ISO 9001:2008, ISO 1001:2005,PN-N 18001:200 Nr wersji - PROCEDURA POSTĘPOWANIA MEDYCZNEGO W WYBRANYCH STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA Nr egz. 1 1 z 1 DATA PODPIS OPRACOWAŁ Koordynator Zespołów Ratownictwa Medycznego 12.11.2012r. Elżbieta Weinzieher Elżbieta Weinzieher SPRAWDZIŁ Z-ca Dyrektora ds. Medycznych dr n.med. Jerzy Rekosz 12.11.2012r. dr n.med. Jerzy Rekosz ZATWIERDZIŁ Dyrektor Artur Kamecki 12.11.2012r. Artur Kamecki 1. Celem Procedury jest: 1.1. Ujednolicenie zasad postępowania związanego z realizacją medycznych działań ratowniczych w wybranych stanach zagrożenia życia. 2. Zakres stosowania: 2.1. Postanowienia zawarte w niniejszej procedurze obowiązują w WSPRiTS MEDITRANS w Warszawie pion medyczny. 3. Odpowiedzialność: 3.1. Koordynator Zespołów Ratownictwa Medycznego odpowiada za: Działanie personelu, Koordynatorów Medycznych, Głównych Dyspozytorów, Dyspozytorów Oddziałów, Zespołów Ratownictwa Medycznego, Współpracuje z kierownikami Oddziałów WSPRiTS Meditrans, Współpracuje z działami planowania personelu lekarskiego i średniego, Nadzoruje wykonanie poleceń, zarządzeń, uwag Dyrektora i Z-cy Dyrektora ds. Medycznych,
2 z 1 W sytuacji zagrożeń, zdarzeń masowych, katastrof, koordynuje akcją ratunkową WSPRiTS Meditrans z innymi służbami biorącymi udział w zdarzeniu, Współpracuje i reprezentuje WSPRiTS Meditrans w rozmowach z instytucjami, urzędami, placówkami, Strażą Pożarną, Policją, Strażą Miejską, z Centrum Kryzysowym Urzędu Wojewódzkiego i Szpitalnymi Oddziałami Ratownictwa, Reprezentuje WSPRiTS Meditrans na zjazdach dotyczących Ratownictwa Medycznego, Nadzoruje dystrybucje i wykorzystanie sprzętu medycznego, środków farmaceutycznych, ambulansów w Zespołach Ratownictwa Medycznego,. Terminologia: Brak. 5. Wykonanie procedury bezprzyrządowego przywracania drożności dróg oddechowych: 5.1. Ułożenie chorego na wznak, a. zwrócić uwagę na urazy kręgosłupa szyjnego i zastosować rękoczyn Esmarcha zredukowany- bez odgięcia głowy, b. za pomocą kciuka i wskaziciela skrzyżowanych ze sobą rozwierać zęby, kciuk naciska na żuchwę, wskaziciel na szczękę, c. sprawdzić zawartość jamy ustnej: usunąć sztuczne uzębienie, usunąć treść pokarmową, śluz, krew, usunąć ciała obce, resztki uszkodzonych tkanek. d. w razie wystąpienia wymiotów - zastosować pozycję bezpieczną, 5.2. Wykonanie procedury nakłucia i zakładania linii infuzji dożylnej: założenie opaski uciskowej powyżej miejsca wkłucia, zdezynfekowanie skóry w miejscu nakłucia, napięcie skóry w miejscu wkłucia,
