Zarządzenie Nr 1912014 19/2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach z dniaj)~ dniajj~ '1. ł1. 2014 r. w sprawie wprowadzenia wzorów indywidulanego planu pomocy dziecku przebywającemu w pieczy zastępczej, indywidulanego programu usamodzielnienia oraz deklaracji osoby usamodzielnianej, dotyczącej wskazania osoby, która podejmie się pełnienia funkcji opiekuna usamodzielnienia. Na podstawie art. 15, art. 77, art. 129, art. 139 i art. 145 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 135 z później szymi zmianami), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012 r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz. U. z 2012 r, poz. 954) oraz Regulaminu Organizacyjnego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach, zarządzam, co następuje: l 1 1. Wprowadza się wzór formularza indywidulanego planu pomocy dziecku, przebywającemu w pieczy zastępczej. 2. Wzór formularza stanowi załącznik nr 1l do niniejszego Zarządzenia. 2 1. Wprowadza się wzór formularza indywidulanego programu usamodzielnienia. 2. Wzór formularza stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Zarządzenia. 3 1. Wprowadza się wzór deklaracji osoby usamodzielnianej, dotyczącej wskazania osoby, która podejmie się pełnienie funkcji opiekuna usamodzielnienia. 2. Wzór formularza stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Zarządzenia. Zarządzenie 4 wchodzi w życie z dniem podpisania. Zarządzeniewchodzi w życie RADCA~RANY Anna g r KL-K_ S6
Pieczątka instytucji POWATOWE CENTRUM POMOCY RODZNE w Kielcach ul, ul. Wrzosowa 44, 25 211 Kielce PLAN POMOCY DZECKU POWATOWE CENTRUM POMOCY RODZNE W KELCACH Referat ds. pieczy zastępczej ul. Wrzosowa 44 25-211 Kielce e-mail: pcpr@powiat.kielce.pl tel. (0-41) 200-17-13 (0-41) 200 17-16
: PLAN POMOCY DZECKU UMESZCZONEMU W RODZNNEJ PECZY ZASTĘPCZEJ Analiza sytuacji dziecka i rodziny o RODZNA ZASTĘPCZA: Pan(i)/Państwo. Adres zamieszkania:. Telefon do kontaktu. D SPOKREWNONA. DNEZAWODOWA D ZAWODOWA D PEŁNĄCA FUNKCJĘ POGOTOWA RODZrNNEGO RODZNNEGO D SPECJALSTYCZNA D RODZNNY DOM DZECKA. DANE OSOBOWE DZECKA: mię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia. Obywatelstwo. Telefon lub e-mail... EDUKACJA DZECKA: r ~--- Naz~; Nazw;---- -Klasa-1Wyniki ~Kla~ fwyniki ~~au~;, w-nau~e, trudnoś~i trudności1- -- Z;chowanie Z~ch~;'an;;dziecka dzi~cka w szkole,. szkoły/przedszkola, adres edukacyjne frekwencja w szkole L_~. ~ L_~_~~. l _ Osiągnięcia w szkole, udział w konkursach, zajęciach dodatkowych, zaangażowanie na rzecz klasy, szkoły:
Orzeczenie/Opinia z Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej: D NE D TAK Zalecenia Poradni lub inne np. szkoły, przedszkola: Zainteresowania, talenty dziecka:. STAN ZDROWA DZECKA: D SPRAWNE D NEPEŁNOSPRAWNE: D NEPEŁNOSPRAWNE: Orzeczenie wydane przez Zespół ds. Orzekania w w dniu r. ważne do r. Przebyte choroby, szczepienia, hospitalizacja:. Dziecko jest ubezpieczone w/przy: Ośrodki, szpitale, przychodnie, w których leczone jest dziecko: Nazwa ośrodka, przychodni, szpitala, adres T-- - ~ -- ----~ - - -.- ~ - --_._-- - - -- -~ Przyczyna leczenia, schorzenie i Zalecenia '--------- - - - - - ~ -- - Używane przedmioty ortopedyczne:
V. DOCHÓD DZECKA: D ALMENTY: w kwocie zł płacone przez ojca w kwocie zł płacone przez matkę D dobrowolne D sądowne - Sąd Rejonowy w sygn. akt... z dnia r. D RENTA RODZNNA: w kwocie zł po ojcu/matce/babci/dziadku D DODATEK SEROCY: w kwocie zł D ZASŁEK PELĘGNACYJNY: w kwocie zł D RENTA SOCJALNA: w kwocie zł D NNE:. V. RODZEŃSTWO: MĘ NAZWSKO +,AKTUALNYADRESPOBYTU, ~_ ADRES UWAG -1_ :. (np. dziecko z innego związku, ~ itp.) r- r -----1 niepelnosprawne itp') 1 +._J J l L _ --- --- ----- --t -t- -1 J _ J V. SYTUACJA PRAWNA DZECKA: Umieszczone na podstawie postanowienia Sądu... z dnia r. Sygn. Zgłoszenie dziecka do adopcji. V. DANE O RODZCACH BOLOGCZNYCH DZECKA 1. MATKA DZECKA: mię(imiona). (" ) i. nazwisko. k mę mona l nazwls o... Data urodzenia, adres zamieszkania:. Numer telefonu. nstytucje współpracujące z matką:
Nazwa instytucji, adres, telefon Kontakty z dzieckiem (częstotliwość, przebieg, nastawienie dziecka, zachowanie podczas spotkania, kto jeszcze uczestniczył w spotkaniu): Współpraca z rodziną zastępczą/prowadzącym RDD: 2. OJCEC DZECKA: mię (imiona) i nazwisko... Data urodzenia, adres zamieszkania... Numer telefonu. nstytucje współpracujące z ojcem: Nazwa instytucji, adres, telefon Kontakty z dzieckiem (częstotliwość, przebieg, nastawienie dziecka, zachowanie podczas spotkania, kto jeszcze uczestniczył w spotkaniu): przebieg, nastawienie dziecka, zachowanie podczas spotkania, kto jeszcze uczestniczył w spotkaniu): Współpraca z rodziną zastępczą/prowadzącym RDD:
V. NN CZŁONKOWE RODZNY mię i nazwisko Adres Telefon Stopień Kontakt z mię i nazwisko Adres Telefon Stopień Kontakt z pokrewieństwa dzieckiem [ wobec dziecka_i,~. - -- -t- --- l- -+-~-- ---~---t ----~-~-- ~ - l- -- -~~-- ~. UWAG ------l ~-j --~~~~'---~--~~-----'-~~~~-----+-~~~~-f--~~~~~~~~~- ---- ~ ' X. SYTUACJA RODZNY ZASTĘPCZEJ: miona i nazwisko osób sprawujących opiekę:.pani. Data urodzenia, PESEL. Stan cywilny: D panna Dmężatka D rozwódka D wdowa D w separacji sądowej Numer telefonu. Obywatelstwo. Wykształcenie. Źródło dochodu. Wysokość dochodu. Stan zdrowia. 2.Pan. Data urodzenia, PESEL. Stan cywilny: D kawaler D żonaty D rozwodnik D wdowiec D w separacji sądowej Numer telefonu. Obywatelstwo. Wykształcenie. Źródło dochodu. Wysokość dochodu. Stan zdrowia.
nne osoby wspólnie zamieszkujące: mię i nazwisk~rodzenia-szkoła/zatrudnieniel mię i nazwisk~ Data urodz~nia-l Szkołalzatrudnieniel Stopień pokrewieństwa pokrewieństwa -1- -r- - --- - Dochód! (wysokość i rodzaj) t! ~ r ------ -1------- - ---i -t- -t i r- ------.-- -----~--+ - ---------- ------ - --- --- --- ---- - i -- - --- -- - -- --j--- ---- - -- " f----------- - -- ------ L -- L Udział w szkoleniach: Warunki mieszkaniowe. Pokój dziecka w pieczy zastępczej (w tym wyposażenie)... Problemy i potrzeby zgłaszane przez rodzinę. Sporządzono dnia na podstawie rozmowy z:. ( czytelny podpis rodzica zastępczego) (czytelny podpis koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej) ( czytelny podpis asystenta rodziny)
Cześć. Szczegółowy plan pomocy dziecku sporządzony dnia. Podjęte działania/zadanie (krótkoterminowe/ term długoterminowe) 1. Funkcjonowanie emocjonalne Termin realizacji Osoby odpowiedzialnej odpowiedzialne/ wspierające działania wspierające działania UWAG 2. Funkcjonowanie społeczne 3. Stan zdrowia dziecka 4. Kontakt z rodzicami biologicznymi 5. Edukacja dziecka o-, -~ l 6. Rozwój uzdolnień i zainteresowań dziecka L L ~ " ~ Plan pomocy dziecku został sporządzony zgodnie z art. 77 ust. 3 pkt 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 9.06.2011r. w... jednobrzmiącychegzemplarzach, egzemplarzach, po jednej dla stron. pieczy zastępczej Powyższy plan został opracowany wspólnie z:
1. Koordynator rodzinnej pieczy zastępczej - 2. Prowadzący rodzinę zastępczą - 3. Psycholog- 4. Pedagog- 5. Asystent rodziny -
Cześć. Modyfikacja/weryfikacja planu pomocy dziecku ~~~--- -~--- -- Podjęte działania/zadanie! (krótkoterminowe/ długoterminowe) modyfikacji i - termin realizacji sporządzona dnia. --- --- ---,----- ---~._- ----, --- - - - - -,-- ~ - ~- - ----,--- -- - --- ------:- -- - - - - -T--. W przypadku Osoba odpowiedzialna/ Ocena stopnia realizacji UWAG wspierające działania wspierające działania -l 1. Funkcjonowanie emocjonalne 2. Funkcjonowanie społeczne 3. Stan zdrowia dziecka _1-4. Kontakt z rodzicami l- biologicznymi J~ _ --- 1 + 5. Edukacja dziecka! i 6. Rozwój uzdolnień i zainteresowań dziecka i
