Elżbieta Nowacka I Zakładad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie 1
HEMOSTAZA Zespół procesów utrzymujących integralność zamkniętego układu krążenia po przerwaniu ciągłości łożyska naczyniowego. 2
CZYNNIKI UCZESTNICZĄCE W HEMOSTAZIE OGÓLNOUSTROJOWEJ Płytki krwi; Ściana naczyń krwionośnych; Układ krzepnięcia; Układ fibrynolizy. 3
PŁYTKI KRWI Funkcja; Liczba X wielkość = constans; Badania funkcji: Czas krwawienia Elastogram. 4
Patologia Przed histerectomią okołoporodową Po wycięciu macicy Po zabiegu KKP - przetoczenie OIT przetoczenia FFP Elastogram Kieliszek szampana Coraz większy Norma 5
HEMOSTAZA PIERWOTNA Uszkodzenie naczynia; Proces adhezji i agregacji płytek; Utworzenie czopu płytkowego. 6
Funkcje śródbłonka 7
KRZEPNIĘCIE HEMOSTAZA WTÓRNA Mechanizm szybko zmieniający niestabilny czop płytkowy w stabilny chemicznie skrzep fibrynowy. 8
KRZEPNIĘCIE Polega na zmianie rozpuszczalnego białka fibrynogenu pod wpływem trombiny w nierozpuszczalną sieć fibryny. A I A I A I A I A I A I Aktywator Inhibitor Rozpuszczalny fibrynogen Trombina Nierozpuczczalna Sieć fibryny 9
KHMW XII XIIa VII HMWK XI XIa VIIa (cz. tkankowy) Ca 2+ IX IXa VIII VIIIa Ca 2+ +PL X Xa X V Va Ca 2+ +PL Protrombina Trombina Fibrynogen Monomery fibryny cz. XIIIa Skrzep 10
Aktywacja krzepnięcia torem zewnątrzpochodnym OSOCZE TF Xa Protrombina Trombina 11
AKTYWACJA UKŁADU KRZEPNIĘCIA Inicjowana jest przez układ zewnątrzpochodny; Kontakt osocza z TF prowadzi do generacji czynnika Xa i trombiny; Xa i trombina aktywuje czynnik XI, VIII, V, płytki; Tłumienie przez TFPI - inhibitor szlaku czynnika tkankowego (inaktywuje kompleks TF-VIIa); Konieczność wzmocnienia przez układ wewnatrzpochodny. Do aktywacji w tym układzie dochodzi na powierzchni fosfolipidów płytek krwi, które znalazły się w miejscu uszkodzenia. 12
KHMW XII XIIa VII HMWK XI XIa VIIa (cz. tkankowy) Ca 2+ IX IXa VIII VIIIa Ca 2+ +PL X Xa X TFPI Protrombina V Va Ca 2+ +PL Trombina Fibrynogen Xa Trombina cz. XIIIa Monomery fibryny Skrzep 13
KRZEPNIĘCIE Trombina powstaje na drodze aktywacji zewnątrzpochodnego (konieczna obecność wewnętrznych czynników krzepnięcia i TF czynnika tkankowego) i wewnątrzpochodnego (zależnego od aktywacji kontaktowej i wewnętrznych czynników krzepnięcia) toru krzepnięcia. 14
CZYNNIK TKANKOWY (TF) Dawna nazwa tromboplastyna tkankowa; Białko błony komórkowej; Dostępne dla czynników krzepnięcia tylko po uszkodzeniu komórek; Duże ilości zawarte w łożysku. Kontakt TF z osoczem inicjuje aktywację krzepnięcia. 15
Czynnik tkankowy (tromboplastyna) Inhibitor szlaku czynnika tkankowego 16
WEWNĘTRZNE, BIAŁKOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA Czynniki zespołu protrombiny (zależne od witaminy K): II, VII, IX, X. Czynniki wrażliwe na trombinę: I, V, VIII, XI, XIII. Czynniki kontaktu: XI, XII, prekalikreina, kininogen wielocząsteczkowy. 17
TROMBINA - centralny enzym regulacyjny w hemostazie tworzy fibrynę; - najsilniejszy ze znanych agonista płytek; - ma właściwości antykoagulacyjne i profibrynolityczne; - aktywuje proenzymy i prokofaktory; - powoduje odcinanie fibrynopeptydów A i B (FA i FB) od fibrynogenu i tworzenie monomerów fibryny; 18
TROMBINA cd. - uwalnia ze śródbłonka trombomodulinę (TM) o znaczeniu diagnostycznym w DIC; - uwalnia endotelinę (ET) zwężenie i skurcz naczyń; - uwalnia selektynę E (SE) wiąże granulocyty, limfocyty, makrofagi do śródbłonka oraz stymuluje uwalnianie cytokin i czynnika aktywującego płytki (PAF); - uwalnia PAF powoduje agregacje płytek. 19
