych zakładów przemysłowych: 2000,00 m najbliższego obszaru leśnego: 50,00 m najbliższego stawu, jeziora, strumienia 1000,00 m 13. Czy budynek położony jest na zboczu, stoku lub terenie pochyłym? 14. Wiek budynku: w latach 25 / rok budowy Stan techniczny budynku: dobry 16. Liczba kondygnacji w budynku: Czy jest aktualna książka obiektu budowlanego: 18. Czy jest aktualny protokół z okresowego (pięcioletniego) przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego 19. Czy budynek jest podpiwniczony. Jeżeli TAK to, czy w podpiwniczeniu budynku znajduje się: Serwerownia Centrala telefoniczna Główny zawór gazowy Kotłownia, hydrofornia Inne: Wentylatorownia Konstrukcja budynków: 20. Konstrukcja stropów: Belki drewniane: (podać rodzaj wypełnienia: Strop Ackermana: Konstrukcja żelbetowa: Konstrukcja stalowa: inna konstrukcja: 21. Ściany konstrukcyjne? Drewno Drewno zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) Konstrukcja szachulcowa (mur pruski) mur żelbet ( żelazobeton) budynek wykonany z płyt warstwowych wypełnionych. Proszę podać rodzaj wypełnienia: inna konstrukcja: 22. Rodzaj dachu: spadzisty płaski mansardowy 23. konstrukcja dachu Drewniana Stalowa

3 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 3 z 7 Betonowa Żelbetowa 24. Pokrycie dachu Papa na poszyciu drewnianym Papa na konstrukcji żelbetowej Dachówka na łatach drewnianym Blacha na konstrukcji drewnianej Blacha na konstrukcji żelbetowej Inna: 25. Czy przeprowadzono generalny remont obiektu / części obiektu / elementów obiektu Jeśli tak, proszę opisać zakres wykonach robót budowlanych remont części dachu, 26. Kiedy przeprowadzono ostatni remont dachu/pokrycia dachowego: 2010 INSTALACJE 27. Czy projekt instalacji elektrycznych oraz wykonawstwo prowadzone było przez osoby/instytucje posiadające uprawnienia w tym zakresie (potwierdzone w postaci dokumentu)? 28. Czy instalacja oraz urządzenia elektroenergetyczne kontrolowane przez uprawnioną do tego firmę i czy są sporządzane raporty? 29. Czy w obiektach występują centralne wyłączniki prądu odcinające dopływ energii do wszystkich urządzeń? 30. Sposób wykonania instalacji elektrycznej: a) czy puszki rozgałęźne są zakryte b) czy przewody są osłonięte 31. Czy w obiekcie wykonanym z drewnianych elementów instalacja elektryczna prowadzona jest: Na elementach drewnianych konstrukcji Bez izolacji (przewody rozprowadzone są bez rur osłonowych wzdłuż drewnianych elementów konstrukcyjnych) 32. Czy obiekt posiada aktualne badania instalacji: przewodów kominowych elektrycznej odgromowej gazowej wodociągowej 33. Rodzaj instalacji: Ochrona odgromowa a) instalacja odgromowa na obiekcie b) maszty odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego

4 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 4 z 7 c) aktualne protokoły badań (1/6 lat) d) brak aktualnych protokołów Instalacja elektryczna a) Zabezpieczenia różnicowoprądowe b) Montaż instalacji elektrycznej wykonany po 1990r c) Aktualne protokoły badań (1/5 lat) Instalacja grzewcza a) Geotermalna b) Kocioł na gaz ziemny c) Kocioł na gaz propan-butan d) Kocioł na olej opałowy e) Ogrzewanie elektryczne Inna: Sieć miejska ZABEZPIECZENIA OBIEKTU 34. Czy obiekt jest objęty stałym dozorem rozumianym jako sprawowanie nadzoru w formie stałej obecności osoby dozorującej (koncesjonowanej agencji ochrony lub wskazanych pracowników własnych) w miejscu lokalizacji, w wyznaczonym czasie po godzinach pracy jednostki? Oświadczenie kierownika jednostki: Składając podpis pod niniejszym arkuszem, przyjmuję również do wiadomości, że przypadku braku stałego dozoru, warunkiem objęcia ochroną w zakresie ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku jest zastosowanie w obiekcie co najmniej jednego, czynnego i konserwowanego systemu zabezpieczenia przeciw kradzieżowego, takiego jak: elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu lub sprzężone z systemem dyskretnego powiadomienia agencji ochrony ze skutkiem podjęcia interwencji w czasie nie dłuższym niż 10 minut. 35. Odległość od najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): 20,00 km 36. Czas dojazdu najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): ok. 30 min 37. Najbliższa jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej 3,00 km 38. Czas dojazdu z najbliższej jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej ok. 10 min 39. Czy istnieje możliwość dojazdu straży pożarnej do obiektów, składowisk o każdej porze roku (drogi utwardzone)? 40. Czy obiekty wyposażone są w sprzęt ratowniczo gaśniczy zgodnie z wymogami? 41. Czy podręczne środki gaśnicze są regularnie przeglądane? 42. Czy prowadzone są wewnętrzne udokumentowane kontrole stanu bezpieczeństwa p.poż? 43. Osoba odpowiedzialna za ochronę przeciwpożarową: Brak 44. Rodzaj środków zabezpieczenia mienia % mienia Budynki / budowle przed pożarem: podlegając wyposażone w dany rodzaj ego zabezpieczenia ochronie a) system hydrantów 0% b) elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (wartownia, portiernia) 0%

5 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 5 z 7 c) elektroniczne urządzenia wywołujące 0% alarm w miejscu lokalizacji d) samoczynne instalacje sygnalizacyjno 0% alarmowe powiadamiające straż poż. e) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane ręcznie f) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane automatycznie g) klapy dymowe 0% 45. Czy w pobliżu budynku znajdują się zbiorniki z wodą, która może być wykorzystana do celów ppoż.? Jeśli tak, proszę podać opis rodzaju zbiornika oraz czy występują stacje pomp (ilość, wydajność itp.): 46. Z jakich źródeł dostarczana jest woda? a) wodociąg publiczny b) studnia c) zbiornik zaporowy d) inne : 47. Czy istnieje system hydrantów? a) jaki: sieciowy b) liczba hydrantów na zewnątrz 2; w budynku 24 INNE ZAGROŻENIA 48. Czy w zgłoszonych do ubezpieczenia lokalizacjach wystąpiła powódź bądź zalanie/podtopienie wyniku powodzi: w roku 1997 w roku 2010 w okresie ostatnich 10 lat. jeden raz: proszę podać rok więcej niż jeden raz: proszę podać ilość zdarzeń oraz lata w których wystąpiły: Jeśli tak : proszę opisać powstałe uszkodzenia: 49. Minimalna odległość w kilometrach (z dokładnością do 0,1 km) od najbliższych wód powierzchniowych: 50. W przypadku, gdy ta odległość nie przekracza 0,5 km prosimy o podanie informacji czy różnica pomiędzy średnim poziomem lustra wody, a podstawą najniżej położonego mienia (które ma być objęte ubezpieczeniem) jest mniejsza niż 15 m 51. Jednocześnie dla obiektów znajdujących się w odległości nie większej niż 0,5 km od najbliższych wód powierzchniowych, prosimy o określenie czy teren, na którym znajdują się ubezpieczane obiekty, jest zagrożony ryzykiem osunięcia się ziemi. 1,5 Km 52. Czy na poddaszach jest składowane mienie? Jeśli tak to jakie: 53. Czy w piwnicach jest składowane mienie? Jeśli tak to: Bezpośrednio na posadce (podłodze) Na regałach powyżej 15 cm od podłogi