3 z 1 punktowanie cewnikiem prowadzonym na igle (wenflon) pod kątem 30 stopni do powierzchni skóry, kierując ścięcie igły ku górze, potwierdzenie prawidłowej pozycji igły uwidocznieniem wypływu krwi, delikatne wprowadzenie cewnika, jednocześnie wycofując igłę, usunięcie opaski uciskowej, przepłukanie cewnika przez zastawkę cewnika solą fizjologiczną, podłączenie wlewu kroplowego (zwrócić uwagę czy kaniula nie znajduje się w tętnicy), oklejenie cewnika, celem zabezpieczenia przed wysunięciem z żyły. a. wybór miejsca wkłucia rozpoczynamy od najbardziej obwodowych żył; żyły dłoni, żyły anestezjologicznej ( przedłużenie linii kciuka), przedramienia, zgięcia łokciowego, żyły stopy uwaga na tętnicę grzbietową stopy, żyły zakostkowe, żyły szyjne zewnętrzne- celem lepszego wypełnienia żył szyjnych celowe jest uniesienie kończyn dolnych do góry, żyły udowe ( przyśrodkowo od tętnic udowych wyczuwalnych w czasie masażu pośredniego). b. w razie niepowodzenia wykonania wkłucia w wymienionych dostępach, wskazane jest wykonanie wkłucia doszpikowego, c. po podłączeniu płynu infuzyjnego należy obserwować miejsce wkłucia, łatwość infuzji- czy nie występuje zjawisko tętnienia płynu i cofania się krwi, świadczące o możliwości nakłucia tętnicy. 5.3. Intubacja dotchawicza: a. ułożenie głowy (Rys 1 i 2): zmniejszyć odgięcie głowy do tyłu, przygiąć głowę niwelując wyprostowanie szyi, w razie potrzeby podłożyć coś pod okolicę potylicy,
z 1 najwłaściwsza pozycja to lekkie przygięcie i wysunięcie głowy do przodu ( pozycja wąchania kwiatka ). b. intubacja dotchawicza: prawa ręką otwieramy usta, laryngoskop wprowadzamy w prawy kącik ust, przesuwając łopatką język w stronę lewą i posuwamy się po tylnej ścianie gardła, łyżkę zakrzywioną wprowadza się przed nagłośnię, lekkie naciśnięcie rękojeści laryngoskopu uniesie nagłośnię, po uniesieniu nagłośni i uwidocznieniu więzadeł głosowych, wprowadzamy rurkę intubacyjną od strony prawej ( nie posiłkować się krzywizną łyżki), pod kontrolą wzroku wprowadzamy koniec rurki miedzy szparę nagłośni tak, aby mankiet uszczelniający, jego górna część, były za więzadłami głosowymi. ( rys 3 i ):
5 z 1 Rys. 3 Rys. Rys. 3. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną. Koniec łopatki wprowadza się przed nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka). Rys.. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu z łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N) unosząc ją na łopatce w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka). uszczelniamy mankiet. c. podłączamy filtr i wykonujemy wdech workiem Ambu, jednocześnie osłuchując w linii przedniej- pachowej obydwa płuca, zwracając uwagę na symetryczność oddechu oraz osłuchujemy okolicę w rzucie żołądka, d. odgłos niesymetryczny świadczyć może o: zbyt głębokim wprowadzeniu rurki ( wentylacja jednego płuca), zaintubowanie do przełyku po stwierdzeniu tego faktu możemy odessać treść żołądkową i ponowić próbę intubacji nie wyciągając rurki z przełyku, możliwości odmy.
