Instrukcja Przeprowadzania przeglądów podstawowych, rozszerzonych i szczegółowych obiektów inżynierskich

Instrukcja Przeprowadzania przeglądów podstawowych, rozszerzonych i szczegółowych obiektów inżynierskich 1

1. Wstęp Instrukcje określają zasady przeprowadzania przeglądów podstawowych, rozszerzonych i szczegółowych obiektów mostowych, przepustów i przejść podziemnych znajdujących się pod Zarządem Dróg Wojewódzkich w Katowicach. Kontrole- przeglądy obiektów inżynierskich przeprowadza się w celu stwierdzenia zagrożeń bezpieczeństwa ich użytkowania, utrzymania w należytym stanie technicznym i estetycznym oraz niedopuszczenia do nadmiernego pogorszenia ich właściwości użytkowych i sprawności technicznej. Kontrola obiektów mostowych, przepustów i przejść podziemnych pozostających w Zarządzie Dróg Wojewódzkich obejmuje: 1. kontrole okresowe roczne- przeglądy podstawowe, 2. kontrole okresowe pięcioletnie - przeglądy rozszerzone lub szczegółowe. Okresowa kontrola roczna przegląd podstawowy jest to kontrola dokonywana w celu oceny rejestracji aktualnego stanu technicznego obiektu, jak również określenia warunków bezpiecznej eksploatacji oraz potrzeb i zakresu niezbędnych robót bieżącego utrzymania i remontów. Okresowa kontrola pięcioletnia- przegląd rozszerzony jest to kontrola dokonywana w celu oceny i rejestracji aktualnego stanu technicznego obiektu, przydatności obiektu do użytkowania, estetyki obiektu oraz jego otoczenia, jak również określenia warunków bezpiecznej eksploatacji, potrzeb i zakresu niezbędnych robót bieżącego utrzymania oraz remontów. Przegląd szczegółowy jest to szczegółowa kontrola wszystkich elementów konstrukcji z podstawowymi pomiarami i badaniami oraz analizą nośności, dokonywana w celu oceny i udokumentowania stanu technicznego obiektu oraz określenia warunków bezpiecznej eksploatacji, rodzaju i zakresu remontu lub przebudowy. 2. Instrukcje przeprowadzania przeglądów podstawowych, rozszerzonych i szczegółowych 2.1. Podstawa prawna Przeglądy podstawowe spełniają wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt 1a i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (Dz. U. z 2010r. Nr 243 poz. 1623). Przeglądy rozszerzone i szczegółowe spełniają wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt. 2 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (Dz. U. z 2010r. Nr 243 poz. 1623). 2.2. Zakres stosowania instrukcji Instrukcje stosuje się do przeprowadzenia przeglądów podstawowych, rozszerzonych i szczegółowych obiektów mostowych, przepustów i przejść podziemnych będących pod Zarządem Dróg Wojewódzkich w Katowicach. 2

2.3. Częstotliwość przeglądów 2.3.1. Przeglądy podstawowe Przeglądy podstawowe należy przeprowadzać co najmniej raz w roku. Preferowany okres wykonywania przeglądów to II i IV kwartał roku, przy braku pokrywy śnieżnej. Ze względu na wegetację roślinną utrudniającą dostęp i widoczność obiektu, należy unikać kontroli w III kwartale. W przypadku stwierdzenia zagrożenia bezpieczeństwa lub trwałości obiektu, przegląd wykonuje się w trybie awaryjnym w ciągu całego roku. Nie wykonuje się przeglądu podstawowego w roku wykonania przeglądu szczegółowego lub rozszerzonego. 2.3.1. Przeglądy rozszerzony Przegląd rozszerzony wykonywany jest w przypadku: a) dla wszystkich obiektów co najmniej raz na pięć lat, w okresie II, III lub IV kwartału roku, przy braku pokrywy śnieżnej, b) stwierdzenia zagrożenia bezpieczeństwa lub trwałości obiektu na podstawie przeglądu podstawowego, lub decyzji inspektora mostowego, wykonuje się przegląd rozszerzony w trybie awaryjnym w ciągu całego roku, c) przed upływem okresu gwarancyjnego nowobudowanych, przebudowywanych i remontowanych obiektów mostowych w okresie II, III lub IV kwartału roku, przy braku pokrywy śnieżnej. Przegląd rozszerzony nie jest wykonywany w przypadku wykonania w ciągu ostatnich pięciu lat przeglądu szczegółowego i nie zachodzi konieczność przeprowadzenia przeglądu rozszerzonego wynikająca z podpunktu 2.3.1.b). 2.3.2. Przegląd szczegółowy Przegląd szczegółowy wykonywany jest w przypadku: a) braku wcześniejszej analizy nośności obiektów wybudowanych przed 1999 r. w okresie II, III lub IV kwartału roku, przy braku pokrywy śnieżnej, b) w uzasadnionych wypadkach w ciągu całego roku, gdy stan techniczny obiektu uległ znacznemu pogorszeniu i konieczne jest badanie cech wytrzymałości materiału elementów konstrukcyjnych lub badanie zasięgu korozji materiału w elementach konstrukcyjnych, c) w przypadkach awaryjnych, na podstawie wnioskowanych zaleceń z przeglądu podstawowego, rozszerzonego lub decyzji inspektora mostowego wykonuje się przegląd szczegółowy w ciągu całego roku, lub roku następnego. 2.4. Cel przeglądu 2.4.1. Cel przeglądu podstawowego Celem przeglądu podstawowego jest sprawdzenie stanu technicznego elementów obiektu mostowego, przepustu lub przejścia podziemnego, jego otoczenia, instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska oraz rejestracja zmian powstałych w czasie użytkowania. W wyniku przeglądu podstawowego następuje stwierdzenie: - uszkodzeń obiektu, które mogą spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska, - uszkodzeń obiektu, które mogą spowodować katastrofę budowlaną, 3

- warunków bezpiecznego użytkowania obiektu, - uszkodzeń obiektu, które powinny być usunięte w ramach planu bieżącego utrzymania w trybie awaryjnym, - uszkodzeń instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, - uszkodzeń wyposażenia, - uszkodzeń zamocowań lub osłon urządzeń obcych, zagrażających bezpieczeństwu użytkowników drogi lub obiektowi mostowemu, celem wezwania właścicieli tych urządzeń do przeprowadzenia kontroli i usunięcia uszkodzeń, - wykonania zaleceń z poprzedniego przeglądu, - potrzeby wykonania przeglądu rozszerzonego lub szczegółowego poza harmonogramem przeglądów, - wykonania ekspertyzy stanu technicznego obiektu lub jego części. 2.4.2. Cel przeglądu rozszerzonego Celem przeglądu rozszerzonego jest sprawdzenie stanu technicznego elementów obiektu mostowego, przepustu lub przejścia podziemnego, jego otoczenia, instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, przydatności obiektu do użytkowania, estetyki obiektu i jego otoczenia oraz rejestracja zmian powstałych w czasie użytkowania. W ramach przeglądu rozszerzonego należy ponadto wykonać badanie instalacji elektrycznej, odgromowej i wentylacyjnej umożliwiającej użytkowanie obiektu. W wyniku przeglądu rozszerzonego następuje stwierdzenie uszkodzeń jak w przeglądzie podstawowym oraz: - uszkodzeń instalacji i urządzeń umożliwiających użytkowanie obiektów, - przydatności obiektu do użytkowania, - zmiany estetyki obiektu i jego otoczenia. Protokoły kontroli urządzeń obcych oraz instalacji i urządzeń umożliwiających użytkowanie obiektu inżynierskiego należy dołączyć do protokołu kontroli tego obiektu. 2.4.3. Cel przeglądu szczegółowego Celem przeglądu szczegółowego jest udokumentowanie: -stanu technicznego i funkcjonalnego obiektu, - określenie cech wytrzymałościowych materiału z elementów konstrukcyjnych obiektu, - określenie aktualnej nośności obiektu mostowego, - uszkodzeń obiektu, które powinny zostać usunięte przez wykonanie prac w ramach zakresu planu przebudów, - celowości poprawy cech użytkowych obiektu w ramach planu przebudów, - potrzeby opracowania ekspertyzy. 2.5. Wykonawca przeglądu 2.5.1. Przeglądy podstawowe i rozszerzone Przeglądy podstawowe i rozszerzone powinny być przeprowadzone przez inspektora- osobę posiadającą uprawnienia budowlane w specjalności mostowej, należącą w czasie wykonywania kontroli do izby inżynierów budownictwa i posiadającą ważne ubezpieczenie od odpowiedzialności zawodowej. Zaleca się, aby osoba wykonująca przegląd zakończyła odpowiednie szkolenie w zakresie przeprowadzania przeglądów podstawowych i rozszerzonych. Przeglądy podstawowe i rozszerzone mogą być wykonywane przez odpowiedniego pracownika Zarządu Dróg Wojewódzkich w Katowicach bądź zlecane zewnętrznym jednostkom. 4

