08) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe

Załącznik nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 08) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1 Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990700417 2 Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990700516 3 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990028818 4 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 mg 60 tabl. 5909990073603 5 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990028719 6 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 mg 60 tabl. 5909990073597 7 Rp Moclobemidum 8 Rp Moclobemidum 9 Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,15 g Aurorix; tabl. powl.; 0,3 g Mobemid; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 30 tabl. 5909990419814 30 tabl. 5909990966813 10 Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990458912 11 Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 12 Rp Moclobemidum 13 Rp Tianeptinum 14 Rp Trazodonum 15 Rp Trazodonum 16 Rp Venlafaxinum 17 Rp Venlafaxinum 18 Rp Venlafaxinum 19 Rp Venlafaxinum 20 Rp Venlafaxinum Moklar; tabl. powl.; 0,15 g Coaxil; tabl. powl.; Trittico CR; tabl. o Trittico CR; tabl. o uwalnianiu; Alventa; kaps. o Alventa; kaps. o uwalnianiu; Axyven; tabl. o uwalnianiu; Axyven; tabl. o Axyven; tabl. o 30 tabl. (2 blistry x 15) 5909990458929 30 tabl. 5909990953714 30 tabl. (1 blister x 5909990370214 20 tabl. 5909990918720 30 tabl. 5909990918621 28 kaps. 5909990047956 28 kaps. 5909990047895 28 tabl. 5909990660643 28 tabl. 5909990636549 28 tabl. 5909990660650 1

21 Rp Venlafaxinum 22 Rp Venlafaxinum 23 Rp Venlafaxinum 24 Rp Venlafaxinum 25 Rp Venlafaxinum 26 Rp Venlafaxinum 27 Rp Venlafaxinum 28 Rp Venlafaxinum 29 Rp Venlafaxinum 30 Rp Venlafaxinum 31 Rp Venlafaxinum 32 Rp Venlafaxinum 33 Rp Venlafaxinum 34 Rp Venlafaxinum 35 Rp Venlafaxinum 36 Rp Venlafaxinum 37 Rp Venlafaxinum 38 Rp Venlafaxinum 39 Rp Venlafaxinum 40 Rp Venlafaxinum 41 Rp Venlafaxinum 42 Rp Venlafaxinum Axyven; tabl. o Axyven; tabl. o Axyven; tabl. o uwalnianiu; Efectin ER 150; kaps. o uwalnianiu; 0,15 g Efectin ER 75; kaps. o uwalnianiu; 0,075 g Faxigen XL 150 mg; kaps. twarde o Faxigen XL 150 mg; kaps. twarde o Faxigen XL 37,5 mg; kaps. twarde o Faxigen XL 37,5 mg; kaps. twarde o Faxigen XL ; kaps. twarde o uwalnianiu; Faxigen XL ; kaps. twarde o uwalnianiu; Faxolet ER; kaps. twarde o Faxolet ER; kaps. twarde o Faxolet ER; kaps. twarde o uwalnianiu; Jarvis; kaps. twarde o Jarvis; kaps. twarde o uwalnianiu; Lafactin; kaps. twarde o Lafactin; kaps. twarde o Lafactin; kaps. twarde o uwalnianiu; Lafactin; kaps. twarde o uwalnianiu; Prefaxine; kaps. twarde o Prefaxine; kaps. twarde o 28 tabl. 5909990660636 28 tabl. 5909990636082 28 tabl. 5909990636174 28 kaps. (2 blistry x 28 kaps. (2 blistry x 28 kaps. (4 blistry x 7) 28 kaps. (2 blistry x 28 kaps. (2 blistry x 28 kaps. (4 blistry x 7) 28 kaps. (2 blistry x 28 kaps. (4 blistry x 7) 5909990494019 5909990493913 5909990721528 5909990720255 5909990719952 5909990721498 5909990720101 5909990721504 28 kaps. 5909990691883 28 kaps. 5909990691760 28 kaps. 5909990691906 30 kaps. 5909990075522 30 kaps. 5909990077359 28 kaps. 5909990673803 28 kaps. 5909990673728 56 kaps. 5909990673773 28 kaps. 5909990673766 28 tabl. 5909990727520 28 tabl. 5909990727490 2