TROMBINA cd. wpływa na uwalnianie prozapalnych cytokin; działa jak czynnik wzrostu; stymuluje naprawę uszkodzonych tkanek; Tworzenie trombiny jest regulowane przez naturalne inhibitory krzepnięcia. 20
NATURALNE INHIBITORY KRZEPNIĘCIA ( NATURALNE ANTYKOAGULANTY ) AT III; Białko C (PC); Kofaktor białka C białko S (PS); Heparynowy kofaktor II (HC II); Inhibitor szlaku czynnika tkankowego (TFPI) in vivo uwalniany jest do krwioobiegu przez heparynę. 21
HEMOSTAZA - cd. FIBRYNOLIZA Enzymatyczny proces degradacji fibrynogenu i fibryny. Prawidłowo obejmuje tylko miejsca, w których znajduje się skrzep fibrynowy. Kluczowym enzymem jest plazmina. 22
FIBRYNOLIZA - PLAZMINA Plazmina działając na fibrynogen doprowadza do powstania produktów degradacji FDP, a działając na usieciowaną fibrynę (skrzep fibrynowy) doprowadza do powstania fragmentu-d tzw. D-dimer. 23
Fibrynogen tpa Plazmina FDP Trombina Sieć fibryny (Skrzep Fibrynowy) Plazmina tpa Plazminogen D-dimery 24
PLAZMINA Powstaje z plazminogenu w wyniku działania tkankowego aktywatora plazminogenu (tpa); Aktywuje komponenty C1 i C3 układu dopełniacza; Prowadzi do lizy krwinek czerwonych oraz płytek (uszkodzenie); Działając na fibrynogen odcina specyficzny peptyd B beta 1 42; Działając na fibrynę odcina peptyd B beta 15 42. 25
ROLA FDP Hamują polimeryzację monomerów fibryny; Nasilają skazę krwotoczną; Łączą się z krążącymi monomerami fibryny i tworzą rozpuszczalne kompleksy zwane rozpuszczalną fibryną (SFM); 26
FDP - rola 27
Układ krzepnięcia i fibrynolizy pozostaje w warunkach dynamicznej równowagi. W chwili rozpoczęcia powstania skrzepu uruchamiane są reakcje aktywujące i hamujące fibrynolizę. Fizjologicznie stale zachodzi podprogowe wykrzepianie i podprogowa liza wytworzonej fibryny. 28
ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY Wielokierunkowe Dotyczą różnych elementów. PLT spadek liczby stopniowo ze wzrostem wieku ciąży. FIBRYNOGEN wyraźny wzrost pod koniec trwania ciąży. WAPŃ ŚRÓDKOMÓRKOWY - wzrost 29
PLT w ciąży fizjologicznej Liczba x wielkość = constans Zmniejszenie średnicy płytki, a tym samym jej objętości jest elementem przystosowania do fizjologicznego wewnatrznaczyniowego wykrzepiania (niewielkiego stopnia) w łożysku. Wprost DIC proporcjonalnie do wieku ciąży, co zwiększa obrót. W prawidłowej ciąży jest kompensowane wzrostem produkcji szpikowej. 30
ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA: II, IX wzrost do 120-150% 150% normy; VII, X wzrost do 250% normy; VIII wzrost do 500% normy; Czynniki kontaktu (XII, prekalikreina, HMWK) wzrost; Czynnik V wzrost. Wg innych autorów, czynnik II i V bez istotnych zmian, ewentualnie czasem wzrost stężenia po odklejeniu się łożyska. 31
ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY cd. WSKAŹNIK PROTROMBINY wzrost do 120% normy. ANTYTROMBINA III 75 100 %. FDP zawartość może być zwiększona w czasie porodu i we wczesnym okresie połogu (zależne od wzrostu fibrynogenu). 32
ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY cd. FIBRYNOLIZA aktywność fibrynolityczna zmniejsza się i osiąga minimum w III trymestrze; rośnie stężenie aktywatora plazminogenu (tpa) i osiąga maksimum w porodzie; rośnie aktywność i ilość inhibitora tpa uwalnianego z trofoblastu. 33