6 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 6 z Czy istnieją systemy wentylacyjne/jakie: Mechaniczna, grawitacyjna 55. Czy istnieje oświetlenie awaryjne, zasilanie z akumulatorów? 56. Czy w pomieszczeniach piwnic są odprowadzenia do kanalizacji (kratki ściekowe)? 57. Czy odprowadzenie do kanalizacji posiadają sprawne zawory zwrotne? 58. Czy budynek jest użytkowany? 59. Czy budynek jest wyposażony w dźwig? Jeżeli to: SZKODOWOŚĆ Osobowe Towarowe Osobowo - towarowe 60. Czy w ciągu ostatnich pięciu lat występowały jakiekolwiek szkody spowodowane zdarzeniami losowymi / jeśli tak proszę wymienić: Rok powstania szkody Przyczyna / szczegóły zdarzenia Kwota roszczenia Wypłacone odszkodowanie / Nazwa Ubezpieczyciela Dołączone dokumenty: a. b. c. d. e. f. UWAGI: Kwestionariusz sporządzony przez :

7 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 7 z 7, dnia: miejscowość data. Pieczęć firmowa.. Podpis kierownika jednostki

8 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 1 z 7 WŁAŚCICIEL OBIEKTU: Powiat Opolski ADRES WŁAŚCICIELA Opole, ul. 1 Maja 29 NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI UŻYTKUJĄCEJ BUDYNEK: Starostwo Powiatowe w Opolu ADRES UŻTKUJĄCEGO BUDYNEK Opole, ul. 1 Maja 29 TYTUŁ PRAWNY: (forma władania: własność, użyczenie, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, najem/dzierżawa, trwały zarząd, inne) Własność NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ BUDYNKIEM (dotyczy zarządcy budynku, jeżeli został ustanowiony) dotyczy ADRES: dotyczy INFORMACJE OGÓLNE 1. NAZWA OBIEKTU: Budynek usługowy 2. NUMER W EWIDENCJI ŚRODKÓW TRWAŁYCH: 1/150/14 3. PRZEZNACZENIE BUDYNKU: Usługi medyczne i inne 4. ADRES LOKALIZACJI / BUDYNKU: modlin, ul. Wojska Polskiego 5 5. Obiekt wyłączony z użytku: a) dotyczy b) Czasowo (do 30 dni): c) Trwale (pow. 30 dni): 6. Ilość lokali mieszkalnych: 0 7. Ilość lokali użytkowych (handlowych / usługowych): Lokale o przeznaczeniu biurowym/ na cele edukacji/ inne BUDYNKI / BUDOWLE 9. Powierzchnia użytkowa budynku: 542 m2 10. Powierzchnia całkowita: 11. Powierzchnia zabudowy: 341 m2 12. Odległość budynku od: najbliższych zabudowań mieszkalnych: 300,00 m

9 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 2 z 7 najbliższych zakładów przemysłowych: m najbliższego obszaru leśnego: m najbliższego stawu, jeziora, strumienia 0,00 m 13. Czy budynek położony jest na zboczu, stoku lub terenie pochyłym? 14. Wiek budynku: w latach 97 / rok budowy Stan techniczny budynku: dobry 16. Liczba kondygnacji w budynku: Czy jest aktualna książka obiektu budowlanego: 18. Czy jest aktualny protokół z okresowego (pięcioletniego) przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego 19. Czy budynek jest podpiwniczony. Jeżeli TAK to, czy w podpiwniczeniu budynku znajduje się: Serwerownia Centrala telefoniczna Główny zawór gazowy Kotłownia, hydrofornia Inne: Konstrukcja budynków: 20. Konstrukcja stropów: Belki drewniane: (podać rodzaj wypełnienia: zasypka z gruzu Strop Ackermana: Konstrukcja żelbetowa: Konstrukcja stalowa: inna konstrukcja: Ceramiczno-stalowa 21. Ściany konstrukcyjne? Drewno Drewno zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) Konstrukcja szachulcowa (mur pruski) mur żelbet ( żelazobeton) budynek wykonany z płyt warstwowych wypełnionych. Proszę podać rodzaj wypełnienia: inna konstrukcja: 22. Rodzaj dachu: spadzisty płaski mansardowy 23. konstrukcja dachu Drewniana

10 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 3 z 7 Stalowa Betonowa Żelbetowa 24. Pokrycie dachu Papa na poszyciu drewnianym Papa na konstrukcji żelbetowej Dachówka na łatach drewnianym Blacha na konstrukcji drewnianej Blacha na konstrukcji żelbetowej Inna: 25. Czy przeprowadzono generalny remont obiektu / części obiektu / elementów obiektu Jeśli tak, proszę opisać zakres wykonach robót budowlanych 26. Kiedy przeprowadzono ostatni remont dachu/pokrycia dachowego: 2006 INSTALACJE 27. Czy projekt instalacji elektrycznych oraz wykonawstwo prowadzone było przez osoby/instytucje posiadające uprawnienia w tym zakresie (potwierdzone w postaci dokumentu)? 28. Czy instalacja oraz urządzenia elektroenergetyczne kontrolowane przez uprawnioną do tego firmę i czy są sporządzane raporty? 29. Czy w obiektach występują centralne wyłączniki prądu odcinające dopływ energii do wszystkich urządzeń? 30. Sposób wykonania instalacji elektrycznej: a) czy puszki rozgałęźne są zakryte b) czy przewody są osłonięte 31. Czy w obiekcie wykonanym z drewnianych elementów instalacja elektryczna prowadzona jest: Na elementach drewnianych konstrukcji Bez izolacji (przewody rozprowadzone są bez rur osłonowych wzdłuż drewnianych elementów konstrukcyjnych) 32. Czy obiekt posiada aktualne badania instalacji: przewodów kominowych elektrycznej odgromowej gazowej wodociągowej 33. Rodzaj instalacji: Ochrona odgromowa a) instalacja odgromowa na obiekcie b) maszty odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od