43 Rp Venlafaxinum 44 Rp Venlafaxinum 45 Rp Venlafaxinum 46 Rp Venlafaxinum 47 Rp Venlafaxinum 48 Rp Venlafaxinum Prefaxine; kaps. twarde o uwalnianiu; Symfaxin ER; kaps. twarde o Symfaxin ER; kaps. twarde o uwalnianiu; Symfaxin ER; kaps. twarde o Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 28 tabl. 5909990727506 28 kaps. 5909990048106 28 kaps. 5909990048397 20 kaps. 5909990048403 28 kaps. 5909990626724 28 kaps. 5909990626670 49 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 50 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 51 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 52 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 53 Rp Venlafaxinum 54 Rp Venlafaxinum 55 Rp Venlafaxinum Velaxin ER 150 mg; kaps. o Velaxin ER 37,5 mg; kaps. o Velaxin ER ; kaps. o uwalnianiu; 28 kaps. 5909990056293 28 kaps. 5909990055982 28 kaps. 5909990056279 56 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 57 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 58 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 59 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 60 Rp Venlafaxinum 61 Rp Venlafaxinum 62 Rp Venlafaxinum 63 Rp Venlafaxinum 64 Rp Venlafaxinum Venlabax; kaps. twarde o Venlabax; kaps. twarde o uwalnianiu; Venlectine; kaps. o uwalnianiu; 0,0375 g Venlectine; kaps. o uwalnianiu; 0,075 g Venlectine; kaps. o uwalnianiu; 0,150 g 28 kaps. 5909990719327 28 kaps. 5909990719259 28 kaps. (4 blistry x 7) 28 kaps. (4 blistry x 7) 28 kaps. (4 blistry x 7) 5909990040971 5909990040995 5909990424672 Cukrzyca 3

1 Rp Acarbosum 2 Rp Acarbosum 3 Rp Acarbosum 4 Rp Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g Glucobay 100; tabl.; 100 mg Glucobay 50; tabl.; 0,05 g Glucobay 50; tabl.; 50 mg 30 tabl. 5909990285518 90 tabl. 5909990335534 30 tabl. 5909990285419 90 tabl. 5909990335541 18) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom 1 Rp Clopidogrelum 2 Rp Clopidogrelum 3 Rp Clopidogrelum 4 Rp Clopidogrelum 5 Rp Clopidogrelum 6 Rp Clopidogrelum 7 Rp Clopidogrelum 8 Rp Clopidogrelum 9 Rp Clopidogrelum 10 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; Clopidix; tabl. powl.; Clopidogrel Teva; tabl. powl.; Egitromb; tabl. powl.; Grepid; tabl. powl.; Plavix; tabl. powl.; Plavix; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991167011 28 tabl. (2 blistry x 5909990625826 28 tabl. 5909990718245 28 tabl. 5909990724536 28 tabl. 5909990727667 84 tabl. 5909990404131 28 tabl. 5909990404117 28 tabl. 5909990712793 90 tabl. 5909990712830 30 tabl. 5909990712809 11 Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991109219 29) Przewlekłe owrzodzenia Wyrób medyczny 4