WZROST: ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY cd. Fibrynogen; II 100 125%; V 100 150%; VII 150 250%; VIII 200 500%; IX 100 150%; X 150 250%; XII 100 200%. 34
ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY cd. SPADEK: XI 50 100%; XII 35 75%; AT III 75 100%; Fibrynoliza Płytki o 20% bez upośledzenia funkcji. 35
ZNACZENIE ZMIAN W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY aktywacja układu krzepnięcia jest mechanizmem adaptacyjnym zabezpieczającym przed krwotokiem okołoporodowym; w czasie porodu kiedy oddziela się łożysko dochodzi do utraty krwi z szybkością 800 ml/min; ten fizjologiczny krwotok musi zostać zahamowany; upośledzenie fibrynolizy ułatwia depozycję fibryny i zabezpieczenie hemostazy w miejscu krwawienia; 36
ZNACZENIE ZMIAN W UKŁADZIE HEMOSTAZY W PRZEBIEGU CIĄŻY zaburzenia układu hemostatycznego w przebiegu ciąży mogą predysponować do wystąpienia powikłań zakrzepowozakrzepowo-zatorowych 6 razy częściej; żaden z badanych do tej pory parametrów układu krzepnięcia i fibrynolizy nie może być użyty pojedynczo jako marker choroby zakrzepowej. 37
WARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy; Równowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy. 38
ZMIANY HEMOSTAZY PO ODDZIELENIU ŁOŻYSKA Spadek liczby PLT natychmiast po oddzieleniu się łożyska; Spadek stężenia fibrynogenu: - wytrącanie w krwiaku pozałożyskowym; - zużycie w czasie hemostazy poporodowej; Spadek stężenia plazminogenu; Spadek stężenia czynnika VIII. 39
ZMIANY OKOŁOPORODOWE Oddzielenie łożyska aktywuje proces krzepnięcia; Wysoka aktywność czynnika VIII w łożysku; 21% pacjentek ma znaczny wzrost produktów degradacji fibrynogenu (FDP) i fibryny (D(D-dimery); 32% pacjentek ma w/w zmiany zaraz po porodzie. 40
HEMOSTAZA W POŁOGU Liczba płytek i zdolność adhezji powraca do normy w ciągu 72 godzin; Stężenie fibrynogenu osiąga minimum w I dniu połogu i wzrasta od 5 - dnia; Produkty degradacji fibryny utrzymują się na podwyższonym poziomie do 72 godzin; Wzrost stężenia rozpuszczalnych kompleksów fibryny do 3 mm-cy. 41
HEMOSTAZA W POŁOGU Wzrasta aktywność tpa plazminogenu w II-szych godzinach po porodzie; Niewielkie przedłużenie czasu trombinowego; Znaczny wzrost produktów degradacji fibrynogenu - FDP (kłopoty (kłopoty diagnostyczne!). W/W ZMIANY DO 3 5 DNIA POŁOGU. 42
W POŁOGU NASTĘPUJE CIĄGŁE UWALNIANIE PRODUKTÓW ROZPADU FIBRYNY Z MIEJSCA ŁOŻYSKOWEGO I STĘŻENIE PRODUKTÓW DEGRADACJI FIBRYNOGENU i FIBRYNY WZRASTA NAWET PO SPADKU AKTYWNOŚCI OSOCZOWEJ FIBRYNOLIZY. 43
AKTYWACJA CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA W CZASIE PORODU ORAZ WTÓRNY WZROST STĘŻENIA FIBRYNOGENU, CZYNNIKA VIII, PLT W II-szym TYGODNIU POŁOGU PREDYSPONUJĄ DO POWSTAWANIA ZAKRZEPÓW. 44
NAGŁY POWRÓT NORMALNEJ AKTYWNOŚCI FIBRYNOLITYCZNEJ PO PORODZIE JEST MECHANIZMEM ZABEZPIECZAJĄCYM PRZED TYM POWIKŁANIEM. 45
ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE DIC ciąża, poród, połóg. połóg. 46
DIC disseminated intravascular coagulation. Nie jest jednostką kliniczną. Nie jest koagulopatią ze zużycia (składniki osocza są biodegradowane przez plazminę a nie zużywane). Jest nabytym zaburzeniem krzepnięcia krwi pojawiającym się w wyniku zakłócenia równowagi hemostatycznej i nadmiernego tworzenia trombiny. 47