11 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 4 z 7 obiektu chronionego c) aktualne protokoły badań (1/6 lat) d) brak aktualnych protokołów Instalacja elektryczna a) Zabezpieczenia różnicowoprądowe b) Montaż instalacji elektrycznej wykonany po 1990r c) Aktualne protokoły badań (1/5 lat) Instalacja grzewcza a) Geotermalna b) Kocioł na gaz ziemny c) Kocioł na gaz propan-butan d) Kocioł na olej opałowy e) Ogrzewanie elektryczne Inna: ZABEZPIECZENIA OBIEKTU 34. Czy obiekt jest objęty stałym dozorem rozumianym jako sprawowanie nadzoru w formie stałej obecności osoby dozorującej (koncesjonowanej agencji ochrony lub wskazanych pracowników własnych) w miejscu lokalizacji, w wyznaczonym czasie po godzinach pracy jednostki? Oświadczenie kierownika jednostki: Składając podpis pod niniejszym arkuszem, przyjmuję również do wiadomości, że przypadku braku stałego dozoru, warunkiem objęcia ochroną w zakresie ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku jest zastosowanie w obiekcie co najmniej jednego, czynnego i konserwowanego systemu zabezpieczenia przeciw kradzieżowego, takiego jak: elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu lub sprzężone z systemem dyskretnego powiadomienia agencji ochrony ze skutkiem podjęcia interwencji w czasie nie dłuższym niż 10 minut. 35. Odległość od najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): 0,00 km 36. Czas dojazdu najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): ok. 0 min 37. Najbliższa jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej 0,00 km 38. Czas dojazdu z najbliższej jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej ok. 0 min 39. Czy istnieje możliwość dojazdu straży pożarnej do obiektów, składowisk o każdej porze roku (drogi utwardzone)? 40. Czy obiekty wyposażone są w sprzęt ratowniczo gaśniczy zgodnie z wymogami? 41. Czy podręczne środki gaśnicze są regularnie przeglądane? 42. Czy prowadzone są wewnętrzne udokumentowane kontrole stanu bezpieczeństwa p.poż? 43. Osoba odpowiedzialna za ochronę przeciwpożarową: Brak 44. Rodzaj środków zabezpieczenia mienia % mienia Budynki / budowle przed pożarem: podlegając wyposażone w dany rodzaj ego zabezpieczenia ochronie a) system hydrantów 0% b) elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (wartownia, 0%

12 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 5 z 7 portiernia) c) elektroniczne urządzenia wywołujące 0% alarm w miejscu lokalizacji d) samoczynne instalacje sygnalizacyjno 0% alarmowe powiadamiające straż poż. e) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane ręcznie f) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane automatycznie g) klapy dymowe 0% 45. Czy w pobliżu budynku znajdują się zbiorniki z wodą, która może być wykorzystana do celów ppoż.? Jeśli tak, proszę podać opis rodzaju zbiornika oraz czy występują stacje pomp (ilość, wydajność itp.): 46. Z jakich źródeł dostarczana jest woda? a) wodociąg publiczny b) studnia c) zbiornik zaporowy d) inne : 47. Czy istnieje system hydrantów? a) jaki: sieciowy b) liczba hydrantów na zewnątrz 0; w budynku 6 INNE ZAGROŻENIA 48. Czy w zgłoszonych do ubezpieczenia lokalizacjach wystąpiła powódź bądź zalanie/podtopienie wyniku powodzi: w roku 1997 w roku 2010 w okresie ostatnich 10 lat. jeden raz: proszę podać rok więcej niż jeden raz: proszę podać ilość zdarzeń oraz lata w których wystąpiły: Jeśli tak : proszę opisać powstałe uszkodzenia: 49. Minimalna odległość w kilometrach (z dokładnością do 0,1 km) od najbliższych wód powierzchniowych: 50. W przypadku, gdy ta odległość nie przekracza 0,5 km prosimy o podanie informacji czy różnica pomiędzy średnim poziomem lustra wody, a podstawą najniżej położonego mienia (które ma być objęte ubezpieczeniem) jest mniejsza niż 15 m 51. Jednocześnie dla obiektów znajdujących się w odległości nie większej niż 0,5 km od najbliższych wód powierzchniowych, prosimy o określenie czy teren, na którym znajdują się ubezpieczane obiekty, jest zagrożony ryzykiem osunięcia się ziemi. 52. Czy na poddaszach jest składowane mienie? Jeśli tak to jakie: 53. Czy w piwnicach jest składowane mienie? Jeśli tak to: Bezpośrednio na posadce (podłodze) Km

13 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 6 z 7 Na regałach powyżej 15 cm od podłogi 54. Czy istnieją systemy wentylacyjne/jakie: Grawitacyjna 55. Czy istnieje oświetlenie awaryjne, zasilanie z akumulatorów? 56. Czy w pomieszczeniach piwnic są odprowadzenia do kanalizacji (kratki ściekowe)? 57. Czy odprowadzenie do kanalizacji posiadają sprawne zawory zwrotne? 58. Czy budynek jest użytkowany? 59. Czy budynek jest wyposażony w dźwig? Jeżeli to: SZKODOWOŚĆ Osobowe Towarowe Osobowo - towarowe 60. Czy w ciągu ostatnich pięciu lat występowały jakiekolwiek szkody spowodowane zdarzeniami losowymi / jeśli tak proszę wymienić: Rok powstania szkody Przyczyna / szczegóły zdarzenia Kwota roszczenia Wypłacone odszkodowanie / Nazwa Ubezpieczyciela 2015 Uszkodzenie ogrodzenia/upadek drzewa 1 630,96 zł Dołączone dokumenty: a. b. c. d. e. f. UWAGI: Kwestionariusz sporządzony przez :

14 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 7 z 7, dnia: miejscowość data. Pieczęć firmowa.. Podpis kierownika jednostki

