... (pieczątka podmiotu) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ Kielce, dn... Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa i adres wnioskodawcy:......... Siedziba firmy wnioskodawcy:......... Miejsce prowadzenia działalności:... Telefon: Fax:... Data rozpoczęcia działalności:... NIP:...REGON:... Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe wynosi:......% Forma rozliczenia się z Urzędem Skarbowym: podatek dochodowy od osób fizycznych (forma podatku na zasadach ogólnych, podatek liniowy, ryczałt, karta podatkowa), podatek dochodowy od osób prawnych *. Najwyższa stawka podatku dochodowego wynosi:.....% Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy:... Forma prawna działalności z podaniem PKD/EKD:... Numer konta bankowego wnioskodawcy (z nazwą banku):........... WNIOSEK o zawarcie umowy o refundację kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy za skierowanych do pracy bezrobotnych do 30 roku życia, którzy podejmują zatrudnienie po raz pierwszy w życiu na podstawie art. 60c ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm.) I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych : 1. Wnioskowany okres refundacji (nie dłuższy niż 12 miesięcy).. 2. Liczba bezrobotnych wnioskowana do zatrudnienia......w/g specyfikacji: Lp. Nazwa stanowiska Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia Pożądane lub niezbędne kwalifikacje Dodatkowe wymagania Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto/m-c Wnioskowana kwota refundacji 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1) 2) RAZEM *- niepotrzebne skreślić 1
3. Miejsce i rodzaj wykonywania pracy....... 4. Koszty, jakie poniesie pracodawca w okresie 12 miesięcy z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych wynosić będą zł. (liczba osób nowozatrudnionych x 12 miesięcy x proponowane wynagrodzenie brutto wraz z obowiązkowymi składkami na ubezpieczenie społeczne). 5. Liczba pracowników zatrudnionych na dzień składania wniosku w pełnym wymiarze czasu pracy (zatrudnienie oznacza wykonywania pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą) wynosi: 6. Termin wypłaty wynagrodzenia (proszę zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedz) do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni 7. Przewidywany okres zatrudniania Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych i przechowywanie /także w przyszłości/ moich danych osobowych zawartych we wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielenia refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego bezrobotnego, opublikowania ich na stronie www.pupkielce.pl oraz na zamieszczenie ich w gablocie, jako informacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r. poz. 926 z późn. zm.). Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy Opinia Doradcy Klienta: pozytywna negatywna......... Pieczęć i czytelny podpis pracodawcy Data.. (podpis i pieczęć Doradcy Klienta) Decyzja Dyrektora PUP o przyznaniu refundacji pozytywna negatywna... data i podpis Dyrektora PUP 2
II. Oświadczenie Wnioskodawcy ** pkt 2,3,4,10 dotyczy podmiotów podlegających przepisom o pomocy publicznej Jestem świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego*** za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. ** znana mi jest treść i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1 )* 2. ** w okresie poprzedzającym otrzymanie pomocy uzyskałem / nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą i wynosi.. ( proszę wpisać wysokość pomocy w walucie EURO). 3. ** otrzymałem / nie otrzymałem* w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis w wysokości ( proszę wpisać wysokość pomocy w walucie EURO). 4. podmiot składający niniejszy wniosek był / nie był* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest / nie jest* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenie przepisów prawa pracy 5. zobowiązuje się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez cały okres refundacji oraz przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne 6. zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty w przypadku rozwiązania umowy o pracę w trakcie przysługiwania refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne lub niewywiązywania się z warunków utrzymania osoby w zatrudnieniu przez okres 6 miesięcy przypadających po ustaniu refundacji 7. zobowiązuję się w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres uzyskiwania refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne oraz przez co najmniej 3 miesiące po upływie okresu refundacji do zwrotu 50% łącznej kwoty wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od tej kwoty od dnia wypłaty pierwszej refundacji w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty 8. zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy. W przypadku braku możliwości skierowania odpowiedniego bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy pracodawca nie zwraca otrzymanych środków za okres zatrudniania skierowanego bezrobotnego 9. ** jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kielcach otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosowanego oświadczenia o uzyskanej pomocy. 10. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kielcach zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku 11. Nie znajduję się w stanie likwidacji lub upadłości, nie zalegam z opłatami z tytułu zobowiązań wobec US i ZUS oraz nie zalęgam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, 12. Wywiązałem się z warunków innych umów zawartych z PUP w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku. 13. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych ani nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 14. Dane zawarte we wniosku są zgodne zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym. Ponadto oświadczam, że posiadam wszystkie niezbędne dokumenty wymagane w zakresie prowadzonej działalności w tym m.in.: koncesje, licencje, zezwolenia, certyfikaty, as także wpisy do stosownych rejestrów. 15. w przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 k.p. lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu obejmującego refundację albo przed upływem 6 miesięcy przypadających po okresie przyznania refundacji zatrudnić na zwolnionym stanowisku pracy innego skierowanego bezrobotnego. *** kto składając zeznanie mające służyć w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.......... Pieczęć i czytelny podpis pracodawcy 3
III. Informacje dotyczące refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy za skierowanego do pracy bezrobotnego do 30 roku życia, który podejmuje zatrudnienie po raz pierwszy w życiu 1. Refundacja kosztów poniesionych przez pracodawcę składek na ubezpieczenie społeczne przysługuje przez okres do 12 miesięcy w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego. 2. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 6 miesięcy (przypadającym po zakończeniu refundacji) Starosta skieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 3. Refundacja kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy za skierowanych do pracy bezrobotnych do 30 roku życia może zostać przyznana pracodawcy zatrudniającemu jedynie osobę bezrobotną, dla której ustalono II profil pomocy zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 4. Refundacja stanowi pomoc udzieloną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 5. Definicja jednego przedsiębiorstwa: Do celów Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: 1) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; 2) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; 3) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; 4) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. 6. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w ustępie 5 pkt. 1)-4), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. OBJAŚNIENIA: *) - niepotrzebne skreślić ***) kto składając zeznanie mające służyć w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4
Załączniki do wniosku: 1 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) załącznik 2 do wniosku 2 Sprawozdanie finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości lub inne dokumenty, w przypadku nie sporządzania sprawozdania finansowego, dotyczące sytuacji finansowej 3 Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest osobą fizyczną prowadzącą we własnym imieniu działalność gospodarczą tj. właściciel firmy). 4 Zaświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis. 5 Oświadczenie dotyczące uzyskanej pomocy de minimis stanowiące Załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. Podstawa prawna: 1 Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm). 2 Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U.z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm. ). 3 Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. z 2013r., poz. 672, ze zmianami). 4 Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2014 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1). 5 Rozporządzenie Rady Ministra z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. Nr 53, poz.31). Uwaga: 1 W przypadku dołączenia nie uwierzytelnionych przez notariusza ( pełnomocnika, o którym mowa w art. 76 2 k.p.a.) kserokopii lub odpisów dokumentów, należy ich oryginały przedłożyć do wglądu 2 Wniosek niekompletny nie będzie rozpatrywany. 3 Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. 4 Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowane i podanie daty dokonania zmiany. 5 Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania refundacji. 6 Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. 7 Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. 5
Załącznik nr 1 do wniosku. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres:... OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS Sporządzono w oparciu o ustawę z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2007r. Nr 59, poz.404, z 2008r. z późn. zm.) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 KK* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. Nie uzyskałem ( am) / uzyskałem (-am)*** pomocy de minimis w bieżącym roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go latach wysokości:. / proszę wpisać wysokość pomocy w walucie EURO / 2. Nie uzyskałem (-m) / uzyskałem (-am)*** pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w wysokości..... / proszę wpisać wysokość pomocy w walucie EURO / Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *** - niepotrzebne skreślić / data i czytelny podpis / ------------------------------------------- *) Niepotrzebne skreślić 6