DIC disseminated intravascular coagulation coagulation.. Wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia jest połączona z równoczesną aktywacją fibrynolizy. Patofizjologicznie jest jednoczesną systemową aktywacją trombiny i plazminy. 48
STANY POŁOŻNICZE, KTÓRE MOGĄ BYĆ POWIKŁANE DIC CIĄŻA CIĄŻA:: poronienie septyczne; ciąża obumarła; zaśniad groniasty; nadciśnienie indukowane ciążą - / PIH /; rzucawka; zakażenie wewnątrzmaciczne; patologia łożyska / wrośnięte, przerośnięte /; przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego. 49
STANY POŁOŻNICZE, KTÓRE MOGĄ BYĆ POWIKŁANE DIC cd. OKRES OKOŁOPORODOWY OKOŁOPORODOWY: zator wodami płodowymi; zakażenie wewnątrzmaciczne; rzucawka; masywny krwotok w III okresie porodu z powodu atonii, wynicowania macicy. POŁÓG POŁÓG:: późne krwawienia poporodowe spowodowane subatonią lub pozostawieniem resztek błon płodowych; połogowe zapalenie macicy; zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej z towarzyszącym DIC; zespół hemolityczno-mocznicowy po porodzie. 50
DIC SEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJILOGICZNYCH W wyniku aktywacji krzepnięcia powstają mnogie zakrzepy w mikrokrążeniu, które są przyczyną niedokrwiennego uszkodzenia narządów i tkanek; Erytrocyty uwięzione w sieci włóknika i przepływające przez zmieniony obszar mikrokrążenia ulegają uszkodzeniu i hemolizie; Jednocześnie dochodzi do zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia. 51
DIC SEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJILOGICZNYCH Niedobór tych składników objawia się skazą krwotoczną; Uczynnienie fibrynolizy jest zjawiskiem wtórnym lub równoległym do rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego; Jest to przejaw reakcji obronnej zmierzającej do zachowania drożności naczynia. 52
53
CZYNNIKI WYZWALAJ WYZWALAJĄCE ĄCE DIC U LUDZI 1 - Wtargnięcie do krążenia substancji tromboplastycznych, które zapoczątkowują proces krzepnięcia w układzie zewnątrzpochodnym / poronienie zakażone, ciąża obumarła, przedwczesne odklejenie łożyska/. 2 - Aktywacja czynnika XII i uruchomienie tym samym toru wewnątrzpochodnego. 3 - Bezpośrednia aktywacja protrombiny i czynnika X pod wpływem różnych enzymów proteolitycznych /zator płynem owodniowym /. 54
KHMW XII XIIa VII 1 HMWK XI XIa Ca2+ 2 VIII VIIa (cz. tkankowy) IX IXa VIIIa 3 Ca2+ +PL V X Xa Va Ca2+ +PL X Fibrynogen Protrombina Trombina Monomery fibryny cz. XIIIa Skrzep 55
CZYNNIKI WYZWALAJĄCE DIC U LUDZI Nagłe wtargnięcie do krążenia dużych ilości tromboplastyn powoduje ostry DIC /przedwczesne odklejenie łożyska, zator wodami płodowymi/. Powolne uwalnianie tromboplastyn jest przyczyną powolnej aktywacji krzepnięcia i prowadzi do przewlekłego DIC / ciąża obumarła, patologia łożyska, połogowe postacie DIC /. 56
57
ZABURZENIA HEMOSTAZY W ROZSIANYM KRZEPNIĘ KRZEPNIĘCIU ŚRÓDNACZYNIOWYM NIEZNACZNY NIEDOBÓR NIEDOBÓR: NIEDOBÓR: Protrombina; Płytki krwi; Czynnik VII, IX, X Fibrynogen; Białko S ( PS ) Czynnik V,VIII, XIII; Heparynowy kofaktor II Antytrombina III; (HC II). Plazminogen; Alfa-2 antyplazmina OBECNE W WYSOKIM MIANIE MIANIE: Aktywowane białko C (APC) FDP produkty degradacji. fibrynogenu, D dimery. DODATNIE WYNIKI TESTÓW PARAKOAGULACJI PARAKOAGULACJI: Rozpuszczalna fibryna. 58
OSTRA POSTA POSTAĆ Ć DIC TYPY KLINICZNE TYP I wtórna fibrynoliza: fibrynoliza 80 80--90% wszystkich przypadków; równoczesna aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy; generacja trombiny; aktywacja plazminy. plazminy 59