15 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 1 z 7 WŁAŚCICIEL OBIEKTU: Powiat Opolski ADRES WŁAŚCICIELA Opole, ul. 1 Maja 29 NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI UŻYTKUJĄCEJ BUDYNEK: Starostwo Powiatowe w Opolu ADRES UŻTKUJĄCEGO BUDYNEK Opole, ul. 1 Maja 29 TYTUŁ PRAWNY: (forma władania: własność, użyczenie, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, najem/dzierżawa, trwały zarząd, inne) Własność NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ BUDYNKIEM (dotyczy zarządcy budynku, jeżeli został ustanowiony) dotyczy ADRES: dotyczy INFORMACJE OGÓLNE 1. NAZWA OBIEKTU: Budynek Starostwa Powiatowego w Opolu 2. NUMER W EWIDENCJI ŚRODKÓW TRWAŁYCH: 1/105/5 3. PRZEZNACZENIE BUDYNKU: Użyteczności publicznej - biura 4. ADRES LOKALIZACJI / BUDYNKU: Opole, ul. 1 Maja Obiekt wyłączony z użytku: a) dotyczy b) Czasowo (do 30 dni): c) Trwale (pow. 30 dni): 6. Ilość lokali mieszkalnych: 0 7. Ilość lokali użytkowych (handlowych / usługowych): Lokale o przeznaczeniu biurowym/ na cele edukacji/ inne BUDYNKI / BUDOWLE 9. Powierzchnia użytkowa budynku: 1892 m2 10. Powierzchnia całkowita: 2297 m2 11. Powierzchnia zabudowy: 684 m2 12. Odległość budynku od: najbliższych zabudowań mieszkalnych: 0,00 m

16 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 2 z 7 najbliższych zakładów przemysłowych: m najbliższego obszaru leśnego: m najbliższego stawu, jeziora, strumienia 400,00 m 13. Czy budynek położony jest na zboczu, stoku lub terenie pochyłym? 14. Wiek budynku: w latach brak danych / rok budowy IXX/XX w. 15. Stan techniczny budynku: dobry 16. Liczba kondygnacji w budynku: Czy jest aktualna książka obiektu budowlanego: 18. Czy jest aktualny protokół z okresowego (pięcioletniego) przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego 19. Czy budynek jest podpiwniczony. Jeżeli TAK to, czy w podpiwniczeniu budynku znajduje się: Serwerownia Centrala telefoniczna Główny zawór gazowy Kotłownia, hydrofornia Inne: Węzeł cieplny, rozdzielnia n/n Konstrukcja budynków: 20. Konstrukcja stropów: Belki drewniane: (podać rodzaj wypełnienia: Strop Ackermana: Konstrukcja żelbetowa: Konstrukcja stalowa: inna konstrukcja: Ceramiczno-stalowa 21. Ściany konstrukcyjne? Drewno Drewno zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) Konstrukcja szachulcowa (mur pruski) mur żelbet ( żelazobeton) budynek wykonany z płyt warstwowych wypełnionych. Proszę podać rodzaj wypełnienia: inna konstrukcja: 22. Rodzaj dachu: spadzisty płaski mansardowy 23. konstrukcja dachu Drewniana Stalowa

17 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 3 z 7 Betonowa Żelbetowa 24. Pokrycie dachu Papa na poszyciu drewnianym Papa na konstrukcji żelbetowej Dachówka na łatach drewnianym Blacha na konstrukcji drewnianej Blacha na konstrukcji żelbetowej Inna: 25. Czy przeprowadzono generalny remont obiektu / części obiektu / elementów obiektu Jeśli tak, proszę opisać zakres wykonach robót budowlanych remont dachu, ścian z ociepleniem, wymiana okien, wymiana instalacjic.c.o., wod.-kan., elektr., niskoprądowych 26. Kiedy przeprowadzono ostatni remont dachu/pokrycia dachowego: 2016 INSTALACJE 27. Czy projekt instalacji elektrycznych oraz wykonawstwo prowadzone było przez osoby/instytucje posiadające uprawnienia w tym zakresie (potwierdzone w postaci dokumentu)? 28. Czy instalacja oraz urządzenia elektroenergetyczne kontrolowane przez uprawnioną do tego firmę i czy są sporządzane raporty? 29. Czy w obiektach występują centralne wyłączniki prądu odcinające dopływ energii do wszystkich urządzeń? 30. Sposób wykonania instalacji elektrycznej: a) czy puszki rozgałęźne są zakryte b) czy przewody są osłonięte 31. Czy w obiekcie wykonanym z drewnianych elementów instalacja elektryczna prowadzona jest: Na elementach drewnianych konstrukcji Bez izolacji (przewody rozprowadzone są bez rur osłonowych wzdłuż drewnianych elementów konstrukcyjnych) 32. Czy obiekt posiada aktualne badania instalacji: przewodów kominowych elektrycznej odgromowej gazowej wodociągowej 33. Rodzaj instalacji: Ochrona odgromowa a) instalacja odgromowa na obiekcie

18 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 4 z 7 b) maszty odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego c) aktualne protokoły badań (1/6 lat) d) brak aktualnych protokołów Instalacja elektryczna a) Zabezpieczenia różnicowoprądowe b) Montaż instalacji elektrycznej wykonany po 1990r c) Aktualne protokoły badań (1/5 lat) Instalacja grzewcza a) Geotermalna b) Kocioł na gaz ziemny c) Kocioł na gaz propan-butan d) Kocioł na olej opałowy e) Ogrzewanie elektryczne Inna: Sieć miejska ZABEZPIECZENIA OBIEKTU 34. Czy obiekt jest objęty stałym dozorem rozumianym jako sprawowanie nadzoru w formie stałej obecności osoby dozorującej (koncesjonowanej agencji ochrony lub wskazanych pracowników własnych) w miejscu lokalizacji, w wyznaczonym czasie po godzinach pracy jednostki? Oświadczenie kierownika jednostki: Składając podpis pod niniejszym arkuszem, przyjmuję również do wiadomości, że przypadku braku stałego dozoru, warunkiem objęcia ochroną w zakresie ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku jest zastosowanie w obiekcie co najmniej jednego, czynnego i konserwowanego systemu zabezpieczenia przeciw kradzieżowego, takiego jak: elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu lub sprzężone z systemem dyskretnego powiadomienia agencji ochrony ze skutkiem podjęcia interwencji w czasie nie dłuższym niż 10 minut. 35. Odległość od najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): 3,00 km 36. Czas dojazdu najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): ok. 10 min 37. Najbliższa jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej 0,00 km 38. Czas dojazdu z najbliższej jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej ok. 0 min 39. Czy istnieje możliwość dojazdu straży pożarnej do obiektów, składowisk o każdej porze roku (drogi utwardzone)? 40. Czy obiekty wyposażone są w sprzęt ratowniczo gaśniczy zgodnie z wymogami? 41. Czy podręczne środki gaśnicze są regularnie przeglądane? 42. Czy prowadzone są wewnętrzne udokumentowane kontrole stanu bezpieczeństwa p.poż? 43. Osoba odpowiedzialna za ochronę przeciwpożarową: Brak 44. Rodzaj środków zabezpieczenia mienia % mienia Budynki / budowle przed pożarem: podlegając wyposażone w dany rodzaj ego zabezpieczenia ochronie a) system hydrantów 0%

