INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWKI

Transkrypt

1 INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWKI I. Informacje o wychowanku: 1. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Miejsce urodzenia Przed umieszczeniem w placówce/rodzinie zastępczej zamieszkiwałam(em): miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania... gmina... powiat Po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej będę zamieszkiwał(a): miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania... gmina... powiat Aktualnie kontynuuję naukę w:/ukończyłem szkołę: Posiadam następujące kwalifikacje, ukończone kursy: Posiadam/nie posiadam orzeczony stopień niepełnosprawności: Posiadam/nie posiadam świadczenia finansowe z MOPS, ZUS, PFRON, KRUS: a) renta rodzinna z dodatkiem dla sierot zupełnych b) renta rodzinna bez dodatku dla sierot zupełnych c) renta socjalna. d) alimenty... e) zasiłek pielęgnacyjny... f) stypendium... g) dochód z majątku... h) inne... II. Dane ewidencyjne: 1. Planowany termin usamodzielnienia: Powiat właściwy ze względu na pochodzenie dziecka: Powiat, w którym wychowanek się usamodzielnia: Opiekun usamodzielnienia: Imię i nazwisko:. Adres / telefon:... 1

2 III. Dane dotyczące placówki / rodziny zastępczej: 1. Nazwa placówki/imię i nazwisko rodziny zastępczej: Adres: Data umieszczenia w placówce/rodzinie zastępczej (zgodnie z postanowieniem sądu): Data opuszczenia placówki/rodziny zastępczej: Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę/rodzinę zastępczą: IV. Dane dotyczące rodziny naturalnej i środowiska: 1. Matka : a) imię i nazwisko.. b) adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... gmina.. powiat... c) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej: Ojciec: a) imię i nazwisko. b) adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... gmina.. powiat... c) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej: Utrzymywane kontakty z rodziną (dziadkowie, rodzeństwo, ewentualnie inni członkowie rodziny lub rodzina zaprzyjaźniona): Osoby i instytucje wspierające wychowanka (w tym gmina): Ocena możliwości powrotu do środowiska naturalnego: Zagrożenia ze strony środowiska:

3 V. Zadania, sposób i terminy realizacji programu usamodzielnienia dla:... L.p. 1 Potrzeby i podjęte działania Zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych 2 Planowane kontynuowanie nauki Sposób zaspokajania potrzeby Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna i wspomagająca powrót do domu rodzinnego; mieszkanie socjalne; wynajem mieszkania; bursa, internat, akademik; kupno własnego mieszkania; inne gimnazjum szkoła zawodowa; technikum; liceum; studium; studia wyższe; a) licencjat b) magisterskie studia podyplomowe inne (np. kursy)

4 Potrzeby i podjęte działania 3 Poszukiwana pracy Poradnictwo prawne w zakresie Doradztwo i wspieranie w działaniach (jakich?) Uzyskanie uprawnień do świadczeń zdrowotnych 7 Inne oczekiwane formy pomocy Sposób zaspokajania potrzeby Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna i wspomagająca samodzielnie; poprzez znajomych; poprzez Powiatowy Urząd Pracy; poprzez ogłoszenie; inne

5 8 Zgłaszane uwagi i zmiany do powyższego programu

6 VI. Oczekiwane formy pomocy pieniężnej: L.p. Forma pomocy i przeznaczenie 1 Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki 2 Pomoc pieniężna na usamodzielnienie przeznaczona na zaspokojenie ważnej potrzeby życiowej a w szczególności na: polepszenie warunków mieszkaniowych stworzenie warunków do działalności zarobkowej; podniesienie kwalifikacji zawodowych; pokrycie dodatkowych wydatków związanych z nauką. Zobowiązania do współpracy z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy podnoszenie swoich kwalifikacji poprzez naukę w szkołach wyższego stopnia; przedkładania na początku każdego semestru zaświadczenia szkolnego potwierdzającego naukę na kolejnym semestrze; przedkładanie na żądanie zaświadczenia potwierdzającego obecność na zajęciach lekcyjnych; systematyczne uczestnictwo w zajęciach szkolnych; czynienie postępów w nauce, uzyskiwanie zaliczeń z przedmiotów i egzaminów; informowanie pracownika socjalnego PCPR o każdej zmianie związanej z tokiem nauki, jej zawieszeniem, przerwaniem. ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy na usamodzielnienie; wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem; rozliczenie się z uzyskanej pomocy w terminie 3 miesięcy od zakończenia realizacji pomocy przez przedłożenie imiennych faktur i rachunków Termin realizacji oraz wysokość świadczenia Pomoc pieniężna na usamodzielnienie, zgodnie z art. 89 ust. 6 Ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r., osobie kontynuującej naukę wypłacana jest po jej ukończeniu... 6

