PCPR.RS.556..2015 ...



Podobne dokumenty
PCPR.RS

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

PCPR.RS

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS

PCPR.RS

PCPR.RS

PCPR.RS Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania: (zgodnie z wyceną)

PCPR.RS Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania: (zgodnie z wyceną)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS

PCPR.RS nr kolejny wniosku/rok złożenia

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. ... syn/córka...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

PCPR.RS nr kolejny wniosku/rok złożenia

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Numer wniosku : PCPR-N

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... PESEL... (imię i nazwisko/ w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 roku życia należy wpisać jej dane)

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

... pieczątka wpływu. nr CR.4375.K... nr CR.4376.T... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK PESEL... ADRES ZAMIESZKANIA (miejsce pobytu*)... DATA URODZENIA...

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Nr sprawy: pieczątka PCPR

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku )

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. ... syn/ córka... seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr kodu... poczta... powiat...

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Wniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami ) Adres stałego zamieszkania

syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

PCPR.RS pieczęć PCPR i podpis pracownika data wpływu wniosku

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Data wpływu wniosku numer wniosku/rok złożenia WNIOSEK

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

Transkrypt:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS.556..2015 nr kolejny wniosku/rok złożenia.. data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko wnioskodawcy... Data urodzenia... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego..wydany w dniu... przez. Adres stałego zamieszkania... Telefon...NIP... Stopień niepełnosprawności (grupa inwalidzka) Wnioskodawcy. II. Rodzaj niepełnosprawności: (właściwe zaznaczyć) a) schorzenia narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim b) schorzenia narządu ruchu c) schorzenia narządu wzroku d) schorzenia narządu słuchu i mowy e) schorzenia psychiczne i umysłowe f) inne, jakie?... III. Przedmiot dofinansowania (należy wskazać przedmiot, podać nazwę, typ itp.)...... IV. Przewidywany całkowity koszt zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych Kwota...(słownie... V. Kwota wnioskowanego dofinansowania ( do 95 % całkowitego kosztu realizacji zadania nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. ) Kwota...zł (słownie:...)

VI. Uzasadnienie składanego wniosku. VII. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć) a) pracuję ( nazwę miejsca pracy)...b) prowadzący działalność gospodarcza c) bezrobotna(y)/ poszukująca pracy d ) otrzymuję zasiłek/ nie otrzymuję zasiłku e ) rencista / emeryt g) dzieci, młodzież do lat 18/ osoba w wieku od lat 18 do lat 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca) VIII. Źródła utrzymania: (właściwe zaznaczyć) a) wynagrodzenie za pracę b) przychody z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej c) renta /emerytura d) zasiłek dla bezrobotnych e) zasiłek socjalny f) stypendium g) inne, jakie?... IX. Inne źródła finansowania zadania X. Informacja na temat przyznanego dofinansowana ze środków PFRON na ten cel: 1. kwota przyznanego dofinansowania... 2. numer zawartej umowy... 3. cel przyznanego dofinansowania... 4. data przyznanego dofinansowania... 5. stan rozliczenia (rozliczono się, nie rozliczono się, w trakcie rozliczenia)......

XI. Informacja o otrzymanym dofinansowaniu ze środków PFRON w ramach innych zadań.... XII. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osoby niepełnosprawnej (wyjaśnić w jaki sposób przedmiot dofinansowania przyczyni się do poprawy funkcjonowania).. XIII. Nazwa banku... Nr rachunku bankowego. XIV. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych** podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, tj. 2014 wynosił... zł. 2. oświadczam, że liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wraz ze mną wynosi L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. Data urodzenia Miejsce zamieszkania

3. oświadczam, że mam/nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Oświadczam, że w ciągu ostatnich trzech lat byłem(łam)/nie byłem(łam) stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie 4. oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/mojego dziecka danych osobowych, polegające na ich zbieraniu, utrwalaniu, przechowywaniu i udostępnianiu podczas realizacji wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 Nr. 101 poz. 926 z póź. zm. 5. dofinansowanie likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się ze środków PFRON przysługuje osobom niepełnosprawnym raz na trzy lata od dnia przyznania tego dofinansowania XV. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel.... ustanowiony Opiekunem 1 /Pełnomocnikiem 1... 1 postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn....sygn. akt... 1 na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... XVI. Ja niżej podpisany/a pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art. 75 2 kpa oświadczenie, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą....... miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika *Art. 233 1 kk Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ** dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na postawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, m.in.:

renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, świadczenia pieniężne, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny, emerytury i renty z tytułu inwalidztwa wojennego, zasiłki chorobowe rolników, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób przebywających czasowo za granicą, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia przyznawane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych, dodatki za tajne nauczanie, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, świadczenia otrzymywane przez posła i senatora, dochody uzyskiwane za granicą pomniejszone o zapłacone: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, zaliczka alimentacyjna. Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające pełną informację o rodzaju niepełnosprawności zał. nr. 1 4. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek. 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 6. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuacji nauki w wieku 16 24 lat /uczących się/ 7. Oferta cenowa sprzętu wystawiona imienna na osobę niepełnosprawną. 8. Inne dokumenty wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji Wnioskodawcy. UWAGA!!! Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu

Adnotacja i ocena zasadności wniosku........... data i podpis Opinia Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o dofinansowanie...... nazwa zadania......... data podpis

Decyzja Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o przyznaniu dofinansowania............ data i podpis

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/y, iż złożony przez mnie wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnoprawnych likwidacji barier komunikowaniu się i technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnoprawnych zostanie rozpatrzony po otrzymaniu przez PCPR informacji o środkach finansowych przypadających na realizację zadań z zakresu rehabilitacji społecznej w Powiecie Chrzanowskim w 2015 roku i ich podziale przez Radę Powiatu Chrzanowskiego.. Data, miejscowość.. czytelny podpis wnioskodawcy

. Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej załącznik nr 1 do wniosku ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta.. Data urodzenia PSEL. Adres zamieszkania. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej.. 2. Opis rodzaju schorzenia. 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące: 4. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy ( zakreślić właściwe): brak jednej/obu kończyn górnych brak jednej /obu kończyn dolnych znaczny niedowład obu kończyn górnych znaczny niedowład obu kończyn dolnych dysfunkcja narządu słuch dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu mowy inne schorzenia : 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne: wózek inwalidzki protezy kończyn orteza aparat słuchowy balkonik kule gorset okulary inne..... miejscowość data pieczątka i podpis lekarza