6 z 1 e. po potwierdzeniu prawidłowej intubacji i głębokości położenia rurki, wprowadzamy rurkę ustno-gardłową lub bandaż i fiksujemy rurkę na odpowiedniej wysokości, zabezpieczając przed ewentualną ekstubacją, f. w trudnych intubacjach zastosować prowadnicę włożoną do rurki intubacyjnej, lekko przygiętą w ostatnim odcinku. Po wprowadzeniu rurki intubacyjnej, wyjąć prowadnicę, g zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić ( tab. 1): Wiek dziecka Średnica (mm)* Mankiet uszczelniający Odległość od warg (cm) noworodek 3,0 Nie 9 1-6 mż. 3,5 Nie 10 6-18 mż.,0 Nie 11 1,5-2 lat 5,0 Nie 12 3- lat 5,0 Nie 1 5-6 lat 5,5 Nie 16 7-8 lat 6,0 Nie 18 9 lat 6,0 Tak 18 10-11 lat 6,5 Tak 20 >11 lat 7,0 Tak 22 Uwaga!! Intubacja w wypadku zastosowania rurki zbrojonej musi być wykonana na prowadnicy. 5.. Procedura zastosowania maski krtaniowej: wybrać odpowiedni rozmiar maski krtaniowej ( tab. 2), opróżnić za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający, posmarować obojętnym żelem górną powierzchnię maski maskę wraz z rurką trzymać w prawej ręce, stojąc za głową chorego otworzyć jego usta i wprowadzić maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej; rys. 5A),
7 z 1 następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwać ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku ( rys. 5 B D ). napełnić mankiet maski zalecaną objętością powietrza używając strzykawki, sprawdzać ciśnienie w mankiecie uszczelniającym, jeżeli przedłuża się wentylacja przez maskę. Rys. 5 A- D. Kolejne etapy zakładania maski krtaniowej.
8 z 1 a. rozmiary masek krtaniowych( tab. 2 ): Rozmiar Masa ciała (kg) Objętość mankietu (ml) 1 <6,5 2-5 2 6,5-20 7-10 2,5 20-30 1 3 30-70 15-20 70-90 25-30 5 >90 30-0 5.5. Procedura używania rurki combitube ( rys. 6): a. rurkę Combitube wprowadza się na ślepo, w pozycji na plecach, po uniesieniu palcami jednej ręki języka i żuchwy, b. rurkę trzymać tak, by krzywizna rurki była zgodna z krzywizną gardła, c. wsunąć delikatnie w głąb jamy ustnej do pierścienia, aż pierścień na bliższym odcinku znajdzie się na wysokości zębów lub dziąseł, d. wypełnić linię niebieską odpowiednia ilością powietrza ok. 150 ml., e. wypełnić linię drugą odpowiednią ilością powietrza ok. 15 ml., f. rozpocząć wentylację przez dłuższą, niebieską rurkę: jeżeli stwierdza się w wyniku osłuchiwania szmer oddechowy nad polami płucnymi i stwierdza się brak odgłosów wypełniania żołądka, można kontynuować wentylację, jeżeli stwierdza się brak szmeru oddechowego a tylko odgłosy wypełniającego się żołądka, należy natychmiast rozpocząć wentylację przez krótszą rurkę, należy to potwierdzić osłuchując płuca- wysłuchać szmer oddechowy. g. przeciwwskazania do zastosowania rurki: wiek poniżej 16 roku życia, wzrost poniżej 152 cm., zachowany odruch gardłowy, rozpoznane choroby przełyku, połknięte przez pacjenta substancje żrące, skurcz krtani ( ropnie, guzy, niedrożność podgłośniowa),