7 L.p. Forma pomocy i przeznaczenie Pomoc rzeczowa na zagospodarowanie, w szczególności na: materiały niezbędne do wyposażenia i remontu mieszkania; niezbędne urządzenia domowe; pomoce naukowe; sprzęt rehabilitacyjny; sprzęt służący do podjęcia zatrudnienia. Zobowiązania do współpracy z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym w zakresie realizacji pomocy; ścisła współpraca z opiekunem usamodzielnienia w zakresie realizacji pomocy; złożony wniosek z niezbędnym kosztorysem Termin realizacji oraz wysokość świadczenia 7

8 VII. Zobowiązanie osoby usamodzielnianej: 1) Oświadczam, że przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych w programie usamodzielnienia zobowiązań. 2) Zobowiązuję się do ścisłej współpracy z Opiekunem Usamodzielnienia 3) Zobowiązuję się do informowania pracownika socjalnego o każdej istotnej zmianie mojej sytuacji życiowej (zmiana dochodu, zmiana miejsca zamieszkania, zmiana stanu cywilnego, zmiana toku nauki itp.) mającej wpływ na wydaną decyzję. VIII. Pouczenie W razie wystąpienia usprawiedliwionych okoliczności uniemożliwiających realizację indywidualnego programu usamodzielnienia, pomoc może zostać zawieszona, na wniosek osoby zainteresowanej, na czas określony, jednak nie dłużej niż na rok. W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia może nastąpić odmowa przyznania świadczenia, uchylenie decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymanie świadczeń pieniężnych (miejscowość, data) (podpis wychowanka) (podpis Opiekuna Usamodzielnienia) (podpis pracownika socjalnego) ZATWIERDZAM:... (Podpis Dyrektora PCPR) 8

9 IX. Przyznane świadczenia w ramach usamodzielnienia: (wypełnia pracownik PCPR) 1. Świadczenie na usamodzielnienie: - kwota:... - data przyznania:... - numer decyzji.... (podpis ) 2. Świadczenie na kontynuowanie nauki: Kwota Nr decyzji Okres, na który przyznano pomoc Uwagi 3. Pomoc w formie rzeczowej: Decyzja nr..., z dnia.... (podpis ) Lp. Rodzaj przyznanej pomocy Kwota. (podpis ) 9

10 X. Zakończenie programu usamodzielnienia 1. Program usamodzielnienia został zakończony zgodnie z przyjętym programem: - tak - nie (podać przyczyny) Zamierzenia zrealizowane: Zamierzenia niezrealizowane i ich przyczyny: Występujące trudności w realizacji planu usamodzielnienia: Aktualna sytuacja życiowa usamodzielnionego wychowanka: warunki mieszkaniowe poziom wykształcenia praca zawodowa sytuacja materialna sytuacja osobista stan zdrowia inne (miejscowość, data) (podpis wychowanka) (podpis Opiekuna Usamodzielnienia) (podpis pracownika socjalnego) 10

11 Pouczenie: I. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki może być zawieszona na okres do jednego roku, w przypadku gdy : 1. wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnionej ; 2. nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnioną w okresie między ukończeniem przez nią szkoły niższego stopnia a rozpoczęciem nauki w szkole wyższej stopnia ; 3. stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy ; 4. osoba usamodzielniona nie realizuje programu usamodzielnienia. II. Przyznanej pomoc na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać, w przypadku, gdy osoba usamodzielniona : 1. kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie lub 2. bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie kształcenia szkołę lub szkołę wyższą. III. Pomocy pieniężnej pieniężnej na usamodzielnienie i pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki można odmówić w przypadku, gdy : 1. istnieje uzasadnione przypuszczenie, iż pomoc pieniężna zostanie wykorzystana niezgodnie z celem, na jaki została przyznana ; 2. osoba usamodzielniona przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą, dom pomocy społecznej, zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich lub specjalny ośrodek szkolno - wychowawczy ; 4. osoba usamodzielniona porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe i nie podejmie zatrudnienia ; 5. osoba usamodzielniona porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego zatrudnienia; 6. osoba usamodzielniona została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie przestępstwa z winy umyślnej. Podstawa prawna: Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U r. Nr 175 poz z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz.U z 12 stycznia 2005 r., Nr 6, poz. 45 z późn. zm.). 11

12 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zobowiązuję się do realizacji poszczególnych postanowień programu. Zapoznałem się z obowiązującymi przepisami dot. procesu usamodzielnienia.... (własnoręczny podpis osoby usamodzielnianej) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ełku dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia1997r. (DzU. Nr 133 poz 883). Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24 w/w ustawy.... (podpis opiekuna)... (podpis wychowanka) 12