2.5.2. Przeglądy szczegółowe Przeglądy szczegółowe powinny być przeprowadzone przez zespół specjalistów pod kierownictwem inżyniera posiadającego uprawnienia budowlane w specjalności mostowej, należącą w czasie wykonywania kontroli do izby inżynierów budownictwa i posiadającą ważne ubezpieczenie od odpowiedzialności zawodowej. Kierownik zespołu wykonującego przegląd szczegółowy powinien mieć ukończone odpowiednie szkolenie w zakresie przeprowadzania przeglądów szczegółowych. Przeglądy szczegółowe będą zlecane zewnętrznym jednostkom. 2.6. Sposób prowadzenia przeglądu 2.6.1. Przeglądy podstawowe Przegląd podstawowy obejmuje oględziny obiektu i jego otoczenia oraz podstawowe badania i pomiary. W czasie przeglądu podstawowego pomiary wykonuje się z poziomu jezdni oraz z poziomu terenu pod obiektem, z zastosowaniem lornetki i ewentualnie drabiny. Podstawowe badania i pomiary wykonywane podczas przeglądu podstawowego: - ostukiwanie młotkiem o masie 0,5 kg, - odkuwanie fragmentów skorodowanych warstw, - nawiercanie wybranych fragmentów konstrukcji drewnianej wiertłem 5 mm, - pomiar rozwartości rys, - obmiar uszkodzeń sprzętem pomiarowym. 2.6.2. Przeglądy rozszerzone W czasie przeglądu rozszerzonego pomiary wykonuje się z poziomu jezdni, z poziomu terenu pod obiektem oraz z odległości około 1 m od kontrolowanego elementu, pozwalającej na stwierdzenie uszkodzeń nieuzbrojonym okiem. Jeżeli zachodzi potrzeba należy w czasie przeglądu stosować urządzenia umożliwiające bezpośredni dostęp do każdego elementu konstrukcji. W czasie przeglądu rozszerzonego, oprócz oględzin, podstawowych badań i pomiarów, należy wykonać - dokumentację fotograficzną obiektu i uszkodzeń zgodnie z podpunktem 2.6.3.a), - w czasie oględzin opisuje się zauważone uszkodzenia, wykonuje szkice i podejmuje się decyzje przeprowadzenia kontrolnych badań mechanicznych, które należy wykonać zgodnie z podpunktem 2.6.3.b), - wykonuje się pomiary niwelacyjne ugięć przęseł i osiadań podpór zgodnie z podpunktem 2.6.3 c) - w uzasadnionych przypadkach wykonuje się część lub wszystkie kontrolne badania z użyciem przyrządu i aparatury zgodnie z podpunktem 2.6.3 d) 2.6.3. Przeglądy szczegółowe Przed przystąpieniem do wykonania przeglądu szczegółowego obiektu należy zapoznać się z dotychczas wykonaną dokumentacją z przeglądów rozszerzonych i szczegółowych. Jednostka wykonująca przegląd ma możliwość zapoznania się z dokumentacją archiwalną w siedzibie Zarządu. Przegląd szczegółowy obiektu mostowego lub przejścia podziemnego obejmuje: a) oględziny obiektu i jego otoczenia, b) kontrolne badania mechaniczne, c) prace pomiarowe, d) kontrolne badania z użyciem przyrządów i aparatury, e) wykonanie analizy nośności obiektu mostowego. 5

a) oględziny obiektu i jego otoczenia Przegląd szczegółowy wykonuje się z poziomu jezdni, z poziomu terenu pod obiektem oraz z odległości około 1 m od kontrolowanego elementu, pozwalającej na stwierdzenie uszkodzeń nieuzbrojonym okiem. Jeżeli zachodzi potrzeba, należy w czasie przeglądu stosować urządzenia umożliwiające bezpośredni dostęp do każdego elementu konstrukcji. W czasie oględzin opisuje się zauważone uszkodzenia, wykonuje się szkice i dokumentację fotograficzną, ze szczególnym uwzględnieniem na następujące rodzaje uszkodzeń i nieprawidłowości: - zarysowania i pęknięcia, - uszkodzenia, których objawem są przecieki, - ubytki, - przemieszczenia i deformacje, - rozluźnienia spoin elementów murowanych, - rozluźnienie lub uszkodzenie łączników, - uszkodzenie cięgien sprężających i ich zakotwień, - uszkodzenia powłok antykorozyjnych, - korozję materiału, - zanieczyszczenia, Szczególną uwagę należy zwracać na elementy konstrukcji obiektu, w których występuje duże wytężenie materiału. b) kontrolne badania mechaniczne a) w konstrukcjach drewnianych: - nawiercanie wybranych fragmentów wiertłem 5 mm w celu określenia głębokości przegnicia lub zbutwienia materiału (otwory należy bezzwłocznie wypełnić kołkiem nasyconym kołkiem impregnacyjnym), - opukiwanie elementów konstrukcji młotkiem o masie 0,5 kg w celu stwierdzenia pustek w drewnie. b) w konstrukcjach stalowych: - opukiwanie główek nitów młotkiem o masie 0,5 kg w celu stwierdzenia ich obluzowania, - opukiwanie spoin młotkiem spawalniczym w celu stwierdzenia ich defektów, - odkuwanie lub czyszczenie skorodowanych warstw przecinakiem lub szczotką stalową w celu określenia głębokości korozji, - kontrola dokręcenia śrub sprężających kluczem dynamometrycznym. c) w konstrukcjach betonowych: - opukiwanie powierzchni młotkiem w celu stwierdzenia zmniejszenia wytrzymałości, pęknięć i pustek w betonie, - odkuwanie skorodowanych warstw betonu przebijakiem do betonu. c) prace pomiarowe Prace pomiarowe powinny obejmować pomiary niwelacyjne obiektów mostowych w celu wyznaczania osiadań podpór i ugięć przęseł dla wszystkich obiektów mostowych o rozpiętości przęsła powyżej 20 m. Pomiary niwelacyjne należy przeprowadzać po obu stronach obiektu przy balustradach w środku rozpiętości każdego przęsła oraz na podporach. Jeżeli na obiekcie nie były umieszczone znaki wysokościowe, należy przed przystąpieniem do niwelacji trwale je umieścić. Znaki te powinny być powiązane ze stałym reperem roboczym umiejscowionym w pobliżu obiektu. Wyniki pomiarów należy porównać z uprzednio wykonaną niwelacją obiektu. Prace pomiarowe dla ob. mostowych powinny ponadto obejmować: - pomiary wymiarów, kształtu i położenia elementów konstrukcji, - pomiary inwentaryzacyjne przekrojów elementów konstrukcji, które uległy uszkodzeniom, 6