1 Rp 2 Rp 3 Rp 4 Rp 5 Rp 6 Rp 7 Rp 8 Rp 9 Rp 10 Rp 11 Rp 12 Rp 13 Rp 14 Rp 15 Rp 16 Rp 17 Rp 18 Rp 19 Rp 20 Rp 21 Rp Aquacel Hydrofibre; opatrunek; x Aquacel Hydrofibre; opatrunek; 15 cm x 15 cm Aquacel Hydrofibre; opatrunek; 5 cm x 5 cm Kaltostat; opatrunek; x 20 cm Kaltostat; opatrunek; 5 cm x 5 cm Kaltostat; opatrunek; 7,5 cm x 12 cm Medisorb A; opatrunek z alginianu wapnia; x Medisorb A; opatrunek; 6 cm x 6 cm Sorbalgon; opatrunek z włókien alginianów wapnia; Sorbalgon; opatrunek z włókien alginianów wapnia; 5 cm x 5 cm Sorbalgon; opatrunek; x 20 cm Suprasorb A ; opatrunek alginianowy, sterylny; Suprasorb A; opatrunek alginianowy, sterylny; x 20 cm Suprasorb A; opatrunek alginianowy, sterylny; 5 cm x 5 cm Aquacel AG; płytki z włókien karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem srebra; Aquacel AG; płytki z włókien karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem srebra; 15 cm x 15 cm Aquacel AG; płytki z włókien karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem srebra; 20 cm x 30 cm Biatain-Ag nieprzylepny; opatrunek piankowy ze srebrem; 15 cm x 15 cm Suprasorb A + Ag; opatrunek alginianowy; Suprasorb A + Ag; opatrunek alginianowy; x 20 cm Vliwaktiv Ag; opatrunek węglowy, ze srebrem, chłonny, sterylny; x 1 szt. 0768455087723 1 szt. 0768455087730 1 szt. 0768455087716 1 szt. 0768455901494 1 szt. 0768455100125 1 szt. 0768455901708 1 szt. 5900516893965 1 szt. 5900516893972 1 szt. 4049500217958 1 szt. 4049500217965 1 szt. 4049500217927 1 szt. 4021447013466 1 szt. 4021447013480 1 szt. 4021447013442 1 szt. 0768455095148 1 szt. 0768455095155 1 szt. 0768455095162 1 szt. 5708932265959 1 szt. 4021447930350 1 szt. 4021447930381 1 szt. 4021447309200 5

22 Rp 23 Rp 24 Rp 25 Rp 26 Rp 27 Rp 28 Rp 29 Rp 30 Rp 31 Rp 32 Rp 33 Rp 34 Rp 35 Rp 36 Rp 37 Rp 38 Rp 39 Rp 40 Rp 41 Rp 42 Rp 43 Rp 44 Rp 45 Rp 46 Rp Vliwaktiv Ag; opatrunek węglowy, ze srebrem, chłonny, sterylny; x 15 cm Comfeel Podstawowy; opatrunek; x Comfeel Podstawowy; opatrunek; 15 cm x 15 cm Comfeel Podstawowy; opatrunek; 20 cm x 20 cm Granuflex Bordered; opatrunek; x Granuflex Bordered; opatrunek; x 13 cm Granuflex Bordered; opatrunek; 15 cm x 15 cm Granuflex Bordered; opatrunek; 6 cm x 6 cm Granuflex Extra Thin; opatrunek; x Granuflex Extra Thin; opatrunek; 15 cm x 15 cm Granuflex Extra Thin; opatrunek; 7,5 cm x 7,5 cm Granuflex pasta; pasta; 30 g Granuflex Signal; obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem zmiany, samoprzylepne płytki; 18,5 cm x 19,5 cm Granuflex Signal; obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem zmiany, samoprzylepne płytki; 20 cm x 22,5 cm Granuflex; opatrunek; Granuflex; opatrunek; 15 cm x 15 cm Granuflex; opatrunek; 15 cm x 20 cm Granuflex; opatrunek; 20 cm x 20 cm Hydrocoll Concave; opatrunek; 8 cm x 12 cm Hydrocoll Sacrall; opatrunek; 12 cm x 18 cm Hydrocoll Thin; opatrunek; x Hydrocoll Thin; opatrunek; 15 cm x 15 cm Hydrocoll; opatrunek; Hydrocoll; opatrunek; 15 cm x 15 cm Hydrocoll; opatrunek; 20 cm x 20 cm 1 szt. 4021447309323 1 szt. 5708932208208 1 szt. 5708932208291 1 szt. 5708932208352 1 szt. 0768455050406 1 szt. 0768455050420 1 szt. 0768455050413 1 szt. 0768455050390 1 szt. 0768455050451 1 szt. 0768455050468 1 szt. 0768455050444 1 szt. 0768455094950 1 szt. 0768455100309 1 szt. 0768455100316 1 szt. 0768455050345 1 szt. 0768455050352 1 szt. 0768455050376 1 szt. 0768455050369 6