9 z 1 Rys. 6. Wentylacja z zastosowaniem Combitube. 5.6. Procedura zabezpieczenia odmy opłucnowej: a. odma opłucnowa otwarta: założyć szczelny, nieprzepuszczający powietrza, opatrunek zamykający ubytek w powłokach klatki piersiowej. b. odma zastawkowa - odma dusząca. Następuje wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej po każdym wdechu, powodujący zapadanie się płuca. charakterystyczne są: ból z szybko narastającą dusznością, wdechowe ustawienie klatki piersiowej, wysoki odgłos opukowy, zniesienie szmeru oddechowego, poszerzenie żył szyjnych, duszność, sinica, wstrząs, c. doraźne opanowanie odmy: zlokalizuj drugie międzyżebrze od przodu w linii środkowo obojczykowej, wkłuj grubą igłę z założonym gumowym palcem lub rękawiczką z otworem w szczycie. 5.7. Wykonanie procedury punkcji odbarczającej jamy opłucnej zasady: odkażenie i obłożenie jałowo daną połowę klatki piersiowej, o ile pozwala na to czas,
10 z 1 nakłucie wybranego międzyżebrza cewnikiem 15-18G. prowadzonym na igle, punktowanie jamy opłucnej bezpośrednio nad żebrem, przejście igłą ponad górnym brzegiem żebra bezpośrednio nad nim, wprowadzenie jej do jamy opłucnowej stale aspirując tłokiem strzykawki, zatrzymanie wprowadzania igły w chwili ukazania się w strzykawce powietrza lub płynu, wprowadzenie do jamy opłucnowej cewnika na głębokość 6-8cm, jeżeli pożądany jest drenaż ciągły, wycofanie igły i zabezpieczenie cewnika. 5.8. Wykonanie procedury defibrylacji elektrycznej serca zasady: potwierdzenie zatrzymania krążenia sprawdzenie tętna na dużych tętnicach, potwierdzenie obecności migotania komór i braku tętna na zapisie monitora EKG lub za pomocą łyżek defibrylatora na klatce piersiowej pacjenta w pozycji: jedna poniżej prawego obojczyka, druga nad koniuszkiem serca w linii pachowej przedniej lub jedna łyżka nad koniuszkiem serca, a druga pod lewą łopatką, ustawienie właściwego poziom energii na aparacie lub łyżkach defibrylatora, ustawienie początkowo energii w zależności od typu defibrylatora (jedno lub dwufazowy), naładowanie defibrylatora, wyraźne ostrzeżenie obecnych, aby odsunęli się od pacjenta, potwierdzenie wzrokowe bezpieczeństwa własnego i personelu, potwierdzenie na monitorze obecności rytmu do defibrylacji, ostrzeżenie o wyładowaniu, dokonanie wyładowania, 2 min. RKO wentylacja workiem Ambu 30/2, w chwili, gdy wykonano intubacje dotchawiczą wentylacja workiem Ambu asynchroniczna
11 z 1 ocena rytmu serca co dwie minuty, dalsze postępowania zgodne z algorytmem ALS, wykonaniu defibrylacji z użyciem AED automatycznych defibrylatorów zewnętrznych obejmuje: ocenę stanu chorego, potwierdzenie zatrzymania krążenia i braku tętna, włączenie defibrylatora, podłączenie do pacjenta elektrod defibrylatora, postępowanie zgodnie z instrukcjami głosowymi lub podawanymi na ekranie. 5.9. Wykonanie procedury kardiowersji elektrycznej zasady: ustalenie wskazania do kardiowersji rodzaj tachyarytmii i zaburzenia hemodynamiczne, potwierdzenie obecności tętna na tętnicach, zastosowanie sedacji, o ile jest wskazana, ułożenie chorego w pozycji leżącej na plecach, odsłonienie całej klatki piersiowej chorego, włączenie defibrylatora, przyłożenie nażelowanej łyżki defibrylatora na klatkę piersiową pacjenta w pozycji: jedna łyżka pod prawym obojczykiem, druga w okolicy koniuszka serca w linii pachowej przedniej, sprawdzenie rytmu na monitorze defibrylatora, ustawienie defibrylatora na defibrylację synchroniczną przyciskiem SYNC, w razie stwierdzenia tachyarytmii innych niż rytm defibrylacyjny - postępować zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji, ustawienie odpowiedniego poziomu energii, pierwsze wyładowanie 50 lub 100 J, naładowanie defibrylatora, ostrzeżenie personelu o wyładowaniu, nie zdejmowanie łyżek defibrylatora z klatki piersiowej chorego, o ile nie zmieni się rytm na monitorze,