OSTRA POSTAĆ DIC TYPY KLINICZNE TYP II koagulopatia ze zużycia (biodegradacji): bardzo ciężki stan kliniczny; przeważa powstawanie trombiny; koagulopatia ze zużycia rozwija się do całkowitego wyczerpania zapasów plazminy; konsekwencją jest niekontrolowane powstanie zakrzepów w ważnych życiowo narządach. 60
OSTRA POSTA POSTAĆ Ć DIC TYPY KLINICZNE cd. TYP III pierwotna fibrynoliza: niemal wyłącznie aktywacja plazminy; brak przeciwstawnego tworzenia trombiny; odmienny sposób leczenia / EACA blokuje konwersję plazminogenu do plazminy, bezwzględnie przeciwwskazany w typie I i II /. 61
KLINICZNE OBJAWY OSTREGO DIC NIESPECYFICZNE mała wartość diagnostyczna, stwierdzane u większości chorych: gorączka; hipotonia; kwasica; proteinuria; anemia. 62
KLINICZNE OBJAWY OSTREGO DIC cd. SPECYFICZNE wskazują na możliwość wystąpienia DIC: DIC: wybroczyny; sińce; bąble krwotoczne; sinica kończyn; objawy gangreny; krwawienie z rany pooperacyjnej; krwawienie z miejsca urazu; krwawienie z wkłuć obwodowych i centralnych; krwiaki podskórne. OBJAWY OBJAWY-- stanowiące wykładnik niedotlenienia i dysfunkcji wielonarządowej spowodowanej zakrzepami w naczyniach. 63
WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA BADAŃ LABORATORYJNYCH W DIC Fragment protrombiny 1+2; D-dimery; AT III; Fibrynopeptyd A; Czynnik płytkowy 4; FDP; Liczba płytek < 100 tys tys.. Czas trombinowy (TT); Fibrynogen; Czas protrombinowy (PT); Aktywowany czas częściowej tromboplastyny (APTT); Czas reptilazowy. 64
65
DGN DIC wg. Bicka PRZYNAJMNIEJ 5 NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW W 4 RÓŻNYCH GRUPACH: W grupie badań aktywności prokoagulacyjnej 1 wynik; W grupie badań aktywacji fibrynolizy 1 wynik; W grupie badań inhibitorów 1 wynik; W grupie badań potwierdzających uszkodzenie lub niewydolność narządów 2 wyniki. wyniki. 66
BADANIA AKTYWNOSCI PROKOAGULACYJNEJ F 1+2; FA; FB; TAT; D-dimery. 67
GRUPA BADAŃ AKTYWNOŚCI FIBRYNOLIZY D dimery dimery;; FDP; PAP PAP.. 68
GRUPA BADAŃ INHIBITORÓW AT III; III; Alfa 2 antyplazmina; HC II; PC; PS; TAT;; TAT PAP PAP.. 69
MARKERY USZKODZENIA NARZADÓW Wzrost LDH; Wzrost kreatyniny; Spadek ph; Spadek Pa tlenu. 70
SCHEMAT SEKWENCYJNEGO LECZENIA OSTREGO DIC ETAP I - najważniejszy: opróżnienie jamy macicy; macicy; agresywna antybiotykoterapia; antybiotykoterapia; opanowanie wstrząsu wstrząsu;; uzupełnianie objętości - adekwatna płynoterapia płynoterapia;; utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi i prawidłowej perfuzji; perfuzji; steroidy kory nadnerczy (substytucja) (substytucja);; ewentualne leczenie zaburzeń oddechowych. 71
SCHEMAT SEKWENCYJNEGO LECZENIA OSTREGO DIC cd. ETAP II - zatrzymanie wewnątrznaczyniowego wykrzepiania, czyli terapia przeciwzakrzepowa koncentrat AT III; białko C heparyna podskórnie, dożylnie; leki przeciwpłytkowe. Na prawidłowe leczenie odpowiada 75% pacjentów. 72
SCHEMAT SEKWENCYJNEGO LECZENIA OSTREGO DIC cd. ETAP III - terapia sybstytucyjna sybstytucyjna:: koncentrat krwinek płytkowych; krwinki przemywane (płukane); osocze świeżo mrożone (FFP); krioprecypitat (fibrynogen); kompleksy protrombiny (FEIBA). ETAP IV - zahamowanie resztkowej fibrynolizy. 73
ETAP II Wskazania do podjęcia terapii przeciwzakrzepowej: Objawy zakrzepicy; Masywne krwawienie pojawiające się po rozpoczęciu pełnego agresywnego leczenia pierwszego etapu i trwające 4 godziny (czas ustalony empirycznie). 74