47 Rp 48 Rp 49 Rp 50 Rp 51 Rp 52 Rp 53 Rp 54 Rp 55 Rp 56 Rp 57 Rp 58 Rp 59 Rp 60 Rp 61 Rp 62 Rp 63 Rp 64 Rp 65 Rp 66 Rp 67 Rp Medisorb H; opatrunek hydrokoloidowy; x Medisorb H; opatrunek hydrokoloidowy; 15 cm x 15 cm Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny; Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny; 5 cm x Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, na okolicę krzyżową, sterylny; 14 cm x 16 cm Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny; Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny; 15 cm x 15 cm Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny; 20 cm x 20 cm Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; x 12 cm Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; 12 cm x 12 cm Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; 12 cm x 24 cm Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; 6 cm x 12 cm 1 szt. 5900516894016 1 szt. 5900516898779 1 szt. 4021447013268 1 szt. 4021447013220 1 szt. 4021447013428 1 szt. 4021447914978 1 szt. 4021447013077 1 szt. 4021447013091 1 szt. 5900656000056 1 szt. 5900656000063 1 szt. 5900656000070 1 szt. 5900656000032 Granugel; żel; 15 g 1 szt. 0768455057290 Purilon gel; jałowy żel ; 25 g Suprasorb g; opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny; Suprasorb g; opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny; 20 cm x 20 cm Suprasorb g; żel amorficzny w strzykawce, sterylny; 20 g Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; Allevyn NON ADHESIVE chłonny; opatrunek; x 20 cm Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; 20 cm x 20 cm Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; 5 cm x 5 cm 1 szt. 4021447013749 1 szt. 4021447013763 1 szt. 4021447013800 1 szt. 5000223415846 1 szt. 5000223416775 1 szt. 5000223415853 1 szt. 5000223415877 7

68 Rp 69 Rp 70 Rp 71 Rp 72 Rp 73 Rp 74 Rp 75 Rp 76 Rp 77 Rp 78 Rp 79 Rp 80 Rp 81 Rp 82 Rp 83 Rp 84 Rp 85 Rp 86 Rp 87 Rp 88 Rp 89 Rp 90 Rp CombiDerm; opatrunek; CombiDerm; opatrunek; 14 cm x 14 cm Medisorb P; opatrunek polimerowy; x Medisorb P; opatrunek polimerowy; 15 cm x 15 cm Medisorb P; opatrunek polimerowy; 20 cm x 20 cm Suprasorb M; opatrunek hydropolimerowy, elastyczna membrana poliuretanowa, sterylna; x 20 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; x Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; x Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 15 cm x 15 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 15 cm x 15 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 18 cm x 20,5 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 7,5 cm x 7,5 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 7,5 cm x 7,5 cm Tielle Sacrum; opatrunek; 18 cm x18 cm Tielle; opatrunek; 11 cm x 11 cm Tielle; opatrunek; 15 cm x 15 cm Tielle; opatrunek; 15 cm x 20 cm Tielle; opatrunek; 18 cm x 18 cm Tielle; opatrunek; 7 cm x 9 cm 11 cm x 11 cm 14 cm x 14 cm 15 cm x 15 cm 1 szt. 0768455059171 1 szt. 0768455059140 1 szt. 5900516894023 1 szt. 5900516898755 1 szt. 5900516898762 1 szt. 4021447013541 1 szt. 4021447013343 1 szt. 4021447013169 1 szt. 4021447013183 1 szt. 4021447013367 1 szt. 4021447031002 1 szt. 4021447013329 1 szt. 4021447013145 1 szt. 15051978000624 1 szt. 15051978000563 1 szt. 15051978000648 1 szt. 15051978000587 1 szt. 15051978000600 1 szt. 15051978000549 1 szt. 0768455098958 1 szt. 0768455098927 1 szt. 0768455098965 1 szt. 0768455098934 8