.' Powyższa weryfikacja! modyfikacja planu została opracowany wspólnie z: 1. Koordynator rodzinnej pieczy zastępczej -. 2. Prowadzący rodzinę zastępczą 2. Prowadzący rodzinę zastępczą - 3. Psycholog- 4. Pedagog- 5. Asystent rodziny -
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr.~~-'14.~~j4 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach z dniaj)~.12014 dnial1!,.1ł r NDYWDUALNY PROGRAM USAMODZELNENA WYCHOWANKA NSTYTUCJONALNEJ RODZNNEJ PECZY ZASTĘPCZEJ Sporządzony na potrzeby udzielenia pomocy osobie usamodzielnianej. Dane ewidencyjne: 1. Powiat właściwy ze względu na pochodzenie dziecka:. 2. Powiat, w którym wychowanek się usamodzielnia:... 3. Planowane miejsce osiedlenia się osoby usamodzielnianej. 4. Opiekun usamodzielnienia: mię i nazwisko:. Adres/telefon:.. nformacje o wychowanku: l. 1. mię i nazwisko:. 2. Data urodzenia:. 3. Data ukończenia 18-go l8-go roku życia... 4. Miejsce urodzenia:. 5. Przed umieszczeniem w instytucjonalnej pieczy zastępczej /rodzinnej pieczy zastępczej zamieszkiwałam zamieszkiwałam (em): Miej scowość. Miej scowość Ulica nr domu/mieszkania... Gmina powiat. 6. Po opuszczeniu instytucjonalnej pieczy zastępczej/rodzinnej pieczy zastępczej będę zamieszkiwał (a): Miejscowość. Ulica nr domu/mieszkania. Gmina powiat.
. Ocena sytuacji życiowej osoby usamodzielnianej wraz z określeniem: - przyczyn trudnej sytuacji życiowej, możliwości osoby usamodzielnianej pozwalających na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej, sytuacji życiowej, - ograniczeń osoby usamodzielnianej i barier w środowisku powodujących utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej, l. 1. Sytuacja rodzinna a) Matka: - mię i nazwisko. - Adres zamieszkania: miejscowość. Ulica nr domu nr mieszkania... Gmina o. Powiat. - Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę po opuszczeniu instytucjonalnej pieczy zastępczej /rodzinnej pieczy zastępczej: b) Ojciec: - mię i nazwisko. - Adres zamieszkania: miejscowość. Ulica nr domu nr mieszkania. Gmina Powiat. - Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca po opuszczeniu instytucjonalnej pieczy zastępczej /rodzinnej pieczy zastępczej:
c) nne osoby spokrewnione (dziadkowie, rodzeństwo) - mię i nazwisko,. - Stopień pokrewieństwa... - Adres zamieszkania: miejscowość. Ulica nr domu nr mieszkania... Gmina Powiat. - Warunki materialne i mieszkaniowe: - Zakres i rodzaj pomocy, którą w/w osoby mogą zaoferować wychowankowi po opuszczeniu instytucjonalnej pieczy zastępczej /rodzinnej pieczy zastępczej: d) mocne strony wychowanka e) słabe strony wychowanka f) szanse wychowanka na poprawę sytuacji życiowej g) zagrożenia, które mogą utrudnić właściwe funkcjonowanie wychowanka
2. Sytuacja mieszkaniowa 3. Sytuacja zawodowa a) Aktualnie kontynuuję naukę w: / ukończyłem szkołę: b) Posiadam następujące kwalifikacje, ukończone kursy: c) nie pracuję / pracuję zawodowo w: 4. Sytuacja zdrowotna S. Sytuacja dochodowa Posiadam / nie posiadam świadczenia finansowe z GOPS, ZUS, PFRON, KRUS: a) Renta rodzinna z dodatkiem dla sieroty zupełnej o o.. o o.. b) Renta rodzinna bez dodatku dla sieroty zupełnej... c) Renta socjalna. o o o o o o o. o o o o o. o o o o o o o o o o o o. d) Aliluenty Alimenty o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o. e) Zasiłek pielęgnacyjny... o. o o' o o o o. o. o o o. o. 00. f) Stypendium.. o o o.' o o. o o o o. o o o o. o o. o o o o o o. o. o. o o. o. o o o o o o o o o o' o o o 00. g) Dochód z majątku. o o o o o o o o. o o o o o' o. o o... h) nne.. o o o o o o' o o o o' o o o o o o. o o o.