ANTYTROMBINA III Główny regulator hemostazy; Inhibitor proteaz serynowych; Wywiera efekt hamujący na kompleks czynnika tkankowego z czynnikiem VII (TF--VIIa). (TF 75
KONCENTRAT ANTYTROMBINY III Dawkowanie zależy od stopnia niedoboru; 1 j.m./kgmc powoduje wzrost aktywności AT III o około 1,5%; Celem terapii jest osiągnięcie 80% - 100% normy; Monitorowanie aktywności AT III co 3 godziny; Dawkowanie: 20-40j/ kg mc 20 dawka AT III (poziom pożądany - poziom aktualny) x masa ciała. 76
Rola heparyny w leczeniu DIC Zmniejsza zużycie AT III; Obniża stężenie FDP, podnosząc tym samym stężenie fibrynogenu; Hamuje wykrzepianie i krwawienia; Pośredni inhibitor trombiny i czynnika Xa; Skuteczność zależy od poziomu AT III i PF 4; Indukuje małopłytkowość; Aktywuje składniki dopełniacza; 77
Dawkowanie heparyn UFH (heparyna standardowa): 80 80--100 U/kgmc co 4 6 h sc; 500 500--1500 U/godzinę iv; rozpoczynamy powoli od dawki 100100-200 U/godzinę i stopniowo zwiększamy; 20 000 000--30 000 U/dobę w stałym wlewie dożylnym ; LMWH (heparyna drobnocząsteczkowa): dawka zależna od preparatu; mało danych na temat stosowania w ostrym DIC; Fraxiparyna do 200 u/kgmc co 12 h; Fragmina do 300 u/kgmc w 2 2--3 dawkach dobowych. 78
MONITOROWANIE LECZENIA HEPARYNĄ APTT mało dokładny gdy fibrynogen < 75% normy; POZIOM HEPARYNY: - metodą oceny aktywności anty Xa (0,3 0,7 j/ml); - metodą oceny aktywności antytrombinowej (0,2 0,4j/ml); LICZBA PŁYTEK. 79
Aktywowane Białko C Działanie przeciwzakrzepowe blokuje cz.va i VIIIa; Działanie profibrynolityczne: Hamuje inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI (PAI--1); Ogranicza syntezę inhibitora fibrynolizy aktywowanego trombiną. 80
Aktywowane Białko C Działanie przeciwzapalne: Hamuje produkcję TNF przez monocyty; Blokuje adhezję leukocytów do selektyn; Ogranicza indukowaną przez trombinę odpowiedź zapalną. 81
INHIBITORY PŁYTEK Mało skuteczne w leczeniu ostrego DIC; Zwykle korzystne w postaciach przewlekłych. Na prawidłowo prowadzone leczenie I i II etapu odpowiada 75% pacjentów. 82
ETAP III TERAPIA SUBSTYTUCYJNA Preparaty bezpieczne stosowane w ostrym, niekontrolowanym DIC: Krwinki płukane (przemywane); Koncentrat krwinek płytkowych; Koncentrat AT III; Płyny nie zawierające białek krzepnięcia, uzupełniające łożysko naczyniowe (frakcje białek osocza, albuminy ludzkie, koloidy, dextran). 83
ETAP III TERAPIA SUBSTYTUCYJNA Podawanie czynników krzepnięcia pod postacią: FIbrynogenu; CPAG (hipofibrynogenemia < 1 g/l); FFP. 84
KRIOPRECYPITAT Zawiera głównie fibrynogen; W mniejszej ilości także czynnik VIII, XIII, vwf, fibronektynę; Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 100--150 mg%. 85
OSOCZE ŚWIEŻO MROŻONE ZAWIERA WIECEJ: Fibrynogenu; Czynników krzepnięcia; AT III; PC; Podajemy tym pacjentom, którzy krwawią mimo podaży krioprecypitatu i koncentratu płytkowego; Dawka 15 ml/kg. 86
Pacjentom krwawiącym pomimo prawidłowo zastosowanego leczenia przeciwzakrzepowego - powinno podawać się czynniki krzepnięcia występujące w najniższej ilości, gdy mija okres najbardziej nasilonych zaburzeń. Biochemicznym wykładnikiem tego stanu jest powrót do normy wybranego specyficznego parametru laboratoryjnego monitorującego terapię - aktywność AT III, stężenie DD-dimeru. Podawanie czynników krzepnięcia w postaci: fibrynogenu, FFP, CPAG w ostrej nie kontrolowanej fazie DIC stanowi przedmiot sporów i dużych różnic w poszczególnych ośrodkach. Na prawidłowe leczenie I,II,III etapu odpowiada 95--97% pacjentów. 95 87