91 Rp 92 Rp 93 Rp 94 Rp 95 Rp 96 Rp 97 Rp złożone 98 Rp złożone 99 Rp złożone 100 Rp złożone 101 Rp złożone 102 Rp złożone 103 Rp złożone 104 Rp złożone 105 Rp złożone 106 Rp złożone 107 Rp złożone 108 Rp złożone 109 Rp złożone 18,5 cm x 20,5 cm 19 cm x 19 cm 20 cm x 20 cm 21 cm x 25 cm 22 cm x 22 cm 7,5 cm x 7,5 cm Suprasorb C; opatrunek kolagenowy, sterylny; 6 cm x 8 cm x 0,8 cm Suprasorb C; opatrunek kolagenowy, sterylny; 8 cm x 12 cm x 0,8 cm Suprasorb X ; opatrunek hydrocelulozowy; 14 cm x 20 cm Suprasorb X ; opatrunek hydrocelulozowy; 9 cm x 9 cm Suprasorb X + PHMB; opatrunek hydrocelulozowy; 14 cm x 20 cm Suprasorb X + PHMB; opatrunek hydrocelulozowy; 5 cm x 5 cm Suprasorb X + PHMB; opatrunek hydrocelulozowy; 9 cm x 9 cm Suprasorb X; opatrunek hydrocelulozowy; 2 cm x 21 cm Tender Wet 24; opatrunek; x Tender Wet 24; opatrunek; 7,5 cm x 7,5 cm Tender Wet; opatrunek; Tender Wet; opatrunek; 7,5 cm x 7,5 cm Vliwaktiv; opatrunek węglowy, chłonny, sterylny; 1 szt. 0768455098989 1 szt. 0768455099009 1 szt. 0768455098941 1 szt. 0768455098996 1 szt. 0768455098972 1 szt. 0768455098910 1 szt. 4021447013862 1 szt. 4021447013886 1 szt. 4021447924724 1 szt. 4021447924663 1 szt. 4021447924816 1 szt. 4021447931289 1szt. 4021447924786 1 szt. 4021447924755 1 szt. 4021447037493 9

34) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania 1 Rp Clopidogrelum 2 Rp Clopidogrelum 3 Rp Clopidogrelum 4 Rp Clopidogrelum 5 Rp Clopidogrelum 6 Rp Clopidogrelum 7 Rp Clopidogrelum 8 Rp Clopidogrelum 9 Rp Clopidogrelum 10 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; Clopidix; tabl. powl.; Clopidogrel Teva; tabl. powl.; Egitromb; tabl. powl.; Grepid; tabl. powl.; Plavix; tabl. powl.; Plavix; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991167011 28 tabl. (2 blistry x 5909990625826 28 tabl. 5909990718245 28 tabl. 5909990724536 28 tabl. 5909990727667 28 tabl. 5909990404117 84 tabl. 5909990404131 30 tabl. 5909990712809 90 tabl. 5909990712830 28 tabl. 5909990712793 11 Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991109219 35) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 1 Rp Clopidogrelum 2 Rp Clopidogrelum 3 Rp Clopidogrelum 4 Rp Clopidogrelum 5 Rp Clopidogrelum 6 Rp Clopidogrelum 7 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; Clopidix; tabl. powl.; Clopidogrel Teva; tabl. powl.; Egitromb; tabl. powl.; Grepid; tabl. powl.; Plavix; tabl. powl.; Plavix; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991167011 28 tabl. (2 blistry x 5909990625826 28 tabl. 5909990718245 28 tabl. 5909990724536 28 tabl. 5909990727667 28 tabl. 5909990404117 84 tabl. 5909990404131 10