- pomiar rozwartości rys lub pęknięć lupą Brinnella, - pomiar grubości powłok malarskich, - sondowanie dna cieku, - pomiar grubości otuliny zbrojenia, - inwentaryzacja zbrojenia, - obmiar ilościowy stwierdzonych uszkodzeń konstrukcji. Prace pomiarowe dla przejść podziemnych powinny obejmować: - pomiary niwelacyjne w przypadku stwierdzenia przemieszczeń, osiadań lub ugięć elementów konstrukcyjnych, - pomiary wymiarów, kształtu i położenia elementów konstrukcji, - pomiary inwentaryzacyjne przekrojów elementów konstrukcji, które uległy uszkodzeniom, - pomiar rozwartości rys lub pęknięć lupą Brinnella, - pomiar grubości powłok malarskich, - pomiar grubości otuliny zbrojenia, - inwentaryzacja zbrojenia, - obmiar ilościowy stwierdzonych uszkodzeń konstrukcji. d) kontrolne badania z użyciem przyrządu i aparatury Do kontrolnych badań z użyciem specjalnych przyrządów należą: - badanie jednorodności betonu młotkiem Schmidt`a, - badania wytrzymałości betonu w elementach konstrukcji metodą pull-out, - głębokość karbonatyzacji betonu w poszczególnych elementach konstrukcji, - zawartość i rozkład chlorków w betonie w poszczególnych elementach konstrukcji, - badanie jednorodności materiału w elementach i spoinach stalowych defektoskopem ultradźwiękowym. - badanie defektów spoin w konstrukcjach stalowych - ocena stanu powłok lakierniczych wykonane zgodnie z załącznikiem do Zarzadzenia nr 15 Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad z dnia 08.03.2006 r. e) wykonanie analizy nośności Analizę nośności obiektu mostowego lub przejścia podziemnego należy przeprowadzić na podstawie wykonanej inwentaryzacji konstrukcji, pomiarów inwentaryzacyjnych zbrojenia i określenia wytrzymałości betonu np. metodą pull out. Określenie nośności należy wyznaczyć biorąc pod uwagę: - obciążenie pojazdem K i S określającym klasę obciążeń zgodnie z normą PN-85/S-10030 Obciążenie pojazdem K należy przeprowadzać dla stanu aktualnego i po zdjęciu nadkładu nawierzchni - pojazdem modelowym zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. Nr 32/2003 r. poz. 263). (wzór nr 5). Badanie obciążenia pojazdem modelowym należy przeprowadzić dla ruchu dwukierunkowego i po zwężeniu jezdni do jednego pasa ruchu każdorazowo dla pojazdów ciężarowych i autobusów - obciążenie pojazdami wojskowymi wg STANAG 2021 (wzór nr 6), Badanie obciążenia pojazdami wojskowymi wg STANAG należy przeprowadzać dla ruchu dwu i jednokierunkowego każdorazowo dla pojazdów kołowych i gąsienicowych. Model obiektów mostowych lub przejść podziemnych należy wykonać w komputerowym programie obliczeniowym wykorzystując model obliczeniowy o klasie przynajmniej e1p2. Należy wyznaczyć ekstremalne wartości momentów zginających i sił tnących przy najbardziej niekorzystnym schemacie obciążeń. Obliczenie nośności przekrojów elementów konstrukcyjnych należy wykonać zgodnie PN-91/S- 10042 dla mostów betonowych oraz przejść podziemnych i PN-82/S-10052 dla mostów stalowych. 7

BETON DREWNO CEGŁA KAMIEŃ KONSTRUKCYJNA SPRĘŻAJĄCA ZBROJENIOWA GUMA ASFALT GRUNT TWORZYWO STUCZNE Do obliczeń nośności ob. mostowych nie dopuszcza się programu RYM-IBDiM. f) informacje dodatkowe Wykonawca przeglądu dokona napraw betonu oraz nawierzchni jezdni po dokonanych badaniach, oznakuje zajęcie pasa drogowego oraz sporządzi i zatwierdzi projekt organizacji ruchu w ramach ceny przetargowej. 2.7. Dokumentacja przeglądu Dokumentację z przeglądów należy wykonać w trzech egzemplarzach. Dwie kopie należy wykonać w wersji tradycyjnej- papierowej, trzecią kopię na nośnikach magnetycznych w plikach z rozszerzeniem *.pdf i w wersji edytowalnej. 2.7.1. Przeglądy podstawowe Dokumentem stwierdzającym przeprowadzenie przeglądu jest protokół okresowej kontroli, sporządzony wg wzoru nr 1a dla obiektów mostowych, 1b dla przejść podziemnych i 1c dla przepustów. W protokole odnotowuje się uszkodzenia poszczególnych elementów obiektu, korzystając z symbolów jak w poniższym katalogu uszkodzeń: USZKODZONY MATERIAŁ STAL Oznaczenie i rodzaj uszkodzenia N Zanieczyszczenia W Wegetacja roślin B D C K S P Z G A T M NB ND NC NK NS NP - NG NA NT NM WB WD WC WK WS - - WG WA WT WM C przecieki wody CB CD CC CK CS CP - CG CA CT CM O osady lub wykwity OB OD OC OK. OS OP - OG OA OT OM zniszczenie zabezpieczeń A antykorozyjnych AB AD AC AK AS AP AZ - - - - K Korozja, gnicie, starzenie R Zarysowania i pęknięcia KB KD KC KK KS KP KZ KG KA - KM RB RD RC RK RS RP RZ RG RA - RM L Uszkodzenia łączników LB LD LC LK LS LP LZ LG - - LM D Deformacje DB DD - - DS DP DZ DG DA - DM P B U Z Przemieszczenie, osiadanie PB PD PC PK PS PP PZ PG PA PT PM zablokowanie, ograniczenie ruchu BB BD - - BS BP - BG - - BM ubytki, braki lub erozja materiału UB UD UC UK US OP UZ UG UA UT UM Zniszczenie struktury materiału ZB ZD ZC ZK ZS ZP ZZ ZG ZA - ZM 8 Tablica 1- katalog uszkodzeń

W protokole okresowej kontroli należy zanotować ocenę stanu technicznego elementów, stosując skalę i kryteria podane w tablicy nr 2: ocena stan opis stanu elementu 5 odpowiedni 4 zadowalający 3 niepokojący 2 niedostateczny 1 przedawaryjny bez uszkodzeń i zanieczyszczeń możliwych do stwierdzenia podczas przeglądu wskazuje zanieczyszczenia lub pierwsze objawy uszkodzeń pogarszających wygląd estetyczny wykazuje uszkodzenia, których nie naprawienie spowoduje skrócenie okresu bezpiecznej eksploatacji wykazuje uszkodzenia obniżające przydatność użytkową, ale możliwe do naprawy wykazuje nieodwracalne uszkodzenia dyskwalifikujące przydatność użytkową 0 awaryjny uległ zniszczeniu lub przestał istnieć Tablica 2- skala i kryteria ocen Ocenę izolacji zaleca się przeprowadzać wg skali i kryteriów przedstawionych w tablicy 3 ocena stan opis stanu elementu 5 odpowiedni bez uszkodzeń i zanieczyszczeń możliwych do stwierdzenia podczas przeglądu 2 niedostateczny 0 awaryjny występują nieliczne małe zacieki; miejscowa naprawa może zatrzymać proces niszczenia elementu występują rozległe przecieki powodujące zmniejszenie trwałości elementu Tablica 3- skala i kryteria oceny izolacji Dla obiektów mostowych przez ocenę średnią obiektu należy rozumieć średnią arytmetyczną ocenę wszystkich elementów ocenianych w czasie przeglądu. Ocenę całego obiektu mostowego należy rozumieć jako najniższą ocenę z: - średniej arytmetycznej obiektu, - z oceny konstrukcji pomostu, - z oceny konstrukcji dźwigarów głównych, - ze średniej arytmetycznej oceny przyczółków i filarów, tzn. połowa sumy najniższej oceny przyczółków i najniższej oceny filarów (w przypadku obiektu jednoprzęsłowego będzie to najniższa ocena przyczółków). W przypadku przejść podziemnych przez ocenę całego obiektu należy rozumieć ocenę stanu technicznego, która jest najmniejszą: -ze średniej arytmetycznej oceny wszystkich elementów ocenianych w czasie przeglądu, - z oceny stanu technicznego stropu, - z oceny stanu technicznego ścian i/lub słupów, - z oceny stanu technicznego płyty dennej, - z oceny stanu technicznego urządzeń zabezpieczających (odwodnienie, wentylacja). W przypadku przepustów oceną całego obiektu jest najmniejsza: - ze średniej arytmetycznej oceny wszystkich elementów ocenianych w czasie przeglądu, 9

