(WZÓR) Znak sprawy: NZM.231.16.2016.KP..., dnia.. (pieczęć/pieczęcie wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO Przedsiębiorstwo Usługowo-Handlowo-Produkcyjne LECH Sp. z o.o. ul. Kombatantów 4, 15-110 Białystok Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na realizację zamówienia publicznego pn.: Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe) Znak sprawy: NZM.231.16.2016.KP Ja/my niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy) 1. Składam/y wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na wybór wykonawcy zamówienia pn. Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe). 2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na niniejszy adres:.... Osobą upoważnioną do kontaktu jest...telefon Faks email.. 1
3. Niniejszy wniosek wraz z załącznikami składa się z... stron W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego): Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania. Oświadczenie o wysokości wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2015.. Wypis z właściwego rejestru. Zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia lub wymagane zaświadczenie lub oświadczenie oraz dodatkowo potwierdzenie notyfikacji o ile jest wymagane Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej albo informacja o tym, że nie należy do grupy kapitałowej Załącznik nr 6 Pełnomocnictwo/wa Załącznik nr 7... 2
(WZÓR) Załącznik nr 1 Znak sprawy: OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (zgodnie z art. 56 ust. 2 w zw. z art. 50 oraz w związku z art. 22 ust. 1 i art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych) (tj. Dz.U. z 2015 poz. 2164 ze zm.) Ja/my niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy) OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; tj.: a) prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1844) co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia (tj. w grupach 8,9,13 Działu II Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej). 2. Posiadamy wiedzę i doświadczenie. 3. Dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznymi oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia*, tj.: (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) posiadamy w ramach wewnętrznej struktury terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi likwidację szkód w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątkowych (w tym ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej) lub mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP usługi w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątkowych w tym ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej (przedsiębiorstwo to posiada terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP). 4. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 5. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych. * - W przypadku, gdy Wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Jeżeli ofertę składa kilku wykonawców działających wspólnie, oświadczenie w odniesieniu do punktów 1 oznacza, że warunki te spełnia każdy z wykonawców oddzielnie, zaś w odniesieniu do punktu 3 oznacza, że warunki te spełniają wszyscy wykonawcy łącznie. 3
(WZÓR) Załącznik nr 2 PEŁNOMOCNICTWO Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko lub nazwa (firma) i siedziba pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania.. (nazwa (firma) mocodawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn. Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe). Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego *, a w szczególności do: złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (dopuszczenia do udziału w przetargu ograniczonym), składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia * do udzielenia dalszych pełnomocnictw... ** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo 4
(WZÓR) Załącznik nr 3 PEŁNOMOCNICTWO Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika będącego osobą trzecią, w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania:...... (nazwy (firmy) i siedziby wszystkich Wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe). Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego *, a w szczególności do: złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (dopuszczenia do działu w przetargu ograniczonym), składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia ** do udzielenia dalszych pełnomocnictw ** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy) * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać, dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo 5
(WZÓR) Załącznik nr 4, dnia OŚWIADCZENIE o wysokości wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2015 r. Działając w imieniu i na rzecz z siedzibą w, reprezentuję/emy w postępowaniu pn. którego Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe). niniejszym oświadczam/y niniejszym, że: 1. Wysokość wskaźnika pokrycia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2015 roku, o którym mowa w art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950 ze zm.) wynosi:.. % (należy podać wskaźnik w ujęciu procentowym) lub należy podać przedział przez wstawienie krzyżyka w jednej z poniższych opcji: od 100% do 109 % od 110% do 119 % od 120% do 149 % 150 % i powyżej 2. Wysokość wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi ustalonego na dzień 31.12.2015 roku, o którym mowa w art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950 ze zm.), wynosi:.. % (należy podać wskaźnik w ujęciu procentowym) lub należy podać przedział przez wstawienie krzyżyka w jednej z poniższych opcji: od 100% do 249 % od 250% do 349 % 350% i powyżej Jeżeli ofertę składa kilku wykonawców działających wspólnie, oświadczenie składa każdy z wykonawców. 6
(WZÓR) Załącznik nr 5, dnia OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Działając w imieniu i na rzecz z siedzibą w, reprezentuję/emy w postępowaniu pn. którego Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe). niniejszym oświadczam/y niniejszym, że: (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Wykonawca należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.) i w związku z tym składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1). 2). 3). 4). 5). Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.). 7