V. Dane dotyczące placówki / rodziny zastępczej: 1. Nazwa instytucjonalnej pieczy zastępczej / irmę mę nazwisko rodzinnej pieczy peczy zastępczej: zastępczej: 2. Adres: 3. Data umieszczenia w instytucjonalnej pieczy zastępczej / rodzinnej pieczy peczy zastępczej (zgodnie z postanowieniem sądu): 4. Data opuszczenia instytucjonalnej pieczy zastępczej / rodzinnej pieczy zastępczej: 5. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez instytucjonalną pieczę zastępczą / rodzinną pieczę zastępczą: rodzinną peczę zastępczą:
v. Cele, które ma osiągnąć osoba usamodzielniana tj. Lp Cel i podjęte działania Dla osiągnięcia celu strony podejmują działania Przybliżony termin realizacji Przybliżony termin Osoba odpowiedzia na Osoba wspomagają ca wspomagają 1. Zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych powrót do domu rodzinnego, mieszkanie chronione, mieszkanie socjalne, wynajem, bursa, internat, akademik, kupno własnego mieszkania, nne lnne
Osoba Osoba Lp. Cel i podjęte Dla osiągnięcia celu strony podejmują działania Przybliżonytermin odpowiedzia wspomagają działania realizacji na ca 2. Plan kontynuowania gmnazjum, gimnazj nauki szkoła zawodowa,......... 0.0 - licencjat, - magisterskie, studia podyplomowe, 0'0 0'0 0 0.0 0.0... technikum,..................... 0.0 0.0 o o... liceum, przygotowanie zawodowe u pracodawcy,.................. o 0.0...... kursy, o 0'0...... zakład kształcenia nauczycieli, 0.0.............. 0.0 0...... studium,.................. studia wyższe:
3. Znalezienie pracy: samodzielnie, poprzez znajomych, poprzez Powiatowy Urząd Pracy, poprzez ogłoszenie, mne 4. Poradnictwo i doradztwo w zakresie: 5. Uzyskanie uprawnień do świadczeń zdrowotnych:
6. Zgłaszane uwagi do powyższego programu
Lp. V. Oczekiwane formy pomocy pieniężnej: Forma pomocy i przeznaczenie Zobowiązaniado współpracy z pracownikami socjalnymi PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy Termin realizacji oraz wysokość świadczenia 1.. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki: podnoszenie swoich kwalifikacji poprzez naukę w szkołach wyższego stopnia, przedkładanie na początku każdego semestru zaświadczenia szkolnego potwierdzającego naukę na kolejnym semestrze, systematyczne uczestnictwo w zajęciach szkolnych, czymeme czynienie postępów w nauce, uzyskiwanie zaliczeń z przedmiotów i egzaminów, informowanie pracownika PCPR o każdej zmiame zmame związanej z tokiem nauki, jej zawieszeniu lub przerwaniu Pomoc pieniężna na usamodzielnienie: ścisła współpraca z pracownikiem PCPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy na usamodzielnienie, wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem, rozliczenie się z uzyskanej pomocy w terminie 3 miesięcy mesęcy od zakończenia realizacji pomocy oraz przedłożenie imiennych faktur lub rachunków
Lp.. Forma pomocy i przeznaczenie Zobowiązania do współpracy z pracownikami socjalnymi PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy Pomoc pieniężna na zagospodarowanie: wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem ścisła współpraca z pracownikiem PCPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy, rozliczenie Sę się z uzyskanej pomocy oraz przedłożenie faktur lub rachunków wystawionych na adres PCPRlMOPR właściwego ze względu na mejsce miejsce osiedlenia się osoby usamodzielnianej Termin realizacji i planowane miejsce osiedlenia
V. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej i rzeczowej oraz korespondencji i innych - zgodnie z wywiadem. V. Zgodnie z art. 144 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej osoby usamodzielniane są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał pomoc, o której mowa wart. 140 ust. l pkt l lit. B i c, o każdej zmianie ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która ma wpływ na prawo do tych świadczeó. świadczeń. X. Zobowiązanie osoby usamodzielnianej: l. Oświadczam, że przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych w programie usamodzielnienia zobowiązań. zobowiązaó. 2. Zobowiązuję się do ścisłej współpracy z opiekunem usamodzielnienia i pracownikiem PCPR. 3. Zobowiązuję się do informowania pracownika socjalnego o każdej istotnej zmianie mojej sytuacji życiowej (zmiana dochodu, zmiana miejsca zamieszkania, zmiana stanu cywilnego, zmiana toku nauki itp.) mającej wpływ na wydana decyzję. 4. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za udzielanie fałszywych informacji zgodnie z art. 83 3 KPA, oświadczam stosownie do art. 75 2 KPA, pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania w rozumieniu art. 233 1l i 2 KK, że złożone w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach dokumenty zawierają informacje zgodne z prawdą. X. Pouczenie W razie wystąpienia usprawiedliwionych okoliczności uniemożliwiających realizację indywidualnego programu usamodzielnienia, pomoc może zostać zawieszona, na wniosek osoby zainteresowanej, na czas określony,jednak nie dłużej niż na rok. W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia może nastąpić odmowa przyznania świadczenia, uchylenie decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymanie świadczeń pieniężnych. X. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez PCPR w Kielcach moich danych osobowych dla potrzeb pieczy zastępczej - art. 23 ust.l ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późno zmianami). Zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych oraz o prawie ich poprawiania...' (miejscowość i data) (podpis wychowanka) (podpis opiekuna usamodzielnienia) (podpis i pieczątka pracownika PCPR) (zaakceptował)
Zalącznjk L<lłąun'k nr J) Jl) dl) Zarzadzcmanr Zar.r.adZl.'1l111 1-1 l-ł hrl'\.;o.l Dvrcktora PO\\li.HO\\!~n P~l\\ldO\\C~nCl'J111lll1 Centrum dma 21i 1-1 'a la podstawie art. l-t5 ust. } ustawy z/. dnia 9 czerv\ca czerwca 2011 r. o wspreraruu \\Splera1lU rodzin) rodziny i systemie pieczy zastępczej WSKAZUJĘ opiekuna usamodzielnienia" osobie Pani/Pana. zan1. (dma) (data) Do zadań opiekuna usamodzielnienia należy: l. laznajomienie się z dokumentacjq dokumentacją i droga i.yciom.j i.yciowq osoby usamodzielnianej. Opracommie Opracowanie wspólnie \\spólnie z osobą usamodzielnianą usamodzielnianq ind)\\ indyv, idualnego idualuego programu usamodzielnienia oraz jego modyfikacji. 3. Współpraca ze szkołą. do której uczęszcza osoba usamodzielnienia oraz gminą osiedlenia się osoby usamodzielnianej. -t. Wspieranie \\spicranie wvchowanka \\ycho\\anka \\ trakcie lmania trwania calego całego procesu usamodzielnienia. 5. Współpraca z pracow praco\\ nikarni nikami PCPR. OŚWADCZENE OPEKUNA USAMODZELNENA Wyrażam zgodę na pelnienie funkcji opiekuna usamodzielnienia dla: zan1. Oświadczam. że znane mi sq są obowiązki związane z pełnieniem tej funkcji. Jednocześnie zobowiązuję się do pomocy usamodzielnianemu wychowanko\\'i wychowankowi w realizacji postanowień ind) \"idualnego widualuego programu. (zaakccpto\\al) (zaakccpiowal) (podpis opickuna opiekuna usall1od/iclnicnia) us.uuodziclnicnia)
Uzasadnienie wyboru opiekuna usamodzielnienia: (podpis osoby usamodzielnianej) t".'