nazwisko i imię... adres zamieszkania... seria i nr dowodu osobistego... przez kogo wydany, data wydania Starosta Bieszczadzki Powiatowy Urząd Pracy w Ustrzykach Dolnych WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowych środków współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie gospodarczej w ramach projektu Więcej szans w Powiecie Bieszczadzkim Priorytet VI Działanie 6.1 Poddziałanie 6.1.3 Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenie poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych w ramach PO KL na zasadach określonych: - w art. 46 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99 poz. 1001 z 2004 r. z późn. zm.) - w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236, poz. 2002 z 2005 r. z późn. zm.) - jednorazowo środków na podjęcie gospodarczej w kwocie... (słownie:.. ) w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej, które przewiduję ponieść w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia gospodarczej. 1. Opis rodzaju zamierzonej gospodarczej, którą planuje podjąć bezrobotny:...... 2. Dodatkowe informacje na temat zamierzonej gospodarczej : a) Proponowany termin rozpoczęcia gospodarczej. b) Miejsce prowadzenia :... c) Obszar działania:... d) Dokładne określenie produktu / usługi:...... 1
e) Krótki opis przedsięwzięcia:........... 3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem gospodarczej, źródła ich finansowania Rodzaj kosztów Kwota w zł Źródła finansowania Kwota w zł 1. Zakup nieruchomości... 2. Najem lokalu/nieruchomości.. 3. Koszty budowy/remontu lokalu... 4. Inne koszty związane z oddaniem lokalu do użytkowania... 5. Koszt zakupu wyposażenia, w tym maszyn i urządzeń:..................... 6. Koszt zakupu środków transportowych /rodzaj pojazdu/ marka/ rok produkcji:......... 7. Koszt zakupu surowców i materiałów:............... 8. Koszt zakupu towaru:...... 9. Opłaty związane z użytkowaniem lokalu/ nieruchomości w tym: - czynsz... - energia/gaz/woda itp. 10. Koszt rejestracji. 11. Koszt rejestracji pojazdów... 12. Ubezpieczenia... 13. Inne koszty:......... 14. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczącego podejmowanej gospodarczej:..................................................................................................................... 1. Środki współfinansowane z EFS art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia. 2. Kredyty bankowe w tym: a) długoterminowe na okres:...... spłacane w ratach... b) krótkoterminowe - na okres... spłacane w ratach...... 3. Środki własne podejmującego działalność... w tym udokumentowane... nieudokumentowane... 4. Finansowanie kredytem kupieckim (odroczonym terminem płatności za towary, surowce, materiały)......... 5. Umowy leasingowe podpisane w związku użytkowaniem/ zakupem... miesięczna rata leasingowa... 6. Pożyczki od rodziny, znajomych 7. Pożyczki z innych instytucji............................................... 2
15.Koszty szkoleń związanych z podejmowaną ą gospodarczą:.................. 8. Inne środki ( wymienić)......................... 16.Rezerwa finansowa na wydatki nieprzewidziane........................ Razem koszty uruchomienia... Razem źródła finansowania kosztów uruchomienia... 4. Podjęte działania na rzecz uruchomienia w szczególności związane z: a) pozyskaniem lokalu...... b) uzyskaniem niezbędnych pozwoleń...... c) odbyciem szkoleń...... d) inne działania - wymienić...... 5. Wykaz kosztów poniesionych oraz koniecznych do poniesienia przez firmę na początku. Koszty Do poniesienia Wyszczególnienie poniesione środki Razem środki obce własne 1.Opłaty związane z rejestracją 2. Lokal /adaptacja/ 3. Wyposażenie /środki trwałe/ 4. Surowce, materiały, towary 5. Koszty stałe /czynsz, woda, światło/ Ogółem koszty 3
Procentowy udział środków własnych w planowanym przedsięwzięciu wynosi...zł co stanowi...% całkowitych kosztów przedsięwzięcia. 6. Szczegółowa Specyfikacja i Harmonogram Zakupów w ramach wnioskowanych środków. Środki współfinansowane z Europejskiego Funduszu Społecznego związane z podjęciem gospodarczej muszą być poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od podjęcia gospodarczej. Za przyznane środki współfinansowane z Europejskiego Funduszu Społecznego zakupię: a) wyposażenie w tym:...za kwotę......za kwotę......za kwotę......za kwotę......za kwotę......za kwotę... b) surowce i materiały do produkcji usług...za kwotę......za kwotę......za kwotę... c) towary /wymienić rodzaj towaru/...za kwotę......za kwotę... Powyższych zakupów dokonam w terminie do...dni od daty zawarcia umowy ( nie dłużej niż do 30 dnia od podjęcia gospodarczej ). 4
7. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia gospodarczej. a) Planowane przychody w pierwszym miesiącu (wypełnij tabelę): Lp. Nazwa towaru / usługi / produktu Średnia sprzedaż Cena jednostkowa Wartość sprzedaży 1 2 3 4 5 6 7 8 Ogółem miesięcznie przychód b) Ogólne planowane przychody w pierwszych 12 miesiącach I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał Przychody Przyczyny wzrostu / spadku przychodów w poszczególnych okresach :...... 8. Ocena rynku 1. Określenie potencjalnych klientów.. 2. Zapotrzebowanie na produkty usługi, wykonane w ramach planowanego przedsięwzięcia w ciągu roku..... 3. W jakim stopniu zapotrzebowanie rynku na produkty, towary, usługi są zaspokajane przez konkurencję..... 4. Zalety i wady planowanego przedsięwzięcia: porównanie do firm konkurencyjnych:..... 5. Sposoby rywalizacji z konkurencją:.... 5
6. Przewidywany awaryjny plan działania firmy w przypadku zmiany koniunktury na rynku:.. 7. Czy do utrzymania prowadzenia niezbędne jest przyjęcie pracownika, jeżeli tak to w jakim charakterze.... 8. Jaki jest stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego planowanego przedsięwzięcia.... 9. Rachunek wyników (wypełnij szczegółowo tabelę) I Wyszczególnienie 1-szy m-c I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał Przychody z prowadzonej (dane z pkt. 7 b) Koszty stałe: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9. amortyzacja 10. odsetki od pożyczki/kredytu Koszty zmienne 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... Razem koszty Zysk brutto Podatek dochodowy Zysk netto Rata kredytu Zysk pozostały 6
10. Zagrożenia dotyczące planowanego wyniku finansowego.... 11. Jako zabezpieczenie zwrotu środków (w przypadku niewykonania warunków umowy o przyznanie jednorazowo środków współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie gospodarczej) proponuję: - poręczenie - weksel z poręczeniem wekslowym ( aval ) - gwarancję bankową - blokadę rachunku bankowego Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 231 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że przeciwko mojej osobie: - nie jest i nie było prowadzone postępowanie w sprawach karnych lub karno skarbowych* - jest prowadzone postępowanie w sprawach karnych lub karno skarbowych* - było prowadzone postępowanie w sprawach karnych lub karno skarbowych* Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 233, KK. * zdania nie dotyczące wnioskodawcy skreślić...., dnia...... (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1.Oświadczenie o korzystaniu lub nie korzystaniu w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie gospodarczej lub rolniczej. 2.Oświadczenie bezrobotnego o nie odmówieniu bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. 3.Oświadczenie o spełnieniu warunków do otrzymania środków na podjęcie gospodarczej określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236, poz. 2002 z 2005 r. z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5), albo pomoc de minimis w rolnictwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego (Dz. Urz. UE L 325 z 28.10.2004r., str. 4), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6 ) i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych na podjęcie gospodarczej w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.. 4.Oświadczenie o nie prowadzeniu gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 5.Oświadczenie o wykorzystaniu przyznanych środków z Funduszu Pracy zgodnie z przeznaczeniem. 6.Oświadczenie bezrobotnego, że w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej nie podejmie zatrudnienia. 7.Oświadczenie o niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny. 8.Oświadczenie bezrobotnego o nie złożeniu wniosku o przyznanie środków na podjęcie gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 9. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej o charakterze pomocy de minimis. 7
Po komisyjnym rozpatrzeniu wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Ustrzykach Dolnych p o s t a n a w i a: 1. Przyznać jednorazowo ze środków współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego kwotę:..... słownie:...... na podjęcie gospodarczej w zakresie:......... 2. Zrefundować ze środków współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej w kwocie poniesionych od dnia zawarcia umowy do rozpoczęcia dnia. 3. Zabezpieczeniem zwrotu środków (w przypadku niewykonania warunków umowy) będzie:...... 4. Odmówić: - przyznania środków współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie gospodarczej z powodu:...... - refundacji kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej z powodu:........... podpis 8