ETAP IV - zahamowanie resztkowej fibrynolizy Wymaga około 3% pacjentów w ostrym DIC; Rozpoczynamy, gdy pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia etapowego II--III, pacjent nadal krwawi; EACA bolus 5 5--10 mg iv powoli następnie wlew 22-4g/godzinę do zatrzymania krwawienia; nie należy podawać pacjentom u których DIC dopiero się rozpoczyna; nie należy stosować u pacjentów ze zmniejszoną diurezą. 88
LEKI ANTYFIBRYNOLITYCZNE Mogą zmniejszać krwawienie poprzez zahamowanie działania plazminy; Mogą nasilać zakrzepicę w mikrokrążeniu; Mogą zwiększać uszkodzenie narządów; Wskazane głównie w pierwotnej fibrynolizie. 89
SPECYFICZNE POSTACIE DIC NAJCZ NAJCZĘŚ ĘŚCIEJ CIEJ SPOTYKANE W POŁOŻ POŁOŻNICTWIE NICTWIE przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska; zator wodami płodowymi; zespół płodu przenoszonego, ciąża obumarła; PIH, stan przedrzucawkowy; wstrząs septyczny lub toksyczny w przebiegu zakażenia w ciąży, okołoporodowo, w połogu. 90
PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE PRAWIDŁ PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO ŁOŻYSKA Przyczyny: wniknięcie do krążenia dużych ilości tromboplastyn; wtłoczenie do krążenia surowicy zawierającej aktywowane czynniki krzepnięcia; źródłem tych czynników jest krwiak pozałożyskowy. Stopień zaburzeń hemostazy zależy od: wielkości krwiaka pozałożyskowego; szybkości jego powstawania; zaawansowania ciąży. 91
PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE PRAWIDŁ PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO ŁOŻYSKA cd. Postępowanie: nie zaleca się podawania heparyn; rekombinowany czynnik VIIa NovoSeven, NovoSeven, leczenie krwotoków poporodowych: masaż macicy; oksytocyna, metergina, prostaglandyny; tamponada macicy; embolizacja; podwiązanie tętnic biodrowych okołoporodowe wycięcie macicy. 92
ZATOR WODAMI P PŁ ŁODOWYMI Przyczyny: przedostanie się do krążenia systemowego płynu owodniowego, który zawiera duże ilości TF (tromboplastyn); lepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowego rośnie w okresie ciąży i osiąga maksimum podczas porodu; materiałem trombogennym w płynie owodniowym są tromboplastyny i enzymy aktywujące bezpośrednio czynnik X; do krążenia przedostają się także składniki morfotyczne płynu, złuszczony nabłonek, meszek płodowy, maź płodowa. 93
ZATOR WODAMI PŁODOWYMI Patofizjologia i sekwencja zmian: TF - powoduje systemową i lokalną w krążeniu płucnym aktywacjęukładu krzepnięcia; TF - powoduje uwolnienie dużych ilości tt-pa ze środbłonków płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy); aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy prowadzi do powstania mikrozatorów w krążeniu płucnym (ONO); składniki morfotyczne płynu owodniowego zaczopowują drobne tętniczki i naczynia włosowate w krążeniu płucnym (ONO). 94
ZATOR WODAMI P PŁ ŁODOWYMI cd. FAZY KLINICZNE ZATORU WODAMI PŁODOWYMI PŁODOWYMI: Faza I: głównie ostra niewydolność oddechowa; ostre nadciśnienie płucne i niewydolnośc układu krążenia; heparyna standardowa 10 000j bolus i 500 500--1000j/h wlew; ostrożnie stosujemy heparyny w III okresie porodu. Faza II - wstrząs i krwawienie: krwawienie: nie zaleca się stosowania heparyn; substytucja : fibrynogen, osocze świezomrożone (FFP), ME przemywana; jeśli atonia macicy przebiega z uporczywym krwawieniem usunięcie macicy - pod warunkiem, że stężenie fibrynogenu jest większe niż 1 g/l a czas krwawienia nie przekracza 10 minut. 95