- z oceny stanu technicznego konstrukcji obudowy (tj. minimalna ocena płyty górnej lub sklepienia, ścian, płyty dennej i fundamentów, elementów rurowych lub elementów ramowych), - z oceny stanu technicznego głowic. Pozostałe uwagi dotyczące przeglądów podstawowych - podać numer wewnętrzny obiektu stosując format nr/rok wykonania przeglądu - w kolumnie ocena stanu wpisać ocenę poszczególnych elementów w skali sześciostopniowej (od 0 do 5) w przypadku izolacji w skali trzystopniowej ( 0, 2 lub 5); jeżeli element nie występuje należy wstawić znak - - w wierszu urządzenia obce wpisać uszkodzenia zamocowań i osłon urządzeń obcych, celem wezwania ich właściciel ido naprawienia uszkodzeń - w kolumnie Tryb wykonania należy stosować czterostopniową skalę pilności, określając zależnie od potrzeb tryb A- oznaczający prace awaryjne, które należy wykonać niezwłocznie poza planem na rok bieżący 1- oznaczający prace do wykonania w przyszłym roku 2,3 oznaczający prace do wykonania w drugiej i trzeciej kolejności w latach następnych 2.7.2. Przeglądy rozszerzone Raport z przeglądów rozszerzonych należy wykonać zgodnie ze wzorem nr 1a dla obiektów mostowych, 1b dla przejść podziemnych i 1c dla przepustów. Dodatkowo w przeglądzie rozszerzonym należy przeprowadzić ocenę przydatności obiektu do użytkowania, analizując i oceniając następujące parametry: a) w przypadku obiektów mostowych - bezpieczeństwo ruchu publicznego - aktualną nośność - dopuszczalną prędkość ruchu pojazdów - wysokość skrajni na obiekcie - szerokość skrajni na obiekcie - skrajnię/światło pod obiektem b) w przypadku przejść podziemnych - bezpieczeństwo ruchu publicznego - aktualną nośność obiektu obciążonego ruchem drogowym - szerokość skrajni w obiekcie - wysokość skrajni w obiekcie - dopuszczalną prędkość pojazdów nad obiektem - szerokość skrajni nad obiektem - sprawność wentylacji c) w przypadku przepustów - bezpieczeństwo ruchu publicznego, - aktualną nośność, - dopuszczalną prędkość pojazdów nad przepustem, - szerokość skrajni na przepuście, - światło/usytuowanie przepustu. 10

Wyszczególnione parametry należy oceniać, stosując skalę i kryteria oceny jak w tablicy: ocena Przydatność do użytkowania 5 odpowiednia Kryterium oceny parametr spełnia lub przewyższa wymagania użytkowników 2 ograniczona parametr nie spełnia uzasadnionych oczekiwań użytkowników lub spełnia je częściowo- nie wymaga się natychmiastowych prac remontowych lub przebudowy 0 niedostateczna parametr nie spełnia uzasadnionych oczekiwań użytkowników -wymagane jest natychmiastowe przeprowadzanie prac interwencyjnych, pilne wykonanie remontu lub przebudowy obiektu Tablica 4- skala i kryteria oceny przydatności do użytkowania - W raporcie z przeglądu należy przedstawić fotografie obiektu oraz szczegółowe zdjęcia uszkodzeń na nim występujące. Opracowanie graficzne należy wykonać zgodnie ze wzorem nr 1a lub 1b w części dotyczącej przeglądu rozszerzonego. W przeglądzie rozszerzonym należy zawrzeć załączniki: - rysunku ogólnego (widok z boku, z góry, spodu konstrukcji przęseł, charakterystyczne przekroje poprzeczne), - protokołów pomiarów niwelacyjnych wraz z porównaniem z poprzednimi pomiarami oraz informacjami o terminie, zakresie i wykonawcy tych prac (dla przęseł o dł. >20 m), - ewentualnych protokołów z zleconych badań kontrolnych. 2.7.3. Przeglądy szczegółowe Raport z opracowania przeglądów szczegółowych, należy wykonać zgodnie ze wzorem nr 2a dla obiektów mostowych 2b dla przejść podziemnych. Raport z przeglądu szczegółowego składa się: a) ze strony tytułowej, b) ze spisu treści, c) z Protokołu przeglądu szczegółowego (wzór nr 2), d) z załączników: - rysunku ogólnego (widok z boku, z góry, spodu konstrukcji przęseł, charakterystyczne przekroje poprzeczne), - rysunków inwetaryzacyjnych uszkodzeń z wyraźnym oznaczeniem rodzaju, miejsca i wymiarów uszkodzenia, - protokołów z badań wytrzymałości betonu na ściskanie, badania zasięgu występowania karbonatyzacji betonu i rozkładu chlorków w przekroju elementu żelbetowego. Badanie rozkładu i średnic zbrojenia - protokołów pomiarów niwelacyjnych wraz z porównaniem z poprzednimi pomiarami oraz informacjami o terminie, zakresie i wykonawcy tych prac (dla obiektów o dł. przęsła > 20m), - protokołów z badań kontrolnych, - załącznika z obliczeń nośności obiektu. W protokole przeglądu szczegółowego należy zamieścić: 1) numer ewidencyjny JNI (jeżeli został nadany), 2) nazwę przeszkody, 3) rodzaj i nazwę obiektu, 4) nazwę najbliższej miejscowości do obiektu, 5) numer drogi i kilometraż, 11

6) informację o nośności projektowanej, 7) informację o nośności lub aktualnej nośności użytkowej, 8) rok budowy obiektu, 9) dane o dokumentacji obiektu, 10) informacje o budowie, przebudowie, remontach i poprzednich przeglądach, 11) opis obiektu z podaniem podstawowych wymiarów, rodzaju i materiału konstrukcji, schematu statycznego, 12) informację o podstawie powołania zespołu wykonującego przegląd, 13) skład zespołu wykonującego przegląd, 14) datę wykonania przeglądu, 15) informację o warunkach atmosferycznych w czasie wykonania przeglądu, 16) termin następnego przeglądu, 17) dokumentację fotograficzną obiektu, 18) dokumentację fotograficzna uszkodzeń, 19) opis stanu elementów wyposażenia, 20) opis stanu konstrukcji, 21) opis stanu dojazdów, 22) opis stanu przestrzeni podmostowej i otoczenia obiektu, 23) opis stanu zamocowań i osłon urządzeń obcych, 24) zalecenia z wyszczególnieniem elementów których dotyczą, oraz z podziału na prace w zakresie bieżącego utrzymania, ekspertyz, badań specjalistycznych, opracowania dokumentacji, remontu lub przebudowy, 25) obmiar robót z zakresu bieżącego utrzymania, 26) wnioskowane i podjęte decyzje. W raporcie należy umieścić opis wszystkich uszkodzeń i nieprawidłowości stwierdzonych w obiekcie i w jego otoczeniu. Opisując uszkodzenia, należy podawać wymiar i zasięg ich występowania oraz powoływać się na numery fotografii i rysunków dokumentujących uszkodzenie. 2.8. Sprzęt stosowany podczas przeglądów 2.8.1. Przegląd podstawowy i rozszerzony Przegląd podstawowy i rozszerzony wykonuje się stosując następujący sprzęt: - latarkę, - lornetkę, - szkicownik, - taśmę pomiarową o długości 20 m, - dalmierz laserowy, - przymiar składany, - suwmiarkę, - wzornik papierowy lub lupę Brinella do pomiaru rozwartości rys, - młotek o masie 0,5 kg, - przecinak do stali, - dłuto do betonu, - wiertarkę i wiertło 5 mm do drewna lub świder ręczny, - lusterko zamocowane do składanego ramienia, - drabiny, rusztowania, urządzenia stacjonarne lub samojezdny sprzęt umożliwiający dostęp do poszczególnych elementów obiektu inżynierskiego, - sprzęt ochrony osobistej, - apteczkę pierwszej pomocy, - aparat fotograficzny, zalecany cyfrowy z lampą błyskową, wyświetlaczem LCD, - niwelator z wyposażeniem (przy przeglądzie rozszerzonym), - inny sprzęt umożliwiający przegląd. 12