12 z 1 5.10. Wykonanie procedury cewnikowania pęcherza moczowego obejmuje: u mężczyzny: ułożenie jałowej serwety wokół prącia, odciągnięcie napletka, utrzymywanie prącia w położeniu prostopadłym do powierzchni ciała pacjenta, odkażenie prawą ręką żołądzia prącia, nałożenie na cewnik warstwy żelu nadającego poślizg i ujęcie cewnika prawą ręką, możliwość wprowadzenia żelu bezpośrednio do cewki moczowej, wprowadzenie cewnika do cewki moczowej, obserwowanie wypływu moczu w świetle cewnika, połączenie cewnika ze zbiornikiem na mocz, napełnienie balonika uszczelniającego cewnik 10 ml roztworu soli fizjologicznej. u kobiety: ułożenie chorej w pozycji na plecach, obłożenie wejścia do cewki moczowej jałowymi serwetami, rozchylenie ręką niedominującą warg sromowych celem uwidocznienia ujścia cewki moczowej, zdezynfekowanie gazikiem ujścia cewki moczowej drugą ręką, ujęcie ręką dominującą pokrytego żelem cewnika i wprowadzenie go przez ujście do cewki moczowej, wprowadzenie cewnika na głębokość około 10 cm lub do chwili pojawienia się moczu w świetle cewnika, napełnienie balonika cewnika 10 ml roztworu soli fizjologicznej, podłączenie cewnika do worka zbiorczego na mocz. 5.11. Wykonanie procedury bezprzyrządowego unieruchamiania kręgosłupa szyjnego obejmuje: poinformowanie chorego o konieczności stabilizacji jego kręgosłupa szyjnego,
13 z 1 uchwycenie oburącz głowy i szyi chorego, stabilizowanie kręgosłupa w osi długiej chorego, niestosowanie wyciągu w osi. 5.12. Wykonanie procedury przyrządowego unieruchamiania kręgosłupa szyjnego obejmuje: stabilizowanie oburącz głowy i kręgosłupa szyjnego w osi kręgosłupa, stabilizowanie kręgosłupa podczas zakładania kołnierza ortopedycznego, niezwalnianie stabilizacji po założeniu kołnierza ortopedycznego, 5.13. Wykonanie procedury unieruchamiania złamań kończyn obejmuje: zbadanie tętna i czucia na kończynie przed unieruchomieniem, zabezpieczenie ran opatrunkiem jałowym, modelowanie szyny na kończynie zdrowej, stosowanie szyny o szerokości dopasowanej do wielkości kończyny, szyna powinna mieć kształt litery U, kończynę unieruchamia się w pozycji anatomicznej lub zastałej, 5.1. Wykonanie procedury dekontaminacji zewnętrznej w skażeniach obejmuje: Oczy: niezwłoczne rozpoczęcie płukania oczu obfitą ilością wody lub roztworem 0,9 % NaCl z użyciem dostępnych opakowań i podłączonych zestawów kroplówkowych, kontynuowanie płukania przez co najmniej 15 minut, założenie wilgotnego opatrunku, skierowanie pacjenta na konsultację okulistyczną po zakończeniu przepłukiwania. Skóra: zdjęcie skażonej odzieży i rzeczy osobistych, z zachowaniem środków ostrożności przez osoby ratujące, zmywanie skażonej powierzchni skóry dużą ilością wody przez co najmniej 15 minut,
1 z 1 powtórzenie dwukrotnie zmywania mydłem lub szamponem przy zwróceniu uwagi na fałdy skórne, powierzchni za uszami, łożyska paznokci, włosów w przypadku skażenia substancjami oleistymi, 6. Dokumenty związane: 6.1. Procedura realizacji świadczeń zdrowotnych w miejscu zdarzenia przez Zespoły Podstawowe i Zespoły Specjalistyczne PM-/RM. 7. Zapisy: Lp. 1. Rodzaj zapisu Miejsce przechowywania Czas archiwizacji Karta wyjazdowa Dział statystyki 20 lat 2. Wydruk EKG z kardiomonitora Dział statystyki W zależności od pamięci defibrylatora. 3. Zapisy z rejestratorów Kierownik Biura Wezwań Elektroniczna 20 lat 8. Załączniki: Brak.