ZESPÓŁ PŁODU PRZENOSZONEGO, CIĄŻA OBUMARŁA Przyczyny: matrwicze tkanki płodu powodują stałe przesączanie tromboplastyn (TF) z jamy macicy do krążenia matki ciągła aktywacja zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia; po 22-4 tygodniach od obumarcia płodu dochodzi do zużycia potencjału hemostazy co prowadzi do skazy krwotocznej; 50% kobiet, u których martwy płód pozostaje w macicy ponad 5 tygodni. 96
ZESPÓŁ PŁODU PRZENOSZONEGO, CIĄŻA OBUMARŁA Przygotowanie do porodu lub poronienia: należy zakończyć ciążę po jej obumarciu przed rozwinięciem DIC; W przypadku DIC: heparyna s.c. lub i.v. do czasu: PLT > 60 tys.; fibrynogen > 2 g/l; poród wywołujemy/ kończymy 6 godzin po odstawieniu heparyny. przeciwskazaniem do heparyny jest krwawienie z macicy; EACA - przy aktywacji fibrynolizy. 97
NADCI NADCIŚ ŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ CIĄŻĄ,, RZUCAWKA Stan rzucawkowy może być wykładnikiem patofizjologicznym przewlekłego DIC. Często ograniczony jest do mikrokrążenia w jednym narządzie np. nerki, łożysko; Zmiany w układzie hemostazy w przebiegu stanu przedrzucawkowego: zmniejszenie stężenia AT III; wzrost stężenia kompleksu TAT; wzrost stężenia FBP A; zmniejszenie stężenia alfaalfa-2 AP. u 10 % kobiet jest uogólniony i może przejść w formę ostrą. 98
WSTRĄS SEPTYCZNY LUB TOKSYCZNY Przyczyny: zakażone poronienie; zakrzepowe zapalenie żył miednicy; zakażenie wewnątrzmaciczne w zaawansowanej ciąży; zapalenie macicy i przymacicza; zakażenie dróg moczowych. 99
WSTRĄ WSTRĄS SEPTYCZNY LUB TOKSYCZNY Postępowanie: TYP I: bez objawów skazy; obecne objawy zakrzepicy; leczenie: heparyna 1000j.m/ godzinę w ciągłym wlewie. TYP II: wstrząs; objawy skazy krwotocznej podczas akcji porodowej - krwotok z macicy leczenie substytucyjne: aktywowany czynnik VIIa, preparat BC, AT III, ME przemywana, FFP. 100
CHZZ - leczenie Dożylna podaż heparyny niefrakcjonowanej. niefrakcjonowanej. Badania biochemiczne (morfologia, układ krzepnięcia); Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie; Wlew 1000j /h lub 5 20j/kg/h; APTT wydłużony 22-3x, sprawdzamy po każdej zmianie szybkości wlewu, a przy stałym dawkowaniu 11-2x/d. 101
HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA Poprzez połączenie z AT III hamuje działanie aktywnych czynników krzepnięcia: - II a (trombiny), Xa, Xia, XIIa, proteaz serynowych; Z wyboru u ciężarnych bo nie przechodzi przez łożysko. 102
HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE Chemiczna lub enzymatyczna depolimeryzacja heparyny standardowej; Mogą mieć przewagę nad podażą heparyny standardowej w ciąży z racji: - dłuższego okresu półtrwania; - lepszej przewidywalności efektu przeciwzakrzepowego; - możliwość pominięcia monitorowania parametrów hemostazy w trakcie podawania. 103
CHZZ - leczenie Streptokinaza, urokinaza uczynnienie plazminogenu w surowicy i uogólniona liza przeciwskazane; przeciwskazane; Tkankowy aktywator plazminogenu (tpa) aktywny tylko po związaniu z włóknikiem, działa swoiście tylko na skrzep, uczynniając plazminogen w skrzepie, może być stosowany ale ostrożnie ostrożnie.. 104