19 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 5 z 7 b) elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (wartownia, 0% portiernia) c) elektroniczne urządzenia wywołujące 0% alarm w miejscu lokalizacji d) samoczynne instalacje sygnalizacyjno 0% alarmowe powiadamiające straż poż. e) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane ręcznie f) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane automatycznie g) klapy dymowe 0% 45. Czy w pobliżu budynku znajdują się zbiorniki z wodą, która może być wykorzystana do celów ppoż.? Jeśli tak, proszę podać opis rodzaju zbiornika oraz czy występują stacje pomp (ilość, wydajność itp.): 46. Z jakich źródeł dostarczana jest woda? a) wodociąg publiczny b) studnia c) zbiornik zaporowy d) inne : 47. Czy istnieje system hydrantów? a) jaki: sieciowy b) liczba hydrantów na zewnątrz 1; w budynku 9 INNE ZAGROŻENIA 48. Czy w zgłoszonych do ubezpieczenia lokalizacjach wystąpiła powódź bądź zalanie/podtopienie wyniku powodzi: w roku 1997 w roku 2010 w okresie ostatnich 10 lat. jeden raz: proszę podać rok więcej niż jeden raz: proszę podać ilość zdarzeń oraz lata w których wystąpiły: Jeśli tak : proszę opisać powstałe uszkodzenia: 49. Minimalna odległość w kilometrach (z dokładnością do 0,1 km) od najbliższych wód powierzchniowych: 50. W przypadku, gdy ta odległość nie przekracza 0,5 km prosimy o podanie informacji czy różnica pomiędzy średnim poziomem lustra wody, a podstawą najniżej położonego mienia (które ma być objęte ubezpieczeniem) jest mniejsza niż 15 m 51. Jednocześnie dla obiektów znajdujących się w odległości nie większej niż 0,5 km od najbliższych wód powierzchniowych, prosimy o określenie czy teren, na którym znajdują się ubezpieczane obiekty, jest zagrożony ryzykiem osunięcia się ziemi. 0,4 Km 52. Czy na poddaszach jest składowane mienie? Jeśli tak to jakie: 53. Czy w piwnicach jest składowane mienie? Jeśli tak to:

20 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 6 z 7 Bezpośrednio na posadce (podłodze) Na regałach powyżej 15 cm od podłogi 54. Czy istnieją systemy wentylacyjne/jakie: Mechaniczna, grawitacyjna, klimatyzacja 55. Czy istnieje oświetlenie awaryjne, zasilanie z akumulatorów? 56. Czy w pomieszczeniach piwnic są odprowadzenia do kanalizacji (kratki ściekowe)? 57. Czy odprowadzenie do kanalizacji posiadają sprawne zawory zwrotne? 58. Czy budynek jest użytkowany? 59. Czy budynek jest wyposażony w dźwig? Jeżeli to: SZKODOWOŚĆ Osobowe Towarowe Osobowo - towarowe 60. Czy w ciągu ostatnich pięciu lat występowały jakiekolwiek szkody spowodowane zdarzeniami losowymi / jeśli tak proszę wymienić: Rok powstania szkody Przyczyna / szczegóły zdarzenia Kwota roszczenia Wypłacone odszkodowanie / Nazwa Ubezpieczyciela 2016 Zalanie klatki schodowej 2394,05 Dołączone dokumenty: a. b. c. d. e. f. UWAGI:

21 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 7 z 7 Kwestionariusz sporządzony przez :, dnia: miejscowość data. Pieczęć firmowa.. Podpis kierownika jednostki

22 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 1 z 7 WŁAŚCICIEL OBIEKTU: Skarb Państwa reprezentowany przez Starostę Opolskiego ADRES WŁAŚCICIELA Opole, ul. 1go Maja 29 NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI UŻYTKUJĄCEJ BUDYNEK: Starosta Opolski- reprezentujący Skarb Państwa w sprawach gospodarki nieruchomościami, wykonujący zadanie z zakresu administracji rządowej ADRES UŻTKUJĄCEGO BUDYNEK Opole, ul. 1go Maja 29 TYTUŁ PRAWNY: (forma władania: własność, użyczenie, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, najem/dzierżawa, trwały zarząd, inne) Własność NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ BUDYNKIEM (dotyczy zarządcy budynku, jeżeli został ustanowiony) nie dotyczy ADRES: dotyczy INFORMACJE OGÓLNE 1. NAZWA OBIEKTU: Budynek dworu w Karczowie przy ul. Dąbrowskiej NUMER W EWIDENCJI ŚRODKÓW TRWAŁYCH: /10/109/ PRZEZNACZENIE BUDYNKU: Obiekt od 20 lat nieużytkowany-w przeszłosci wykorzystywany jako budynek administracyjny gospodarstwa rolnego ADRES LOKALIZACJI / BUDYNKU: Karczów, ul. Dąbrowska Obiekt wyłączony z użytku: a) dotyczy b) Czasowo (do 30 dni): c) Trwale (pow. 30 dni): 6. Ilość lokali mieszkalnych: 0 7. Ilość lokali użytkowych (handlowych / usługowych): 0 8. Lokale o przeznaczeniu biurowym/ na cele edukacji/ inne BUDYNKI / BUDOWLE 9. Powierzchnia użytkowa budynku: 1041,1 m Powierzchnia całkowita: 1041,1(pow. ogólna) m Powierzchnia zabudowy: --441,00 m

23 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 2 z Odległość budynku od: najbliższych zabudowań mieszkalnych: 200,00 m najbliższych zakładów przemysłowych: 200,00 m najbliższego obszaru leśnego: 3000 m najbliższego stawu, jeziora, strumienia 1000,00 m 13. Czy budynek położony jest na zboczu, stoku lub terenie pochyłym? 14. Wiek budynku: w latach / rok budowy budynek z XVII 15. Stan techniczny budynku: zły 16. Liczba kondygnacji w budynku: Czy jest aktualna książka obiektu budowlanego: 18. Czy jest aktualny protokół z okresowego (pięcioletniego) przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego 19. Czy budynek jest podpiwniczony. Jeżeli TAK to, czy w podpiwniczeniu budynku znajduje się: Serwerownia Centrala telefoniczna Główny zawór gazowy Kotłownia, hydrofornia Inne: Konstrukcja budynków: 20. Konstrukcja stropów: Belki drewniane: (podać rodzaj wypełnienia: Strop Ackermana: Konstrukcja żelbetowa: Konstrukcja stalowa: inna konstrukcja: sklepienia ceglane-piwnica 21. Ściany konstrukcyjne? Drewno Drewno zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) Konstrukcja szachulcowa (mur pruski) mur żelbet ( żelazobeton) budynek wykonany z płyt warstwowych wypełnionych. Proszę podać rodzaj wypełnienia: inna konstrukcja: 22. Rodzaj dachu: spadzisty płaski mansardowy 23. konstrukcja dachu