2.8.2. Przegląd szczegółowy Do sprzętu używanego podczas przeprowadzania przeglądu szczegółowego należy sprzęt wymieniony w p. 2.8.1 oraz: - dalmierz laserowy, - materiały do oznaczenia uszkodzeń, - wiertarka akumulatorowa z kompletem wierteł do drewna, stali i betonu, - lupa, - szczotka stalowa, - pędzel, - młotek spawalniczy o masie 0,2 kg, - poziomnicę, - kątomierz metalowy, - węgielnicę, - pion, - linkę stalową do sondowania dna, - łopatę, szpadel i kilof, - niwelator z wyposażeniem, - sklerometr, - defektoskop ultradźwiękowy do badania konstrukcji stalowych i spoin, -zestaw odczynników do badania zawartości chlorków i siarczanów w betonie, -odczynniki do badania PH w betonie, -pachometr do określania grubości otuliny betonowej, - urządzenie do pomiaru grubości powłok malarskich, -klucz dynamometryczny, -łódź lub ponton, - źródła energii do zasilania sprzętu lub urządzeń, - dyktafon, - samochód do przewozu osób i sprzętu, - inny sprzęt w zależności od potrzeb. 2.9. Analiza wyników przeglądu i podejmowanie decyzji Analizę wyników z przeglądu przeprowadza jednostka wykonująca przegląd oraz naczelnik Wydziału Mostów. Wystawiany jest wniosek o podjęcie decyzji, jeżeli wystąpi konieczność: - zamknięcia obiektu dla ruchu, - wprowadzenie ograniczeń w ruchu (masy pojazdów, prędkości, szerokości lub wysokości skrajni), - przeprowadzenie przeglądu rozszerzonego lub szczegółowego w trybie awaryjnym lub ramach przeglądów planowanych w roku następnym, -opracowanie ekspertyzy wyszczególnionych elementów konstrukcji albo wyposażenia obiektu z podaniem zalecanego terminu, - wprowadzenie doraźnych ograniczeń w ruchu w trybie awaryjnym, - odpowiedniego oznakowania utrudnień w ruchu, - wykonania wyszczególnionych w wykazie potrzeb do planu bieżącego utrzymania i remontów, - wykonania przebudowy wiaduktu w określonym trybie, - przeprowadzenia kontroli instalacji elektrycznych, odgromowych i urządzeń wentylacyjnych umożliwiających użytkowanie obiektów, - wystąpienia pismem do właścicieli urządzeń obcych, wyzywających ich do przeprowadzenia kontroli tych urządzeń i naprawy uszkodzeń, - użytkowania obiektu na dotychczasowych warunkach, 13

2.12. Zasady bezpieczeństwa i higieny pracy Osoby wykonujące przeglądy powinni być przeszkoleni w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w czasie wykonywania zadań. Prowadząc przegląd, powinni używać sprzętu ochrony osobistej, a w szczególności kamizelek ochronnych koloru pomarańczowego, kasków i obuwia ochronnego. Osoby wykonujące prace inspekcyjne na dużej wysokości powinny mieć aktualne badania lekarskie do prac na wysokości pow. 3 m. W przypadku braku stałych urządzeń zabezpieczających inspektor przeprowadzający przegląd na dużej wysokości powinien stosować pasy i liny asekuracyjne lub podobne środki bezpieczeństwa. 3. Załączniki Wzór 1a Sporządzenie raportu z przeglądu podstawowego/rozszerzonego dla obiektu mostowego Wzór 1b - Sporządzenie raportu z przeglądu podstawowego/rozszerzonego dla przejścia podziemnego Wzór 1c - Sporządzenie raportu z przeglądu podstawowego/rozszerzonego dla przepustu Wzór 2a - Sporządzenie raportu z przeglądu szczegółowego dla obiektu mostowego Wzór 2b - Sporządzenie raportu z przeglądu szczegółowego dla przejścia podziemnego Wzór 2c - Sporządzenie raportu z przeglądu szczegółowego dla przepustu 14

Wzór Nr 1a 1* 1 wpisać rok wykonania przeglądu 1* Oznaczenie wykonawcy przeglądu" *2 1 RAPORT Z PRZEGLĄDU..(wpisać rodzaj przeglądu)... OBIEKTU MOSTOWEGO Nazwa Zarządcy Drogi: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W KATOWICACH Rodzaj obiektu: MOST *3 JNI: 4060045 Numer porządkowy wykazu: 1 Numer drogi i kilometraż: DW 408 w km 21+291 Lokalizacja szczegółowa N xx o xx xx E xx o xx xx *4 Wpisać miejsce i datę wykonania przeglądu Oznaczenia: *1- w tych miejscach należy wpisać numer wewnętrzny obiektu czcionka wielkości 36 *2- wpisać/wkleić oznaczenie jednostki wykonującej przegląd *3- wpisać odpowiednio: most, wiadukt, kładka, przejście podziemne *4- wkleić widok ogólny obiektu 15

Wzór Nr 1a PROTOKÓŁ OKRESOWEJ KONTROLI ROCZNEJ / PIĘCIOLETNIEJ* NR 1/2010 PRZEGLĄDU PODSTAWOWEGO / ROZSZERZONEGO* OBIEKTU MOSTOWEGO Dane identyfikacyjne obiektu 1 Numer ewidencyjny (JNI): 5 JAD: 2 Nr drogi: 6 Najbliższa miejscowość: 3 Kilometraż: 7 Rodzaj i nazwa przeszkody: 4 Materiał konstrukcji dźwigarów: 8 Długość obiektu: STAN TECHNICZNY OBIEKTU Lp. Element Kod rodzaju uszkodzenia 1 Nasypy i skarpy 2 Dojazdy w obrębie skrzydeł 3 Nawierzchnia jezdni 4 Nawierzchnia chodników, krawężniki 5 Balustrady, bariery ochronne, osłony 6 Belki podporęczowe, gzymsy 7 Urządzenia odwadniające 8 Izolacja pomostu 9 Konstrukcja pomostu 10 Konstrukcja dźwigarów głównych 11 Łożyska 12 Urządzenia dylatacyjne 13 Przyczółki 14 Filary 15 Koryto rzeki, przestrzeń podmostowa 16 Przeguby 17 Konstrukcje oporowe, skrzydełka 18 Urządzenia ochrony środowiska 19 Zakotwienia cięgien 20 Cięgna 21 Urządzenia obce Ocena stanu EKSPERTYZA Potrzeba wykonania** Tryb wykonania Stan pogody: Temperatura: Ocena średnia obiektu: OCENA CAŁEGO OBIEKTU: Uszkodzenia zagrażające bezpieczeństwu ruchu publicznego (opis uszkodzeń): Uszkodzenia zagrażające katastrofą budowlaną (opis uszkodzeń): PRZYDATNOŚĆ OBIEKTU DO UŻYTKOWANIA*** Parametr Ograniczenie** Ocena 1. Bezpieczeństwo ruchu publicznego 2. Aktualna nośność obiektu 3. Dopuszczalna prędkość ruchu pojazdów 4. Szerokość skrajni na obiekcie 5. Wysokość skrajni na obiekcie 6. Skrajnia / światło pod obiektem ESTETYKA OBIEKTU I JEGO OTOCZENIA (opis)***: WYKONANIE ZALECEŃ Z POPRZEDNIEGO PRZEGLĄDU: 16