8 Rp Clopidogrelum 9 Rp Clopidogrelum 10 Rp Clopidogrelum 28 tabl. 5909990712793 90 tabl. 5909990712830 30 tabl. 5909990712809 11 Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991109219 36) Stwardnienie rozsiane 1 Rp Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 mg 2 Rp Tizanidinum TizaniTeva; tabl.; 4 mg 30 kaps. (3 blistry x 5909990671410 5909990641833 38) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV 1 Rp Carvedilolum 2 Rp Carvedilolum 3 Rp Carvedilolum 4 Rp Carvedilolum 5 Rp Carvedilolum 6 Rp Carvedilolum 7 Rp Carvedilolum 8 Rp Carvedilolum Atram ; tabl.; Atram 25 mg; tabl.; 25 mg Atram 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg Avedol; tabl. powl.; Avedol; tabl. powl.; 25 mg Avedol; tabl. powl.; 6,25 mg Carvedigamma ; tabl. powl.; 0,0125 g Carvedigamma 25 mg; tabl. powl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990570430 30 tabl. 5909990570409 30 tabl. 5909990570454 5909990074099 5909990074129 5909990074051 5909990419654 5909990419609 11

9 Rp Carvedilolum 10 Rp Carvedilolum 11 Rp Carvedilolum 12 Rp Carvedilolum 13 Rp Carvedilolum 14 Rp Carvedilolum 15 Rp Carvedilolum 16 Rp Carvedilolum 17 Rp Carvedilolum 18 Rp Carvedilolum 19 Rp Carvedilolum 20 Rp Carvedilolum 21 Rp Carvedilolum 22 Rp Carvedilolum Carvedigamma 6,25 mg; tabl. powl.; 6,25 mg Carvedilol TEVA, Carvedilol TEVA ; tabl.; Carvedilol TEVA, Carvedilol TEVA 25 mg; tabl.; 25 mg Carvedilol TEVA, Carvedilol TEVA 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg Carvedilol-ratiopharm 12,5; tabl.; Carvedilol-ratiopharm 25; tabl.; 25 mg Carvedilol-ratiopharm 6,25; tabl.; 6,25 mg Carvedilol-ratiopharm; tabl. powl.; Carvedilol-ratiopharm; tabl. powl.; Carvedilol-ratiopharm; tabl. powl.; 25 mg Carvedilol-ratiopharm; tabl. powl.; 25 mg Carvedilol-ratiopharm; tabl. powl.; 6,25 mg Carvedilol-ratiopharm; tabl. powl.; 6,25 mg Carvetrend; tabl.; 23 Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 25 mg 24 Rp Carvedilolum 25 Rp Carvedilolum 26 Rp Carvedilolum 27 Rp Carvedilolum 28 Rp Carvedilolum 29 Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 3,125 mg Carvetrend; tabl.; 6,25 mg Carvilex; tabl. powl.; Carvilex; tabl. powl.; 25 mg Carvilex; tabl. powl.; 6,25 mg Coryol 12,5; tabl.; 0,0125 g 5909990419685 5909990338856 5909990338931 5909990338788 30 tabl. 5909990220076 5909990217670 30 tabl. 5909990220007 30 tabl. 5909990727148 60 tabl. 5909990727162 60 tabl. 5909990727247 30 tabl. 5909990727193 30 tabl. 5909990727100 60 tabl. 5909990727124 30 tabl. (2 blistry x 15) 30 tabl. (1blister x 30 tabl. (2 blistry x 15) 30 tabl. (2 blistry x 15) 5909991017019 5909991017118 5909991016814 5909991016913 5909990079629 5909990079643 5909990079599 30 tabl. 5909990216505 30 Rp Carvedilolum Coryol 25; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990216567 31 Rp Carvedilolum Coryol 3,125; tabl.; 3,125 mg 30 tabl. 5909990216604 32 Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 30 tabl. 5909990870417 33 Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 25 mg 30 tabl. 5909990870516 34 Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 6,25 mg 5909990983315 35 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 30 tabl. 5909990716210 36 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 25 mg 30 tabl. 5909990717613 37 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990716111 38 Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990501496 39 Rp Carvedilolum 40 Rp Carvedilolum 41 Rp Carvedilolum 42 Rp Carvedilolum 43 Rp Carvedilolum 44 Rp Carvedilolum Hypoten; tabl. powl.; Hypoten; tabl. powl.; Hypoten; tabl. powl.; 25 mg Hypoten; tabl. powl.; 25 mg Hypoten; tabl. powl.; 6,25 mg Hypoten; tabl. powl.; 6,25 mg 100 tabl. (10 blistrów x 100 tabl. (10 blistrów x 100 tabl. (10 blistrów x 5909990048489 5909990048496 5909990048540 5909990048502 5909990048465 5909990048472 12