24 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 3 z 7 Drewniana Stalowa Betonowa Żelbetowa 24. Pokrycie dachu Papa na poszyciu drewnianym Papa na konstrukcji żelbetowej Dachówka na łatach drewnianym Blacha na konstrukcji drewnianej Blacha na konstrukcji żelbetowej Inna: 25. Czy przeprowadzono generalny remont obiektu / części obiektu / elementów obiektu Jeśli tak, proszę opisać zakres wykonach robót budowlanych 26. Kiedy przeprowadzono ostatni remont dachu/pokrycia dachowego: brak danych INSTALACJE 27. Czy projekt instalacji elektrycznych oraz wykonawstwo prowadzone było przez osoby/instytucje posiadające uprawnienia w tym zakresie (potwierdzone w postaci dokumentu)? 28. Czy instalacja oraz urządzenia elektroenergetyczne kontrolowane przez uprawnioną do tego firmę i czy są sporządzane raporty? 29. Czy w obiektach występują centralne wyłączniki prądu odcinające dopływ energii do wszystkich urządzeń? 30. Sposób wykonania instalacji elektrycznej: a) czy puszki rozgałęźne są zakryte b) czy przewody są osłonięte 31. Czy w obiekcie wykonanym z drewnianych elementów instalacja elektryczna prowadzona jest: Na elementach drewnianych konstrukcji Bez izolacji (przewody rozprowadzone są bez rur osłonowych wzdłuż drewnianych elementów konstrukcyjnych) 32. Czy obiekt posiada aktualne badania instalacji: przewodów kominowych elektrycznej odgromowej gazowej wodociągowej 33. Rodzaj instalacji: Ochrona odgromowa a) instalacja odgromowa na obiekcie

25 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 4 z 7 b) maszty odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego c) aktualne protokoły badań (1/6 lat) d) brak aktualnych protokołów Instalacja elektryczna a) Zabezpieczenia różnicowoprądowe b) Montaż instalacji elektrycznej wykonany po 1990r c) Aktualne protokoły badań (1/5 lat) Instalacja grzewcza a) Geotermalna b) Kocioł na gaz ziemny c) Kocioł na gaz propan-butan d) Kocioł na olej opałowy e) Ogrzewanie elektryczne Inna: ZABEZPIECZENIA OBIEKTU 34. Czy obiekt jest objęty stałym dozorem rozumianym jako sprawowanie nadzoru w formie stałej obecności osoby dozorującej (koncesjonowanej agencji ochrony lub wskazanych pracowników własnych) w miejscu lokalizacji, w wyznaczonym czasie po godzinach pracy jednostki? Oświadczenie kierownika jednostki: Składając podpis pod niniejszym arkuszem, przyjmuję również do wiadomości, że przypadku braku stałego dozoru, warunkiem objęcia ochroną w zakresie ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku jest zastosowanie w obiekcie co najmniej jednego, czynnego i konserwowanego systemu zabezpieczenia przeciw kradzieżowego, takiego jak: elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu lub sprzężone z systemem dyskretnego powiadomienia agencji ochrony ze skutkiem podjęcia interwencji w czasie nie dłuższym niż 10 minut. 35. Odległość od najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): 10,00 km 36. Czas dojazdu najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): ok. 25 min 37. Najbliższa jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej 4,00 km 38. Czas dojazdu z najbliższej jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej ok. 20 min 39. Czy istnieje możliwość dojazdu straży pożarnej do obiektów, składowisk o każdej porze roku (drogi utwardzone)? 40. Czy obiekty wyposażone są w sprzęt ratowniczo gaśniczy zgodnie z wymogami? 41. Czy podręczne środki gaśnicze są regularnie przeglądane? 42. Czy prowadzone są wewnętrzne udokumentowane kontrole stanu bezpieczeństwa p.poż? 43. Osoba odpowiedzialna za ochronę przeciwpożarową: 44. Rodzaj środków zabezpieczenia mienia % mienia Budynki / budowle przed pożarem: podlegając wyposażone w dany rodzaj ego zabezpieczenia ochronie a) system hydrantów 0%

26 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 5 z 7 b) elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (wartownia, 0% portiernia) c) elektroniczne urządzenia wywołujące 0% alarm w miejscu lokalizacji d) samoczynne instalacje sygnalizacyjno 0% alarmowe powiadamiające straż poż. e) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane ręcznie f) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane automatycznie g) klapy dymowe 0% 45. Czy w pobliżu budynku znajdują się zbiorniki z wodą, która może być wykorzystana do celów ppoż.? Jeśli tak, proszę podać opis rodzaju zbiornika oraz czy występują stacje pomp (ilość, wydajność itp.): 46. Z jakich źródeł dostarczana jest woda? a) wodociąg publiczny b) studnia c) zbiornik zaporowy d) inne : 47. Czy istnieje system hydrantów? a) jaki: b) liczba hydrantów na zewnątrz ; w budynku INNE ZAGROŻENIA 48. Czy w zgłoszonych do ubezpieczenia lokalizacjach wystąpiła powódź bądź zalanie/podtopienie wyniku powodzi: w roku 1997 w roku 2010 w okresie ostatnich 10 lat. jeden raz: proszę podać rok więcej niż jeden raz: proszę podać ilość zdarzeń oraz lata w których wystąpiły: Jeśli tak : proszę opisać powstałe uszkodzenia: 49. Minimalna odległość w kilometrach (z dokładnością do 0,1 km) od najbliższych wód powierzchniowych: 50. W przypadku, gdy ta odległość nie przekracza 0,5 km prosimy o podanie informacji czy różnica pomiędzy średnim poziomem lustra wody, a podstawą najniżej położonego mienia (które ma być objęte ubezpieczeniem) jest mniejsza niż 15 m 51. Jednocześnie dla obiektów znajdujących się w odległości nie większej niż 0,5 km od najbliższych wód powierzchniowych, prosimy o określenie czy teren, na którym znajdują się ubezpieczane obiekty, jest zagrożony ryzykiem osunięcia się ziemi. 1 Km 52. Czy na poddaszach jest składowane mienie? Jeśli tak to jakie: 53. Czy w piwnicach jest składowane mienie? Jeśli tak to:

27 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 6 z 7 Bezpośrednio na posadce (podłodze) Na regałach powyżej 15 cm od podłogi 54. Czy istnieją systemy wentylacyjne/jakie: 55. Czy istnieje oświetlenie awaryjne, zasilanie z akumulatorów? 56. Czy w pomieszczeniach piwnic są odprowadzenia do kanalizacji (kratki ściekowe)? 57. Czy odprowadzenie do kanalizacji posiadają sprawne zawory zwrotne? 58. Czy budynek jest użytkowany? 59. Czy budynek jest wyposażony w dźwig? Jeżeli to: SZKODOWOŚĆ Osobowe Towarowe Osobowo - towarowe 60. Czy w ciągu ostatnich pięciu lat występowały jakiekolwiek szkody spowodowane zdarzeniami losowymi / jeśli tak proszę wymienić: Rok powstania szkody Przyczyna / szczegóły zdarzenia Kwota roszczenia Wypłacone odszkodowanie / Nazwa Ubezpieczyciela Dołączone dokumenty: a. b. c. d. e. f. UWAGI:

28 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 7 z 7 Kwestionariusz sporządzony przez : Tadeusza Dziubałtowskiego- Naczelnika Wydziału Gospodarki ruchomościami I Rolnictwa Starostwa Powiatowego W Opolu, Działajacego Z Upoważnienia Starosty Opolskiego Wykonujacego Zadanie Z Zakresu Administracji Rządowej W Sprawach Gospodarowania ruchomościami Skarbu Państwa Opole, dnia: miejscowość data. Pieczęć firmowa.. Podpis kierownika jednostki

29 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 1 z 7 WŁAŚCICIEL OBIEKTU: Powiat Opolski ADRES WŁAŚCICIELA Opole, ul. 1 Maja 29 NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI UŻYTKUJĄCEJ BUDYNEK: Starostwo Powiatowe w Opolu ADRES UŻTKUJĄCEGO BUDYNEK Opole, ul. 1 Maja 29 TYTUŁ PRAWNY: (forma władania: własność, użyczenie, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, najem/dzierżawa, trwały zarząd, inne) Własność, część budynku oddana w trwały zarząd jednostkom organizacyjnym Powiatu Opolskiego NAZWA FIRMY/JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ BUDYNKIEM (dotyczy zarządcy budynku, jeżeli został ustanowiony) dotyczy ADRES: dotyczy INFORMACJE OGÓLNE 1. NAZWA OBIEKTU: Budynek Starostwa Powiatowego w Opolu 2. NUMER W EWIDENCJI ŚRODKÓW TRWAŁYCH: 1/145/3 3. PRZEZNACZENIE BUDYNKU: Użyteczności publicznej - biura 4. ADRES LOKALIZACJI / BUDYNKU: Opole, ul. Książąt Op Obiekt wyłączony z użytku: a) dotyczy b) Czasowo (do 30 dni): c) Trwale (pow. 30 dni): 6. Ilość lokali mieszkalnych: 0 7. Ilość lokali użytkowych (handlowych / usługowych): Lokale o przeznaczeniu biurowym/ na cele edukacji/ inne BUDYNKI / BUDOWLE 9. Powierzchnia użytkowa budynku: 1328 m2 10. Powierzchnia całkowita: 11. Powierzchnia zabudowy: 436 m2 12. Odległość budynku od: najbliższych zabudowań mieszkalnych: 50 m

30 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 2 z 7 najbliższych zakładów przemysłowych: najbliższego obszaru leśnego: m m najbliższego stawu, jeziora, strumienia 100,00 m 13. Czy budynek położony jest na zboczu, stoku lub terenie pochyłym? 14. Wiek budynku: w latach brak danych / rok budowy Stan techniczny budynku: dobry 16. Liczba kondygnacji w budynku: Czy jest aktualna książka obiektu budowlanego: 18. Czy jest aktualny protokół z okresowego (pięcioletniego) przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego 19. Czy budynek jest podpiwniczony. Jeżeli TAK to, czy w podpiwniczeniu budynku znajduje się: Serwerownia Centrala telefoniczna Główny zawór gazowy Kotłownia, hydrofornia Inne: Węzeł cieplny Konstrukcja budynków: 20. Konstrukcja stropów: Belki drewniane: (podać rodzaj wypełnienia: Strop Ackermana: Konstrukcja żelbetowa: Konstrukcja stalowa: inna konstrukcja: Ceramiczno-stalowa 21. Ściany konstrukcyjne? Drewno Drewno zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) Konstrukcja szachulcowa (mur pruski) mur żelbet ( żelazobeton) budynek wykonany z płyt warstwowych wypełnionych. Proszę podać rodzaj wypełnienia: inna konstrukcja: 22. Rodzaj dachu: spadzisty płaski mansardowy 23. konstrukcja dachu Drewniana Stalowa

31 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 3 z 7 Betonowa Żelbetowa 24. Pokrycie dachu Papa na poszyciu drewnianym Papa na konstrukcji żelbetowej Dachówka na łatach drewnianym Blacha na konstrukcji drewnianej Blacha na konstrukcji żelbetowej Inna: 25. Czy przeprowadzono generalny remont obiektu / części obiektu / elementów obiektu Jeśli tak, proszę opisać zakres wykonach robót budowlanych remont dachu, ścian, remont instalacjic.c.o., wod.-kan., elektr., niskoprądowych 26. Kiedy przeprowadzono ostatni remont dachu/pokrycia dachowego: 2000 INSTALACJE 27. Czy projekt instalacji elektrycznych oraz wykonawstwo prowadzone było przez osoby/instytucje posiadające uprawnienia w tym zakresie (potwierdzone w postaci dokumentu)? 28. Czy instalacja oraz urządzenia elektroenergetyczne kontrolowane przez uprawnioną do tego firmę i czy są sporządzane raporty? 29. Czy w obiektach występują centralne wyłączniki prądu odcinające dopływ energii do wszystkich urządzeń? 30. Sposób wykonania instalacji elektrycznej: a) czy puszki rozgałęźne są zakryte b) czy przewody są osłonięte 31. Czy w obiekcie wykonanym z drewnianych elementów instalacja elektryczna prowadzona jest: Na elementach drewnianych konstrukcji Bez izolacji (przewody rozprowadzone są bez rur osłonowych wzdłuż drewnianych elementów konstrukcyjnych) 32. Czy obiekt posiada aktualne badania instalacji: przewodów kominowych elektrycznej odgromowej gazowej wodociągowej 33. Rodzaj instalacji: Ochrona odgromowa a) instalacja odgromowa na obiekcie b) maszty odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od