Wzór Nr 1a WNIOSKOWANE ZALECENIA Rodzaj zalecenia Potrzeba wykonania** Tryb wykonania 1. Zamknięcie obiektu dla ruchu 2. Ograniczenie nośności do........ [Mg] 3. Ograniczenie prędkości ruchu do........ [km/h] 4. Ograniczenie skrajni poziomej na obiekcie do....... [cm] 5. Ograniczenie skrajni pionowej na obiekcie do....... [cm] 6. Ograniczenie skrajni poziomej pod obiektem do....... [cm] 7. Ograniczenie skrajni pionowej pod obiektem do....... [cm] 8. Oznakowanie obiektu 9. Przeprowadzenie przeglądu rozszerzonego poza planem przeglądów 10. Przeprowadzenie przeglądu szczegółowego poza planem przeglądów 11. Wykonanie prac porządkowych 12. Użytkowanie obiektu na dotychczasowych warunkach**: WYKONAWCA PRZEGLĄDU 1. 2. DECYZJA / WNIOSEK* Tytuł, imię i nazwisko Nr uprawnień budowlanych Podpis Data przeprowadzenia przeglądu: Data:............................................................... pieczęć i podpis Protokół okresowej kontroli uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi DECYZJA : Data:............................................................ pieczęć i podpis Przegląd podstawowy spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt. 1 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Przegląd rozszerzony spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt. 2 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Załączniki do protokołu przeglądu rozszerzonego: 1. Protokół kontroli instalacji elektrycznej* 2. Protokół kontroli instalacji odgromowej* 3. Protokół kontroli instalacji wentylacyjnej* 17

* niepotrzebne skreślić, ** wpisać tak lub nie, *** wypełniać w czasie wykonywania przeglądu rozszerzonego Wzór Nr 1a Wykaz potrzeb do planu bieżącego utrzymania i remontów obiekt mostowy Numer ewidencyjny (JNI): Lp. Element Wyszczególnienie rodzaju prac 1 Nasypy i skarpy 2 Dojazdy w obrębie skrzydeł 3 Nawierzchnia jezdni Nawierzchnia chodników, 4 krawężniki Balustrady, bariery 5 ochronne, osłony Belki podporęczowe, 6 gzymsy 7 Urządzenia odwadniające 8 Izolacja pomostu 9 Konstrukcja pomostu 10 Konstrukcja dźwigarów głównych 11 Łożyska Tryb wykonania Jednostka miary Szacunkow a liczba jednostek Cena jednostkow a [zł] Wartość robót [zł] 12 Urządzenia dylatacyjne 13 Przyczółki 14 Filary 15 Koryto rzeki, przestrzeń podmostowa 16 Przeguby 17 Konstrukcje oporowe, skrzydełka 18 Urządzenia ochrony środowiska 19 Zakotwienia cięgien 20 Cięgna 21 Urządzenia obce Ogółem wartość robót [zł]: 1. 2. Wykonawca przeglądu Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi Potrzeby do planu bieżącego utrzymania i remontów uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi 18

Wzór nr 1a-- dotyczy przeglądu rozszerzonego JNI: DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA OBIEKTU z dnia Fot. 1. (należy podać nazwę widocznego elementu i opis jego lokalizacji) Fot. 2. (należy podać nazwę widocznego elementu i opis jego lokalizacji) 19

Wzór nr 1a- dotyczy przeglądu rozszerzonego JNI: DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA USZKODZEŃ z dnia Fot.... (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację) Fot.... (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację) 20

Wzór Nr 1b 157* 1 wpisać rok wykonania przeglądu 157* Oznaczenie wykonawcy przeglądu" *2 1 RAPORT Z PRZEGLĄDU..(wpisać rodzaj przeglądu)... PRZEJŚCIA PODZIEMNEGO Nazwa Zarządcy Drogi: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W KATOWICACH Rodzaj obiektu: PRZEJŚCIE PODZIEMNE JNI: Numer porządkowy wykazu: Numer drogi i kilometraż: Lokalizacja szczegółowa N xx o xx xx E xx o xx xx *3 Wpisać miejsce i datę wykonania przeglądu Oznaczenia: *1- w tych miejscach należy wpisać numer wewnętrzny obiektu czcionka wielkości 36 *2- wpisać/wkleić oznaczenie jednostki wykonującej przegląd *3- wkleić widok ogólny obiektu 21

Wzór 1b PROTOKÓŁ OKRESOWEJ KONTROLI ROCZNEJ / PIĘCIOLETNIEJ* NR 157/2010 PRZEGLĄDU PODSTAWOWEGO / ROZSZERZONEGO* PRZEJŚCIA PODZIEMNEGO Dane identyfikacyjne obiektu 1 Numer ewidencyjny (JNI): 5 JAD: 2 Nr drogi: 6 Najbliższa miejscowość: 3 Kilometraż: 7 Rodzaj i nazwa przeszkody: 4 Materiał konstrukcji dźwigarów: 8 Długość obiektu: STAN TECHNICZNY OBIEKTU Lp. Element Kod rodzaju uszkodzenia 1 Nasypy i skarpy 2 Nawierzchnia jezdni 3 Nawierzchnia chodników, krawężniki 4 Balustrady, bariery 5 Ściany czołowe 6 Ściany obudowy 7 Strop / sklepienie kalotowe 8 Płyta denna 9 Podpory 10 Komory wentylacyjne 11 Konstrukcje oporowe 12 Okładzina ścian tunelu 13 Urządzenia odwadniające 14 Izolacja 15 Oświetlenie 16 Urządzenia wentylacyjne 17 Schody, pochylnie 18 Urządzenia ochrony środowiska 19 Teren nad tunelem 20 Sygnalizacja 21 Urządzenia obce - - - - - - Stan pogody: Temperatura: Ocena średnia obiektu: OCENA CAŁEGO OBIEKTU: Ocena stanu Uszkodzenia zagrażające bezpieczeństwu ruchu publicznego (opis uszkodzeń): Uszkodzenia zagrażające katastrofą budowlaną (opis uszkodzeń): Potrzeba wykonania** EKSPERTYZA PRZYDATNOŚĆ OBIEKTU DO UŻYTKOWANIA*** Parametr Ograniczenie** Ocena 1. Bezpieczeństwo ruchu publicznego - - 2. Aktualna nośność obiektu (dot. obiektów obciążonych ruchem drogowym lub kolejowym) - - 3. Dopuszczalna prędkość ruchu pojazdów - - 4. Szerokość skrajni na obiekcie - - 5. Wysokość skrajni na obiekcie - - 6. Prędkość ruchu pojazdów nad obiektem - - 7. Szerokość skrajni nad obiektem - - 8. Sprawność wentylacji - - ESTETYKA OBIEKTU I JEGO OTOCZENIA (opis)***: WYKONANIE ZALECEŃ Z POPRZEDNIEGO PRZEGLĄDU: Tryb wykonania 22

