INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

Transkrypt

1 Zakład Poprawczy i Schronisko dla Nieletnich w Raciborzu Data... INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA I.Dane osobowe osoby usamodzielnianej Data i miejsce urodzenia obecnego pobytu Miejsce stałego pobytu przed umieszczeniem w placówce Wykształcenie, ukończone szkoły, posiadane kwalifikacje zawodowe, uprawnienia Obecna szkoła, planowany termin zakończenia a) matka II. Dane dotyczące rodziny usamodzielnianego b) ojciec 1

2 c) inne osoby utrzymujące kontakty z usamodzielnianym Stopień pokrewieństwa / powinowactwa III. Informacje dotyczące umieszczenia dziecka w placówce wychowawczej / resocjalizacyjnej Nazwa i adres placówki, w której dziecko przebywało w chwili uzyskania pełnoletniości: Podstawa umieszczenia w placówce resocjalizacyjnej (sygnatura akt, data wydania postanowienia): Okres pobytu w placówce: Inne placówki, w których nieletni przebywał przed umieszczeniem w placówce resocjalizacyjnej, okres pobytu:... Dotychczas oferowana wychowankowi pomoc: 2

3 IV. Program usamodzielnienia* a) informacje ogólne Przewidywany termin rozpoczęcia usamodzielnienia opiekuna usamodzielnienia na czas pobytu w placówce. Data ustanowienia opiekuna Planowane miejsce osiedlenia po zwolnieniu z placówki /powiat, miejscowość/ Plany na przyszłość podjęcie dalszej nauki uzyskanie kwalifikacji zawodowych zatrudnienie inne. Obecna sytuacja materialna dochody stałe /renta, zasiłek / zasoby materialne/odzieŝ, meble/ posiadany majątek moŝliwość uzyskania pomocy ze strony rodziny inne nieletniego /moŝliwość zamieszkania z rodziną/ Sytuacja zdrowotna stan zdrowia, przebyte choroby, szczególne wymagania i potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej Inne * Proszę o szczegółowe i precyzyjne uzupełnienie powyŝszej tabeli. PomoŜe to w lepszym rozpoznaniu potrzeb wychowanka i jego sytuacji. 3

4 b) Indywidualny program usamodzielnienia część szczegółowa z harmonogramem działań Rodzaj oczekiwanej pomocy Zakres pomocy Data realizacji Osoby i instytucje wspierające wykształcenia zgodnego z moŝliwościami i aspiracjami osoby usamodzielnianej kwalifikacji zawodowych i zatrudnienia odpowiednich warunków mieszkaniowych/ mieszkanie chronione, pokrycie wydatków związanych z wynajmem pokoju, mieszkanie z zasobów gminy, zamieszkanie w bursie lub internacie/ w tym takŝe w innym powiecie niŝ miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w zp Pomoc pienięŝna na kontynuowanie nauki / podniesienie kwalifikacji zawodowych, pokrycie wydatków związanych z nauką, np. kurs językowy, komputerowy itp./ Plan kontynuowania nauki: Pomoc na zagospodarowanie w formie rzeczowej /materiały niezbędne do remontu i wyposaŝenia mieszkania, urządzenia domowe, pomoce naukowe, sprzęt rehabilitacyjny, sprzęt słuŝący do podjęcia zatrudnienia/ Pomoc psychologiczna, prawna, wspieranie w kontaktach z rodziną i środowiskiem Pomoc w zakresie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego Pomoc w zakresie stanu zdrowia miejscowość, data podpis usamodzielnianego podpis opiekuna usamodzielnienia podpis kierownika PCPR, MOPS 4

5 V. Zobowiązanie do realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia Oświadczam, Ŝe znany mi jest indywidualny program usamodzielnienia i akceptuję jego postanowienia. Jednocześnie zobowiązuje się do: a) realizacji poszczególnych zawartych w nim postanowień, b) informowania pracownika socjalnego o kaŝdej zmianie w mojej sytuacji materialnej, zawodowej, zdrowotnej, rodzinnej i mieszkaniowej. Deklaruję jednocześnie, Ŝe przyznane mi świadczenia wykorzystam zgodnie z planem, przede wszystkim na zaspokojenie waŝnych Ŝyciowych potrzeb (polepszenie warunków mieszkaniowych, podniesienie kwalifikacji zawodowych, pokrycie wydatków związanych z nauką). Oświadczam teŝ, Ŝe wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie koniecznym do ustalenia stanu prawnego i faktycznego w celu wydania decyzji w postępowaniu administracyjnym, w celu prowadzenia pracy socjalnej skierowanej na pomoc mnie i mojej rodzinie we wzmocnieniu lub odzyskaniu zdolności funkcjonowania w społeczeństwie oraz tworzenia warunków sprzyjających temu celowi..... /podpis pracownika socjalnego / / podpis wychowanka /.... /podpis opiekuna / /podpis dyrektora / VI. Realizacja i weryfikacja planu usamodzielnienia Stopień zrealizowania planu w zakresie pracy zawodowej, edukacji, socjalno - bytowym Trudności występujące w realizacji planu niezrealizowane cele przyczyny Zakres zmian w planie miejscowość, data podpis usamodzielnianego podpis opiekun usamodzielnienia. podpis kierownika PCPR, MOPS 5