32 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 4 z 7 obiektu chronionego c) aktualne protokoły badań (1/6 lat) d) brak aktualnych protokołów Instalacja elektryczna a) Zabezpieczenia różnicowoprądowe b) Montaż instalacji elektrycznej wykonany po 1990r c) Aktualne protokoły badań (1/5 lat) Instalacja grzewcza a) Geotermalna b) Kocioł na gaz ziemny c) Kocioł na gaz propan-butan d) Kocioł na olej opałowy e) Ogrzewanie elektryczne Inna: Sieć miejska ZABEZPIECZENIA OBIEKTU 34. Czy obiekt jest objęty stałym dozorem rozumianym jako sprawowanie nadzoru w formie stałej obecności osoby dozorującej (koncesjonowanej agencji ochrony lub wskazanych pracowników własnych) w miejscu lokalizacji, w wyznaczonym czasie po godzinach pracy jednostki? Oświadczenie kierownika jednostki: Składając podpis pod niniejszym arkuszem, przyjmuję również do wiadomości, że przypadku braku stałego dozoru, warunkiem objęcia ochroną w zakresie ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku jest zastosowanie w obiekcie co najmniej jednego, czynnego i konserwowanego systemu zabezpieczenia przeciw kradzieżowego, takiego jak: elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu lub sprzężone z systemem dyskretnego powiadomienia agencji ochrony ze skutkiem podjęcia interwencji w czasie nie dłuższym niż 10 minut. 35. Odległość od najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): 0,50 km 36. Czas dojazdu najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej (nie dotyczy OSP): ok. 5 min 37. Najbliższa jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej 0,00 km 38. Czas dojazdu z najbliższej jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej ok. 0 min 39. Czy istnieje możliwość dojazdu straży pożarnej do obiektów, składowisk o każdej porze roku (drogi utwardzone)? 40. Czy obiekty wyposażone są w sprzęt ratowniczo gaśniczy zgodnie z wymogami? 41. Czy podręczne środki gaśnicze są regularnie przeglądane? 42. Czy prowadzone są wewnętrzne udokumentowane kontrole stanu bezpieczeństwa p.poż? 43. Osoba odpowiedzialna za ochronę przeciwpożarową: Brak 44. Rodzaj środków zabezpieczenia mienia % mienia Budynki / budowle przed pożarem: podlegając wyposażone w dany rodzaj ego zabezpieczenia ochronie a) system hydrantów 0% b) elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (wartownia, 0%

33 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 5 z 7 portiernia) c) elektroniczne urządzenia wywołujące 0% alarm w miejscu lokalizacji d) samoczynne instalacje sygnalizacyjno 0% alarmowe powiadamiające straż poż. e) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane ręcznie f) stałe urządzenia gaśnicze (tryskacze, 0% zraszacze) uruchamiane automatycznie g) klapy dymowe 0% 45. Czy w pobliżu budynku znajdują się zbiorniki z wodą, która może być wykorzystana do celów ppoż.? Jeśli tak, proszę podać opis rodzaju zbiornika oraz czy występują stacje pomp (ilość, wydajność itp.): 46. Z jakich źródeł dostarczana jest woda? a) wodociąg publiczny b) studnia c) zbiornik zaporowy d) inne : 47. Czy istnieje system hydrantów? a) jaki: b) liczba hydrantów na zewnątrz 1; w budynku 0 INNE ZAGROŻENIA 48. Czy w zgłoszonych do ubezpieczenia lokalizacjach wystąpiła powódź bądź zalanie/podtopienie wyniku powodzi: w roku 1997 w roku 2010 w okresie ostatnich 10 lat. jeden raz: proszę podać rok więcej niż jeden raz: proszę podać ilość zdarzeń oraz lata w których wystąpiły: Jeśli tak : proszę opisać powstałe uszkodzenia: 49. Minimalna odległość w kilometrach (z dokładnością do 0,1 km) od najbliższych wód powierzchniowych: 50. W przypadku, gdy ta odległość nie przekracza 0,5 km prosimy o podanie informacji czy różnica pomiędzy średnim poziomem lustra wody, a podstawą najniżej położonego mienia (które ma być objęte ubezpieczeniem) jest mniejsza niż 15 m 51. Jednocześnie dla obiektów znajdujących się w odległości nie większej niż 0,5 km od najbliższych wód powierzchniowych, prosimy o określenie czy teren, na którym znajdują się ubezpieczane obiekty, jest zagrożony ryzykiem osunięcia się ziemi. 0,1 Km 52. Czy na poddaszach jest składowane mienie? Jeśli tak to jakie: 53. Czy w piwnicach jest składowane mienie? Jeśli tak to: Bezpośrednio na posadce (podłodze)

34 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 6 z 7 Na regałach powyżej 15 cm od podłogi 54. Czy istnieją systemy wentylacyjne/jakie: Grawitacyjna, klimatyzacja 55. Czy istnieje oświetlenie awaryjne, zasilanie z akumulatorów? 56. Czy w pomieszczeniach piwnic są odprowadzenia do kanalizacji (kratki ściekowe)? 57. Czy odprowadzenie do kanalizacji posiadają sprawne zawory zwrotne? 58. Czy budynek jest użytkowany? 59. Czy budynek jest wyposażony w dźwig? Jeżeli to: SZKODOWOŚĆ Osobowe Towarowe Osobowo - towarowe 60. Czy w ciągu ostatnich pięciu lat występowały jakiekolwiek szkody spowodowane zdarzeniami losowymi / jeśli tak proszę wymienić: Rok powstania szkody Przyczyna / szczegóły zdarzenia Kwota roszczenia Wypłacone odszkodowanie / Nazwa Ubezpieczyciela 2015 Uszkodzenie szyby/dewastacja 430,07 zł 2017 Uszkodzenie drzwi zewn./dewastacjai 464,00 zł 2017 Uszkodzenie klimatyzacji/burza 5 000,00 zł Dołączone dokumenty: a. b. c. d. e. f. UWAGI:

35 Kwestionariusz oceny ryzyka / strona 7 z 7 część budynku oddana w trwały zarząd jednostkom organizacyjnym powiatu opolskiego, podział współwłasności budynku : powiatowe centrum pomocy rodzinie /10000 części budynku poradnia psychologiczno-pedagogiczna /10000 części budynku zarząd dróg powiatowych /10000 części budynku powiat opolski /10000 części budynku Kwestionariusz sporządzony przez :, dnia: miejscowość data. Pieczęć firmowa.. Podpis kierownika jednostki