Wzór 1b 13. Zamknięcie obiektu dla ruchu 14. Ograniczenie nośności do........ [Mg] 15. Ograniczenie prędkości ruchu do........ [km/h] 16. Ograniczenie skrajni poziomej na obiekcie do....... [cm] 17. Ograniczenie skrajni pionowej na obiekcie do....... [cm] 18. Ograniczenie skrajni poziomej pod obiektem do....... [cm] 19. Ograniczenie skrajni pionowej pod obiektem do....... [cm] 20. Oznakowanie obiektu 21. Przeprowadzenie przeglądu rozszerzonego poza planem przeglądów 22. Przeprowadzenie przeglądu szczegółowego poza planem przeglądów 23. Wykonanie prac porządkowych 24. Użytkowanie obiektu na dotychczasowych warunkach**: 1. 2. DECYZJA / WNIOSEK* WNIOSKOWANE ZALECENIA Rodzaj zalecenia Potrzeba wykonania** Tryb wykonania WYKONAWCA PRZEGLĄDU Tytuł, imię i nazwisko Nr uprawnień budowlanych Podpis Data przeprowadzenia przeglądu: Data:............................................................... pieczęć i podpis Protokół okresowej kontroli uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi DECYZJA : Data:............................................................ pieczęć i podpis Przegląd podstawowy spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt 1 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Przegląd rozszerzony spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt 2 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Załączniki do protokołu przeglądu rozszerzonego: 1. Protokół kontroli instalacji elektrycznej* 2. Protokół kontroli instalacji odgromowej* 3. Protokół kontroli instalacji wentylacyjnej* niepotrzebne skreślić, ** wpisać tak lub nie, *** wypełniać w czasie wykonywania przeglądu rozszerzonego 23

Wzór 1b Wykaz potrzeb do planu bieżącego utrzymania i remontów przejście podziemne Numer ewidencyjny (JNI): Lp. Element Wyszczególnienie rodzaju prac 1 Nasypy i skarpy 2 Nawierzchnia jezdni 3 Nawierzchnia chodników, krawężniki 4 Balustrady, bariery 5 Ściany czołowe 6 Ściany obudowy 7 Strop / sklepienie kalotowe 8 Płyta denna 9 Podpory 10 Komory wentylacyjne 11 Konstrukcje oporowe 12 Okładzina ścian tunelu 13 Urządzenia odwadniające 14 Izolacja 15 Oświetlenie 16 Urządzenia wentylacyjne 17 Schody, pochylnie 18 Urządzenia ochrony środowiska 19 Teren nad tunelem 20 Sygnalizacja 21 Urządzenia obce Jednostka miary Tryb wykonania Szacunkowa liczba jednostek Cena jednostkowa [zł] Wartość robót [zł] Ogółem wartość robót [zł]: Wykonawca przeglądu Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi Potrzeby do planu bieżącego utrzymania i remontów uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi 24

Wzór nr 1b- dotyczy przeglądu rozszerzonego JNI: DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA OBIEKTU z dnia Fot. 1. (należy podać nazwę widocznego elementu i opis jego lokalizacji) Fot. 2. (należy podać nazwę widocznego elementu i opis jego lokalizacji) 25

Wzór nr 1b- dotyczy przeglądu rozszerzonego JNI: DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA USZKODZEŃ z dnia Fot.... (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację ) Fot.... (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację) 26

Wzór Nr 1c 1* 1 wpisać rok wykonania przeglądu 1* Oznaczenie wykonawcy przeglądu" *2 1 RAPORT Z PRZEGLĄDU..(wpisać rodzaj przeglądu)... PRZEPUSTU Nazwa Zarządcy Drogi: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W KATOWICACH Rodzaj obiektu: przepust *3 Numer ewidencyjny: S/000408/00001 Numer porządkowy wykazu: 1 Numer drogi i kilometraż: DW 408 w km 21+291 Lokalizacja szczegółowa N xx o xx xx E xx o xx xx *4 Wpisać miejsce i datę wykonania przeglądu Oznaczenia: *1- w tych miejscach należy wpisać numer wewnętrzny obiektu czcionka wielkości 36 *2- wpisać/wkleić oznaczenie jednostki wykonującej przegląd *3- wpisać odpowiednio: most, wiadukt, kładka, przejście podziemne, przepust *4- wkleić widok ogólny obiektu 27

Wzór Nr 1c PROTOKÓŁ OKRESOWEJ KONTROLI ROCZNEJ / PIĘCIOLETNIEJ* NR 1/2010 PRZEGLĄDU PODSTAWOWEGO / ROZSZERZONEGO* PRZEPUSTU Dane identyfikacyjne obiektu 1 Numer ewidencyjny : 5 Najbliższa miejscowość: 2 Nr drogi: 6 Długość przepustu: 3 Kilometraż: 7 Liczba otworów: 4 Rodzaj konstrukcji 8 Światło poziome/pionowe: STAN TECHNICZNY OBIEKTU Lp. Element Kod rodzaju uszkodzenia 1 Nasypy i skarpy 2 Nawierzchnia jezdni 3 Nawierzchnia chodników, krawężniki 4 Balustrady, bariery ochronne, osłony 5 Belki podporęczowe, gzymsy 6 Urządzenia odwadniające 7 Izolacja 8 Płyta górna lub sklepienie 9 Ściany przepustu 10 Płyta denna i fundamenty 11 Elementy rurowe 12 Elementy ramowe 13 Głowica wlotowa 14 Głowica wylotowa 15 Koryto cieku 16 Urządzenia obce Ocena stanu EKSPERTYZA Potrzeba wykonania** Tryb wykonania Stan pogody: Temperatura: Ocena średnia obiektu: OCENA CAŁEGO OBIEKTU: Uszkodzenia zagrażające bezpieczeństwu ruchu publicznego (opis uszkodzeń): Uszkodzenia zagrażające katastrofą budowlaną (opis uszkodzeń): Drożność przepustu (opis): PRZYDATNOŚĆ OBIEKTU DO UŻYTKOWANIA*** Parametr Ograniczenie** Ocena 1. Bezpieczeństwo ruchu publicznego 2. Aktualna nośność obiektu 3. Dopuszczalna prędkość ruchu pojazdów 4. Szerokość skrajni na obiekcie 5. Światło/usytuowanie przepustu ESTETYKA OBIEKTU I JEGO OTOCZENIA (opis)***: WYKONANIE ZALECEŃ Z POPRZEDNIEGO PRZEGLĄDU: 28

Wzór Nr 1c 1. Zamknięcie obiektu dla ruchu 2, Ograniczenie nośności do........ [Mg] 3. Ograniczenie prędkości ruchu do........ [km/h] 4. Ograniczenie skrajni poziomej na obiekcie do....... [cm] 5. Oznakowanie przed obiektem 6. Przeprowadzenie przeglądu rozszerzonego poza planem przeglądów 7. Przeprowadzenie przeglądu szczegółowego poza planem przeglądów 8. Wykonanie prac porządkowych 9. Udrożnienie przepustu 10. Użytkowanie obiektu na dotychczasowych warunkach**: WNIOSKOWANE ZALECENIA Rodzaj zalecenia Potrzeba wykonania** Tryb wykonania 1. 2. WYKONAWCA PRZEGLĄDU Tytuł, imię i nazwisko Nr uprawnień budowlanych Podpis Data przeprowadzenia przeglądu: DECYZJA / WNIOSEK* Data:............................................................... pieczęć i podpis Protokół okresowej kontroli uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi DECYZJA : Data:............................................................ pieczęć i podpis Przegląd podstawowy spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt. 1 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Przegląd rozszerzony spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt. 2 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Załączniki do protokołu przeglądu rozszerzonego: 4. Protokół kontroli instalacji elektrycznej* 5. Protokół kontroli instalacji odgromowej* 6. Protokół kontroli instalacji wentylacyjnej* * niepotrzebne skreślić, ** wpisać tak lub nie, *** wypełniać w czasie wykonywania przeglądu rozszerzonego 29

