ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. e-mail FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2 Wojewódzki Zarząd Dróg 65-042 Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na: Kompleksowe ubezpieczenie mienia, pojazdów i odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg Wojewódzkich w Zielonej Górze 1. Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę ofertową brutto... złotych (słownie złotych:...) cena dotyczy okresu 24 miesięcznego od 01.01.2017 r. do 31.12.2018 r. 2. Warunki ubezpieczenia, wysokości franszyz i udziałów własnych zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do SIWZ.. 3. Oferowana cena obejmuje pełen zakres ubezpieczenia, koszty klauzul obligatoryjnych i dodatkowych klauzul fakultatywnych.
Lp. Rodzaj/przedmiot ubezpieczenia Zastoso wana stopa składki (w %) 1. Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych 2. Ubezpieczenie auto-casco 3. Ubezpieczenie NNW w związku z ruchem pojazdów 4. Ubezpieczenie Assistance na terenie RP Razem: 4. Szczegółowa kwotacja w poniższej tabeli (za 12 miesięcy): Kwota składki za 12 miesięcy Kwota składki za 24 miesiące Lp. Marka Model Nr rejestracyjny Suma Ubezpieczenia (brutto) Składka łączna Składka za poszczególne ryzyka 1 KIA SPORTAGE FZ79170 24700 2 KIA SPORTAGE FZ1655A 40400 3 SKODA SuperB FZ2028A 40800 4 DACIA Duster FZ7043C - X 5 OPEL Astra FZ45165 - X 6 Mercedes Benz 405 UNIMOG FZ73046 max. wart. wyp. dodat. 453600 116000 7 OPEL ASTRA FZ32405 - X 8 FIAT PANDA FZ54193 - X 9 FIAT PANDA FZ54194 - X 10 FIAT PANDA FZ54195 - X 11 FIAT PANDA FZ54196 - X 12 ZPC ŚWIDNIK 2360 FZ92452 - X 13 ZPC ŚWIDNIK 23,72 FZ92448 - X 14 Fiat DUCATO FZ74838 27100 15 Fiat Panda FZ60486 - X 16 ZETOR Forterra FZ2214 61700 POL-MOT 17 T-604 FZ93722 - X WARFAMA 18 ZPC-Świdnik 23,72/1 FSUP003 - X 19 Niewiadów B 7519 H GOU6127 - X 20 Opel Astra FZ89945 - X OC AC
21 Opel Astra FZ43282 - X 22 NEPTUN SEREL POL 7-294 FSUP423 - X 23 Fiat Panda FZ60487 - X 24 Fiat Ducato FZ74839 26800 25 Niewiadów B750 FZ91462 - X 26 ZPC Świdnik 2372/1 FNWX019 - X 27 Fiat Panda FZ54197 - X 28 Fiat PANDA FZ54198 - X 29 ZPC Świdnik 23.60 FZ91783 - X 30 Opel Astra FZ1275C - X 31 Fiat Ducato FZ87127 34400 32 ZPC Świdnik 23,60 FNWX736 - X 33 Fiat Panda FZ42754 - X 34 OPEL ASTRA FZ32406 - X 35 FIAT PANDA FZ54192 - X 36 FIAT DUCATO FZ78114 28200 37 ZETOR Forterra FZ2199 60200 38 NIEWIADÓ W B750 FZ91463 - X 39 BIAFAMAR T-169/1 FZ93545 - X 40 FIAT PANDA FZ42745 - X 41 FIAT DUCATO FZ78115 29100 42 WIOLA W3 FZ95365 14000 43 DACIA SANDERO FZ2359G 24800 44 DACIA SANDERO FZ2366G 24400 45 DACIA SANDERO FZ5367F 22700 46 DACIA SANDERO FZ5456F 21000 47 HYUNDAI I20 FZ4618E 28900 48 DACIA SANDERO FZ3976F 21500 49 DACIA SANDERO FZ3995F 21000 50 DACIA LOGAN FZ5802G 26200 51 DACIA LOGAN FZ5829G 25700 5. Akceptuję dodatkowe klauzule fakultatywne: (proszę postawić znak x w odpowiedniej komórce przypadku akceptacji klauzuli lub braku akceptacji, a w rubrykach razem zsumować uzyskaną wartość liczbową za zaakceptowane klauzule).
Lp. Rodzaj ubezpieczenia/nazwa klauzuli Wartość liczbowa 1 Klauzula rażącego niedbalstwa 20 2 Klauzula upływu ważności uprawnień do kierowania pojazdem 3 Klauzula braku badania technicznego 10 4 Klauzula utrzymania stałej sumy ubezpieczenia przez okres 12 stu miesięcy 5 Klauzula braku konsumpcji sumy ubezpieczenia 6 Klauzula szkód powstałych na nierównościach dróg 7 Klauzula zrzeczenia się prawa do regresu Maksymalna wartość liczbowa 110 10 20 20 20 10 Akceptacja klauzuli Brak akceptacji klauzuli 4. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 5. Oświadczam, że zapoznałem się z załączonymi do SIWZ warunkami umowy i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z przedmiotem realizacji zamówienia i nie wnoszę do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i wszystkich załączników żadnych zastrzeżeń. 7. Oświadczam, że składka może być rozłożona na maksymalnie 4 równe raty bez stosowania zwyżki z tego tytułu. 8. Oświadczam, że do oferty będą miały zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: W zakresie : a) Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pojazdów mechanicznych: Ustawa z dnia 22.05.2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152 ze zm.) obowiązująca na dzień zawarcia umowy. b) Ubezpieczenia Autocasco: OWU nr zatwierdzone c) Ubezpieczenie NW: OWU nr zatwierdzone d) Ubezpieczenie Assistance: OWU nr zatwierdzone
8. Oświadczam, że do zawartych umów ubezpieczenia będą miały zastosowanie zapisy niżej wymienionych dokumentów: a) umowy w sprawie zamówienia publicznego, b) zapisy SIWZ, c) zapisy OWU. Oświadczamy, że szkody z umowy ubezpieczenia obejmujące przedmiot zamówienia należy zgłaszać: w formie pisemnej: - we właściwej jednostce pod adresem: telefonicznie: - pod nr:. elektronicznie: - na adres e-mail:. Poniżej podajemy wykaz osób odpowiedzialnych za realizację procesu likwidacji szkód/wystawiania polis: L.p. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zamówienia adres e-mail Pełniona funkcja Tel. kontaktowy stacjonarny lub komórkowy 1. Osoba odpowiedzialna za realizację Zamówienia w zakresie likwidacji szkód 2. Osoba odpowiedzialna za obsługę polisową
1. Oświadczam, że powierzam* / nie powierzam* wykonanie części zamówienia podwykonawcom. (w przypadku podwykonawstwa wypełnić tabelkę poniżej) Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz dane tych podwykonawców Lp. Opis części zamówienia, którą będzie wykonywał Podwykonawca Dane Podwykonawcy 1 2. Załącznikami do składanej oferty są: 1)... 2)... 3)......, dn..... (podpis i pieczęć uprawnionego/uprawnionych)