WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ Wniosek o płatność (wnioskowanie o płatność i część sprawozdawcza) 1. Wniosek za okres: od: 2011-02-14 do: 2011-06-01 Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: WNP-RPWM.01.03-28-025/10-01 ID wniosku: 13113 2. DANE BENEFICJENTA: Nazwa/Imię i nazwisko: ul./al./pl. Towarzystwo Przyjaciół 1 Mazurskiej Brygady Artylerii Im. Gen. J. Bema Bema numer domu: 7 numer lokalu: miejscowość: Węgorzewo kod: 11-601 telefon: 874295257 fax: 874295257 e-mail: mba@wegorzewo.pl Osoba wyznaczona do kontaktu w części dotyczącej postępu finansowego: Imię i nazwisko: Aleksander Iwaniuk telefon: 603 405 036 fax: 87 429 52 57 e-mail: mba@wegorzewo.pl Osoba wyznaczona do kontaktu w części przebiegu realizacji projektu: Imię i nazwisko: Aleksander Iwaniuk telefon: 603 405 036 fax: 87 429 52 57 e-mail: mba@wegorzewo.pl 3. Program operacyjny: Regionalny Program Operacyjny Warmia i Mazury 2007-2013 4. Oś priorytetowa: 1 Przedsiębiorczość 4.1. Działanie: 1.3 Wspieranie wytwarzania i promocji produktów regionalnych 4.2. Poddziałanie/Operacja: 5. Nazwa projektu: Promocja produktów regionalnych w ramach festiwalu w Gminie Węgorzewo 6. Nr projektu: WND-RPWM.01.03-28-025/10 7. Umowa o dofinansowanie nr: UDA-RPWM.01.03-28-025/10-01 8. Okres realizacji projektu: od: 2011-02-14 do: 2011-09-30 Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 1/10

9. Płatność: Pośrednia 9a. Całkowita kwota wydatków objętych wnioskiem: 83637.41 10. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem [PLN]: 50097.56 10a. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji) [PLN]: 50097.56 10b. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części odpowiedającej pomocy publicznej) [PLN]: 10c. Wydatki kwalifikowalne w odniesieniu do których oblicza się wkład funduszy UE na poziomie programu operacyjnego - podstawa certyfikacji [PLN]: 0.00 42582.93 11. Wnioskowana kwota [PLN]: 42582.93 Nierozliczona kwota zaliczki do zwrotu [PLN]: 0.00 11a. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu (po autoryzacji): 42582.93 11b. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE [PLN]: 42582.93 11c. Płatność pośrednia/końcowa [PLN]: 42582.93 11d. Płatność zaliczkowa [PLN]: 0.00 11e. Nierozliczone środki przekazane w ramach zaliczki [PLN]: 0.00 11f. Ogólna kwota do wypłaty (suma 11c i 11d) [PLN]: 42582.93 Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 2/10

INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku 12. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem Cześć związana z dokumentem Cześć związana z wydatkiem nr poz. numer księgowy lub ewidencyjny nr dokumentu data wystawienia data zapłaty kwota dokumentu kwota brutto wydatków kwal. i niekwal. brutto netto związanych z projektem nazwa towaru lub usługi kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT odniesienie do kategorii wydatku 1 2 3 4 5a 5b 6 7 8 9 10 1 1/RPO 32/2011 26-04-2011 21-04-2011 6615.80 5378.70 6615.80 Zaliczka na zakup stoisk targowych 2 2/RPO 37/2011 17-05-2011 31-05-2011 15436.87 12550.30 15436.87 Elementy stoisk targowych do montażu 5378.70 0.00 Przygotowanie stoisk 12550.30 0.00 Przygotowanie stoisk 3 4/RPO 29/04/2011 22-04-2011 12-05-2011 637.14 518.00 637.14 Baner reklamowy 518.00 0.00 Przygotowanie stoisk 4 5/RPO FS-WE/00000084/2011 24-05-2011 30-05-2011 7095.70 5768.86 7095.70 TV Samsung, kino domowe, kable 5 6/RPO 00038/11 26-05-2011 26-05-2011 9860.00 8016.26 9860.00 Wykonanie zestawu oświetleniowego namiotów i pawilonów 6 7/RPO F/000099/11 26-05-2011 26-05-2011 3500.00 2845.53 3500.00 Wyposażenie namiotów - lady wystawowe 5744.55 0.00 Przygotowanie stoisk 8016.26 0.00 Przygotowanie stoisk 2845.53 0.00 Przygotowanie stoisk 7 8/RPO FV/00030/05/2011 30-05-2011 31-05-2011 14550.90 11830.00 14550.90 Namioty 11830.00 0.00 Przygotowanie stoisk 8 9/RPO 0008/03/H/2011 02-03-2011 30-03-2011 1320.00 1208.67 1320.00 Wynajem sali konferencyjnej 97.56 0.00 Wynajęcie pomieszczeń do przeprowadzenia konferencji, seminariów i spotkań 9 10/RPO 8/2011 31-05-2011 31-05-2011 9963.00 8100.00 9963.00 Laptopy - DELL Vostro 3116.66 0.00 Przygotowanie stoisk suma ogółem w PLN 68979.41 56216.32 68979.41 50097.56 0.00 * Oświadczam, iż zarówno w trakcie realizacji projektu, jak i po jego zakończeniu nie mam możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została wykazana w pkt. 12 kol. 9 niniejszego wniosku. Ponadto zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 3/10