Wzór Nr 1c Wykaz potrzeb do planu bieżącego utrzymania i remontów przepust Numer ewidencyjny: Lp. Element Wyszczególnienie rodzaju prac 1 Nasypy i skarpy 2 Nawierzchnia jezdni Nawierzchnia chodników, 3 krawężniki Balustrady, bariery 4 ochronne, osłony Belki podporęczowe, 5 gzymsy 6 Urządzenia odwadniające 7 Izolacja 8 Płyta górna lub sklepienie Tryb wykonania Jednostka miary Szacunkow a liczba jednostek Cena jednostkow a [zł] Wartość robót [zł] 9 Ściany przepustu 10 Płyta denna i fundamenty 11 Elementy rurowe 12 Elementy ramowe 13 Głowica wlotowa 14 Głowica wylotowa 15 Koryto cieku 16 Urządzenia obce Ogółem wartość robót [zł]: 1. 2. Wykonawca przeglądu Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi Potrzeby do planu bieżącego utrzymania i remontów uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi 30

Wzór nr 1c-- dotyczy przeglądu rozszerzonego Numer ewidencyjny DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA OBIEKTU z dnia Fot. 1. (należy podać nazwę widocznego elementu i opis jego lokalizacji) Fot. 2. (należy podać nazwę widocznego elementu i opis jego lokalizacji) 31

Wzór nr 1c- dotyczy przeglądu rozszerzonego Numer ewidencyjny DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA USZKODZEŃ z dnia Fot.... (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację) Fot.... (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację) 32

Wzór nr 2a 1* 1 wpisać rok wykonania przeglądu 1* 1 Oznaczenie wykonawcy przeglądu" *2 RAPORT Z PRZEGLĄDU SZCZEGÓŁOWEGO OBIEKTU MOSTOWEGO Nazwa Zarządcy Drogi: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W KATOWICACH Rodzaj obiektu: MOST *3 JNI: Numer porządkowy wykazu: Numer drogi i kilometraż: Lokalizacja szczegółowa N xx o xx xx E xx o xx xx *4 Wpisać miejsce i datę wykonania przeglądu Oznaczenia: *1- w tych miejscach należy wpisać numer wewnętrzny obiektu czcionka wielkości 36 *2- wpisać/wkleić oznaczenie jednostki wykonującej przegląd *3- wpisać odpowiednio: most, wiadukt, kładka, *4- wkleić fotografię przedstawiającą widok ogólny obiektu 33

Wzór 2a PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU SZCZEGÓŁOWEGO OBIEKTU MOSTOWEGO JNI: Nazwa przeszkody: Rodzaj i nazwa obiektu: Miejscowość: Nr drogi i kilometraż: Nośność projektowana: INFORMACJE OGÓLNE Lokalizacja szczegółowa (fragment mapy z zaznaczonym obiektem) Nośność lub aktualna nośność użytkowa: Rok budowy: Dane o dokumentacji: Informacje o budowie, przebudowie, remontach i poprzednich przeglądach: Opis obiektu: (należy podać przede wszystkim długość obiektu, schemat statyczny, rozpiętość przęseł, rodzaj i materiał konstrukcji dźwigarów, rodzaj i materiał konstrukcji dźwigarów, rodzaj i materiał konstrukcji pomostu, elementy drogi na obiekcie i ich szerokość, posadowienie, rodzaj konstrukcji i materiał przyczółków, posadowienie, rodzaj konstrukcji i materiał filarów, rodzaj łożysk, elementy wyposażenia) Podstawa powołania zespołu wykonującego przegląd: Zespół wykonujący przegląd Kierownik zespołu: Członkowie: Podpisy Data przeglądu: Stan pogody: Temperatura: Termin następnego przeglądu: 34

Wzór 2a PROTOKÓŁ OKRESOWEJ KONTROLI PIĘCIOLETNIEJ NR 1/2012 PRZEGLĄDU SZCZEGÓŁOWEGO OBIEKTU MOSTOWEGO STAN TECHNICZNY OBIEKTU Lp. Element Kod rodzaju uszkodzenia 1 Nasypy i skarpy 2 Dojazdy w obrębie skrzydeł 3 Nawierzchnia jezdni 4 Nawierzchnia chodników, krawężniki 5 Balustrady, bariery ochronne, osłony 6 Belki podporęczowe, gzymsy 7 Urządzenia odwadniające 8 Izolacja pomostu 9 Konstrukcja pomostu 10 Konstrukcja dźwigarów głównych 11 Łożyska 12 Urządzenia dylatacyjne 13 Przyczółki 14 Filary 15 Koryto rzeki, przestrzeń podmostowa 16 Przeguby 17 Konstrukcje oporowe, skrzydełka 18 Urządzenia ochrony środowiska 19 Zakotwienia cięgien 20 Cięgna 21 Urządzenia obce Ocena stanu EKSPERTYZA Potrzeba wykonania** Tryb wykonania Stan pogody: Temperatura: Ocena średnia obiektu: OCENA CAŁEGO OBIEKTU: Uszkodzenia zagrażające bezpieczeństwu ruchu publicznego (opis uszkodzeń): Uszkodzenia zagrażające katastrofą budowlaną (opis uszkodzeń): PRZYDATNOŚĆ OBIEKTU DO UŻYTKOWANIA Parametr Ograniczenie** Ocena 1. Bezpieczeństwo ruchu publicznego 2. Aktualna nośność obiektu 3. Dopuszczalna prędkość ruchu pojazdów 4. Szerokość skrajni na obiekcie 5. Wysokość skrajni na obiekcie 6. Skrajnia / światło pod obiektem ESTETYKA OBIEKTU I JEGO OTOCZENIA (opis): WYKONANIE ZALECEŃ Z POPRZEDNIEGO PRZEGLĄDU: 35

1. 2. Wzór nr 2a WNIOSKOWANE ZALECENIA Rodzaj zalecenia Potrzeba wykonania** Tryb wykonania 4. Zamknięcie obiektu dla ruchu 5. Ograniczenie nośności do........ [Mg] 6. Ograniczenie prędkości ruchu do........ [km/h] 7. Ograniczenie skrajni poziomej na obiekcie do....... [cm] 8. Ograniczenie skrajni pionowej na obiekcie do....... [cm] 9. Ograniczenie skrajni poziomej pod obiektem do....... [cm] 10. Ograniczenie skrajni pionowej pod obiektem do....... [cm] 11. Oznakowanie obiektu 12. Przeprowadzenie przeglądu rozszerzonego poza planem przeglądów 13. Przeprowadzenie przeglądu szczegółowego poza planem przeglądów 14. Wykonanie prac porządkowych 15. Użytkowanie obiektu na dotychczasowych warunkach**: WYKONAWCA PRZEGLĄDU Tytuł, imię i nazwisko Nr uprawnień budowlanych Podpis Data przeprowadzenia przeglądu: DECYZJA / WNIOSEK* NACZELNIKA WYDZIAŁU MOSTÓW Data:............................................................... pieczęć i podpis Protokół okresowej kontroli uzgodnili: Stanowisko Tytuł, imię i nazwisko Data Podpis Uwagi DECYZJA : Data:............................................................ pieczęć i podpis Przegląd szczegółowy spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt. 2 i ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. nr 207, poz. 2016 oraz z 2004 r. nr 6, poz. 41, nr 92, poz. 881, nr 93, poz. 888 i nr 96, poz. 959). Załączniki do protokołu przeglądu szczegółowego: 1. Protokół kontroli instalacji elektrycznej* 2. Protokół kontroli instalacji odgromowej* 3. Protokół kontroli instalacji wentylacyjnej* * niepotrzebne skreślić, ** wpisać tak lub nie, 36 Strona 2/2