45 Rp Carvedilolum 46 Rp Carvedilolum 47 Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; Symtrend; tabl. powl.; 25 mg Symtrend; tabl. powl.; 6,25 mg 48 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 49 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 mg 50 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 51 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 52 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 53 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 54 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 mg 55 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 mg 56 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 mg 57 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 mg 58 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 59 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 60 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 61 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 62 Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 60 tabl. (6 blistrów x 60 tabl. (2 blistry x 30 tabl. (1 blister x 60 tabl. (6 blistrów x 60 tabl. (2 blistry x 30 tabl. (1 blister x 60 tabl. (2 blistry x 60 tabl. (6 blistrów x 30 tabl. (1 blister x 5909990074754 5909990074662 5909990074792 5909990687930 5909990687862 5909990789931 5909990687909 5909990789924 5909990789917 5909990687879 5909990790036 5909990790029 5909990790012 5909990789832 5909990687893 5909990789825 5909990687886 5909990789818 39) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA III NYHA IV po udokumentowanym niepowodzeniu leczenia furosemidem 1 Rp Torasemidum Diuver; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909991003821 2 Rp Torasemidum Diuver; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990422883 3 Rp Torasemidum Trifas 10; tabl. ; 10 mg 30 tabl. 5909990471324 13

43) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe Produkt 1 Rp 2 Rp 3 Rp 4 Rp 5 Rp 6 Rp 7 Rp 8 Rp 9 Rp 10 Rp 11 Rp 12 Rp 13 Rp 14 Rp 15 Rp 16 Rp Dieta eliminacyjna z MCT Dieta eliminacyjna z MCT Dieta eliminacyjna z MCT Bebilon PEPTI 1; proszek; 2025 kj/100 g Bebilon PEPTI 2; proszek Bebilon sojowy 2; proszek; 2065 kj/100 g Humana SL; proszek; 650 g 450 g 5909990734511 450 g 5909990823710 400 g 5909990400713 650 g 5909990319718 Isomil 2; proszek 400 g 5909990836413 Isomil; proszek 900 g 5909990660445 Isomil; proszek 400 g 5909990660414 Nutramigen 1; proszek do sporządzania roztworu Nutramigen 2; proszek do sporządzania roztworu Nutramigen; proszek do sporządzania roztworu Peptisorb; proszek 425 g 5909990335046 425 g 5909990224586 425 g 5909990233410 4 szt. à 125 g (karton) 5909990661510 ProSobee 1; proszek 400 g 5909990142514 ProSobee 2; proszek 400 g 5909990821211 Bebilon PEPTI MCT; proszek; 2155 kj/100 g Humana z MCT; proszek 450 g 5909990713912 350 g 5909990306718 Pregestimil; proszek 450 g 5909990142613 14

45) Zespół pęcherza nadreaktywnego potwierdzony badaniem urodynamicznym 1 Rp Tolterodinum 2 Rp Tolterodinum Uroflow 1; tabl. powl.; 1 mg Uroflow 2; tabl. powl.; 2 mg 28 tabl. 5909990648559 28 tabl. 5909990648641 * opakowania Kod EAN jest to kombinacja cyfr identyfikująca w sposób jednoznaczny dany produkt leczniczy lub wyrób medyczny, zgodna z międzynarodowym systemem EAN UCC (EAN International- Uniform Code Council). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) kod EAN UCC jest elementem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu. Objaśnienia skrótów użytych w załączniku: 1) kaps. kapsułka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 2) MCT średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 3) szt. sztuka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 4) tabl. tabletka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 5) tabl. powl. tabletka powlekana (w odpowiedniej liczbie i przypadku) 15