13. UZYSKANY DOCHÓD oraz odsetki narosłe od złożenia poprzedniego wniosku o płatność Lp. Rodzaj dochodu Kwota [PLN] suma ogółem PLN: 0.00 Odsetki narosłe od środków zalicznki od złożenia poprzedniego wniosku o płatność: 0.00 14. ŹRÓDLA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Lp. Źródło Kwota wydatków ogółem [PLN] Kwota wydatków kwalifikowalnych [PLN] 1 Środki wspólnotowe 42582.93 42582.93 2=3+4+5 Krajowe środki publiczne 0.00 0.00 3 - budżet państwa 0.00 0.00 4 - budżet jednostek samorządu terytorialnego 0.00 0.00 5 - inne krajowe środki publiczne 0.00 0.00 6 Prywatne 41054.48 7514.63 7=1+2+6 suma ogółem 83637.41 50097.56 8 w tym EBI 0.00 0.00 Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 4/10

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU 15. POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU Lp. Kategorie kosztów założone do realizacji w harmonogramie rzeczowo-finansowym Stan realizacji Wydatki przypisane kategoriom kosztów określonym w aktualnym harmonogramie rzeczowo-finansowym Wydatki od początku realizacji projektu 1 2 3 4 5 KOSZTY KWALIFIKOWALNE 1. Przygotowanie stoisk Zakupiono stoiska w postaci pawilonów i namiotów. Zostały one wyposażone w specjalistyczne meble, oświetlenie oraz sprzęt audio i komputerowy. Dodatkowo wykonano baner opisujący projekt. Stoiska zostały zaprezentowane po traz pierwszy na konferencji "Razem mozna więcej" oraz "Eko-targach" w dn 27-28.05.2011. W kolejnych etapach realizacji projektu zostaną one wykorzystane w czasie targów międzynarodowych w dn. 25-26.06.2011 w Czerniachowsku oraz 4-6.09.2011 w Kownie, w trakcie festiwalu w Węgorzewie w dn. 7-10.07.2011 oraz w II części "Eko-targów" w dn. 11.09.2011 w Budrach. 50000.00 50000.00 100.00% 2. Wynajęcie nagłośnienia i oświetlenia wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 3. Wynajęcie backline wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 4. Wynajęcie Sceny Grand Prix wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 5. Wynajęcie Sceny Music & More wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 6. Wynajęcie telebimów wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 7. Wynajęcie kontenerów sanitarnych wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 8. Wynajęcie barierek zabezpieczających wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 9. Wynajęcie agregatu prądotwórczego wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 10. Koszty związane z wdrożeniem planu promocji usług i produktów oferowanych przez przedsiebiorców 11. Zatrudnienie ochrony w trakcie Seven Festival - na czesc niebiletowana 12. Wynajęcie pomieszczeń do przeprowadzenia konferencji, seminariów i spotkań 13. Przygotowanie i druk materiałów konferencyjnych wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 70000.00 0.00 0.00% 30000.00 0.00 0.00% 15000.00 0.00 0.00% 15000.00 0.00 0.00% 10000.00 0.00 0.00% 10000.00 0.00 0.00% 10000.00 0.00 0.00% 10000.00 0.00 0.00% 150000.00 0.00 0.00% 77000.00 0.00 0.00% Do momentu złożenia wniosku o płatność beneficjent poniósł tylko część kosztów. Pozostałe będą rozliczone w następnym Spotkania robocze odbyły sie zgodnie z planem. Opracowano regulamin współpracy z partnerami, którzy będą uczestniczyć w realizacji działań poświęconych promocji produktów reionalnych, podpisano umowy z partnerami. Wydatek dotyczył wynajęcia sali do przeprowadzenia I spotkania roboczego. Spotkanie odbyło się w ośrodku "Ognisty Ptak", którego właścicielem jest firma Karol Kania i Synowie Sp. z o.o. 10440.00 97.56 0.93% Do momentu złożenia wniosku o płatność beneficjent nie poniósł kosztów. Będą one rozliczone w następnym 4000.00 0.00 0.00% % realizacji Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 5/10

OGÓŁEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE 461440.00 50097.56 KOSZTY NIEKWALIFIKOWALNE 1. VAT Przygotowanie stoisk 11000.00 12651.76 115.02% 2. VAT Wynajęcie nagłośnienia i oświetlenia 15400.00 0.00 0.00% 3. VAT Wynajęcie backline 6600.00 0.00 0.00% 4. VAT Wynajęcie Sceny Grand Prix 3300.00 0.00 0.00% 5. VAT Wynajęcie Sceny Music & More 3300.00 0.00 0.00% 6. VAT Wynajęcie telebimów 2200.00 0.00 0.00% 7. VAT Wynajęcie kontenerów sanitarnych 700.00 0.00 0.00% 8. VAT Wynajęcie barierek zabezpieczających 2200.00 0.00 0.00% 9. VAT Wynajęcie agregatu prądotwórczego 2200.00 0.00 0.00% 10. VAT Koszty związane z wdrożeniem planu promocji usług i produktów oferowanych przez przedsiebiorców 11. VAT Zatrudnienie ochrony w trakcie Seven Festival - na czesc niebiletowana 12. VAT Wynajęcie pomieszczeń do przeprowadzenia konferencji, seminariów i spotkań 13. VAT Przygotowanie i druk materiałów konferencyjnych 33000.00 0.00 0.00% 16940.00 0.00 0.00% 2296.80 22.44 0.98% 880.00 0.00 0.00% 14. Akomodacja uczestników pierwszego spotkania roboczego 15. VAT Akomodacja uczestników pierwszego spotkania roboczego 16. Koszty dojazdu uczestników na spotkania robocze 17. VAT Koszty dojazdu uczestników na spotkania robocze 18. Akomodacja uczestników drugiego spotkania roboczego 19. VAT Akomodacja uczestników drugiego spotkania roboczego Pierwsze spotkanie robocze odbyło się zgodnie z harmonogramem w dniu 4.03.2011 wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i Drugie spotkanie robocze odbyło się w dwóch grupach roboczych, w miesiącu kwietniu i maju. 20. Zakup i druk naklejek Zakupiono naklejki promocyjne do oklejenia pawilonów. 15000.00 3111.11 20.74% 1050.00 248.89 23.70% 8000.00 0.00 0.00% 560.00 0.00 0.00% 15000.00 4111.11 27.41% 1050.00 328.89 31.32% 1000.00 1000.00 100.00% 21. VAT Zakup i druk naklejek 220.00 230.00 104.55% 22. Przygotowanie zakładki promocyjnej na stronie internetowej 23. VAT Przygotowanie zakładki promocyjnej na stronie internetowej wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i 200.00 0.00 0.00% 44.00 0.00 0.00% OGÓŁEM KOSZTY NIEKWALIFIKOWALNE 142140.80 21704.20 POZOSTAŁE WYDATKI NIEKWALIFIKOWALNE BRUTTO 11835.65 OGÓŁEM KOSZTY 603580.80 83637.41 W tym wydatki poniesione na zakup gruntów 0.00 Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 6/10

Wydatki poniesione na mieszkalnictwo 0.00 Wydatki związane z kosztami pośrednimi/ogólnymi rozliczanymi ryczałtowo 0.00 16. PLANOWANY PRZEBIEG REZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU W kolejnym okresie sprawozdawczym planujemy zorganizowanie następujących działań: 1. Seven Festival Węgorzewo 2011 - podczas tej imprezy oprócz zaplanowanych koncertów będą kontynuowane działania związane z promocją produktów regionalnych. 2. Konferencja "Razem Można Więcej" cz.ii - kontynuacja konferencji w następnych panelach dyskusyjnych. 3. Eko-targi cz. II - promocja produktów z branży sportowo-rekreacyjnej. 4. Zorganizowanie targów międzynarodowych w Kownie i w Czerniachowsku - zostanie tam zaprezentowana wspólna prezentacja produktów podmiotów uczestniczących w projekcie. Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 7/10

17. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU* Lp. Nazwa wskaźnika Jednostka miary wskaźnika Wskaźniki produktu 1. Liczba zorganizowanych konferencji, spotkań, seminariów Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem projektu Wartość docelowa wskaźnika określona we wniosku o dofinansowanie Wartość wskaźnika osiągnięta od złożenia poprzedniego wniosku o płatność Wartość wskaźnika osiągnięta od początku realizacji projektu Stopień realizacji projektu (%) 1 2 3 4 5 6 7=(6/4)*100 szt 0.00 6.00 4.00 4.00 66.67% * Tabela wypełniana w przypadku projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Funduszu Spójności. W przypadku projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego obowiązują tabele określone przez Instytucję Zarządzającą PO Kapitał Ludzki. W przypadku pierwszego wniosku o płatność składanego w ramach projektu wartość w kolumnie 5 w części tabeli dotyczącej wskaźników produktu równa się wartości w kolumnie 6. ** Wypełniana, gdy ze względu na specyfikę wskaźnika rezultatu, będzie on osiągnięty dopiero po zakończeniu realizacji projektu (dotyczy jedynie Beneficjentów Instytucji Zarządzającej). 18. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNEICIA ZAKŁADANEGO W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW Do momentu złożenia tego wniosku o płatność nie było żadnych problemów w przeprowadzeniu zaplanowanych działań. Pozostałe rozliczenie w następnym Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 8/10

19. HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY rok Okres (rok, kwartał) kwartał Planowane wydatki kwalifikowalne ogółem [PLN]* 2011 2 0.00 2011 3 411 342.44 2011 4 0.00 Suma: 411 342.44 *Całkowite wydatki kwalifikowalne, jakie Beneficjent zamierza ponieść w kolejnych kwartałach kalendarzowych Tabeli nie wypełnia się w przypadku wniosku o płatność końcową 20. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z ZASADAMI UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Czy w trakcie realizacji projektu przestrzegane są zasady udzielania zamówień publicznych: TAK W przypadku naruszenia przepisów Prawa Zamówień Publicznych, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte środki zaradcze: nie dotyczy 21. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ OCHRONY ŚRODOWISKA Czy projekt jest zgodny z polityką ochrony środowiska: TAK W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte środki zaradcze: nie dotyczy 22. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ RÓWNYCH SZANS Czy projekt jest zgodny z polityką równych szans: TAK W przypadku naruszenia zasad równych szans, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte środki zaradcze: nie dotyczy 23. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z ZASADAMI POMOCY PUBLICZNEJ Czy projekt jest zgodny z zasadami pomocy publicznej: NIE DOTYCZY W przypadku naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte środki zaradcze: nie dotyczy 24. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Ja, niżej podpisany oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem o płatność nie uzyskałem dodatkowej pomocy publicznej, nie ujętej we wniosku o dofinansowanie. Ja, niżej podpisany oświadzcam, że zakres rzeczowy objęty wnioskiem o płatność nie uzyskał dofinansowania w ramach innego projektu realizowanego ze środków RPO WM, ani innego programu operacyjnego współfinansowanego ze środków pomocowych Unii Europejskiej. Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadzcenia nieprwady co do okoliczności mającej znaczenie prawne Oświadczam, że dokumentacje związana z projektem przechowywana jest: w siedzibie Towarzystwa Przyjaciół 1 Mazurskiej Brygady Artylerii im. gen. J.Bema, 11-601 Węgorzewo, ul. Bema 7 25. ZAŁĄCZNIKI Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, zgodnie z poz. (12) wniosku, wraz z dowodami zapłaty (o ile beneficjent nie został zwolniony z obowiązku załączania wspomnianych dokumentów do wniosku o płatność). Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie. Miejscowość Data Podpis Węgorzewo 26-07-2011 Iwaniuk Aleksander Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 9/10

Węgorzewo 26-07-2011 Leszkowicz Leszek Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f Olsztyn, 16-11-2011 Strona 10/10